Una nefrite lupica è diagnosticata in circa il 50% dei pazienti con lupus eritematoso sistemico Lupus eritematoso sistemico Il lupus eritematoso sistemico è una malattia infiammatoria cronica, multisistemica, di natura autoimmune, che insorge prevalentemente in donne giovani. Manifestazioni comuni possono includere... maggiori informazioni 
e si sviluppa tipicamente entro 1 anno dalla diagnosi. Tuttavia, l'incidenza totale è probabilmente > 90%, perché la biopsia renale Biopsia renale La biopsia delle vie urinarie richiede uno specialista (nefrologo, urologo o radiologo interventista). Indicazioni alla biopsia diagnostica comprendono una sindrome nefritica o nefrotica inspiegabile... maggiori informazioni nei pazienti con sospetto lupus eritematoso sistemico senza evidenza clinica di malattia renale rivela alterazioni da glomerulonefrite.
Fisiopatologia
La fisiopatologia comporta la deposizione di immunocomplessi con sviluppo di glomerulonefrite. Gli immunocomplessi sono costituiti da
Antigeni nucleari (in particolare del DNA)
Alta affinità di anticorpi IgG antinucleari di fissazione del complemento
Anticorpi anti-DNA
Sono caratteristici depositi subendoteliali, intramembranosi, subepiteliali o mesangiali. Ovunque si depositino immunocomplessi, l'immunofluorescenza è positiva per complemento e per IgG, IgA e IgM in proporzioni variabili. Le cellule epiteliali possono proliferare, formando semilune.
La classificazione della nefrite lupica si basa sulle caratteristiche istologiche (vedi tabella Classificazione della nefrite lupica Classificazione della nefrite lupica 
).
Nefropatia da sindrome da anticorpi antifosfolipidi
Questa sindrome può presentarsi con o senza nefrite lupica fino a un terzo dei pazienti con lupus eritematoso sistemico. La sindrome si verifica in assenza di qualsiasi altro processo autoimmune nel 30-50% dei pazienti affetti. Nella sindrome da anticorpi antifosfolipidi Sindrome da anticorpi antifosfolipidi La sindrome da anticorpi antifosfolipidi è una malattia autoimmune, in cui i pazienti hanno autoanticorpi alle proteine legate a fosfolipidi. Possono verificarsi trombi venosi o arteriosi... maggiori informazioni , l'anticoagulante lupico circolante causa microtrombi, danno endoteliale e atrofia corticale ischemica. La nefropatia da sindrome da anticorpi antifosfolipidi aumenta il rischio di ipertensione e di insufficienza renale rispetto alla nefrite lupica isolata.
Sintomatologia
La sintomatologia più evidente è quella del lupus eritematoso sistemico; i pazienti che esordiscono con la malattia renale possono avere edema, urine schiumose, ipertensione, o una combinazione delle precedenti.
Diagnosi
Analisi delle urine e misurazione della creatininemia (tutti i pazienti con lupus eritematoso sistemico)
La diagnosi va sospettata in tutti i pazienti con lupus eritematoso sistemico, in particolare nei pazienti che hanno proteinuria, ematuria microscopica, cilindri eritrocitari o ipertensione Ipertensione Si definisce ipertensione l'aumento protratto, a riposo, della pressione arteriosa sistolica (≥ 130 mmHg), della pressione arteriosa diastolica (≥ 80 mmHg) o di entrambe. L'ipertensione... maggiori informazioni 
. La diagnosi va sospettata anche nei pazienti con ipertensione inspiegabile, elevati livelli di creatininemia, alterazioni urinarie e che hanno manifestazioni cliniche suggestive di lupus eritematoso sistemico.
Si effettua l'analisi delle urine e viene misurata la creatininemia.
Se uno dei due è anormale, si effettua generalmente la biopsia renale per confermare la diagnosi e classificare la malattia istologicamente. La classificazione istologica consente di stabilire la prognosi e il trattamento diretto.
