Esame cardiovascolare

L'indice pressorio caviglia-braccio è il rapporto tra pressione arteriosa sistolica a livello della caviglia e quella del braccio. Con il paziente sdraiato, la pressione arteriosa della caviglia viene misurata sia nell'arteria dorsale del piede che nell'arteria tibiale posteriore, e la pressione arteriosa del braccio viene misurata in entrambe le braccia a livello dell'arteria brachiale. L'indice viene calcolato per ogni estremità inferiore dividendo la più alta tra la pressione dorsale del piede o la pressione tibiale posteriore in quell'estremità per la più alta delle 2 pressioni sistoliche dell'arteria brachiale. Questo rapporto è normalmente > 1. Una sonda doppler può essere utilizzata per misurare la pressione arteriosa all'altezza della caviglia se i polsi pedidi non sono facilmente palpabili.

Un basso (≤ 0,90) indice caviglia-braccio indica una malattia arteriosa periferica, che può essere classificata come lieve (indice 0,71-0,90), moderata (0,41-0,70), o grave (≤ 0,40). Un indice elevato (> 1,30) può indicare vasi non comprimibili della gamba, come può verificarsi nelle patologie associate alla calcificazione dei vasi sanguigni, p. es., il diabete, l'insufficienza renale terminale e l'arteriosclerosi di Mönckeberg. Un indice elevato può suggerire la necessità di ulteriori studi vascolari (indice dito-brachiale o duplex arterioso).

La pressione arteriosa e la frequenza cardiaca sono misurate con il paziente supino, seduto, e in piedi; un intervallo di 1 min è necessario tra ogni cambiamento di posizione. L'ipotensione ortostatica è tipicamente definita come una diminuzione della pressione arteriosa sistolica > 20 mmHg o di una pressione arteriosa diastolica > 10 mmHg e una variazione della frequenza cardiaca > 20 battiti al minuto entro 3 minuti dal mettersi in stazione eretta; la differenza della pressione arteriosa tende ad essere leggermente maggiore nei pazienti anziani a causa della perdita dell'elasticità vascolare. Il paziente deve essere interrogato circa i sintomi di ipoperfusione cerebrale, compresi vertigini o alterazioni della vista. Tuttavia, la sensibilità di queste misurazioni nel rilevamento di un'ipovolemia (p. es., secondaria a perdita di sangue) è bassa.

Le cause di anomalie dei segni vitali ortostatici comprendono l'ipovolemia, la disfunzione dei baroriflessi (p. es., a causa di disturbi neurodegenerativi come neuropatie autonomiche, neuropatie periferiche, età avanzata) e, meno comunemente, le malattie valvolari (p. es., stenosi aortica), l'insufficienza o le aritmie cardiache. Alcuni farmaci (p. es., diuretici, vasodilatatori) possono anche contribuire ad alterare i segni vitali ortostatici (2).

È normale che durante l'inspirazione la pressione arteriosa sistolica possa subire una riduzione anche di 10 mmHg, insieme a un aumento compensatorio della frequenza cardiaca. Un'esagerazione di questa normale risposta con una maggiore riduzione della pressione arteriosa sistolica o l'indebolimento del polso durante l'inspirazione rappresentano una condizione chiamata polso paradosso. Il polso paradosso si presenta in

• Tamponamento cardiaco (comunemente)

• Pericardite costrittiva

• Cardiomiopatia restrittiva

• Broncopneumopatia cronica ostruttiva (a volte)

• Asma grave

• Embolia polmonare grave

• Shock ipovolemico (raramente)

La pressione arteriosa diminuisce durante l'inspirazione perché la pressione intratoracica negativa aumenta il ritorno venoso e quindi il riempimento del ventricolo destro; di conseguenza, il setto interventricolare sporge leggermente nel tratto di efflusso del ventricolo sinistro, riducendo la portata cardiaca e quindi la pressione arteriosa. Questo meccanismo (e la caduta della pressione arteriosa sistolica) viene ulteriormente accentuato nelle malattie che determinano elevate pressioni intratoraciche negative (p. es., asma) o una riduzione del riempimento (p. es., tamponamento cardiaco, cardiomiopatia) o dell'efflusso (p. es., embolia polmonare) del ventricolo destro.

