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Arteriopatia periferica

(Vasculopatia periferica)

Di

Koon K. Teo

, MBBCh, PhD, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada

Ultima modifica dei contenuti lug 2019
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La malattia arteriosa periferica è l'aterosclerosi delle estremità (quasi sempre a carico degli arti inferiori) che causa ischemia. La malattia arteriosa periferica da lieve a moderata può essere asintomatica o causare una claudicatio intermittens; la malattia arteriosa periferica grave può causare dolore a riposo con atrofia cutanea, perdita dei peli, cianosi, ulcere ischemiche, fino alla gangrena. La diagnosi si basa sull'anamnesi, sull'esame obiettivo e sulla misurazione dell'indice caviglia-braccio. Il trattamento della malattia arteriosa periferica da lieve a moderata comprende la modificazione dei fattori di rischio, l'esercizio fisico, la somministrazione di farmaci antiaggreganti piastrinici, il cilostazolo o, eventualmente, la pentossifillina, in caso di necessità, per la cura dei sintomi. Una malattia arteriosa periferica grave di solito richiede l'angioplastica o il bypass chirurgico e può essere necessaria l'amputazione. La prognosi è generalmente buona con il trattamento, malgrado il tasso di mortalità sia relativamente elevato per la frequente coesistenza di coronaropatia o di malattia cerebrovascolare.

Eziologia

La prevalenza della malattia arteriosa periferica è di circa il 12% negli Stati Uniti; gli uomini sono colpiti più comunemente delle donne. I fattori di rischio sono gli stessi dell'aterosclerosi: avanzare dell'età, ipertensione, diabete, dislipidemia (valori elevati di colesterolo legato alle lipoproteine a bassa densità [LDL] e bassi livelli di colesterolo legato alle lipoproteine ad alta densità [HDL]), fumo di sigaretta (incluso il fumo passivo) o altre forme di consumo di tabacco e anamnesi familiare positiva per aterosclerosi. L'obesità, il sesso maschile e gli elevati livelli di omocisteina sono ulteriori fattori di rischio.

L'aterosclerosi è una malattia sistemica; il 50-75% dei pazienti con arteriopatia periferica è affetto da una coronaropatia clinicamente significativa o da una cerebropatia vascolare. Tuttavia, la coronaropatia può essere silente in parte poiché l'arteriopatia può limitare la capacità fisica dei pazienti, impedendo gli sforzi fisici che scatenerebbero l'angina.

Sintomatologia

Tipicamente, la malattia arteriosa periferica causa claudicatio intermittens, che consiste nella comparsa di dolore, costrizione, crampi, fastidio o affaticamento a carico degli arti inferiori, che si verifica durante il cammino e regredisce con il riposo. La claudicatio di solito si verifica a livello dei polpacci ma può colpire i piedi, le cosce, le anche, i glutei o, di rado, le braccia. La claudicatio, così come l'angina pectoris, è il sintomo di un'ischemia reversibile indotta dallo sforzo. Con la progressione della malattia arteriosa periferica, la distanza che può essere percorsa senza sintomi diminuisce e i pazienti con malattia arteriosa periferica grave possono accusare dolore a riposo, segno di un'ischemia irreversibile. Il dolore a riposo di solito è peggiore distalmente, è aggravato dal sollevamento dell'arto (spesso causa di dolore notturno) e si riduce quando le gambe si trovano in posizione declive rispetto al cuore. Il dolore può essere urente, costrittivo o avvertito come una dolenzia, nonostante questo reperto sia aspecifico.

Circa il 20% dei pazienti con malattia arteriosa periferica è asintomatico, talvolta perché l'attività del soggetto non è tale da provocare l'ischemia dell'arto. Alcuni pazienti hanno sintomi atipici (p. es., aspecifica intolleranza all'esercizio fisico, dolore all'anca o ad altre articolazioni).

