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Porfirie acute

Di

Herbert L. Bonkovsky

, MD, Wake Forest University School of Medicine;


Sean R. Rudnick

, MD, Wake Forest University School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti dic 2020
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Le porfirie acute risultano dalla carenza di alcuni enzimi nella via biosintetica dell'eme, con conseguente accumulo di precursori eme che causano attacchi intermittenti di dolore addominale e sintomi neurologici. Questi attacchi vengono scatenati da alcuni farmaci e da altri fattori. La diagnosi si basa sugli elevati livelli dei precursori della porfiria acido delta-aminolevulinico e porfobilinogeno, nelle urine durante gli attacchi. Questi attacchi vengono trattati con glucosio o, qualora più gravi, con infusioni EV di eme. Se necessario viene anche impiegato un trattamento sintomatico, incluso un trattamento analgesico.

Le porfirie acute comprendono, in ordine di prevalenza decrescente:

  • Porfiria acuta intermittente

  • Porfiria variegata

  • Coproporfiria ereditaria

  • Porfiria da deficit di acido delta-aminolevulinico deidratasi (estremamente rara)

I pazienti con porfiria variegata e coproporfiria ereditaria, con o senza sintomi neuroviscerali, possono sviluppare eruzioni bollose soprattutto sulle mani, avambracci, viso, collo, o di altre aree della pelle esposta ai raggi solari.

Nei soggetti eterozigoti, le manifestazioni cliniche delle porfirie acute sono raramente espresse prima della pubertà; dopo la pubertà sono espresse soltanto in circa il 2-4% dei soggetti. Tra gli omozigoti e gli eterozigoti composti, l'esordio si ha tipicamente nell'infanzia, e i sintomi sono spesso gravi.

Fattori precipitanti

Esistono molti fattori scatenanti, che tipicamente accelerano la biosintesi dell'eme oltre la capacità catalitica dell'enzima deficitario. Ciò determina un accumulo dei precursori delle porfirine, porfobilinogeno e dell'acido delta-aminolevulinico o, nel caso della porfiria da deficit di acido delta-aminolevulinico deidratasi, solo dell'acido delta-aminolevulinico.

Le crisi probabilmente derivano da numerosi fattori non identificabili. Fattori scatenanti identificati comprendono

  • Cambiamenti ormonali nelle donne

  • Farmaci

  • Diete a basso contenuto calorico, a basso contenuto di carboidrati

  • Alcol

  • Esposizione a solventi organici

  • Infezioni e altre malattie

  • Chirurgia

  • Stress emotivi

I fattori ormonali sono importanti. Le donne sono più predisposte alle crisi rispetto agli uomini, in particolare durante i periodi di modifiche ormonali (p. es., la fase luteinica del ciclo mestruale, durante l'uso di contraccettivi orali, durante le prime settimane di gestazione, nel periodo subito dopo il parto). Tuttavia, la gravidanza non è controindicata.

Altri fattori comprendono i farmaci, in particolare quelli che inducono la sintesi epatica di acido delta-aminolevulinico sintasi e gli enzimi del citocromo P-450. Gli attacchi di solito insorgono entro 24 h dall'esposizione a un farmaco scatenante. Un'ampia gamma di farmaci è problematica, in particolare i barbiturici, le idantoine, altri farmaci antiepilettici, gli antibiotici sulfamidici e gli ormoni riproduttivi (il progesterone e gli steroidi correlati). Tuttavia, il grado di rischio e il livello di certezza variano considerevolmente; informazioni attuali devono essere ricercate su database online come www.drugs-porphyria.org e l'American Porphyria Foundation.

L'esposizione alla luce solare scatena i sintomi cutanei nella porfiria variegata e nella coproporfiria ereditaria.

