Esame cardiovascolare

L'indice caviglia-braccio è il rapporto tra pressione arteriosa sistolica a livello della caviglia e quella del braccio. Con il paziente sdraiato, la pressione arteriosa della caviglia viene misurata sia nell'arteria dorsale del piede che nell'arteria tibiale posteriore, e la pressione arteriosa del braccio viene misurata in entrambe le braccia a livello dell'arteria brachiale. L'indice viene calcolato per ogni estremità inferiore dividendo la più alta tra la pressione dorsale del piede o la pressione tibiale posteriore in quell'estremità per la più alta delle 2 pressioni sistoliche dell'arteria brachiale. Questo rapporto è normalmente > 1. Una sonda doppler può essere utilizzata per misurare la pressione arteriosa all'altezza della caviglia se i polsi pedidi non sono facilmente palpabili.

Un basso (≤ 0,90) indice caviglia-braccio indica una malattia arteriosa periferica Arteriopatia periferica La malattia arteriosa periferica è l'aterosclerosi delle estremità (quasi sempre a carico degli arti inferiori) che causa ischemia. La malattia arteriosa periferica da lieve a... maggiori informazioni , che può essere classificata come lieve (indice 0,71-0,90), moderata (0,41-0,70), o grave (≤ 0,40). Un indice elevato (> 1,30) può indicare vasi non comprimibili della gamba, come può verificarsi nelle patologie associate alla calcificazione dei vasi sanguigni, p. es., il diabete Diabete mellito Il diabete mellito è una combinazione di una ridotta secrezione insulinica e di vari gradi di resistenza periferica all'insulina stessa, che determina iperglicemia. I sintomi precoci... maggiori informazioni , l' insufficienza renale terminale Malattia renale cronica La malattia renale cronica è il lungo e progressivo deterioramento della funzionalità renale. I sintomi si sviluppano lentamente e nelle fasi avanzate comprendono anoressia, nausea... maggiori informazioni e l' arteriosclerosi di Mönckeberg Arteriosclerosi di Mönckeberg L'arteriosclerosi non ateromatosa è una fibrosi età-correlata, che interessa l'aorta e i suoi rami principali. (Vedi anche Aterosclerosi.) Arteriosclerosi è un termine generico... maggiori informazioni . Un indice elevato può suggerire la necessità di ulteriori studi vascolari (indice dito-brachiale o duplex arterioso).

La pressione arteriosa e la frequenza cardiaca sono misurate con il paziente supino, seduto, e in piedi; un intervallo di 1 min è necessario tra ogni cambiamento di posizione. Una differenza nella pressione arteriosa di ≤ 10 mmHg e una variazione della frequenza cardiaca di ≤ 20 battiti al minuto è normale; tale differenza nella pressione arteriosa tende a essere leggermente superiore nell'anziano a causa di una perdita dell'elasticità della parete vascolare.

È normale che durante l'inspirazione la pressione arteriosa sistolica possa subire una riduzione anche di 10 mmHg, insieme a un aumento compensatorio della frequenza cardiaca. Un'esagerazione di questa normale risposta con una maggiore riduzione della pressione arteriosa sistolica o l'indebolimento del polso durante l'inspirazione rappresentano una condizione chiamata polso paradosso. Il polso paradosso si presenta in

La pressione arteriosa diminuisce durante l'inspirazione perché la pressione intratoracica negativa aumenta il ritorno venoso e quindi il riempimento del ventricolo destro; di conseguenza, il setto interventricolare sporge leggermente nel tratto di efflusso del ventricolo sinistro, riducendo la portata cardiaca e quindi la pressione arteriosa. Questo meccanismo (e la caduta della pressione arteriosa sistolica) viene ulteriormente accentuato nelle malattie che determinano elevate pressioni intratoraciche negative (p. es., asma) o una riduzione del riempimento (p. es., tamponamento cardiaco, cardiomiopatia) o dell'efflusso (p. es., embolia polmonare) del ventricolo destro.

Il polso paradosso è quantificato gonfiando il bracciale dello sfigmomanometro a valori appena superiori a quelli della pressione arteriosa sistolica e sgonfiandolo molto lentamente (p. es., ≤ 2 mmHg/battito cardiaco). La pressione è rilevata quando si cominciano a sentire i rumori di Korotkoff (in un primo momento, solo durante l'espirazione) e poi quando i toni di Korotkoff sono udibili in modo continuo. La differenza tra le due pressioni rappresenta l'"entità" del polso paradosso.