Una malattia arteriosa periferica lieve spesso non provoca sintomi. Una malattia arteriosa periferica moderata o grave causa generalmente la riduzione o l'assenza dei polsi periferici (popliteo, tibiale posteriore, dorsale del piede); l'ecodoppler può rilevare la presenza di flussi quando i polsi non possono essere palpati.

Quando l'arto è in posizione declive, al di sotto del livello del cuore, il piede può apparire di colore rosso scuro (eritema declive). In alcuni pazienti si può notare, sollevando il piede, la scomparsa dell'eritema e il peggioramento del dolore ischemico; quando il piede viene abbassato, il tempo di riempimento venoso è allungato (> 15 secondi). Di solito non è presente edema, a meno che il paziente non abbia tenuto la gamba immobile in posizione declive per alleviare il dolore. I soggetti affetti da malattia arteriosa periferica possono presentare una cute sottile, pallida (atrofica) con rarefazione o perdita completa dei peli. Le regioni distali delle gambe e i piedi possono essere freddi. La gamba interessata può sudare eccessivamente e divenire cianotica, probabilmente a causa di un'iperattività del sistema nervoso simpatico.

Mano mano che l'ischemia si aggrava, possono comparire delle ulcere (tipicamente sulle dita dei piedi o sui talloni e, occasionalmente, a carico della gamba o del piede), specialmente dopo un trauma locale. Le ulcere tendono a essere circondate da un tessuto necrotico nerastro (gangrena secca). Sono in genere dolorose, ma i soggetti con concomitante neuropatia periferica, dovuta a diabete o alcolismo, possono essere asintomatici. L'infezione delle ulcere ischemiche (gangrena umida) avviene facilmente, con conseguente cellulite rapidamente progressiva.

Il livello dell'occlusione arteriosa influenza la localizzazione dei sintomi. Una malattia arteriosa periferica aortoiliaca causa claudicatio di gluteo, coscia o polpaccio; dolore all'anca; e, negli uomini, disfunzione erettile (sindrome di Leriche). Nella malattia arteriosa periferica femoropoplitea, la claudicatio colpisce tipicamente il polpaccio; i polsi al di sotto dell'arteria femorale sono deboli o assenti. In caso di malattia arteriosa periferica delle arterie più distali, i polsi femoropoplitei possono essere presenti, ma i tibiali e pedidei risultano assenti.

L'arteriopatia colpisce di tanto in tanto le braccia, in particolare l'arteria succlavia sinistra prossimale, con affaticamento dell'arto superiore in seguito a esercizio fisico e, occasionalmente, embolizzazione alle mani.

Diagnosi

  • Indice caviglia-braccio (indice di Windsor)

  • Ecografia

  • Angiografia prima dell'intervento chirurgico

La malattia arteriosa periferica può essere sospettata clinicamente ma è spesso misconosciuta poiché molti pazienti hanno sintomi atipici o non sono sufficientemente attivi da avere sintomi. La stenosi spinale può anch'essa causare dolore durante la deambulazione ma può essere distinta poiché il dolore (detto pseudoclaudicatio) è alleviato dalla posizione seduta, non dal semplice riposo, e i polsi periferici sono normali.

La diagnosi viene confermata con esami non invasivi. Innanzitutto, va misurata la pressione arteriosa a entrambe le braccia e alle caviglie; poiché i polsi a livello delle caviglie possono essere difficili da palpare, si può sfruttare una sonda doppler posizionata sulle arterie dorsale del piede o tibiale posteriore. L'ecodoppler viene utilizzato spesso, dal momento che i gradienti di pressione e la forma dell'onda di volume sistolica possono essere di aiuto nel distinguere la malattia arteriosa periferica aortoiliaca isolata dalla malattia arteriosa periferica femoropoplitea e dalla malattia arteriosa periferica sotto-genicolare.