Sintomatologia delle porfirie acute

La sintomatologia delle porfirie acute coinvolge il sistema nervoso, l'addome o entrambi (neuroviscerale). Le crisi si sviluppano nell'arco di ore o giorni e possono durare fino a diverse settimane. La maggior parte dei soggetti portatori del gene non sperimenta o sperimenta soltanto pochi attacchi durante la propria vita. Altri presentano sintomi ricorrenti. Nelle donne, gli attacchi ricorrenti spesso coincidono con la fase luteale del ciclo mestruale.

Attacco porfirico acuto

La sintomatologia degli attacchi è aspecifica e può simulare molti altri processi patologici. Stipsi, spossatezza, alterazioni dello stato mentale (spesso descritte come "nebbiosità"), e insonnia precedono tipicamente una crisi acuta. I sintomi più frequenti di una crisi sono il dolore addominale e il vomito. Il dolore può essere lancinante ed è sproporzionato rispetto alla dolorabilità addominale o altri segni fisici. Le manifestazioni addominali possono essere derivate dagli effetti sui nervi viscerali. Di solito, non è presente un processo flogistico, l'addome non è teso, e non sono presenti segni di peritonismo. Tuttavia, una minoranza di pazienti con porfirie epatiche acute sviluppa anche pancreatite acuta Pancreatite acuta La pancreatite acuta è un'infiammazione del pancreas (e, talora, dei tessuti adiacenti). I più frequenti fattori scatenanti sono i calcoli biliari e il consumo di alcol. La gravità... maggiori informazioni Pancreatite acuta , per la quale non si riscontrano potenziali cause alternative, come i calcoli biliari, l'eccessivo consumo di alcol e l'ipertrigliceridemia grave. La temperatura e la conta dei globuli bianchi sono di solito nella norma o solo lievemente aumentate. Può svilupparsi una distensione intestinale dovuta a un ileo paralitico. Le urine presentano un colore rosso o rosso brunastro e, durante l'attacco, sono positive alla ricerca del porfobilinogeno.

Possono essere coinvolti tutti i componenti del sistema nervoso periferico e centrale. Nelle crisi gravi e prolungate, è frequente la neuropatia motoria. La debolezza muscolare inizia solitamente dalle estremità, ma può interessare qualsiasi motoneurone o nervo cranico e può condurre a una vera e propria tetraplegia. L'interessamento bulbare può causare un'insufficienza respiratoria.

L'interessamento del sistema nervoso centrale può provocare convulsioni o disturbi mentali (p. es., apatia, depressione, agitazione, psicosi franca o allucinazioni). Le convulsioni, il comportamento psicotico e le allucinazioni possono essere dovuti o esacerbati dall'iponatriemia o dall'ipomagnesiemia, che possono essere responsabili anche di aritmie cardiache. L'iponatriemia può verificarsi durante un attacco acuto a causa di eccessivo rilascio di vasopressina (ormone antidiuretico) e/o somministrazione di soluzioni ipotoniche EV (glucosio al 5% o 10% in acqua), una terapia standard per attacchi acuti. Alcuni pazienti sviluppano caratteristiche della sindrome da encefalopatia posteriore reversibile, caratterizzata da cefalea, alterazione dello stato mentale, convulsioni e perdita della vista che si pensa siano dovute a un edema nei lobi occipitali posteriori e parietali.

L'eccesso di catecolamine generalmente causa irrequietezza e tachicardia. Raramente le aritmie indotte dalle catecolamine causano morte improvvisa. Un'ipertensione labile, con valori di pressione arteriosa transitoriamente elevate, può causare modificazioni vascolari progressive che, se non trattate, portano a un'ipertensione irreversibile. La malattia renale cronica nella porfiria acuta è un processo multifattoriale; l'ipertensione acuta (che può sfociare nell'ipertensione cronica) è probabilmente uno dei principali fattori precipitanti. Tuttavia, fattori genetici, in particolare una variazione genetica nel gene trasportatore del peptide 2 (PEPT2), che codifica per un trasportatore di peptidi e aminoacidi che possono influenzare il riassorbimento dell'acido delta-aminolevulinico nel tubulo prossimale, sono stati riscontrati in pazienti con porfiria acuta intermittente che hanno sviluppato una malattia renale cronica. In particolare, i portatori della variante a maggiore affinità (PEPT2*1*1) hanno mostrato di avere una disfunzione renale più grave rispetto ai portatori delle varianti a bassa affinità.

