Elettrocardiografia

Onda P

L'onda P rappresenta la depolarizzazione atriale. È normalmente positiva nella maggior parte delle derivazioni tranne che in aVR. Può essere bifasica nelle derivazioni II e V1; la prima componente rappresenta l'attività atriale destra, la seconda componente rappresenta l'attività atriale sinistra.

Nei casi di dilatazione atriale si verifica un incremento di ampiezza di una o di entrambe le componenti. La dilatazione atriale destra produce un'onda P alta e appuntita di > 2 mm nelle derivazioni II, III e aVF (P polmonare); la dilatazione dell'atrio sinistro determina un'onda P ampia e bifida nella derivazione II (P mitrale). Normalmente, l'asse P è compreso tra 0° e 75°.

Intervallo PR

L'intervallo PR è il tempo che intercorre tra l'inizio della depolarizzazione atriale e l'inizio della depolarizzazione ventricolare. Normalmente è compreso tra 0,10 e 0,20 secondi; il suo prolungamento definisce il blocco atrioventricolare di primo grado.

Complesso QRS

Il complesso QRS rappresenta la depolarizzazione ventricolare.

L'onda Q è la prima deflessione verso il basso; dura di norma < 0,05 secondi in tutte le derivazioni tranne che in V1–V3, in cui ogni onda Q è considerata anomala, poiché espressione di un infarto in atto o pregresso.

L'onda R è la prima deflessione positiva; i criteri di normalità per quanto riguarda l'altezza o le dimensioni non sono assoluti, ma onde R più alte possono essere causate dall'ipertrofia ventricolare. Una seconda deflessione positiva nel complesso QRS è identificata come R′.

L'onda S è la seconda deflessione negativa in presenza di un'onda Q e la prima in caso contrario.

Il complesso QRS può essere costituito da onde R isolate, QS (no onda R), QR (no onda S), SR (no onda Q) o RSR′, a seconda della derivazione ECG, del vettore e della presenza di disturbi cardiaci.

Normalmente, l'intervallo QRS varia da 0,07 a 0,10 secondi. Un intervallo di 0,10-0,11 secondi è considerato un blocco di branca incompleto o un aspecifico ritardo di conduzione intraventricolare, a seconda della morfologia del QRS. Un intervallo ≥ 0,12 secondi è considerato blocco di branca completo o un ritardo di conduzione intraventricolare.

Normalmente l'asse QRS è compreso tra 90° e −30°. Un asse da −30° a −90° è considerato deviazione assiale sinistra e si verifica nel blocco fascicolare anteriore sinistro (−60°) e nell'infarto del miocardio inferiore.

Un asse di 90°-180° è considerato deviazione assiale destra; si verifica in qualsiasi condizione che aumenti le pressioni polmonari e provoca l'ipertrofia del ventricolo destro (cuore polmonare, embolia polmonare acuta, ipertensione polmonare), e si verifica a volte in blocco di branca destra o sinistro blocco fascicolare posteriore.

Intervallo QT

L'intervallo QT è il tempo compreso tra l'inizio della depolarizzazione ventricolare e la fine della ripolarizzazione ventricolare. L'intervallo QT deve essere corretto per la frequenza cardiaca usando la formula:

dove QTc è l'intervallo QT corretto e l'intervallo RR è il tempo compreso tra 2 complessi QRS. Tutti gli intervalli sono registrati in secondi. Il normale range del QTc negli adulti è di 350-450 msec negli uomini e di 360-460 msec nelle donne. Il prolungamento del segmento QTc è fortemente connesso con lo sviluppo di tachicardia ventricolare con torsioni di punta. Il QTc è spesso difficile da calcolare poiché la fine dell'onda T spesso non è chiara o è seguita da un'onda a U con cui spesso converge. Numerosi farmaci sono noti per prolungare l'intervallo QT o sono implicati nel suo prolungamento (vedi CredibleMeds). Anche la sindrome del QT lungo congenita, una sindrome aritmica ereditaria causata da mutazioni nei geni che codificano per i canali ionici cardiaci, causa un QTc prolungato.