I principali polsi periferici degli arti superiori e inferiori vengono esaminati palpatoriamente per valutarne la simmetria e il volume (intensità). Si nota l'elasticità della parete arteriosa. L'assenza dei polsi può suggerire la presenza di una patologia arteriosa (p. es., aterosclerosi Aterosclerosi L'aterosclerosi è caratterizzata dalla presenza di placche intimali disomogenee (ateromi) che invadono il lume delle arterie di medio e grosso calibro; le placche contengono lipidi... maggiori informazioni ) o un'embolia sistemica. I polsi periferici possono essere di difficile palpazione nei pazienti obesi o nei soggetti muscolosi. Il polso presenta una rapida ascesa seguita da una brusca caduta in caso di malattie a rapido runoff arterioso (p. es., fistola arterovenosa, rigurgito aortico Insufficienza aortica Per insufficienza aortica si intende un'incontinenza della valvola aortica che causa un flusso retrogrado dall'aorta al ventricolo sinistro durante la diastole. Le cause includono la... maggiori informazioni ). Il polso è rapido e scoccante nell' ipertiroidismo e negli stati ipermetabolici; è lento e debole nell' ipotiroidismo Ipotiroidismo L'ipotiroidismo è un deficit di ormone tiroideo. La diagnosi si basa su caratteristiche cliniche tra cui un aspetto tipico del volto, un eloquio rauco e lento e la cute secca e su bassi... maggiori informazioni . Se i polsi sono asimmetrici, l'auscultazione a livello dei vasi periferici può rilevare un soffio dovuto a una stenosi.

L'ispezione, la palpazione e l'auscultazione di entrambi i polsi carotidei possono mettere in luce una specifica patologia (vedi tabella Ampiezza dei polsi carotidei e disturbi associati Ampiezza dei polsi carotidei e disturbi associati ). L'invecchiamento e l'arteriosclerosi determinano rigidità dei vasi, che tende a eliminare i segni caratteristici. Nei bambini molto piccoli, la palpazione del polso carotideo può risultare normale, anche in presenza di una stenosi aortica grave.

L'auscultazione carotidea permette di distinguere i soffi cardiaci da quelli vascolari. I soffi cardiaci originano dal cuore o dai grossi vasi, sono generalmente più intensi in corrispondenza della regione precordiale superiore e si riducono di intensità verso il giugulo. I soffi vascolari hanno una frequenza più elevata, si rilevano solo in corrispondenza delle arterie e sembrano più superficiali. Un soffio arterioso deve essere distinto da un ronzio venoso. A differenza del soffio arterioso, il ronzio venoso è in genere continuo, viene percepito meglio col paziente seduto o in piedi e scompare se si comprime la vena giugulare interna omolaterale.

Le vene periferiche vengono esaminate alla ricerca di varicosità Vene varicose Le vene varicose sono vene superficiali dilatate a livello degli arti inferiori. Generalmente, non vi è una causa evidente. Le vene varicose sono tipicamente asintomatiche ma possono causare... maggiori informazioni , malformazioni arterovenose e shunt e di infiammazione e della dolorabilità dei tessuti sovrastanti dovute a una tromboflebite. Una malformazione arterovenosa o uno shunt determinano un soffio continuo (udibile all'auscultazione) e spesso un fremito palpabile (poiché la resistenza è sempre minore a livello della vena che delle arterie durante la sistole e la diastole).

Le vene del collo vengono esaminate per valutare l'altezza e la forma dell'onda venosa. L'altezza è proporzionale alla pressione atriale destra e la forma d'onda riflette le fasi del ciclo cardiaco; entrambe sono meglio visibili a livello della vena giugulare interna.

