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Elettrocardiografia

(ECG)

Di

Michael J. Shea

, MD, Michigan Medicine at the University of Michigan;


Thomas Cascino

, MD, MSc, University of Michigan

Ultima modifica dei contenuti ago 2019
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Risorse sull’argomento

L'ECG standard fornisce 12 diverse proiezioni dell'attività elettrica del cuore indicata dalle differenze di potenziale elettrico tra elettrodi positivi e negativi posizionati sugli arti e sulla parete toracica. Sei di questi punti di vista sono verticali (utilizzando derivazioni frontali I, II, e III e derivazioni periferiche aVR, aVL, e aVF), e 6 sono orizzontali (con derivazioni precordiali V1, V2, V3, V4, V5, e V6). L'ECG a 12 derivazioni è indispensabile per fare numerose diagnosi cardiologiche (vedi tabella Interpretazione di elettrocardiogrammi anormali) che includono

Per ulteriori informazioni sulla interpretazione dell'ECG, vedi Panoramica sulle aritmie e ECG nelle sindromi coronariche acute. Un useful ECG tutorial è disponibile presso l'University of Utah.

Tabella
icon

Interpretazione di elettrocardiogrammi anormali

Componente anormale

Descrizione

Possibili cause

Onde P

Alterata

Ipertrofia atriale destra o sinistra, scappamento atriale, battiti ectopici

Onde P

Assente

Fibrillazione atriale, arresto del nodo del seno o blocco in uscita, iperkaliemia (grave)

Intervallo PP

Variabile

Aritmia sinusale

Intervallo PR

Lungo

Intervallo PR

Variando

Blocco atrioventricolare Mobitz di tipo 1, tachicardia atriale multifocale

Complesso QRS

Ampiezza

Blocco di branca destra o sinistra, flutter ventricolare, fibrillazione ventricolare, iperkaliemia

Intervallo QT

Lungo

Infarto del miocardio, miocardite, cardiomiopatia da stress, ipocalcemia, ipokaliemia, ipomagnesiemia, ipotiroidismo, emorragia subaracnoidea, emorragia intracerebrale, ictus, sindrome congenita del QT lungo, farmaci antiaritmici (p. es., sotalolo, amiodarone, chinidina), antidepressivi triciclici, fenotiazine, altri farmaci

Intervallo QT

Breve

Segmento ST

Depressione

Ischemia miocardica; infarto miocardico acuto posteriore; digossina; ipertrofia ventricolare; embolia polmonare; blocco di branca sinistra nelle derivazioni V5–V6 e forse nel I e aVL; blocco di branca destro nelle derivazioni V1−V3 e forse nel II, III, e aVF; iperventilazione; ipokaliemia

Segmento ST

Innalzamento

Ischemia miocardica, infarto del miocardio acuto, a blocco di branca sinistra nelle derivazioni V1−V3 e forse nel II, III e aVF, pericardite acuta, ipertrofia ventricolare sinistra, iperkaliemia, embolia polmonare, digossina, variazione normale (p. es., il cuore d'atleta), ipotermia

Onda T

Alta

Iperkaliemia, infarto del miocardio, blocco di branca sinistro, ictus, ipertrofia ventricolare

Onda T

Piccola, appiattita, o invertita

Ischemia miocardica, miocardite, età, razza, iperventilazione, ansia, bere bevande calde o fredde, ipertrofia ventricolare sinistra, alcuni farmaci (p. es., digossina), pericardite, embolia polmonare, disturbi della conduzione (p. es., blocco di branca destra), disturbi elettrolitici (p. es., ipokaliemia), cardiomiopatia da stress.

Onda U

Marcata

Ipokaliemia, ipomagnesiemia, ischemia

Tabella
icon

Criteri per la diagnosi ECG di ipertrofia ventricolare sinistra

Criterio

Reperto

Punti

Romhilt-Estes (5 punti = definitiva ipertrofia del ventricolo sinistro; 4 punti = probabile IVS)

Onda R o S 20 mm in ogni derivazione ECG degli arti inferiori

o

Onda S in V1 o V2 30 mm

o

Onda R in V5 o V6 30 mm

3

Alterazioni ST-T tipiche di ipertrofia del ventricolo sinistro

  • Digossina

1

  • Nessuna digossina

3

Modificazioni dell'atrio sinistro: onda P terminale in V1, ampiezza 1 mm, e la durata 0,04 secondi

3

Deviazione assiale sinistra 30°

2

Durata del QRS 90 millisecondi

1

Intervallo tra QRS e picco dell'onda R in V5 o V6 0,05 secondi

1

Sokolow-Lyon

V1 S onda + V5 o V6 R dell'onda 35 mm

o

aVL onda R 11 mm

N/A

Cornell

Uomini: V3 S onda + aVL onda R > 28 mm

N/A

Femmine: V3 S onda + aVL onda R > 20 mm

N/A

Componenti di un ECG standard

Per convenzione, il tracciato ECG è suddiviso in un'onda P, un intervallo PR, un complesso QRS, un intervallo QT, un segmento ST, un'onda T e un'onda U (vedi figura Onde ECG).