Alcuni dei sottotipi istologici sono simili ad altre glomerulopatie; p. es., la nefrite lupica membranosa è istologicamente simile alla glomerulonefrite membranosa idiopatica Nefropatia membranosa La nefropatia membranosa consiste nel deposito di immunocomplessi sulla membrana basale glomerulare che risulta ispessita. La causa è generalmente sconosciuta, sebbene tra le cause secondarie... maggiori informazioni 
e la nefrite proliferativa diffusa è istologicamente simile alla glomerulonefrite membranoproliferativa di tipo I Glomerulonefrite membranoproliferativa di tipo I La glomerulonefrite membranoproliferativa rappresenta un gruppo eterogeneo di malattie che condividono aspetti microscopici misti, nefritici e nefrosici, e caratteristiche microscopiche. Colpisce... maggiori informazioni 
. La sovrapposizione tra queste categorie è notevole e i pazienti possono passare da una classe all'altra.
L'immagine in alto mostra la deposizione mesangiale di IgM (immunofluorescenza con anti-IgM, ingrandimento originale ×400). Nell'immagine in basso, sono visibili in microscopia elettronica a trasmissione (×8000) densi depositi di immunocomplessi mesangiali e aggregati reticolari all'interno del citoplasma delle cellule endoteliali.
Immagine fornita da Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (vedi www.ajkd.org).
La nefrite lupica proliferativa focale è caratterizzata dalla proliferazione endocapillare causata da depositi di immunocomplessi che coinvolgono 50% dei glomeruli in un campione bioptico.
Immagine fornita da Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (vedi www.ajkd.org).
La nefrite lupica proliferativa diffusa è caratterizzata dalla proliferazione endocapillare causata da depositi di immunocomplessi che coinvolgono > 50% dei glomeruli in un campione bioptico.
Immagine fornita da Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (vedi www.ajkd.org).
Fori diffusi, piccoli spuntoni e lieve espansione mesangiale con piccole aree di colorazione rosa indicano la presenza di depositi di immunocomplessi mesangiali (colorazione all'argento di Jones, ×400).
Immagine fornita da Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (vedi www.ajkd.org).
La funzione renale e l'attività del lupus eritematoso sistemico devono essere regolarmente monitorate. Un aumento dei livelli di creatininemia indica un deterioramento della funzione renale, mentre una riduzione dei livelli del complemento sierico o un aumento del titolo anticorpi anti-DNA suggeriscono un incremento dell'attività della malattia.
Prognosi
La classe della nefrite influenza la prognosi renale (vedi tabella Classificazione della nefrite lupica Classificazione della nefrite lupica ), così come le altre caratteristiche istologiche renali. I reperti bioptici renali sono classificati secondo un indice di cronicità ed un indice semiquantitativo di attività.
I pazienti di razza nera con nefrite lupica sono anche a più alto rischio di progressione verso l'insufficienza renale terminale.
I pazienti con nefrite lupica sono ad alto rischio di tumori, soprattutto linfomi a cellule B Panoramica sui linfomi I linfomi sono un gruppo eterogeneo di neoplasie che originano da cellule dei sistemi reticoloendoteliale e linfatico. Le forme principali sono il linfoma di Hodgkin e i linfomi non-Hodgkin... maggiori informazioni . Il rischio di complicanze aterosclerotiche (p. es., coronaropatia Panoramica sulla coronaropatia La coronaropatia consiste nella compromissione del flusso ematico attraverso le arterie coronarie, di solito a causa di ateromi. Le manifestazioni cliniche comprendono l'ischemia silente... maggiori informazioni 
, ictus ischemico Ictus ischemico L'ictus ischemico è l'improvvisa comparsa di deficit neurologici che derivano da un'ischemia cerebrale focale associata ad infarto cerebrale permanente (p. es., la RM pesata... maggiori informazioni 
) è pure elevato, a causa della frequente compresenza di vasculiti Panoramica sulle vasculiti Per vasculite si intende un processo infiammatorio a carico dei vasi sanguigni, spesso con ischemia, necrosi e infiammazione degli organi. La vasculite può colpire ogni vaso sanguigno, arterie... maggiori informazioni 
, ipertensione, dislipidemia Dislipidemia Le dislipidemie consistono nell'aumento del colesterolo plasmatico, dei trigliceridi, o di entrambi, o in un basso livello di colesterolo HDL che contribuisce allo sviluppo di aterosclerosi... maggiori informazioni 
ed uso di corticosteroidi.