Le vene giugulari sono generalmente esaminate con il paziente reclinato a 45°. La sommità della colonna ematica venosa è di solito appena sopra le clavicole (limite superiore normale: 4 cm sopra lo sterno sul piano verticale). La colonna venosa è più alta nello scompenso cardiaco Insufficienza cardiaca L'insufficienza cardiaca è una sindrome di disfunzione ventricolare. L'insufficienza del ventricolo sinistro provoca dispnea e astenia, mentre l'insufficienza del ventricolo... maggiori informazioni , nel sovraccarico di volume Sovraccarico di volume Il sovraccarico di volume si riferisce generalmente all'espansione del volume del liquido extracellulare. L'espansione del volume del liquido extracellulare si verifica tipicamente nello... maggiori informazioni , nel tamponamento cardiaco Tamponamento cardiaco Il tamponamento cardiaco è l'accumulo di sangue nel sacco pericardico di volume e pressione sufficiente a compromettere il riempimento cardiaco. I pazienti in genere hanno ipotensione... maggiori informazioni , nella pericardite costrittiva Pericardite La pericardite è l'infiammazione del pericardio, frequentemente con accumulo di liquido. La pericardite può essere causata da molti disturbi (p. es., infezione, infarto del miocardio... maggiori informazioni , nella stenosi tricuspidalica Stenosi tricuspidalica Per stenosi tricuspidale si intende un restringimento dell'orifizio della valvola tricuspide che ostruisce il passaggio di sangue dall'atrio destro al ventricolo destro. Quasi tutti... maggiori informazioni , nell'ostruzione della vena cava superiore o nelle condizioni di ridotta compliance del ventricolo destro. Se tali condizioni sono gravi, la colonna venosa può arrivare a livello della mascella e la sua sommità può essere rilevata solo a paziente seduto o in piedi. La colonna venosa risulta invece più bassa nell' ipovolemia Deplezione di volume La deplezione di volume, o la contrazione del volume del liquido extracellulare, si verifica come conseguenza della perdita di sodio corporeo totale. Le cause comprendono il vomito, la sudorazione... maggiori informazioni .

Normalmente, la colonna venosa può essere alzata brevemente esercitando un'energica pressione manuale sull'addome (reflusso epato-giugulare o addomino-giugulare); la colonna si abbassa poi in pochi secondi (al massimo 3 cicli respiratori o 15 secondi) nonostante la continua pressione addominale (perché un ventricolo destro distensibile aumenta il suo volume di eiezione grazie al meccanismo di Frank-Starling). Tuttavia, la colonna rimane elevata (> 3 cm) durante l'aumento della pressione addominale nelle patologie che causano un ventricolo destro dilatato e poco distensibile o nei casi di ostruzione al riempimento del ventricolo destro dovuta a una stenosi tricuspidalica Stenosi tricuspidalica Per stenosi tricuspidale si intende un restringimento dell'orifizio della valvola tricuspide che ostruisce il passaggio di sangue dall'atrio destro al ventricolo destro. Quasi tutti... maggiori informazioni o a un tumore dell'atrio destro.

Normalmente, la colonna venosa scende lievemente durante l'inspirazione perché la ridotta pressione intratoracica fa fluire il sangue dalla periferia nella vena cava. L'ascesa della colonna venosa durante l'inspirazione (segno di Kussmaul) si verifica tipicamente nella pericardite cronica costrittiva Pericardite La pericardite è l'infiammazione del pericardio, frequentemente con accumulo di liquido. La pericardite può essere causata da molti disturbi (p. es., infezione, infarto del miocardio... maggiori informazioni , nell' infarto del miocardio Infarto acuto del miocardio L'infarto del miocardio acuto è una necrosi miocardica dovuta a un'ostruzione acuta di un'arteria coronaria. I sintomi comprendono dolore toracico con o senza dispnea, nausea... maggiori informazioni ventricolare destro, nella broncopneumopatia cronica ostruttiva Broncopneumopatia cronica ostruttiva La broncopneumopatia cronica ostruttiva consiste in una limitazione del flusso aereo causata da una risposta infiammatoria a tossine inalatorie, spesso il fumo di sigaretta. La carenza di alfa-1-antitripsina... maggiori informazioni , e può verificarsi anche nell'insufficienza cardiaca e nella stenosi tricuspidalica.

Le onde della vena giugulare (vedi figura Profilo d'onda normale della vena giugulare Profilo d'onda normale della vena giugulare ) di solito possono essere osservate clinicamente, ma sono valutate meglio sullo schermo durante il monitoraggio della pressione venosa centrale.