Onde elettrocardiografiche (ECG)

Onda P = attivazione (depolarizzazione) degli atri. Intervallo PR = è il tempo che intercorre tra l'inizio della depolarizzazione atriale e l'inizio della depolarizzazione ventricolare. Complesso QRS = depolarizzazione dei ventricoli, costituite dalle onde Q, R, S. Intervallo QT = intervallo di tempo tra l'esordio della depolarizzazione ventricolare e la fine della ripolarizzazione ventricolare. Intervallo RR = Intervallo di tempo tra 2 complessi QRS. Onda T = ripolarizzazione ventricolare. Segmento ST più onda T = ripolarizzazione ventricolare. Onda U = post depolarizzazione (rilasciamento) dei ventricoli.

Onde elettrocardiografiche (ECG)

Onda P

L'onda P rappresenta la depolarizzazione atriale. È positiva nella maggior parte delle derivazioni tranne che in aVR. Può essere bifasica nelle derivazioni II e V1; la prima componente rappresenta l'attività atriale destra, la 2a componente rappresenta l'attività atriale sinistra.

Nei casi di dilatazione atriale si verifica un incremento di ampiezza di una o di entrambe le componenti. La dilatazione atriale destra produce un'onda P di > 2 mm in II, III e aVF (P polmonare); la dilatazione dell'atrio sinistro determina un'onda P ampia e bifida nella derivazione II (P mitrale). Normalmente, l'asse P è compreso tra 0° e 75°.

Intervallo PR

L'intervallo PR è il tempo che intercorre tra l'inizio della depolarizzazione atriale e l'inizio della depolarizzazione ventricolare. Normalmente è compreso tra 0,10 e 0,20 secondi; il suo prolungamento definisce il blocco atrioventricolare di 1o grado.

Complesso QRS

Il complesso QRS rappresenta la depolarizzazione ventricolare.

L'onda Q è la prima deflessione verso il basso; dura di norma < 0,05 secondi in tutte le derivazioni tranne che in V1–V3, in cui ogni onda Q è considerata anomala, poiché espressione di un infarto in atto o pregresso.

L'onda R è la prima deflessione positiva; i criteri di normalità per quanto riguarda l'altezza o le dimensioni non sono assoluti, ma onde R più alte possono essere causate dall'ipertrofia ventricolare. Una 2a deflessione positiva nel complesso QRS è identificata come R.

L'onda S è la 2a deflessione negativa in presenza di un'onda Q e la prima in caso contrario.

Il complesso QRS può essere costituito da onde R isolate, QS (no onda R), QR (no onda S), SR (no onda Q) o RSR, a seconda della derivazione ECG, del vettore e della presenza di disturbi cardiaci.

Normalmente, l'intervallo QRS varia da 0,07 a 0,10 secondi. Un intervallo di 0,10-0,11 secondi è considerato un blocco di branca incompleto o un aspecifico ritardo di conduzione intraventricolare, a seconda della morfologia del QRS. Un intervallo 0,12 secondi è considerato blocco di branca completo o un ritardo di conduzione intraventricolare.

Normalmente l'asse QRS è compreso tra 90° e −30°. Un asse da −30° a −90° è considerato deviazione assiale sinistra e si verifica nel blocco fascicolare anteriore sinistro (−60°) e nell'infarto del miocardio inferiore.

Un asse di 90-180° è considerato deviazione assiale destra; si verifica in qualsiasi condizione che aumenta le pressioni polmonari e provoca l'ipertrofia del ventricolo destro (cuore polmonare, embolia polmonare acuta, ipertensione polmonare), e si verifica a volte in blocco di branca destro o sinistro blocco fascicolare posteriore.

Intervallo QT

L'intervallo QT è il tempo compreso tra l'inizio della depolarizzazione ventricolare e la fine della ripolarizzazione ventricolare. L'intervallo QT deve essere corretto per la frequenza cardiaca usando la formula:

equation

dove QTc è l'intervallo QT corretto e l'intervallo RR è il tempo compreso tra 2 complessi QRS. Tutti gli intervalli sono registrati in secondi. Il prolungamento del segmento QTc è fortemente connesso con lo sviluppo di tachicardia ventricolare con torsioni di punta. Il QTc è spesso difficile da calcolare poiché la fine dell'onda T spesso non è chiara o è seguita da un'onda a U con cui spesso converge. Numerosi farmaci sono implicati nel prolungare l'intervallo QT (vedi CredibleMeds).