Un basso ( 0,90) indice caviglia-braccio (rapporto tra le pressioni arteriose sistoliche misurate alla caviglia e al braccio) indica una malattia arteriosa periferica, che può essere classificata come lieve (0,71-0,90), moderata (0,41-0,70), o grave ( 0,40). Se l'indice è normale (0,91-1,30) ma il sospetto di malattia arteriosa periferica rimane alto, l'indice viene misurato dopo un test da sforzo. Un indice elevato (> 1,30) può indicare una ridotta comprimibilità dei vasi (come si verifica nell'arteriosclerosi di Mönckeberg con calcificazione della parete arteriosa).

Quando l'indice è > 1,30, ma il sospetto di malattia arteriosa periferica rimane alto, vengono eseguite ulteriori indagini (p. es., ecodoppler, la misurazione della pressione arteriosa all'alluce usando bracciali appositi) per valutare la presenza di stenosi o occlusioni arteriose. Le lesioni ischemiche sono di difficile guarigione quando la pressione arteriosa sistolica è < 55 mmHg in soggetti non diabetici o < 70 mmHg in pazienti affetti da diabete; le amputazioni al di sotto del ginocchio di solito guariscono se la pressione arteriosa è 70 mmHg. Insufficienza arteriosa periferica può anche essere valutata attraverso l'ossimetria transcutanea (TcO2). Un valore di TcO2 < 40 mmHg è predittivo di scarsa guarigione e un valore < 20 mmHg è compatibile con l'ischemia critica.

L'angiografia fornisce i dettagli sulla sede e sull'estensione delle stenosi o occlusioni arteriose; rappresenta un esame necessario per la correzione chirurgica o per l'angioplastica transluminale percutanea. Non può sostituirsi agli esami non invasivi dal momento che non fornisce informazioni circa il significato funzionale dei reperti alterati. L'angio-RM e l'angio-TC sono esami non invasivi che possono, infine, sostituire l'angiografia con mezzo di contrasto.

Trattamento

  • Modifica dei fattori di rischio

  • Esercizio

  • Farmaci antiaggreganti piastrinici

  • Talvolta pentossifillina o cilostazolo per la claudicatio

  • Inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE)

  • Angioplastica percutanea transluminale o chirurgia per malattia grave

Tutti i pazienti richiedono un'aggressiva modificazione dei fattori di rischio per la rimozione dei sintomi dell'arteriopatia periferica e per la prevenzione di patologie cardiovascolari, compresi la sospensione del fumo (essenziale); il controllo di diabete, dislipidemia e ipertensione; la terapia di esercizio strutturata; modifiche nell'alimentazione. Oltre alle statine, agli ACE-inibitori e all'aspirina per ridurre il rischio di malattie cardiovascolari (vedi Trattamento dell'aterosclerosi), un recente studio randomizzato, controllato con placebo, ha dimostrato che basse dosi di rivaroxaban, quando aggiunto alla sola aspirina, hanno ridotto i casi di malattie cardiovascolari e i maggiori casi avversi per gli arti, tra cui l'amputazione (1). I beta-bloccanti possono essere somministrati senza problemi a meno che la malattia arteriosa periferica non sia molto grave (2).

L'esercizio fisico, da 35 a 50 minuti di cammino su tappeto rotante o su pista, con uno schema che prevede l'alternarsi di fasi di esercizio e fasi di riposo, 3 o 4 volte/settimana, è una terapia importante ma spesso sottovalutata. I programmi di esercizi sotto supervisione sono probabilmente superiori ai programmi privi di sorveglianza. L'esercizio può aumentare l'autonomia di marcia e migliorare la qualità della vita. Il meccanismo coinvolge un aumento probabilmente dei circoli collaterali, il miglioramento della funzione endoteliale con vasodilatazione microvascolare, una ridotta viscosità ematica, una migliore fluidità dei globuli rossi, una ridotta flogosi ischemia-indotta e una migliorata estrazione di ossigeno.