Il polso paradosso è quantificato gonfiando il bracciale dello sfigmomanometro a valori appena superiori a quelli della pressione arteriosa sistolica e sgonfiandolo molto lentamente (p. es., ≤ 2 mmHg/battito cardiaco). La pressione è rilevata quando si cominciano a sentire i rumori di Korotkoff (in un primo momento, solo durante l'espirazione) e poi quando i toni di Korotkoff sono udibili in modo continuo. La differenza tra le due pressioni rappresenta l'"entità" del polso paradosso.

1. 1. Lena A, Ebner N, Anker MS: Cardiac cachexia. Eur Heart J Suppl 21 (Suppl L): L24–L27, 2019.

2. 2. Wieling W, Kaufmann H, Claydon VE, et al: Diagnosis and treatment of orthostatic hypotension. Lancet Neurol 21(8):735–746, 2022. doi:10.1016/S1474-4422(22)00169-7

I principali polsi periferici degli arti superiori e inferiori vengono esaminati palpatoriamente per valutarne la simmetria e il volume (intensità). Si nota l'elasticità della parete arteriosa. L'assenza dei polsi può suggerire la presenza di una patologia arteriosa (p. es., aterosclerosi) o un'embolia sistemica. I polsi periferici possono essere difficili da sentire in persone con obesità o in quelli che sono muscolosi. Il polso presenta una rapida ascesa seguita da una brusca caduta in caso di malattie a rapido runoff arterioso (p. es., fistola arterovenosa, rigurgito aortico). Il polso è rapido e scoccante nell'ipertiroidismo e negli stati ipermetabolici; è lento e debole nell'ipotiroidismo. Se i polsi sono asimmetrici, l'auscultazione a livello dei vasi periferici può rilevare un soffio dovuto a una stenosi.

L'ispezione, la palpazione e l'auscultazione di entrambi i polsi carotidei possono mettere in luce una specifica patologia (vedi tabella Ampiezza dei polsi carotidei e disturbi associati). L'invecchiamento e l'arteriosclerosi determinano rigidità dei vasi, che tende a eliminare i segni caratteristici. Nei bambini molto piccoli, la palpazione del polso carotideo può risultare normale, anche in presenza di una stenosi aortica grave.

L'auscultazione carotidea permette di distinguere i soffi cardiaci da quelli vascolari. I soffi cardiaci originano dal cuore o dai grossi vasi, sono generalmente più intensi in corrispondenza della regione precordiale superiore e si riducono di intensità verso il giugulo. I soffi vascolari hanno una frequenza più elevata, si rilevano solo in corrispondenza delle arterie e sembrano più superficiali. Un soffio arterioso deve essere distinto da un ronzio venoso. A differenza del soffio arterioso, il ronzio venoso è in genere continuo, viene percepito meglio col paziente seduto o in piedi e scompare se si comprime la vena giugulare interna omolaterale.

Le vene periferiche vengono esaminate alla ricerca di varicosità, di malformazioni arterovenose e di shunt e di infiammazione e dolorabilità dei tessuti sovrastanti dovute a una tromboflebite. Una malformazione arterovenosa o uno shunt determinano un soffio continuo (udibile all'auscultazione) e spesso un fremito palpabile (poiché la resistenza è sempre minore a livello della vena che delle arterie durante la sistole e la diastole).

Le vene del collo vengono esaminate per valutare l'altezza e la forma dell'onda venosa. L'altezza è proporzionale alla pressione atriale destra e la forma d'onda riflette le fasi del ciclo cardiaco; entrambe sono meglio visibili a livello della vena giugulare interna.