Le onde a sono aumentate in ipertensione polmonare e stenosi della valvola tricuspide. Le onde a giganti (a colpo di cannone) si verificano nella dissociazione atrioventricolare quando l'atrio si contrae mentre la valvola tricuspide è chiusa. Le onde a scompaiono nella fibrillazione atriale e sono accentuate quando la compliance del ventricolo destro è scarsa (p. es., nei pazienti con ipertensione polmonare o stenosi polmonare). Le onde v diventano molto prominenti nell'insufficienza della tricuspide. La fase di discesa x è ripida nel tamponamento cardiaco. Quando la distensibilità del ventricolo destro è ridotta, la pendenza della discesa y è molto ripida, poiché l'elevata colonna di sangue venoso passa velocemente nel ventricolo destro quando la tricuspide si apre, solo per essere fermata bruscamente dalla parete rigida del ventricolo destro (nella cardiomiopatia restrittiva) o dal pericardio (nella pericardite costrittiva).

Le deformità toraciche possono verificarsi in una serie di disturbi.

Il petto a scudo e il petto carenato (uno sterno prominente simile a quello degli uccelli) possono essere associati alla sindrome di Marfan Sindrome di Marfan La sindrome di Marfan consiste in anomalie del tessuto connettivo che determinano alterazioni oculari, scheletriche e anomalie cardiovascolari (p. es., dilatazione dell'aorta ascendente... maggiori informazioni (che può essere accompagnata da malattia della radice aortica o della valvola mitrale) o alla sindrome di Noonan Ipogonadismo primario (che può essere accompagnata da stenosi polmonare Stenosi polmonare La stenosi polmonare è un restringimento del tratto di efflusso polmonare che causa ostruzione al passaggio di sangue dal ventricolo destro all'arteria polmonare durante la sistole... maggiori informazioni , difetti del setto atriale Difetto del setto atriale Il difetto del setto interatriale è un'apertura del setto interatriale, che produce uno shunt sinistro-destro e un sovraccarico di volume dell'atrio e ventricolo destro. I bambini... maggiori informazioni , o cardiomiopatia ipertrofica Cardiomiopatia ipertrofica La cardiomiopatia ipertrofica è una patologia congenita o acquisita caratterizzata da una spiccata ipertrofia ventricolare con disfunzione diastolica, in assenza di incremento del postcarico... maggiori informazioni ). Di rado, una tumefazione localizzata nella parte superiore del torace indica la presenza di un aneurisma aortico Panoramica sugli aneurismi dell'aorta Gli aneurismi sono dilatazioni patologiche delle arterie provocate dall'indebolimento della parete arteriosa. Cause frequenti comprendono ipertensione, aterosclerosi, infezioni, traumi e... maggiori informazioni dovuto alla sifilide.

La presenza del pectus excavatum (sterno depresso) con un diametro toracico anteroposteriore più stretto e una patologica rettilineizzazione della colonna toracica possono essere associati ai disturbi ereditari che comprendono difetti cardiaci congeniti (p. es., la sindrome di Turner Sindrome di Turner Nella sindrome di Turner, le ragazze nascono con uno dei loro due cromosomi X in parte o completamente mancante. La diagnosi si basa su reperti clinici ed è confermata dall'analisi... maggiori informazioni , la sindrome di Noonan Ipogonadismo primario ) e talvolta la sindrome di Marfan Sindrome di Marfan La sindrome di Marfan consiste in anomalie del tessuto connettivo che determinano alterazioni oculari, scheletriche e anomalie cardiovascolari (p. es., dilatazione dell'aorta ascendente... maggiori informazioni .

Il paziente si distende con un angolo di circa 30-45 gradi. Il medico si avvicina al paziente dal lato destro, palpando sistematicamente il precordio.

L'impulso apicale negli individui sani dev'essere palpabile tra il 4o e il 5o spazio intercostale, mediale alla linea emiclaveare, e coprire un'area di diametro < 2-3 cm.

La presenza di un sollevamento precordiale centrale è palpata come una sensazione di spinta al di sotto dello sterno e della parete anteriore del torace, a sinistra dello sterno; suggerisce una grave ipertrofia del ventricolo destro. Occasionalmente, nelle patologie congenite che causano una grave ipertrofia del ventricolo destro, il precordio sporge visibilmente asimmetricamente a sinistra dello sterno.