Ai pazienti viene consigliato di tenere le gambe al sotto del livello del cuore. A scopo antalgico, di notte la testata del letto può essere sollevata di 10-15 cm per migliorare la vascolarizzazione dei piedi.

Ai pazienti viene anche detto di evitare il freddo e i farmaci che possono causare vasocostrizione (p. es., pseudoefedrina, contenuta in molti prodotti contro la sinusite e il raffreddore).

La cura preventiva dei piedi è fondamentale, specialmente per i pazienti diabetici. Comprende l'ispezione quotidiana dei piedi per danneggiamenti e lesioni; trattamento dei calli e duroni da un podologo; lavaggio quotidiano dei piedi in acqua tiepida con un sapone non aggressivo, seguito da una delicata e completa asciugatura; vanno evitati traumi termici, chimici e meccanici, soprattutto quelli dovuti a calzature non confortevoli. La gestione dell'ulcera del piede è discussa altrove.

Trattamento farmacologico

Gli antiaggreganti piastrinici possono ridurre modicamente i sintomi e migliorare l'autonomia di marcia nei pazienti con malattia arteriosa periferica; più significativamente, questi farmaci modificano l'aterogenesi e aiutano a prevenire le sindromi coronariche acute e gli attacchi ischemici transitori. Le opzioni farmacologiche comprendono l'aspirina 81-162 mg per via orale 1 volta/die, aspirina 25 mg associata a dipiridamolo 200 mg per via orale 1 volta/die, il clopidogrel 75 mg per via orale 1 volta/die o la ticlopidina 250 mg per via orale 2 volte/die in associazione o meno con l'aspirina. Generalmente l'aspirina è utilizzata dapprima da sola e in seguito associata o sostituita da altri farmaci in caso di progressione della malattia arteriosa periferica.

Per il trattamento sintomatico della claudicatio intermittens, possono essere impiegati la pentossifillina 400 mg per via orale 3 volte/die ai pasti o il cilostazolo 100 mg per via orale 2 volte/die, che aumentano il flusso ematico e l'ossigenazione tissutale nelle aree affette; tuttavia, anche questi farmaci non sostituiscono la modificazione dei fattori di rischio e l'esercizio fisico. L'uso della pentossifillina è controverso poiché le evidenze sulla sua efficacia non sono univoche. Nella pratica clinica dunque, può essere giustificato un periodo di prova di 2 mesi dal momento che gli effetti avversi sono lievi e rari. Gli effetti avversi più frequenti del cilostazolo sono la cefalea e la diarrea. Il cilostazolo è controindicato in pazienti con grave insufficienza cardiaca.

Gli ACE-inibitori hanno diversi effetti benefici. Sono antiaterogenici e, promuovendo la degradazione della bradichinina e il rilascio di ossido nitrico, sono potenti vasodilatatori. Tra i pazienti con claudicatio intermittens, uno studio randomizzato di ramipril 10 mg per via orale 1 volta/die ha mostrato un aumento significativo del tempo di cammino sul tapis roulant massimo e senza dolore rispetto al placebo.

Altri farmaci che potrebbero alleviare la claudicatio sono in fase di studio; questi comprendono L- arginina (il precursore del vasodilatatore endotelio-dipendente), l'ossido nitrico, le prostaglandine vasodilatatrici e i fattori di crescita angiogenici (p. es., il fattore di crescita endoteliale vascolare [vascular endothelial growth factor, VEGF], il fattore di crescita basale dei fibroblasti [basic fibroblast growth factor, bFGF]). . Nei pazienti con grave ischemia di un arto, l'uso prolungato di prostaglandine vasodilatatrici per via parenterale può ridurre il dolore e facilitare la guarigione delle ulcere.

