Un esame obiettivo esauriente di tutti gli apparati è essenziale per valutare gli effetti sistemici e periferici dei disturbi cardiaci ed evidenziare disturbi non cardiaci che possono coinvolgere il cuore. L'esame comprende varie fasi:
-
Esame dei parametri vitali
-
Rilevazione dei polsi e auscultazione
-
Osservazione dei vasi venosi
-
Ispezione del torace e palpazione
-
Percussioni cardiache, palpazione e auscultazione
-
Esame del polmone, compresi percussione cardiaca, palpazione, e auscultazione
-
Esame degli arti e dell'addome
L'auscultazione cardiaca è discussa altrove. Nonostante il crescente utilizzo di imaging cardiaco, l'auscultazione al letto del malato rimane utile in quanto è sempre disponibile e può essere ripetuta tutte le volte che si desidera, senza costi.
Segni vitali
I segni vitali comprendono
La pressione arteriosa va misurata in entrambi gli arti superiori e, nel sospetto di cardiopatie congenite o di vasculopatie periferiche, in entrambi gli arti inferiori. Il bracciale gonfiabile di un manicotto di misura appropriata deve coprire l'80% della circonferenza dell'arto e la larghezza del manicotto deve essere il 40% della circonferenza. Il primo suono udito mentre la colonna di mercurio scende indica la pressione sistolica; la scomparsa del suono rappresenta la pressione diastolica (5a fase dei suoni di Korotkoff). Si considera normale una differenza di pressione tra braccio destro e sinistro fino a 15 mmHg; una differenza di pressione maggiore è suggestiva di un'anomalia vascolare (p. es., dissezione dell'aorta toracica) o di una vasculopatia periferica. La pressione arteriosa a livello degli arti inferiori è generalmente 20 mmHg più alta di quella degli arti superiori. Per ottenere una misurazione accurata della pressione arteriosa, il paziente deve
-
Sedersi su una sedia (non sul lettino da visita) per > 5 minuti, piedi sul pavimento, schiena supportata
-
Tenere l'arto supportato a livello del cuore senza coperture sull'area di posizionamento del bracciale
-
Astenersi dall'esercizio, dal consumo di caffeina o dal fumo per almeno 30 minuti prima di eseguire la misurazione
La frequenza cardiaca e il ritmo sono valutati dalla palpazione del polso carotideo o radiale o dall'auscultazione cardiaca se vi è sospetto di aritmia; alcuni battiti cardiaci durante l'aritmia possono essere udibili, ma non generare un impulso palpabile.
La frequenza respiratoria, se alterata, può indicare la presenza di uno scompenso cardiaco o di una patologia polmonare primitiva. Essa aumenta nei pazienti con scompenso cardiaco o con stati ansiosi e diminuisce o diviene intermittente nel malato terminale. Atti respiratori rapidi e superficiali possono indicare un dolore pleuritico.
La temperatura può essere elevata in corso di febbre reumatica acuta o di infezioni cardiache (p. es., endocardite). Dopo un infarto del miocardio, una febbricola è molto frequente. Altre cause sono da ricercare solo se la febbre persiste > 72 h.
Indice caviglia-braccio
L'indice caviglia-braccio è il rapporto tra pressione sistolica a livello della caviglia e quella del braccio. Con il paziente in posizione supina, la pressione arteriosa della caviglia viene misurata sia nell'arteria dorsale del piede che nell'arteria tibiale posteriore, e la pressione arteriosa del braccio viene misurata in entrambe le braccia a livello dell'arteria brachiale. L'indice viene calcolato per ogni estremità inferiore dividendo la più alta tra la pressione dorsale del piede o la pressione tibiale posteriore in quell'estremità per la più alta delle 2 pressioni sistoliche dell'arteria brachiale. Questo rapporto è normalmente > 1. Una sonda doppler può essere utilizzata per misurare la pressione arteriosa all'altezza della caviglia se i polsi pedidi non sono facilmente palpabili.
Un basso (≤ 0,90) indice caviglia-braccio indica una malattia arteriosa periferica, che può essere classificata come lieve (indice 0,71-0,90), moderata (0,41-0,70), o grave (≤ 0,40). Un indice elevato (> 1,30) può indicare vasi non comprimibili della gamba, come può verificarsi nelle patologie associate alla calcificazione dei vasi sanguigni, p. es., il diabete, la malattia renale allo stadio terminale e l'arteriosclerosi di Mönckeberg. Un indice elevato può suggerire la necessità di ulteriori studi vascolari (indice dito-brachiale o duplex arterioso).