Calcolatore Clinico

Correzione dell'intervallo QT (ECG)

Segmento ST

Il segmento ST rappresenta il completamento della depolarizzazione miocardica ventricolare. Normalmente è un segmento orizzontale lungo la linea di base degli intervalli PR (o TP) o appena al di sotto.

Il sopraslivellamento del segmento ST può derivare da:

• Ripolarizzazione precoce

• Ipertrofia ventricolare sinistra

• Stress miocardico, ischemia o infarto

• Aneurisma ventricolare sinistro

• Pericardite

• Iperkaliemia

• Ipotermia

• Embolia polmonare

La depressione del segmento ST può derivare da:

• Ipokaliemia

• Digossina

• Ischemia subendocardica

• Variazioni reciproche da infarto del miocardio acuto

Onda T

L'onda T indica la ripolarizzazione ventricolare. Di solito mantiene la stessa direzione del complesso QRS (concordanza); una polarità opposta (discordanza) può indicare un infarto in corso o pregresso. L'onda T è solitamente liscia e arrotondata ma può essere di bassa ampiezza nell'ipokaliemia e nell'ipomagnesiemia e alta e appuntita nell'iperkaliemia, nell'ipocalcemia, e nell'ipertrofia ventricolare sinistra.

Onda U

L'onda U compare solitamente nei pazienti con ipokaliemia, ipomagnesiemia o ischemia. È spesso presente in persone sane.

Ulteriori derivazioni precordiali

Derivazioni precordiali addizionali sono impiegate per favorire la diagnosi:

• Infarto del ventricolo destro

• Infarto della parete posteriore

Le derivazioni destre sono posizionate sulla parte destra del torace in modo speculare rispetto alle derivazioni sinistre. Esse sono denominate da V1R a V6R; talvolta è impiegata solo V4R, perché è la più sensibile per l'infarto del miocardio ventricolare destro.

Ulteriori derivazioni sinistre possono essere posizionate al quinto spazio intercostale, con V7 sulla linea ascellare posteriore, V8 alla linea medioscapolare, e V9 al bordo sinistro della colonna vertebrale. Queste derivazioni sono usate raramente, ma possono aiutare a diagnosticare un vero infarto del miocardio posteriore.

Anche le derivazioni destre e posteriori sono utilizzate nell'elettrocardiografia pediatrica.

Derivazione esofagea

Una derivazione esofagea è molto più vicina agli atri rispetto alle derivazioni di superficie; rappresenta un'opzione quando la presenza delle onde P in un tracciato ECG standard è dubbia e quando è importante individuare l'attività elettrica atriale, come quando deve essere differenziata l'origine atriale o ventricolare di una tachicardia con complessi larghi o quando si sospetta una dissociazione atrioventricolare. Una derivazione esofagea può anche essere usata per monitorare un'ischemia miocardica intraoperatoria per rilevare l'attività atriale durante la cardioplegia. La derivazione viene posizionata facendo deglutire al paziente un elettrodo, che viene poi collegato a un ECG standard, spesso all'ingresso della derivazione II.

Averaging del segnale

L'averaging dei complessi QRS realizza una composizione digitale di numerose centinaia di cicli cardiaci per rilevare potenziali ad alta frequenza e bassa ampiezza e microcorrenti nella parte terminale del complesso QRS. Questi reperti rappresentano aree di rallentata conduzione attraverso un miocardio alterato, indicando un rischio aumentato di tachicardia ventricolare da rientro.

L'ECG mediato dal segnale è utilizzato principalmente nella diagnosi e nella stratificazione del rischio della cardiomiopatia ventricolare destra aritmogena e nella stratificazione del rischio della sindrome di Brugada (1, 2, 3). Tuttavia, il suo utilizzo nella pratica clinica di routine è altrimenti limitato.

L'averaging delle onde P è in fase di studio come metodo per identificare i pazienti a rischio di fibrillazione atriale (4).

Variabilità del QT

La dispersione del QT (differenza tra il più lungo e il più corto QT in un ECG a 12 derivazioni) è stata proposta come una misura dell'eterogeneicità della ripolarizzazione miocardica. Un'aumentata dispersione (≥ 100 millisecondi) può suggerire l'esistenza di un miocardio elettricamente eterogeneo a causa di ischemia o fibrosi, con un rischio aumentato di aritmie da rientro e di morte improvvisa. Non è stato riscontrato alcun beneficio clinico significativo per la dispersione del QT, pertanto non è raccomandato il suo impiego di routine (2).