Segmento ST

Il segmento ST rappresenta il completamento della depolarizzazione miocardica ventricolare. Normalmente è un segmento orizzontale lungo la linea di base degli intervalli PR (o TP) o appena al di sotto.

Il sopraslivellamento del segmento ST può derivare da

  • Ripolarizzazione precoce

  • Ipertrofia ventricolare sinistra

  • Miocardio, ischemia/infarto

  • Aneurisma ventricolare sinistro

  • Pericardite

  • Iperkaliemia

  • Ipotermia

  • Embolia polmonare

La depressione del segmento ST può derivare da

  • Ipokaliemia

  • Digossina

  • Ischemia subendocardica

  • Variazioni reciproche da infarto del miocardio acuto

Onda T

L'onda T indica la ripolarizzazione ventricolare. Di solito mantiene la stessa direzione del complesso QRS (concordanza); una polarità opposta (discordanza) può indicare un infarto in corso o pregresso. L'onda T è solitamente liscia e arrotondata ma può essere di bassa ampiezza nell'ipokaliemia e nell'ipomagnesiemia e alta e appuntita nell'iperkaliemia, nell'ipocalcemia, e nell'ipertrofia ventricolare sinistra.

Onda U

L'onda U compare solitamente nei pazienti con ipokaliemia, ipomagnesiemia o ischemia. È spesso presente in persone sane.

Test ECG specifici

Un ECG standard a 12 derivazioni rappresenta solamente un singolo breve periodo dell'attività cardiaca; le tecniche con enhancement possono fornire ulteriori informazioni.

Ulteriori derivazioni precordiali

Derivazioni precordiali addizionali sono impiegate per favorire la diagnosi di infarto del miocardio del ventricolo destro e della parete posteriore.

Le derivazioni destre sono posizionate sulla parte destra del torace in modo speculare rispetto alle derivazioni sinistre. Esse sono denominate da V1R a V6R; talvolta è impiegata solo V4R, perché è la più sensibile per l'infarto del miocardio ventricolare destro.

Ulteriori derivazioni sinistre possono essere posizionate al 5o spazio intercostale, con V7 sulla linea ascellare posteriore, V8 alla linea medioscapolare, e V9 al bordo sinistro della colonna vertebrale. Queste derivazioni sono usate raramente, ma possono aiutare a diagnosticare un vero infarto del miocardio posteriore.

Derivazione esofagea

Una derivazione esofagea è molto più vicina agli atri rispetto alle derivazioni di superficie; rappresenta un'opzione quando la presenza delle onde P in un tracciato ECG standard è dubbia e quando è importante individuare l'attività elettrica atriale, come quando deve essere differenziata l'origine atriale o ventricolare di una tachicardia con complessi larghi o quando si sospetta una dissociazione atrioventricolare. Una derivazione esofagea può anche essere usata per monitorare un'ischemia miocardica intraoperatoria per rilevare l'attività atriale durante la cardioplegia. La derivazione viene posizionata facendo deglutire al paziente un elettrodo, che viene poi collegato a un ECG standard, spesso all'ingresso della derivazione II.

ECG in averaging

Il segnale di averaging dei complessi QRS realizza una composizione digitale di numerose centinaia di cicli cardiaci per rilevare potenziali ad alta frequenza e bassa ampiezza e microcorrenti nella parte terminale del complesso QRS. Questi reperti rappresentano aree di rallentata conduzione attraverso un miocardio alterato, indicando un rischio aumentato di tachicardia ventricolare da rientro.

Signal-media ECG è ancora in gran parte una tecnica di ricerca, ma è a volte utilizzato per valutare il rischio di morte cardiaca improvvisa (p. es., in pazienti con malattia cardiaca nota significativa). Sembra più utile nell'identificare i pazienti a basso rischio di morte improvvisa. Il suo valore nell'identificazione dei pazienti ad alto rischio di morte improvvisa non è stato stabilito.

Anche il segnale medio è in fase di studio in vari altri disturbi cardiaci, che vanno dallo stato di post-infarto del miocardio e cardiomiopatia alla sindrome di Brugada e agli aneurismi ventricolari, e per valutare l'efficacia di un intervento chirurgico per correggere l'aritmia. Questa tecnica può essere utile anche per valutare gli effetti proaritmogeni dei farmaci antiaritmici e per il rilievo di rigetto dei trapianti di cuore.