Trattamento
Inibizione del sistema renina-angiotensina per l'ipertensione o la proteinuria
Ciclofosfamide e prednisone per la nefrite in fase attiva, potenzialmente reversibile
Trapianto di rene Trapianto di rene Il trapianto di rene è il tipo di trapianto di organo solido più frequente. (Vedi anche Panoramica sui trapianti.) L'indicazione primaria per il trapianto di rene è Insufficienza renale allo... maggiori informazioni per i pazienti con insufficienza renale terminale Malattia renale cronica La malattia renale cronica è il lungo e progressivo deterioramento della funzionalità renale. I sintomi si sviluppano lentamente e nelle fasi avanzate comprendono anoressia, nausea... maggiori informazioni
L'inibizione del sistema renina-angiotensina con un ACE-inibitore o un inibitore dei recettori dell'angiotensina II è indicata per pazienti con ipertensione Ipertensione Si definisce ipertensione l'aumento protratto, a riposo, della pressione arteriosa sistolica (≥ 130 mmHg), della pressione arteriosa diastolica (≥ 80 mmHg) o di entrambe. L'ipertensione... maggiori informazioni anche lieve (p. es., pressione arteriosa > 130/80 mmHg) o proteinuria. Inoltre, la dislipidemia Dislipidemia Le dislipidemie consistono nell'aumento del colesterolo plasmatico, dei trigliceridi, o di entrambi, o in un basso livello di colesterolo HDL che contribuisce allo sviluppo di aterosclerosi... maggiori informazioni e gli altri fattori di rischio per l'aterosclerosi Aterosclerosi L'aterosclerosi è caratterizzata dalla presenza di placche intimali disomogenee (ateromi) che invadono il lume delle arterie di medio e grosso calibro; le placche contengono lipidi... maggiori informazioni 
devono essere trattati in modo aggressivo.
Immunosoppressione
Il trattamento è tossico e quindi è riservato per la nefrite con le seguenti caratteristiche:
In fase attiva
Ha caratteristiche per una prognosi sfavorevole
È potenzialmente reversibile
L'attività è stimata dal punteggio di attività nonché in base ai criteri clinici (p. es., sedimento urinario, aumento delle proteine urinarie, aumento della creatininemia). Molti esperti ritengono che un punteggio di cronicità lieve-moderato, poiché indicativo di reversibilità, giustifichi una terapia più aggressiva rispetto a un punteggio di cronicità più grave. La nefrite lupica con maggiore tendenza al peggioramento e alla reversibilità appartiene solitamente alla classe III o IV; non è chiaro se una nefrite di classe V giustifichi un trattamento aggressivo.
Il punteggio di attività delinea il grado di infiammazione. Il punteggio si basa su proliferazione cellulare, necrosi fibrinoide, semilune cellulari, trombi ialini, lesioni delle anse, infiltrazione leucocitaria glomerulare e infiltrazione interstiziale di cellule mononucleate. Il punteggio di attività è meno correlato alla progressione della malattia, ed è usato, piuttosto, per aiutare a identificare la nefrite attiva.