Variabilità della frequenza cardiaca

La variabilità della frequenza cardiaca esprime il rapporto tra gli stimoli simpatici e parasimpatici (vagali) diretti al cuore. Una ridotta variabilità suggerisce un ridotto stimolo vagale e un aumentato stimolo simpatico, che sono predittivi di un rischio aumentato di aritmie e mortalità per tutte le cause (5, 6, 7). La più comune misura di variabilità è la media delle deviazioni standard di tutti gli intervalli RR normali in una registrazione ECG delle 24 h. La variabilità della frequenza cardiaca fornisce utili informazioni sulla disfunzione ventricolare sinistra dopo un infarto del miocardio, sull'insufficienza cardiaca e sulla cardiomiopatia ipertrofica. La maggior parte dei registratori Holter possiede programmi che misurano e analizzano la variabilità della frequenza cardiaca, ma l'utilità clinica è incerta.

La variabilità della frequenza cardiaca è ampiamente misurata anche come indicatore dell'intensità e del recupero dell'esercizio, del sonno, dello stress e della salute generale nel mercato della tecnologia indossabile per la salute e il fitness di consumo (8). Esistono alcune evidenze scientifiche per il suo utilizzo nel rilevamento del sovrallenamento e di altre fonti di stress fisico. La misurazione e la segnalazione non sono standardizzate e l'interpretazione è complessa.

Monitoraggio Holter

Il monitoraggio Holter è un monitoraggio continuo con registrazione di ECG da 24 ore a 14 giorni. Il registratore Holter è un dispositivo portatile, che permette ai pazienti di svolgere la maggior parte delle normali attività quotidiane; può essere utilizzato anche in pazienti che sono sedentari e ospedalizzati se non è disponibile un monitoraggio automatico. Ai pazienti viene chiesto di prendere nota dei sintomi e delle attività svolte in modo che possano essere correlati con gli eventi registrati. Il monitor Holter non analizza i dati ECG in tempo reale; l'analisi viene effettuata in un secondo momento mediante una combinazione di analisi computerizzata e da parte di un tecnico, con revisione e interpretazione del medico.

Data la breve finestra di monitoraggio, i monitor Holter sono i più adatti per rilevare aritmie (come causa dei sintomi) quando i sintomi si verificano quotidianamente o quasi, per quantificare il carico ectopico (p. es., contrazioni ventricolari premature) e per valutare il controllo della frequenza cardiaca in pazienti con aritmie note (p. es., fibrillazione atriale).

Registratore di eventi

I registratori di eventi generalmente sono indossati fino a 30 giorni e possono identificare rari disturbi del ritmo che possono sfuggire a un monitoraggio Holter di 24 h. Il registratore può funzionare continuamente o anche essere attivato dal paziente quando si verificano i sintomi. Una memoria ciclica consente di immagazzinare le informazioni che riguardano alcuni secondi o minuti prima e dopo l'avvenuta attivazione. Il paziente può trasmettere i dati ECG per telefono o via satellite affinché un medico possa leggerli; alcuni dati trasmettono automaticamente eventi seri. Se i pazienti presentano eventi gravi (p. es., sincope) a intervalli > 30 giorni, si può posizionare un registratore di eventi sottocute (loop recorder impiantabile); questo può essere attivato da un piccolo magnete. La batteria dei registratori sottocutanei ha una durata di diversi anni.

Altri dispositivi di monitoraggio degli eventi

Tradizionalmente, sia i monitor Holter che quelli per eventi hanno richiesto elettrodi, cavi e un registratore o trasmettitore. Molti altri dispositivi di monitoraggio sono disponibili come un'unità autonoma in un piccolo dispositivo adesivo, resistente all'acqua, wireless e usa e getta, indossato sul petto. Un tipo di questo dispositivo registra continuamente i ritmi cardiaci per un massimo di 2 settimane. Un altro dispositivo simile funziona come un registratore di eventi; un paziente preme un pulsante sul dispositivo quando si verificano eventuali sintomi di aritmia correlati (p. es., palpitazioni, capogiri) per registrare dati ECG memorizzati 45 secondi prima dell'evento più 15 secondi dopo l'evento. Tuttavia, a differenza dei registratori di eventi, il report automatizzato e in tempo reale non è costantemente disponibile.

