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Sindrome di Marfan

Di

Frank Pessler

, MD, PhD, Hannover, Germany

Ultima modifica dei contenuti apr 2019
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La sindrome di Marfan consiste in anomalie del tessuto connettivo che determinano alterazioni oculari, scheletriche e anomalie cardiovascolari (p. es., dilatazione dell'aorta ascendente, che può condurre a dissezione aortica). La diagnosi è clinica. Il trattamento può comprendere la somministrazione profilattica di beta-bloccanti per rallentare la dilatazione dell'aorta ascendente e la chirurgia aortica profilattica.

L'ereditarietà della sindrome di Marfan è autosomica dominante. Il difetto molecolare di base deriva da mutazioni del gene che codifica per la glicoproteina fibrillina-1 (FBN1), la quale è la principale componente delle microfibrille e aiuta ad ancorare le cellule alla matrice extracellulare. Il principale difetto strutturale coinvolge i sistemi cardiovascolare, muscolo-scheletrico e oculare. Anche il sistema polmonare e il sistema nervoso centrale sono colpiti. Esistono molte diverse manifestazioni della mutazione genetica che causa la sindrome di Marfan; tuttavia, essa è tipicamente riconosciuta in base alla costellazione di arti lunghi, dilatazione della radice aortica e lussazione del cristallino.

Sintomatologia

Sistema cardiovascolare

I reperti principali comprendono

Le complicanze più gravi sono causate da alterazioni patologiche nella radice aortica e nell'aorta discendente. La tonaca media dell'aorta è colpita preferibilmente nelle zone soggette al maggiore stress emodinamico. L'aorta si dilata progressivamente o si disseca in acuto, a partire dai seni coronarici, talvolta anche prima dell'età di 10 anni. La radice aortica si dilata nel 50% dei bambini e nel 60-80% degli adulti, e può determinare insufficienza aortica, nel qual caso un soffio diastolico può essere sentito sopra la valvola aortica.

Le cuspidi e le corde tendinee ridondanti possono portare a prolasso o a rigurgito della valvola mitrale; il prolasso della valvola mitralica può provare un click sistolico e un soffio telesistolico o, nei casi più gravi, un soffio olosistolico. Può sopravvenire un'endocardite batterica acuta nelle valvole lese.

Sistema muscolo-scheletrico

La gravità varia notevolmente. I pazienti sono più alti della norma rispetto all'età e alla famiglia; l'apertura delle braccia supera l'altezza. L'aracnodattilia (dita sproporzionatamente lunghe, sottili) è notevole, spesso rilevata dal segno del pollice (la falange distale del pollice supera il margine del pugno chiuso). Malformazioni dello sterno, torace carenato (spostamento all'esterno) o pectus excavatum (spostamento all'interno), sono frequenti, come lo sono l'iperestensibilità delle articolazioni (ma in genere lievi retrazioni in flessione ai gomiti), il genu recurvatum (curvatura all'indietro delle gambe a livello delle ginocchia), i piedi piatti, la cifoscoliosi, e le ernie inguinali e diaframmatiche. Il tessuto adiposo sottocutaneo abitualmente è rado. Il palato è spesso ogivale.

Manifestazioni muscoloscheletriche nella sindrome di Marfan

Sistema oculare

I reperti comprendono ectopia del cristallino (sublussazione o lussazione del cristallino verso l'alto) e iridodonesi (tremolio dell'iride). Spesso è possibile osservare il margine del cristallino lussato attraverso la pupilla non dilatata. Può esservi una miopia di alto grado e si può verificare un distacco spontaneo della retina.

Sistema polmonare

Possono insorgere pneumopatia cistica e pneumotorace spontaneo ricorrente. Questi disturbi possono causare dolore e mancanza di respiro.

Sistema nervoso centrale

L'ectasia durale (ampliamento del sacco durale che circonda il midollo spinale) è un reperto frequente che compare in genere nella colonna lombo-sacrale. Può causare cefalea, lombalgia o deficit neurologici che si manifestano con debolezza intestinale o vescicale.