Sintomi subacuti e cronici

Alcuni pazienti presentano sintomi prolungati di minore intensità (p. es., stitichezza, stanchezza, cefalea, dolori alla schiena o alle cosce, parestesie, tachicardia, dispnea, insonnia, depressione, ansia o altri disturbi dell'umore, convulsioni). I sintomi cronici tra un attacco e l'altro si verificano probabilmente in molti pazienti, soprattutto in quelli che hanno fatto esperienza di più di un attacco acuto, con il dolore come sintomo più frequente. Molti pazienti hanno sperimentato sintomi quotidiani.

Sintomi cutanei nella porfiria variegata e nella coproporfiria ereditaria

Sulle aree esposte al sole, si possono sviluppare fragilità cutanea ed eruzioni bollose, anche in assenza di sintomi neuroviscerali. Spesso i pazienti non sono consapevoli della connessione con l'esposizione solare. Le manifestazioni cutanee sono identiche a quelle della porfiria cutanea tarda Porfiria cutanea tarda La porfiria cutanea tarda è una porfiria epatica relativamente diffusa che colpisce soprattutto la cute. La malattia epatica è anche comune. La porfiria cutanea tarda è dovuta... maggiori informazioni Porfiria cutanea tarda ; le lesioni tipicamente nella faccia dorsale delle mani e delle braccia, sul colto, orecchie e collo.

Manifestazioni tardive delle porfirie acute

Il coinvolgimento motorio durante gli attacchi acuti può portare a debolezza muscolare persistente e atrofia muscolare tra le varie crisi. La cirrosi, l'epatocarcinoma, l'ipertensione arteriosa sistemica e l'insufficienza renale diventano più frequenti dopo la mezza età nella porfiria acuta intermittente e probabilmente anche nella porfiria variegata e nella coproporfiria ereditaria, specialmente in soggetti che già hanno subìto attacchi di porfiria.

Diagnosi delle porfirie acute

  • Screening delle urine per il porfobilinogeno

  • Nel caso in cui i risultati delle urine siano positivi, determinazione quantitativa di acido delta-aminolevulinico e porfobilinogeno urinari

  • Per la conferma di porfiria acuta intermittente, misurazione dell'attività porfobilinogeno deaminasi negli eritrociti

  • Analisi genetica, se è necessario identificare il tipo

Attacco acuto

Una mancata diagnosi è frequente, poiché la crisi acuta viene confusa con altre cause di addome acuto Dolore addominale acuto Il dolore addominale è frequente e spesso privo di conseguenze. Mentre il dolore addominale acuto è quasi sempre sintomo di una patologia intra-addominale. Può essere l'unico indicatore della... maggiori informazioni (portando talvolta a un intervento chirurgico inutile) o con una patologia neurologica o mentale primitiva. Tuttavia, in pazienti già noti per essere portatori sani o con un'anamnesi familiare positiva, la porfiria deve essere sospettata. Tuttavia, anche nei portatori sani già noti, devono essere considerate anche le altre cause.

La colorazione rossa o rosso brunastra delle urine, non presente prima dell'insorgenza dei sintomi, è un segno cardine ed è spesso presente durante la crisi conclamata. In soggetti con dolore addominale di origine sconosciuta, deve essere esaminato un campione di urine, specialmente in caso di stipsi grave, vomito, tachicardia, debolezza muscolare, interessamento bulbare o sintomi mentali.