Cambiamenti ortostatici
La pressione arteriosa e la frequenza cardiaca sono misurate con il paziente supino, seduto, e in piedi; un intervallo di 1 min è necessario tra ogni cambiamento di posizione. Una differenza nella pressione sanguigna di ≤ 10 mmHg e una variazione della frequenza cardiaca di ≤ 20 battiti al minuto è normale; tale differenza nella pressione sanguigna tende a essere leggermente superiore nell'anziano a causa di una perdita dell'elasticità della parete vascolare.
Polso paradosso
È normale che durante l'inspirazione la pressione arteriosa sistolica possa subire una riduzione anche di 10 mmHg, insieme a un aumento compensatorio della frequenza cardiaca. Un'esagerazione di questa normale risposta con una maggiore riduzione della pressione arteriosa sistolica o l'indebolimento del polso durante l'inspirazione rappresentano una condizione chiamata polso paradosso. Il polso paradosso si presenta in
-
Tamponamento cardiaco (comunemente)
-
Pericardite costrittiva,asma grave e broncopneumopatia cronica ostruttiva (occasionalmente)
-
Cardiomiopatia restrittiva, embolia polmonare grave o shock ipovolemico (raramente)
La pressione arteriosa diminuisce durante l'inspirazione perché la pressione intratoracica negativa aumenta il ritorno venoso e quindi il riempimento del ventricolo destro; di conseguenza, il setto interventricolare sporge leggermente nel tratto di efflusso del ventricolo sinistro, riducendo la portata cardiaca e quindi la pressione arteriosa. Questo meccanismo (e la caduta della pressione arteriosa sistolica) viene ulteriormente accentuato nelle malattie che determinano elevate pressioni intratoraciche negative (p. es., asma) o una riduzione del riempimento (p. es., tamponamento cardiaco, cardiomiopatia) o dell'efflusso (p. es., embolia polmonare) del ventricolo destro.
Il polso paradosso è quantificato gonfiando il bracciale della pressione arteriosa a valori appena superiori a quelli della pressione arteriosa sistolica e sgonfiandolo molto lentamente (p. es., ≤ 2 mmHg/battito cardiaco). La pressione è rilevata quando si cominciano a sentire i rumori di Korotkoff (in un primo momento, solo durante l'espirazione) e poi quando i toni di Korotkoff sono udibili in modo continuo. La differenza tra le due pressioni rappresenta l'"entità" del polso paradosso.
Polsi
Polsi periferici
I principali polsi periferici degli arti superiori e inferiori vengono esaminati palpatoriamente per valutarne la simmetria e il volume (intensità). Si nota l'elasticità della parete arteriosa. L'assenza dei polsi può suggerire la presenza di una patologia arteriosa (p. es., aterosclerosi) o un'embolia sistemica. I polsi periferici possono essere di difficile palpazione nei pazienti obesi o nei soggetti muscolosi. Il polso presenta una rapida ascesa seguita da una brusca caduta in caso di malattie a rapido runoff arterioso (p. es., fistola arterovenosa, rigurgito aortico). Il polso è rapido e scoccante nell'ipertiroidismo e negli stati ipermetabolici; è lento e debole nell'ipotiroidismo. Se i polsi sono asimmetrici, l'auscultazione a livello dei vasi periferici può rilevare un soffio dovuto a una stenosi.
Polsi carotidei
L'ispezione, la palpazione e l'auscultazione di entrambi i polsi carotidei possono mettere in luce una specifica patologia (vedi tabella Ampiezza dei polsi carotidei e disturbi associati). L'invecchiamento e l'arteriosclerosi determinano rigidità dei vasi, che tende a eliminare i segni caratteristici. Nei bambini molto piccoli, la palpazione del polso carotideo può risultare normale, anche in presenza di una stenosi aortica grave.
L'auscultazione carotidea permette di distinguere i soffi cardiaci da quelli vascolari. I soffi cardiaci originano dal cuore o dai grossi vasi, sono generalmente più intensi in corrispondenza della regione precordiale superiore e si riducono di intensità verso il giugulo. I soffi vascolari hanno una frequenza più elevata, si rilevano solo in corrispondenza delle arterie e sembrano più superficiali. Un soffio arterioso deve essere distinto da un ronzio venoso. A differenza del soffio arterioso, il ronzio venoso è in genere continuo, viene percepito meglio col paziente seduto o in piedi e scompare se si comprime la vena giugulare interna omolaterale.