Angioplastica transluminale percutanea

L'angioplastica percutanea transluminale con o senza il posizionamento di stent è la tecnica non chirurgica di scelta per dilatare le occlusioni vascolari. L'angioplastica percutanea transluminale con il posizionamento di stent può mantenere l'arteria aperta più efficacemente rispetto alla sola dilatazione con palloncino, con una minore frequenza di ristenosi. Gli stent danno i risultati migliori nelle arterie di grosso calibro (iliache e renali), con un flusso elevato; sono meno efficaci nelle arterie più piccole e in caso di occlusioni lunghe.

Le indicazioni per l'angioplastica percutanea transluminale sono simili a quelle per la chirurgia:

  • Claudicatio intermittente che inibisce le attività quotidiane

  • Dolore a riposo

  • Cancrena

Le lesioni trattabili sono le stenosi iliache brevi (< 3 cm) a flusso limitato e le stenosi brevi, singole o multiple del segmento femoropopliteo superficiale. Le occlusioni complete (fino a 10-12 cm) dell'arteria femorale superficiale possono essere dilatate con successo, ma i risultati migliori si ottengono nelle occlusioni 5 cm. L'angioplastica percutanea transluminale è anche efficace nelle stenosi iliache localizzate, prossimali a un bypass arterioso femoropopliteo.

L'angioplastica percutanea transluminale è meno efficace in caso di malattia diffusa, lunghe occlusioni e placche eccentriche e calcifiche. Questi tipi di lesione sono molto comuni nel paziente diabetico, con frequente interessamento delle piccole arterie.

Le complicanze dell'angioplastica percutanea transluminale comprendono la trombosi nella sede di dilatazione, l'embolizzazione distale, la dissezione dell'intima con eventuale occlusione provocata dal lembo intimale dissecato e le complicanze correlate all'uso dell'eparina.

Con un'appropriata selezione dei pazienti (basata sull'esecuzione di un esame angiografico adeguato e completo), la percentuale iniziale di successo si avvicina all'85-95% nelle arterie iliache e al 50-70% nelle arterie della coscia e del polpaccio. Il tasso di recidiva della malattia è relativamente alto (25-35% a 3 anni dall'intervento); una nuova angioplastica percutanea transluminale sulla recidiva può avere successo.

Chirurgia

La chirurgia è indicata nei pazienti in grado di tollerare un intervento vascolare maggiore e i cui sintomi importanti non rispondono al trattamento non invasivo. Lo scopo è quello di alleviare i sintomi, far guarire le ulcere ed evitare l'amputazione. Poiché molti pazienti hanno una coronaropatia di base, che li espone al rischio di sindrome coronarica acuta durante le procedure chirurgiche per la malattia arteriosa periferica, è necessaria una valutazione cardiologica prima dell'intervento.

La tromboendoarterectomia (rimozione chirurgica di una lesione occlusiva) viene utilizzata per lesioni brevi e localizzate del tratto aortoiliaco, dell'arteria femorale comune o dell'arteria femorale profonda.

Per la rivascolarizzazione (p. es., bypass femoropopliteo) si impiegano materiali sintetici o naturali (spesso la safena o altre vene) che permettono di escludere (bypassare) le lesioni occlusive. La rivascolarizzazione aiuta a prevenire l'amputazione dell'arto e allevia la claudicatio.

La simpaticectomia può essere efficace per i pazienti che non possono essere sottoposti a chirurgia vascolare maggiore quando il paziente lamenta grave dolore ischemico, in seguito a un'occlusione distale. Il blocco chimico del simpatico è tanto efficace quanto la simpaticectomia chirurgica, tanto che quest'ultima viene eseguita raramente.

L'amputazione deve essere considerata come l'ultima risorsa, indicata per le infezioni incontrollabili, il dolore a riposo non controllabile e la gangrena progressiva. L'amputazione deve essere il più distale possibile, conservando il ginocchio per una riabilitazione ottimale una volta confezionata la protesi.