Qualora venga sospettata la porfiria, le urine vengono analizzate per il porfobilinogeno mediante un test qualitativo o semiquantitativo rapido. Un risultato positivo o un elevato sospetto clinico necessitano di un dosaggio quantitativo di acido delta-aminolevulinico, porfobilinogeno e creatinina urinari, preferibilmente effettuato sullo stesso campione. I livelli di porfobilinogeno e di acido delta-aminolevulinico, normalizzati sulla base della concentrazione di creatinina urinaria, > 5 volte del normale indicano un attacco acuto di porfiria, a meno che i pazienti non siano portatori sani in cui sia presente un'escrezione di precursori porfirinici anche durante le fasi latenti della malattia a livelli similari.

Se i livelli urinari di porfobilinogeno/creatinina e acido amminolevulinico/creatinina sono normali, deve essere considerata una diagnosi diversa. La misura delle porfirine totali urinarie e profili di cromatografia liquida ad alte prestazioni di queste porfirine sono utili. Elevati livelli di acido delta-aminolevulinico e coproporfiria urinaria con livelli normali o lievemente aumentati di porfobilinogeno, suggeriscono un' intossicazione da piombo Intossicazione da piombo L'intossicazione da piombo causa spesso sintomi molto modesti inizialmente, ma può determinare encefalopatia acuta o lesioni d'organo irreversibili, che in genere, nei bambini,... maggiori informazioni , la porfiria da deficit di acido delta-aminolevulinico deidratasi, o la tirosinemia ereditaria di tipo 1. L'analisi delle urine delle 24 h non è necessaria. Invece, viene utilizzato un campione random di urine e i livelli di porfobilinogeno e di acido delta-aminolevulinico vengono corretti secondo i livelli di creatinina urinaria del campione.

Determinazione del tipo di porfiria acuta

Dal momento che il trattamento non dipende dal tipo di porfiria acuta, l'identificazione del tipo specifico di porfiria è utile principalmente per l'identificazione dei soggetti portatori del gene tra i familiari del paziente. Quando il tipo e la mutazione sono già noti da precedenti test di parenti, la diagnosi è chiara, ma deve essere confermata mediante l'analisi genetica.

L'attività degli enzimi acido delta-aminolevulinico deidratasi e porfobilinogeno deaminasi nei globuli rossi è facilmente misurabile e può essere utile per stabilire la diagnosi di porfiria da deficit di acido delta-aminolevulinico deidratasi e porfiria acuta intermittente, rispettivamente. Nella porfiria da deficit di acido delta-aminolevulinico deidratasi (ALAD), l'attività dell'ALAD nei globuli rossi è gravemente ridotta (< 10% del normale). I livelli di porfobilinogeno deaminasi eritrocitaria pari a circa il 50% del normale sono suggestivi di porfiria acuta intermittente.

Se non vi è un'anamnesi familiare a guidare la diagnosi, le diverse forme di porfiria acuta sono contraddistinte dai caratteristici pattern di accumulo delle porfirine (e dei precursori) e dalla loro escrezione nelle urine, nel plasma e nelle feci. Quando l'esame delle urine rivela un aumento dei livelli dell'acido delta-aminolevulinico e del porfobilinogeno, bisognerebbe misurare anche le porfirine fecali. Le porfirine fecali sono di solito normali o minimamente aumentate nella porfiria acuta intermittente, ma elevate nella coproporfiria ereditaria e nella porfiria variegata. Spesso, però, questi marker non sono presenti nella fase quiescente della malattia. Emissione di fluorescenza del plasma dopo l'eccitazione con banda di luce Soret (~ 410 nm) può essere utilizzata per differenziare tra coproporfiria ereditaria (HCP) e porfiria variegata (VP), aventi differenti picchi di emissione.