Un impulso sostenuto all'apice (facilmente distinto da quello precordiale, meno focale e talvolta diffuso, dell'ipertrofia del ventricolo destro) è suggestivo di ipertrofia del ventricolo sinistro.

Nei pazienti con un aneurisma ventricolare discinetico si possono talvolta avvertire anomali impulsi sistolici localizzati al precordio. Nei pazienti con insufficienza mitralica grave, il precordio viene sollevato da un anomalo itto sistolico diffuso. Tale sollevamento si verifica perché l'atrio sinistro si espande, determinando un dislocamento cardiaco anteriore. Un itto apicale diffuso e spostato inferolateralmente si riscontra quando il ventricolo sinistro è dilatato e ipertrofico (p. es., nell' insufficienza mitralica Insufficienza mitralica Per insufficienza mitralica si intende un'incontinenza della valvola mitrale che determina un flusso di sangue retrogrado dal ventricolo sinistro all'atrio sinistro durante la sistole... maggiori informazioni ).

I fremiti sono una sensazione palpabile di fischio presente con soffi particolarmente rumorosi. La loro localizzazione suggerisce la causa (vedi tabella Ubicazione di fremiti e disturbo associato Ubicazione di fremiti e disturbo associato ).

Un impulso brusco a livello del 2o spazio intercostale a sinistra dello sterno può dipendere da un'accentuata chiusura della valvola polmonare nell' ipertensione polmonare Ipertensione polmonare L'ipertensione polmonare consiste nell'aumento della pressione nel circolo polmonare. Ha molte cause secondarie; alcuni casi sono idiopatici. Nell'ipertensione polmonare, i vasi... maggiori informazioni . Un simile itto sistolico precoce in sede apicale può rappresentare la chiusura di una valvola mitralica stenotica Stenosi mitralica Per stenosi mitralica si intende un restringimento dell'orifizio mitralico che ostacola il passaggio di sangue dall'atrio sinistro al ventricolo sinistro. La causa più frequente... maggiori informazioni ; l'apertura della valvola stenotica può talvolta essere avvertita all'inizio della diastole. Questi reperti coincidono con un aumentato 1o tono cardiaco e con uno schiocco di apertura della stenosi mitralica, avvertiti all'auscultazione.

Nell'addome, un significativo sovraccarico di liquidi si manifesta come ascite Ascite L'ascite è un liquido libero nella cavità peritoneale. La causa più comune è l'ipertensione portale. I sintomi in genere derivano dalla distensione addominale. La... maggiori informazioni . Un'ascite marcata provoca una visibile distensione dell'addome, che risulta teso e non dolente alla palpazione, con spostamento dell'ottusità alla percussione addominale e un'onda liquida. Il fegato può essere disteso e leggermente dolente, con un reflusso epato-giugulare presente.

Nelle estremità (soprattutto le gambe), un sovraccarico di liquidi si manifesta con l' edema Edema L'edema è il gonfiore delle parti molli dovuto all'aumento del liquido interstiziale. Il fluido è prevalentemente acqua, ma proteine e fluido ricco di cellule possono accumularsi se c'è un'infezione... maggiori informazioni , che è la tumefazione delle parti molli dovuta all'aumento del liquido interstiziale. L'edema può essere visibile in materia d'ispezione, ma nelle persone molto obese o particolarmente muscolose una modesta quantità di edema può essere difficile da riconoscere visivamente. Così, le estremità sono palpate per la presenza e il grado di edema a fovea (depressioni visibili e palpabili causate dalla pressione dalle dita dell'esaminatore, che sposta il liquido interstiziale). La regione dell'edema è identificata ed esaminata valutando estensione, simmetria (ossia, paragonando entrambi gli arti), calore, eritema e dolorabilità. Con un significativo sovraccarico di liquidi, l'edema può anche essere presente sopra l'osso sacro, i genitali, o entrambi.

Il grado di turgidità, la presenza di eritema, o entrambi, in particolare quando unilaterali, suggeriscono una causa infiammatoria (p. es., cellulite o tromboflebite). Un edema senza segno della fovea è più suggestivo di ostruzione vascolare linfatica o di sovraccarico di liquidi.