Il segnale in Averaging delle Onde P è utilizzato come metodo per identificare i pazienti a rischio di fibrillazione atriale.

Monitoraggio continuo del segmento ST

Questo tipo di monitoraggio è utilizzato per la diagnosi precoce di ischemia e di aritmie gravi. Il monitoraggio può essere automatizzato (dedicate unità di controllo elettroniche sono disponibili) o effettuato clinicamente con elettrocardiogrammi seriali. Gli ambiti di applicazione comprendono il monitoraggio dei pazienti di Pronto Soccorso con angina ingravescente, la valutazione dopo una procedura percutanea, il monitoraggio intraoperatorio e l'assistenza postoperatoria.

Variabilità del QT

La dispersione del QT (differenza tra il più lungo e il più corto QT in un ECG a 12 derivazioni) è stata proposta come una misura dell'eterogeneicità della ripolarizzazione miocardica. Un'aumentata dispersione (≥ 100 millisecondi) suggerisce l'esistenza di un miocardio elettricamente eterogeneo a causa di ischemia o fibrosi, con un rischio aumentato di aritmie da rientro e di morte improvvisa. La dispersione del QT è indice predittivo del rischio di mortalità, ma non è frequentemente misurata poiché sono frequenti gli errori di misurazione, c'è un'importante sovrapposizione dei valori nei pazienti con o senza malattia, non esistono campioni di riferimento, ed esistono altri fattori predittori del rischio validati.

Variabilità della frequenza cardiaca

La variabilità della frequenza cardiaca esprime il rapporto tra gli stimoli simpatici e parasimpatici (vagali) diretti al cuore. Una ridotta variabilità suggerisce un ridotto stimolo vagale e un aumentato stimolo simpatico, che è predittivo di un rischio aumentato di aritmie e mortalità. La più comune misura di variabilità è la media delle deviazioni standard di tutti gli intervalli RR normali in una registrazione ECG delle 24 h.

La variabilità della frequenza cardiaca è utilizzata principalmente in ambito di ricerca, ma le evidenze suggeriscono che essa fornisce utili informazioni sulla disfunzione ventricolare sinistra dopo un infarto del miocardio, sull'insufficienza cardiaca e sulla cardiomiopatia ipertrofica. La maggior parte dei registratori Holter possiede programmi che misurano e analizzano la variabilità della frequenza cardiaca.

Monitoraggio Holter

Il monitoraggio Holter è un monitoraggio continuo con registrazione di ECG per 24 o 48 h. È indicato per valutare aritmie intermittenti e, in secondo luogo, per evidenziare uno stato ipertensivo. Il registratore Holter è un dispositivo portatile, che permette ai pazienti di svolgere le normali attività quotidiane; può essere utilizzato anche in pazienti sedentari ospedalizzati se non è disponibile un monitoraggio automatico. Ai pazienti viene chiesto di prendere nota dei sintomi e delle attività svolte in modo che possano essere correlati con gli eventi registrati. Il registratore Holter non analizza automaticamente i dati ECG; un medico lo farà successivamente.

Registratore di eventi

I registratori di eventi sono indossati fino per 30 giorni e possono identificare rari disturbi del ritmo che possono sfuggire a un monitoraggio Holter di 24 h. Il registratore può operare di continuo ed è anche attivato dal paziente quando sente comparire i sintomi. Una memoria ciclica consente di immagazzinare le informazioni che riguardano alcuni secondi o minuti prima e dopo l'avvenuta attivazione. Il paziente può trasmettere i dati ECG per telefono o via satellite affinché un medico possa leggerli; alcuni dati trasmettono automaticamente eventi seri. Se i pazienti presentano eventi gravi (p. es., sincope) a intervalli > 30 giorni, si può posizionare un registratore di eventi sottocute (loop recorder impiantabile); questo può essere attivato da un piccolo magnete. La batteria dei registratori sottocutanei ha una durata vari mesi.

Monitor adesivo senza fili

Una nuova opzione per il monitoraggio del ritmo a canale singolo è un piccolo dispositivo adesivo, resistente all'acqua, usa e getta, indossato sul petto. Un tipo di questo dispositivo registra continuamente i ritmi cardiaci per un massimo di 2 settimane. Un altro dispositivo simile funziona come un registratore di eventi; un paziente preme un pulsante sul dispositivo quando si verificano eventuali sintomi di aritmia correlati (p. es., palpitazioni, vertigini) per registrare dati ECG memorizzati 45 secondi prima dell'evento più 15 secondi dopo l'evento. Tuttavia, a differenza dei registratori di eventi automatizzati, il report in tempo reale non è disponibile.

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