Studi su famiglie con porfirie acute

I figli di un portatore sano di una forma autosomica dominante di porfiria acuta (porfiria acuta intermittente, coproporfiria ereditaria, porfiria variegata) presentano un rischio del 50% di ereditare questa malattia. Al contrario, i figli di pazienti con porfiria da deficit di acido delta-aminolevulinico deidratasi (trasmissione autosomica recessiva) sono portatori certi, ma è molto improbabile che sviluppino la malattia clinica. Dal momento che la diagnosi precoce seguita da una consulenza genetica riduce il rischio di morbilità, i bambini nati in famiglie in cui è presente la malattia, devono essere valutati prima dell'esordio della pubertà. Il test genetico viene utilizzato nel caso in cui la mutazione sia stata identificata nel caso index. In caso contrario, vengono misurati i livelli degli enzimi eritrocitari e leucocitari pertinenti. Tuttavia, il test genetico è preferibile per fare una diagnosi definitiva perché la misurazione dell'attività enzimatica nei globuli rossi è soggetta a variazioni nel modo in cui i campioni vengono processati e inviati, vi è una sovrapposizione tra l'attività della porfobilinogeno deaminasi nelle persone senza porfiria e i pazienti con polmonite interstiziale acuta, e circa il 5% dei pazienti con polmonite interstiziale acuta ha una normale attività della porfobilinogeno deaminasi nei globuli rossi. L'analisi genetica può essere effettuata per la diagnosi in utero (mediante amniocentesi Amniocentesi La valutazione genetica rientra nella routine dell'assistenza prenatale e va effettuata preferibilmente prima del concepimento. Il grado di approfondimento della valutazione genetica che una... maggiori informazioni  Amniocentesi o prelievo dei villi coriali Prelievo di villi coriali La valutazione genetica rientra nella routine dell'assistenza prenatale e va effettuata preferibilmente prima del concepimento. Il grado di approfondimento della valutazione genetica che una... maggiori informazioni  Prelievo di villi coriali ) ma viene impiegata di rado, in considerazione della prognosi favorevole della maggior parte dei portatori del gene.

Prognosi delle porfirie acute

I progressi nelle cure mediche e nelle cure auto-somministrate hanno migliorato la prognosi delle porfirie acute per i soggetti sintomatici. Nonostante ciò, alcuni pazienti sviluppano crisi ricorrenti o una patologia progressiva con paralisi permanente o insufficienza renale. Inoltre, la frequente necessità di analgesici oppiacei può causare una vera e propria dipendenza da oppiacei.

Trattamento delle porfirie acute

  • Eliminare i fattori scatenanti, se possibile

  • Glucosio (per via orale o EV)

  • Eme EV

  • Givosiran (sottocute)

Il trattamento dell'attacco acuto è identico per tutte le porfirie acute. Vanno identificati ed eliminati i possibili fattori scatenanti (p. es., abuso di alcol, farmaci). A meno che l'attacco non sia di lieve entità, i pazienti devono essere ospedalizzati in una stanza singola, al buio e tranquilla. Vanno monitorati la frequenza cardiaca, la pressione arteriosa e l'equilibrio idro-elettrolitico. Inoltre, vanno monitorati continuamente lo stato neurologico, la funzione vescicale, il riflesso muscolare e tendineo, la funzione respiratoria e la saturazione di ossigeno. I sintomi (p. es., dolore, vomito) vengono trattati con farmaci non porfirinogeni secondo le necessità.

300-500 g di glucosio al giorno riducono l'acido delta-aminolevulinico sintetasi epatica e alleviano la sintomatologia. In assenza di vomito il glucosio può essere somministrato al paziente per via orale; altrimenti, viene somministrato EV. Il regime usuale è 3 L di soluzione di glucosio al 10%, in un catetere venoso centrale per 24 h (125 mL/h). Tuttavia, per evitare un'iperidratazione con conseguente iponatriemia, può essere usato invece 1 L di soluzione glucosata al 50%.