Le vene giugulari sono generalmente esaminate con il paziente reclinato a 45°. La sommità della colonna ematica venosa è di solito appena sopra le clavicole (limite superiore normale: 4 cm sopra la fossa soprasternale nel piano verticale). La colonna venosa è più alta nello scompenso cardiaco, nel sovraccarico di volume, nel tamponamento cardiaco, nella pericardite costrittiva, nella stenosi tricuspidalica, nell'insufficienza tricuspidalica, nell'ostruzione della vena cava superiore o nelle condizioni di ridotta compliance del ventricolo destro. Se tali condizioni sono gravi, la colonna venosa può arrivare a livello della mascella e la sua sommità può essere rilevata solo a paziente seduto o in piedi. La colonna venosa risulta invece più bassa nell'ipovolemia.

Distensione venosa giugulare

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DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Normalmente, la colonna venosa può essere alzata brevemente esercitando un'energica pressione manuale sull'addome (reflusso epato-giugulare o addomino-giugulare); la colonna si abbassa poi in pochi secondi (al massimo 3 cicli respiratori o 15 secondi) nonostante la continua pressione addominale (perché un ventricolo destro distensibile aumenta il suo volume di eiezione grazie al meccanismo di Frank-Starling). Tuttavia, la colonna rimane elevata (> 3 cm) durante l'aumento della pressione addominale nelle patologie che causano un ventricolo destro dilatato e poco distensibile o nei casi di ostruzione al riempimento del ventricolo destro dovuta a una stenosi tricuspidalica o a un tumore dell'atrio destro.

Normalmente, la colonna venosa scende lievemente durante l'inspirazione perché la ridotta pressione intratoracica fa fluire il sangue dalla periferia nella vena cava. L'ascesa della colonna venosa durante l'inspirazione (segno di Kussmaul) si verifica tipicamente nella pericardite cronica costrittiva, nell'infarto del miocardio ventricolare destro, nella broncopneumopatia cronica ostruttiva, e può verificarsi anche nell'insufficienza cardiaca e nella stenosi tricuspidalica.

Le onde della vena giugulare (vedi figura Profilo d'onda normale della vena giugulare) di solito possono essere osservate clinicamente, ma sono valutate meglio sullo schermo durante il monitoraggio della pressione venosa centrale.

Profilo d'onda normale della vena giugulare

L'onda a è causata dalla contrazione atriale destra (sistole) ed è seguita dalla discesa x, che è causata dal rilassamento atriale. L'onda c, un'interruzione del tratto discendente x, è causata dall'impulso trasmesso dal polso carotideo; essa è di rado osservabile nella pratica clinica. L'onda v è causata dal riempimento atriale destro durante la sistole ventricolare (la valvola tricuspide è chiusa). La fase di discesa y è causata da un rapido riempimento del ventricolo destro durante la diastole ventricolare prima della contrazione atriale.

Le onde a sono aumentate in ipertensione polmonare e stenosi della valvola tricuspide. Le onde a giganti (cannone) si verificano nella dissociazione atrioventricolare quando l'atrio si contrae mentre la valvola tricuspide è chiusa. Le onde a scompaiono nella fibrillazione atriale e sono accentuate quando la compliance del ventricolo destro è scarsa (p. es., nei pazienti con ipertensione polmonare o stenosi polmonare). Le onde v diventano molto prominenti nell'insufficienza della tricuspide. La fase di discesa x è ripida nel tamponamento cardiaco. Quando la distensibilità del ventricolo destro è ridotta, la pendenza della discesa y è molto ripida, poiché l'elevata colonna di sangue venoso passa velocemente nel ventricolo destro quando la tricuspide si apre, solo per essere fermata bruscamente dalla parete rigida del ventricolo destro (nella cardiomiopatia restrittiva) o dal pericardio (nella pericardite costrittiva).

Le deformità toraciche possono verificarsi in una serie di disturbi.

Il petto a scudo e il petto carenato (uno sterno prominente simile a quello degli uccelli) possono essere associati alla sindrome di Marfan (che può essere accompagnata da malattia della radice aortica o della valvola mitrale) o alla sindrome di Noonan (che può essere accompagnata da stenosi polmonare, difetti del setto atriale, o cardiomiopatia ipertrofica). Di rado, una tumefazione localizzata nella parte superiore del torace indica la presenza di un aneurisma aortico dovuto alla sifilide.