L'indice di cronicità delinea il grado di lesioni croniche. Si basa sulla presenza di sclerosi glomerulare, semilune fibrose, atrofia tubulare e fibrosi interstiziale. L'indice di cronicità predice la progressione della nefrite lupica verso l'insufficienza renale. Un indice di cronicità lieve-moderato indica una malattia almeno parzialmente reversibile, mentre un punteggio di cronicità più severo può indicare una malattia irreversibile.
Il trattamento della nefrite lupica proliferativa di solito consiste nella combinazione di farmaci citotossici, corticosteroidi e talvolta altri immunosoppressori.
Un regime di induzione consiste nella terapia con ciclofosfamide, di solito somministrata EV in bolo in 30-60 minuti (mensilmente fino a 6 mesi) iniziando con 0,75 g/m2 diluita in soluzione fisiologica e, prendendo come riferimento una conta dei globuli bianchi > 3000/microL, aumentando la dose fino a 1 g/m2. La somministrazione di liquidi per via orale o EV allo scopo di creare un rapido incremento della diuresi minimizza la tossicità vescicale della ciclofosfamide, come anche la somministrazione di mesna (vedi tabella Protocolli della ciclofosfamide EV per il lupus eritematoso sistemico Protocolli della ciclofosfamide EV per il lupus eritematoso sistemico ).
Un altro regime di induzione usa il micofenolato mofetile con una dose target di 3 g/die. Il prednisone è anche iniziato alla dose di 60-80 mg per via orale 1 volta/die viene scalato, in base alla risposta, fino a 20-25 mg a giorni alterni in 6-12 mesi. Il dosaggio del prednisone è stabilito in base alle manifestazioni extrarenali e al numero di recidive. Le recidive sono di solito trattate con un aumento del dosaggio del prednisone. Entrambi i regimi di induzione sono ugualmente efficaci, anche se la tossicità sistemica può essere minore con micofenolato mofetile rispetto alla ciclofosfamide.
A causa della sua elevata tossicità, molti esperti stanno attualmente sostituendo la terapia di mantenimento a base di ciclofosfamide (effettuata dopo induzione con 6 o 7 dosi mensili EV) con i protocolli a base di micofenolato mofetile 500 mg-1 g per via orale 2 volte/die o, come seconda scelta, azatioprina 2 mg/kg per via orale 1 volta/die (massima dose 150-200 mg/die). Clorambucil, ciclosporina e tacrolimus sono anche stati utilizzati, ma la loro efficacia relativa non è chiara. La terapia con basse dosi di prednisone, da 0,05 a 0,2 mg/kg per via orale 1 volta/die, è continua e titolata in base all'attività della malattia. La durata della terapia di mantenimento è di almeno di 1 anno.
Altri trattamenti
Gli anticoagulanti presentano un beneficio teorico per i pazienti con nefropatia da sindrome degli anticorpi antifosfolipidi, ma il valore di tale trattamento non è stato stabilito.
Il trapianto renale Trapianto di rene Il trapianto di rene è il tipo di trapianto di organo solido più frequente. (Vedi anche Panoramica sui trapianti.) L'indicazione primaria per il trapianto di rene è Insufficienza renale allo... maggiori informazioni è una possibile opportunità per i pazienti con insufficienza renale terminale dovuta a nefrite lupica. La recidiva di malattia dopo il trapianto è rara (< 5%), ma il rischio può essere maggiore nei pazienti neri, nelle femmine e nei più giovani.
Punti chiave
La nefrite, anche se clinicamente evidente solo nel 50%, si verifica in probabilmente > 90% dei pazienti con lupus eritematoso sistemico.
Eseguire un'analisi delle urine e misurare la creatininemia in tutti i pazienti con lupus ed effettuare la biopsia renale se si riscontra un'anomalia inspiegabile.
Intraprendere l'inibizione dell'angiotensina per l'ipertensione, anche lieve, e trattare i fattori di rischio aterosclerotici in modo aggressivo.
Trattare attiva, nefrite potenzialmente reversibili con corticosteroidi più Ciclofosfamide e/o Micofenolato Mofetile.