L'eme EV è più efficace del glucosio e deve essere somministrata subito in gravi attacchi, squilibrio elettrolitico, o debolezza muscolare. L'eme generalmente risolve i sintomi in 3 o 4 giorni. Se la terapia con eme viene ritardata, il danno nervoso progredisce e il recupero è più lento e può essere incompleto. L'eme è disponibile negli Stati Uniti come ematina liofilizzata, che deve essere ricostituita in provette sterili con acqua sterile. La posologia è di 3-4 mg/kg EV 1 volta/die per 4 giorni. Un'alternativa è l'eme arginato, che è dato alla stessa dose, ma diluito in glucosio al 5% o soluzione salina al 0,45% o 0,22%. L'ematina e l'eme arginato possono causare trombosi e/o tromboflebite venosa. Il rischio di questi eventi avversi sembra essere inferiore se l'eme viene somministrato legato all'albumina sierica umana. Tale legame diminuisce anche il tasso di sviluppo di aggregati di ematina. Così, la maggior parte delle autorità raccomanda la somministrazione di ematina o eme arginato con albumina sierica umana ( 1 Riferimenti relativi al trattamento Le porfirie acute risultano dalla carenza di alcuni enzimi nella via biosintetica dell'eme, con conseguente accumulo di precursori eme che causano attacchi intermittenti di dolore addominale... maggiori informazioni ).

L'esperienza aneddotica indica che il tolvaptan, un inibitore del recettore della vasopressina, è utile per la gestione dell'iponatriemia durante gli attacchi acuti.

Il givosiran è recentemente diventato disponibile per il trattamento di adulti con porfiria epatica acuta. Si tratta di un piccolo RNA interferente (siRNA) che colpisce selettivamente e riduce notevolmente l'acido delta-aminolevulinico sintasi-1 epatica ( 2, 3 Riferimenti relativi al trattamento Le porfirie acute risultano dalla carenza di alcuni enzimi nella via biosintetica dell'eme, con conseguente accumulo di precursori eme che causano attacchi intermittenti di dolore addominale... maggiori informazioni ). Quando somministrato alla dose di 2,5 mg/kg per via sottocutanea una volta al mese, riduce la frequenza e la gravità degli attacchi ricorrenti di polmonite interstiziale acuta. Il givosiran viene assorbito dagli epatociti dove diminuisce l'attività dell'acido delta-aminolevulinico sintasi-1, portando a marcate diminuzioni delle concentrazioni plasmatiche e urinarie di acido delta-aminolevulinico e di porfobilinogeno, meno attacchi acuti, meno necessità di eme EV di "salvataggio" e a un miglioramento della qualità della vita. Il givosiran è stato generalmente ben tollerato, con solo pochi pazienti che hanno mostrato aumenti dell'alanina aminotransferasi e dell'aspartato aminotransferasi (senza ittero) sierici abbastanza gravi da richiedere la sospensione temporanea o permanente del farmaco. È stato anche associato a lievi aumenti dei livelli sierici di creatinina.

Attacchi ricorrenti

Nei pazienti con gravi attacchi ricorrenti, che sono a rischio di danno renale o di danni neurologici permanenti, il trapianto di fegato Trapianto di fegato Il trapianto di fegato è il trapianto di organo solido al 2o posto in ordine di frequenza. (Vedi anche Panoramica sui trapianti.) Le indicazioni per il trapianto di fegato comprendono Cirrosi... maggiori informazioni è un'opzione. Un trapianto di fegato a buon fine porta alla cura definitiva della porfiria intermittente acuta. La deficienza di profobilinogeno deaminasi epatica è corretta con il trapianto di fegato, con conseguente risoluzione biochimica (livelli normali di porfobilinogeno e acido alfa-lipoico) e sintomatica ( 4 Riferimenti relativi al trattamento Le porfirie acute risultano dalla carenza di alcuni enzimi nella via biosintetica dell'eme, con conseguente accumulo di precursori eme che causano attacchi intermittenti di dolore addominale... maggiori informazioni ). L'esperienza clinica con trapianto di fegato per porfiria acuta intermittente è limitata a 14 casi descritti, con tassi di sopravvivenza simili al trapianto per altre indicazioni; la sopravvivenza a 3 mesi era del 93% e a 5 anni la sopravvivenza era del 77%. Il trapianto di fegato non è stato descritto nella coproporfiria ereditaria. Un bambino con porfiria da deficit di acido delta-aminolevulinico deidratasi è stato sottoposto a trapianto di fegato con una diminuzione delle ospedalizzazioni ma nessun miglioramento nei marcatori biochimici ( 5 Riferimenti relativi al trattamento Le porfirie acute risultano dalla carenza di alcuni enzimi nella via biosintetica dell'eme, con conseguente accumulo di precursori eme che causano attacchi intermittenti di dolore addominale... maggiori informazioni ).