La presenza del pectus excavatum (sterno depresso) con un diametro toracico anteroposteriore più stretto e una patologica rettilineizzazione della colonna toracica possono essere associati ai disturbi ereditari che comprendono difetti cardiaci congeniti (p. es., la sindrome di Turner, la sindrome di Noonan) e talvolta la sindrome di Marfan.

Il paziente si distende con un angolo di circa 30-45 gradi. Il medico si avvicina al paziente dal lato destro, palpando sistematicamente il precordio.

L'impulso apicale negli individui sani dev'essere palpabile tra il 4o e il 5o spazio intercostale, mediale alla linea emiclaveare, e coprire un'area di diametro < 2-3 cm.

La presenza di un sollevamento precordiale centrale è palpata come una sensazione di spinta al di sotto dello sterno e della parete anteriore del torace, a sinistra dello sterno; suggerisce una grave ipertrofia del ventricolo destro. Occasionalmente, nelle patologie congenite che causano una grave ipertrofia del ventricolo destro, il precordio sporge visibilmente asimmetricamente a sinistra dello sterno.

Un impulso sostenuto all'apice (facilmente distinto da quello precordiale, meno focale e talvolta diffuso, dell'ipertrofia del ventricolo destro) suggerisce ipertrofia del ventricolo sinistro.

Nei pazienti con un aneurisma ventricolare discinetico si possono talvolta avvertire anomali impulsi sistolici localizzati al precordio. Nei pazienti con insufficienza mitralica grave, il precordio viene sollevato da un anomalo itto sistolico diffuso. Tale sollevamento si verifica perché l'atrio sinistro si espande, determinando un dislocamento cardiaco anteriore. Un itto apicale diffuso e spostato inferolateralmente si riscontra quando il ventricolo sinistro è dilatato e ipertrofico (p. es., nell'insufficienza mitralica).

I fremiti sono una sensazione palpabile di fischio presente con soffi particolarmente rumorosi. La loro localizzazione suggerisce la causa (vedi tabella Ubicazione di fremiti e disturbo associato).

Un impulso brusco a livello del 2o spazio intercostale a sinistra dello sterno può dipendere da un'accentuata chiusura della valvola polmonare nell'ipertensione polmonare. Un simile itto sistolico precoce in sede apicale può rappresentare la chiusura di una valvola mitralica stenotica; l'apertura della valvola stenotica può talvolta essere avvertita all'inizio della diastole. Questi reperti coincidono con un aumentato 1o tono cardiaco e con uno schiocco di apertura della stenosi mitralica, avvertiti all'auscultazione.

Nell'addome, un significativo sovraccarico di liquidi si manifesta come ascite. Un'ascite marcata provoca una visibile distensione dell'addome, che risulta teso e non dolente alla palpazione, con spostamento dell'ottusità alla percussione addominale e un'onda liquida. Il fegato può essere disteso e leggermente dolente, con un reflusso epato-giugulare presente.

Nelle estremità (soprattutto le gambe), un sovraccarico di liquidi si manifesta con l'edema, che è la tumefazione delle parti molli dovuta all'aumento del liquido interstiziale. L'edema può essere visibile in materia d'ispezione, ma nelle persone molto obese o particolarmente muscolose una modesta quantità di edema può essere difficile da riconoscere visivamente. Così, le estremità sono palpate per la presenza e il grado di edema a fovea (depressioni visibili e palpabili causate dalla pressione dalle dita dell'esaminatore, che sposta il liquido interstiziale). La regione dell'edema è identificata ed esaminata valutando estensione, simmetria (ossia, paragonando entrambi gli arti), calore, eritema e dolorabilità. Con un significativo sovraccarico di liquidi, l'edema può anche essere presente sopra l'osso sacro, i genitali, o entrambi. L'edema con segno della fovea è classificato su una scala da 1 a 4, ma non esiste una definizione concordata per questi gradi.

Il grado di turgidità, la presenza di eritema, o entrambi, in particolare quando unilaterali, suggeriscono una causa infiammatoria (p. es., cellulite o tromboflebite). Un edema duro senza segno della fovea è più indicativo di ostruzione vascolare linfatica o di sovraccarico di liquidi.