Terapia compressiva esterna

La compressione pneumatica esterna dell'arto inferiore, al fine di aumentare il flusso ematico distale, è un'opzione per il salvataggio dell'arto nei pazienti con malattia arteriosa periferica grave non candidabili ad intervento chirurgico. Teoricamente, permette il controllo dell'edema e migliora il flusso arterioso, il ritorno venoso e l'ossigenazione tissutale, ma i dati a sostegno del suo utilizzo non sono ancora sufficienti. I manicotti pneumatici o le calze sono posizionati a livello della parte inferiore della gamba e gonfiati ritmicamente durante la diastole, la sistole o per parte dei due periodi, per 1-2 h, più volte/settimana.

Trapianto di cellule staminali

Le cellule staminali del midollo osseo possono differenziarsi in piccoli vasi sanguigni. Studi clinici stanno studiando il trapianto autologo di cellule staminali del midollo osseo della cresta iliaca in gambe di pazienti con ischemia critica degli arti. Anche se questa terapia può non essere appropriata per ogni paziente, può rivelarsi un'alternativa per alcuni pazienti che altrimenti avrebbero bisogno di un'amputazione maggiore; i risultati dei primi studi minori sono stati incoraggianti, ma alcuni studi in cieco, controllati con placebo non hanno mostrato alcun beneficio (3, 4).

Terapia genica

È altresì in fase di studio la terapia genica per la malattia arteriosa periferica. Il trasferimento genico del DNA codificante VEGF può promuovere la crescita collaterale dei vasi sanguigni.

Riferimenti relativi al trattamento

  • 1. Anand S, Bosch J, Eikelboom JW, et al, on behalf of the COMPASS Investigators: Rivaroxaban with or without aspirin in patients with stable peripheral or carotid artery disease: an international, randomized, double-blind, placebo controlled trial. Lancet 391(10117):218–229, 2018. doi: 10.1016/S0140-6736(17)32409-1

  • 2. Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C, et al: 2016 AHA/ACC Guideline on the management of patients with lower extremity peripheral artery disease. Circulation 155:e686–e725, 2017.

  • 3. Rigato M, Monami M, Fadini GP: Autologous cell therapy for peripheral arterial disease: Systematic review and meta-analysis of randomized, nonrandomized, and noncontrolled Studies. Circ Res 120(8):1326–1340, 2017. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.116.309045. Epub 2017 Jan 17. Review.

  • 4. Teraa M, Sprengers RW, Schutgens RE, et al: Effect of repetitive intra-arterial infusion of bone marrow mononuclear cells in patients with no-option limb ischemia: The randomized, double-blind, placebo-controlled Rejuvenating Endothelial Progenitor Cells via Transcutaneous Intra-arterial Supplementation (JUVENTAS) trial. Circulation 131(10):851–860, 2015. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.012913. Epub 2015 Jan 7.

Punti chiave

  • L'arteriopatia periferica si verifica quasi sempre negli arti inferiori.

  • Il 50-75% dei pazienti presenta anche una significativa aterosclerosi cerebrale e/o coronarica.

  • Quando sintomatica, l'arteriopatia periferica causa claudicatio intermittens, che è il dolore a livello degli arti inferiori che si verifica durante il cammino e che è alleviato dal riposo; si tratta di una manifestazione di un'ischemia reversibile indotta dall'esercizio fisico, simile all'angina pectoris.

  • L'arteriopatia periferica grave può causare dolore a riposo, che indica ischemia irreversibile, o ulcere ischemiche sui piedi.

  • Un basso ( 0,90) indice caviglia-braccio (rapporto tra i valori della pressione arteriosa sistolica a livello della caviglia e del braccio) indica malattia arteriosa periferica.

  • Modificare i fattori di rischio dell'aterosclerosi; dare statine, farmaci antiaggreganti piastrinici, e talvolta gli ACE-inibitori, rivaroxaban, pentossifillina o cilostazolo.

  • L'angioplastica percutanea transluminale con o senza l'inserimento di stent può dilatare occlusioni vascolari; a volte è necessario un intervento chirurgico (endoarterectomia o bypass).

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