Sebbene non riconosciuta nell'ultima Practice Guideline dell'Association for the Study of Liver Disease (AASLD) come indicazione distinta per il trapianto di fegato, le porfirie epatiche devono essere accuratamente incluse nelle condizioni metaboliche epatiche con manifestazioni sistemiche. In assenza di un modello standardizzato per i punti di eccezione della malattia epatica terminale (MELD, model for end-stage liver disease), il trapianto di fegato per porfiria acuta intermittente farebbe affidamento sulla petizione al comitato di revisione regionale all'interno della regione dello United Network for Organ Sharing (UNOS) del centro trapianti.

I pazienti con porfiria acuta non devono essere utilizzati come donatori di fegato anche se il loro fegato può apparire strutturalmente normale (ossia, senza cirrosi) in quanto i destinatari senza porfiria precedentemente diagnosticata hanno sviluppato sindromi acute di porfiria; tale risultato ha contribuito a stabilire che le porfirie acute sono malattie epatiche. Il trapianto del rene Trapianto di rene Il trapianto di rene è il tipo di trapianto di organo solido più frequente. (Vedi anche Panoramica sui trapianti.) L'indicazione primaria per il trapianto di rene è Insufficienza renale allo... maggiori informazioni , con o senza scambio simultaneo di fegato, deve essere considerato in pazienti con malattia attiva e insufficienza renale terminale perché vi è un rischio considerevole che i danni nervosi progrediranno all'inizio della dialisi.

Riferimenti relativi al trattamento

Prevenzione delle porfirie acute

I portatori di porfiria acuta devono evitare quanto segue:

Le diete per l'obesità devono portare a una graduale perdita di peso ed essere adottate solo durante i periodi di remissione. I portatori di porfiria variegata e di coproporfiria ereditaria devono ridurre al minimo l'esposizione al sole; creme solari che proteggono solo dai raggi ultravioletti B sono inefficaci, mentre sono utili le preparazioni opache all'ossido di zinco o al diossido di titanio. Le associazioni di supporto come l'American Porphyria Foundation e lo European Porphyria Network possono fornire opuscoli informativi e consulenze dirette.

I pazienti devono essere tutti identificati all'interno di uno speciale registro dei portatori della malattia e devono avere con sé una tessera o indossare gioielli di allerta medica che indichino lo stato di portatore e le precauzioni da osservare.

Una dieta ad alto contenuto di carboidrati può far diminuire il rischio di attacchi acuti. Alcuni pazienti possono a volte trattare gli attacchi acuti lievi aumentando il loro apporto di destrosio o glucosio. Tuttavia deve essere evitata un'assunzione prolungata, per ridurre il rischio di obesità e carie dentaria.

L'incidenza del cancro epatocellulare è alta tra i portatori di porfiria acuta, specialmente nei pazienti con malattia attiva. I pazienti che hanno > 50 anni devono essere sottoposti a sorveglianza annuale o 2 volte l'anno, tra cui lo screening epatico con ecografia. L'intervento precoce può essere risolutivo e allungare l'aspettativa di vita.