Ampiezza dei polsi carotidei e disturbi associati
Ampiezza del polso carotideo |
Patologia associata |
|
Scoccante e ampio |
Stati ipermetabolici Disturbi con un rapido aumento e caduta di pressione (p. es., pervietà del dotto arterioso) |
|
Sussultorio, con piena espansione seguita da collasso improvviso (polso di Corrigan o polso a martello ad acqua) |
|
|
Basso in ampiezza e volume con un picco ritardato |
Stenosi aortica (ostruente l'efflusso ventricolare sinistro) |
|
Doppio picco (bifido), con un rapido aumento |
|
|
Bifido ad ascesa normale o ritardata |
Combinazione di stenosi e insufficienza aortica |
|
Diminuito unilateralmente o bilateralmente, spesso con un soffio sistolico |
Stenosi carotidea extracranica dovuta ad aterosclerosi |
Vene
Vene periferiche
Le vene periferiche vengono esaminate alla ricerca di varicosità, malformazioni arterovenose e shunt e di infiammazione e della dolorabilità dei tessuti sovrastanti dovute a una tromboflebite. Una malformazione arterovenosa o uno shunt determinano un soffio continuo (udibile all'auscultazione) e spesso un fremito palpabile (poiché la resistenza è sempre minore a livello della vena che delle arterie durante la sistole e la diastole).
Vene del collo
Le vene del collo vengono esaminate per valutare l'altezza e la forma dell'onda venosa. L'altezza è proporzionale alla pressione atriale destra e la forma d'onda riflette le fasi del ciclo cardiaco; entrambe sono meglio visibili a livello della vena giugulare interna.
Le vene giugulari sono generalmente esaminate con il paziente reclinato a 45°. La sommità della colonna ematica venosa è di solito appena sopra le clavicole (limite superiore normale: 4 cm sopra lo sterno sul piano verticale). La colonna venosa è più alta nello scompenso cardiaco, nel sovraccarico di volume, nel tamponamento cardiaco, nella pericardite costrittiva, nella stenosi tricuspidalica, nell'ostruzione della vena cava superiore o nelle condizioni di ridotta compliance del ventricolo destro. Se tali condizioni sono gravi, la colonna venosa può arrivare a livello della mascella e la sua sommità può essere rilevata solo a paziente seduto o in piedi. La colonna venosa risulta invece più bassa nell'ipovolemia.
Normalmente, la colonna venosa può essere alzata brevemente esercitando un'energica pressione manuale sull'addome (reflusso epato-giugulare o addomino-giugulare); la colonna si abbassa poi in pochi secondi (al massimo 3 cicli respiratori o 15 secondi) nonostante la continua pressione addominale (perché un ventricolo destro distensibile aumenta il suo volume di eiezione grazie al meccanismo di Frank-Starling). Tuttavia, la colonna rimane elevata (> 3 cm) durante l'aumento della pressione addominale nelle patologie che causano un ventricolo destro dilatato e poco distensibile o nei casi di ostruzione al riempimento del ventricolo destro dovuta a una stenosi tricuspidalica o a un tumore dell'atrio destro.
Normalmente, la colonna venosa scende lievemente durante l'inspirazione perché la ridotta pressione intratoracica fa fluire il sangue dalla periferia nella vena cava. L'ascesa della colonna venosa durante l'inspirazione (segno di Kussmaul) si verifica tipicamente nella pericardite cronica costrittiva, nell'infarto del miocardio ventricolare destro, nella broncopneumopatia cronica ostruttiva e, solitamente, nell'insufficienza cardiaca e nella stenosi tricuspidalica.
Le onde della vena giugulare (vedi figura Profilo d'onda normale della vena giugulare) di solito possono essere osservate clinicamente, ma sono valutate meglio sullo schermo durante il monitoraggio della pressione venosa centrale.