Molti registratori di eventi forniscono un'analisi della frequenza cardiaca e/o del carico ectopico; analogamente, alcuni monitor Holter a lungo termine possono fungere da monitor per eventi a breve termine se i pazienti sono istruiti a registrare accuratamente i sintomi.

Alcuni monitor ambulatoriali vengono monitorati in modo continuo tramite una stazione di monitoraggio remoto ("telemetria mobile").

Smartwatch, tecnologie indossabili per il fitness e la salute e altri dispositivi di consumo con funzionalità ECG

Molti smartwatch, dispositivi indossabili per il fitness e la salute o altri dispositivi che si connettono a uno smartphone possono registrare le misurazioni dell'ECG (8). Tali dispositivi sono disponibili direttamente per i consumatori. In molti casi, le misurazioni ECG effettuate da questi dispositivi possono essere salvate e stampate o trasmesse. I dispositivi indossabili e di altro tipo hanno il potenziale per rilevare aritmie, in particolare la fibrillazione atriale, in tempo reale, e la loro utilità in questo settore in rapida espansione è in corso di studio attivo (9).

Riferimenti

1. 1. Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, et al. 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Heart Rhythm. 2018;15(10):e73-e189. doi:10.1016/j.hrthm.2017.10.036

2. 2. Nielsen JC, Lin YJ, de Oliveira Figueiredo MJ, et al. European Heart Rhythm Association (EHRA)/Heart Rhythm Society (HRS)/Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS)/Latin American Heart Rhythm Society (LAHRS) expert consensus on risk assessment in cardiac arrhythmias: use the right tool for the right outcome, in the right population. Europace. 2020;22(8):1147-1148. doi:10.1093/europace/euaa065

3. 3. Pearman CM, Lee D, Davies B, et al. Incremental value of the signal-averaged ECG for diagnosing arrhythmogenic cardiomyopathy. Heart Rhythm. 2023;20(2):224-230. doi:10.1016/j.hrthm.2022.10.005

4. 4. Fuster V, Rydén LE, Cannom DS, et al. 2011 ACCF/AHA/HRS focused updates incorporated into the ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines developed in partnership with the European Society of Cardiology and in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2011;57(11):e101-e198. doi:10.1016/j.jacc.2010.09.013

5. 5. Goldberger JJ, Cain ME, Hohnloser SH, et al. American Heart Association/American College of Cardiology Foundation/Heart Rhythm Society Scientific Statement on Noninvasive Risk Stratification Techniques for Identifying Patients at Risk for Sudden Cardiac Death. A scientific statement from the American Heart Association Council on Clinical Cardiology Committee on Electrocardiography and Arrhythmias and Council on Epidemiology and Prevention. J Am Coll Cardiol. 2008;52(14):1179-1199. doi:10.1016/j.jacc.2008.05.003

6. 6. Jarczok MN, Weimer K, Braun C, et al. Heart rate variability in the prediction of mortality: A systematic review and meta-analysis of healthy and patient populations. Neurosci Biobehav Rev. 2022;143:104907. doi:10.1016/j.neubiorev.2022.104907

7. 7. Steinberg JS, Varma N, Cygankiewicz I, et al. 2017 ISHNE-HRS expert consensus statement on ambulatory ECG and external cardiac monitoring/telemetry. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2017;22(3):e12447. doi:10.1111/anec.12447

8. 8. Petek BJ, Al-Alusi MA, Moulson N, et al. Consumer Wearable Health and Fitness Technology in Cardiovascular Medicine: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2023;82(3):245-264. doi:10.1016/j.jacc.2023.04.054

9. 9. Writing Committee, Spooner MT, Messé SR, et al. 2024 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Practical Approaches for Arrhythmia Monitoring After Stroke: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. 2025;85(6):657-681. doi:10.1016/j.jacc.2024.10.100