Attacchi ricorrenti o prevedibili

Ai pazienti che fanno esperienza di attacchi ripetuti e prevedibili (generalmente le donne con crisi in concomitanza con il ciclo mestruale) può essere somministrato mensilmente con iniezione sottocutanea il givosiran con una dose di 2,5 mg/kg di peso corporeo. In alternativa, i pazienti possono trarre beneficio dalla terapia profilattica con eme somministrata poco prima dell'inizio previsto di un attacco acuto o settimanalmente come profilassi, che è meno costosa ( 1 Riferimenti relativi alla prevenzione Le porfirie acute risultano dalla carenza di alcuni enzimi nella via biosintetica dell'eme, con conseguente accumulo di precursori eme che causano attacchi intermittenti di dolore addominale... maggiori informazioni ). Non esiste un regime standardizzato; è necessario consultare uno specialista.

Gli attacchi premestruali frequenti, in alcune donne, vengono eliminati dalla somministrazione di un agonista dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (gonadotropin-releasing hormone, GnRH), associato a basse dosi di estrogeni. Talvolta vengono impiegati con successo i contraccettivi orali a basso dosaggio, ma è possibile che la componente progestinica invece peggiori la porfiria.

L'introduzione di mRNA wild-type per la porfirinogeno deaminasi H negli epatociti per aumentare i livelli dell'enzima è un altro approccio che si è dimostrato promettente in studi preclinici ( 2, 3 Riferimenti relativi alla prevenzione Le porfirie acute risultano dalla carenza di alcuni enzimi nella via biosintetica dell'eme, con conseguente accumulo di precursori eme che causano attacchi intermittenti di dolore addominale... maggiori informazioni ).

Riferimenti relativi alla prevenzione

Punti chiave

  • Le porfirie acute causano attacchi intermittenti di dolore addominale e sintomi neurologici: alcuni tipi hanno anche manifestazioni cutanee che sono scatenate da esposizione solare.

  • Gli attacchi hanno molte cause scatenanti, tra cui ormoni, farmaci, diete a basso contenuto calorico e a basso contenuto di carboidrati, e l'ingestione di alcol.

  • Gli attacchi coinvolgono tipicamente forti dolori addominali (con un addome non teso) e vomito; qualsiasi componente del sistema nervoso periferico e centrale può essere interessato ma la debolezza muscolare è comune.

  • Le urine sono spesso di colore rosso brunastro durante l'attacco.

  • Eseguire un test qualitativo delle urine per porfobilinogeno e confermare un risultato positivo con misurazioni quantitative di acido delta-aminolevulinico e porfobilinogeno.

  • Trattare gli attacchi acuti con glucosio per via orale o EV, e, per gli attacchi gravi, eme EV.

  • Trattare i pazienti con attacchi acuti ricorrenti con eme EV, givosiran, o, in alcuni casi, trapianto di fegato.

Per ulteriori informazioni

A seguire vi sono risorse in lingua inglese che possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di queste risorse.

  • Martin P, DiMartini A, Feng S, et al: Evaluation for Liver Transplantation in Adults: 2013 Practice Guideline by the AASLD and the American Society of Transplantation. American Association for the Study of Liver Diseases 2013.

  • American Porphyria Foundation: mira a educare e sostenere i pazienti e le famiglie colpite da porfirie e a sostenere la ricerca del trattamento e della prevenzione delle porfirie

  • American Porphyria Foundation: Safe/Unsafe Drug Database: fornisce un elenco aggiornato dei farmaci disponibili negli Stati Uniti per assistere i medici nella prescrizione per i pazienti con porfirie

  • European Porphyria Network: promuove la ricerca clinica sulle porfirie

  • The Drug Database for Acute Porphyrias: fornisce un elenco aggiornato dei farmaci disponibili in Europa per assistere i medici nella prescrizione per i pazienti con porfirie

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