Profilo d'onda normale della vena giugulare
Le onde a sono aumentate in ipertensione polmonare e stenosi della valvola tricuspide. Le onde a giganti (a colpo di cannone) si verificano nella dissociazione atrioventricolare quando l'atrio si contrae mentre la valvola tricuspide è chiusa. Le onde a scompaiono nella fibrillazione atriale e sono accentuate quando la compliance del ventricolo destro è scarsa (p. es., nei pazienti con ipertensione polmonare o stenosi polmonare). Le onde v diventano molto prominenti nell'insufficienza della tricuspide. La fase di discesa x è ripida nel tamponamento cardiaco. Quando la distensibilità del ventricolo destro è ridotta, la pendenza della discesa y è molto ripida, poiché l'elevata colonna di sangue venoso passa velocemente nel ventricolo destro quando la tricuspide si apre, solo per essere fermata bruscamente dalla parete rigida del ventricolo destro (nella cardiomiopatia restrittiva) o dal pericardio (nella pericardite costrittiva).
Ispezione e palpazione del torace
Vengono ispezionati il profilo toracico ed ogni pulsazione cardiaca visibile. Il precordio viene palpato per identificare le pulsazioni (che individuano l'impulso apicale e quindi il situs cardiaco) e la presenza di fremiti.
Ispezione
Le deformità toraciche possono verificarsi in una serie di disturbi.
Il petto a scudo e il petto carenato (uno sterno prominente simile a quello degli uccelli) possono essere associati alla sindrome di Marfan (che può essere accompagnata da malattia della radice aortica o della valvola mitrale) o alla sindrome di Noonan (che può essere accompagnata da stenosi polmonare, difetti del setto atriale, o cardiomiopatia ipertrofica). Di rado, una tumefazione localizzata nella parte superiore del torace indica la presenza di un aneurisma aortico dovuto alla sifilide.
La presenza del pectus excavatum (sterno depresso) con un diametro toracico anteroposteriore più stretto e una patologica rettilineizzazione della colonna toracica possono essere associati ai disturbi ereditari che comprendono difetti cardiaci congeniti (p. es., la sindrome di Turner, la sindrome di Noonan) e talvolta la sindrome di Marfan.
Palpazione
Avvicinandosi al paziente dal lato destro, palpare sistematicamente il precordio con il paziente disteso a formare un angolo di circa 30-45 gradi.
L'impulso apicale negli individui sani dev'essere palpabile tra il 4o e il 5o spazio intercostale, mediale alla linea emiclaveare, e coprire un'area di diametro < 2-3 cm.
La presenza di un sollevamento precordiale centrale è palpata come una sensazione di spinta al di sotto dello sterno e della parete anteriore del torace, a sinistra dello sterno; suggerisce una grave ipertrofia del ventricolo destro. Occasionalmente, nelle patologie congenite che causano una grave ipertrofia del ventricolo destro, il precordio sporge visibilmente asimmetricamente a sinistra dello sterno.
Un impulso sostenuto all'apice (facilmente distinto da quello precordiale, meno focale e talvolta diffuso, dell'ipertrofia del ventricolo destro) è suggestivo di ipertrofia del ventricolo sinistro.
Nei pazienti con un aneurisma ventricolare discinetico si possono talvolta avvertire anomali impulsi sistolici localizzati al precordio. Nei pazienti con insufficienza mitralica grave, il precordio viene sollevato da un anomalo itto sistolico diffuso. Tale sollevamento si verifica perché l'atrio sinistro si espande, determinando un dislocamento cardiaco anteriore. Un itto apicale diffuso e spostato inferolateralmente si riscontra quando il ventricolo sinistro è dilatato e ipertrofico (p. es., nell'insufficienza mitralica).
I fremiti sono una sensazione palpabile di fischio presente con soffi particolarmente rumorosi. La localizzazione suggerisce la causa (vedi tabella Ubicazione di fremiti e disturbi associati).
Ubicazione di fremiti e disturbi associati
Ubicazione di fremiti |
Patologia associata |
|
Sulla base del cuore al 2o spazio intercostale, appena a destra dello sterno, durante la sistole |
|
|
All'apice durante la sistole |
|
|
A sinistra dello sterno sul secondo spazio intercostale |
|
|
A sinistra dello sterno sul 4o spazio intercostale |
Piccolo difetto muscolare del setto interventricolare (comunicazione interventricolare) (malattia di Roger) |
Un impulso brusco a livello del 2o spazio intercostale a sinistra dello sterno può dipendere da un'accentuata chiusura della valvola polmonare nell'ipertensione polmonare. Un simile itto sistolico precoce in sede apicale può rappresentare la chiusura di una valvola mitralica stenotica; l'apertura della valvola stenotica può talvolta essere avvertita all'inizio della diastole. Questi reperti coincidono con un aumentato 1o tono cardiaco e con uno schiocco di apertura della stenosi mitralica, avvertiti all'auscultazione.
Esame dei polmoni
I polmoni sono esaminati per i segni di versamento pleurico ed edema polmonare, che possono verificarsi nella malattia cardiaca così come nell'insufficienza cardiaca. L'esame del torace comprende percussione, palpazione e auscultazione.
La percussione è la principale manovra utilizzata per rilevare la presenza e il livello di un versamento pleurico. Il reperto alla percussione di aree di ottusità indica la presenza al di sotto di liquido, meno comunemente, di un consolidamento del parenchima.
La palpazione comprende la valutazione del fremito vocale tattile (la vibrazione della parete toracica avvertita mentre un paziente sta parlando); il fremito è ridotto nel versamento pleurico e nel pneumotorace e aumentato in caso di addensamento polmonare (p. es., polmonite lobare).
L'auscultazione dei polmoni è una componente importante dell'esame dei pazienti con malattia cardiaca sospetta.
Il carattere e il volume dei rumori respiratori sono utili per differenziare le malattie cardiache da quelle polmonari. I rumori aggiuntivi sono suoni anomali, come crepitii, ronchi, sibili e stridore. I crepitii (chiamati in precedenza rantoli) e i sibili sono suoni polmonari anomali che possono verificarsi nello scompenso cardiaco e nelle malattie non cardiache.
-
I crepitii sono rumori respiratori acquisiti di carattere discontinuo. I crepitii fini sono brevi suoni ad alta tonalità; quelli grossolani sono suoni più lunghi, di bassa tonalità. I crepitii sono stati paragonati al rumore ottenuto dallo sfregamento di una busta di plastica e possono essere simulati sfregando, vicino all'orecchio, una ciocca di capelli tra 2 dita. Compaiono per lo più con atelettasie, processi che comportano il riempimento degli alveoli (p. es., edema polmonare nell'insufficienza cardiaca), e patologia interstiziale del polmone (p. es., fibrosi polmonare); significano apertura degli alveoli o delle vie aeree precedentemente collassate.
-
I sibili sono rumori respiratori musicali e fischianti che peggiorano durante l'espirazione rispetto all'inspirazione. I sibili possono essere un reperto obiettivo o un sintomo solitamente associati alla dispnea. I sibili si verificano più comunemente con l'asma, ma possono verificarsi anche in malattie cardiache, come nell'insufficienza cardiaca..
Esame addominale e degli arti
Le estremità e l'addome vengono esaminati per i segni di sovraccarico di liquidi, che possono verificarsi con scompenso cardiaco e malattie non cardiache (p. es., insufficienza renale, epatica, linfatica).
Addome
Nell'addome, un significativo sovraccarico di liquidi si manifesta come ascite. Un'ascite marcata provoca una visibile distensione dell'addome, che risulta teso e non dolente alla palpazione, con spostamento dell'ottusità alla percussione addominale e un'onda liquida. Il fegato può essere disteso e leggermente dolente, con un reflusso epato-giugulare presente.
Arti
Nelle estremità (soprattutto le gambe), un sovraccarico di liquidi si manifesta con l'edema, che è la tumefazione delle parti molli dovuta all'aumento del liquido interstiziale. L'edema può essere visibile in materia d'ispezione, ma nelle persone molto obese o particolarmente muscolose una modesta quantità di edema può essere difficile da riconoscere visivamente. Così, le estremità sono palpate per la presenza e il grado di edema a fovea (depressioni visibili e palpabili causate dalla pressione dalle dita dell'esaminatore, che sposta il liquido interstiziale). La regione dell'edema è identificata ed esaminata valutando estensione, simmetria (ossia, paragonando entrambi gli arti), calore, eritema e dolorabilità. Con un significativo sovraccarico di liquidi, l'edema può anche essere presente sopra l'osso sacro, i genitali, o entrambi.
Il grado di turgidità, la presenza di eritema, o entrambi, in particolare quando unilaterali, suggeriscono una causa infiammatoria (p. es., cellulite o tromboflebite). Un edema non deformabile con la digitopressione è più suggestivo di ostruzione vascolare linfatica o di sovraccarico di liquidi.