Diagnosi

  • Criteri clinici

  • Test genetici

  • Ecocardiografia/RM (misurazione della radice aortica, individuazione di prolasso valvolare)

  • Esame con la lampada a fessura (anomalie del cristallino)

  • RX del sistema scheletrico (mano, colonna vertebrale, bacino, torace, piede e cranio alla ricerca di anomalie caratteristiche)

  • RM del rachide lombosacrale (ectasia durale)

La diagnosi della sindrome di Marfan può essere difficile poiché molti pazienti presentano solo poche manifestazioni cliniche tipiche, senza specifiche alterazioni istologiche o biochimiche. Considerando questa variabilità, i criteri diagnostici sono basati su costellazioni di reperti clinici e anamnesi familiare e genetica. (Per ulteriori informazioni sulla diagnosi, vedi revised Ghent nosology.) Ciononostante, la diagnosi di sindrome di Marfan è incerta in molti casi parziali di sindrome di Marfan.

L'omocistinuria può in parte simulare la sindrome di Marfan, ma può essere distinta rilevando la presenza di omocisteina nelle urine. I test genetici per le mutazioni di FBN1 possono aiutare a stabilire la diagnosi in persone che non soddisfano tutti i criteri clinici, ma vi sono casi negativi per la mutazione di FBN1. La diagnosi prenatale mediante analisi di linkage della mutazione genica del FBN1 è limitata da una scarsa correlazione genotipo/fenotipo (sono state descritte > 1700 differenti mutazioni). La diagnostica per immagini standard dei sistemi scheletrico, cardiovascolare e oculare è realizzata per rilevare eventuali anomalie strutturali clinicamente rilevanti e fornire informazioni che contribuiscono ai criteri diagnostici (p. es., ecocardiografia per identificare la dilatazione della radice aortica). Oltre ai criteri stabiliti all'interno dei sistemi d'organo, l'anamnesi familiare (parente di 1o grado con sindrome di Marfan) e l'anamnesi genetica (presenza della mutazione FBN1 nota per causare la sindrome di Marfan) sono considerate criteri maggiori.

Prognosi

I progressi nella terapia e il regolare monitoraggio hanno migliorato la qualità della vita e ridotto la mortalità. L'aspettativa di vita media è aumentata da 48 anni nel 1972 a quasi normale nelle persone che ricevono cure mediche appropriate. Tuttavia, l'aspettativa di vita è ancora ridotta per il paziente medio, soprattutto a causa delle complicanze cardiache e vascolari. Questa riduzione dell'aspettativa di vita può pesare dal punto di vista emotivo su un adolescente e la sua famiglia.

Trattamento

  • Induzione della pubertà precoce nelle ragazze alte

  • beta-bloccanti

  • Riparazione elettiva aortica e riparazione valvolare

  • Corsetti e chirurgia per la scoliosi

Il trattamento della sindrome di Marfan è focalizzato sulla prevenzione e sulla terapia delle complicanze.

Nelle ragazze molto alte, l'induzione precoce della pubertà entro i 10 anni con gli estrogeni e il progesterone può ridurre la statura terminale.

Tutti i pazienti devono routinariamente assumere beta-bloccanti (p. es., atenololo, propranololo) per aiutare a prevenire complicanze cardiovascolari. Questi farmaci riducono la contrattilità miocardica e la pressione differenziale e rallentano la progressione della dilatazione della radice aortica e il rischio di dissezione.

La chirurgia preventiva è consigliata quando il diametro aortico è > 5 cm (o meno nei bambini). Le donne in gravidanza sono particolarmente ad alto rischio di complicanze aortiche; la riparazione aortica elettiva deve essere valutata prima del concepimento. Anche la grave insufficienza valvolare è riparata chirurgicamente. La profilassi dell'endocardite batterica prima di procedure invasive è indicata solo in pazienti con protesi valvolari o che hanno precedentemente avuto un'endocardite infettiva ( Procedure che richiedono la profilassi antibiotica dell'endocardite antimicrobica in pazienti ad alto rischio negli Stati Uniti e Profilassi dell'endocardite raccomandata durante le procedure del tratto oro-dentale o respiratorio*).

La scoliosi è gestita con corsetti il più a lungo possibile, ma l'intervento chirurgico viene incoraggiato in pazienti con curve di 40-50°.

I reperti cardiovascolari, scheletrici e oculari (tra cui l'ecocardiografia) devono essere rivalutati annualmente. È indicata un'appropriata consulenza genetica.

Punti chiave

  • La sindrome di Marfan è causata da una mutazione autosomica dominante del gene che codifica la glicoproteina fibrillina-1, la quale è la principale componente delle microfibrille, che risulta in numerosi possibili difetti e deformità.

  • Le manifestazioni variano ampiamente, ma i principali difetti strutturali riguardano i sistemi cardiovascolari, muscolo-scheletrici, e oculari, provocando una costellazione tipica di lunghi arti, dilatazione della radice aortica e lussazione del cristallino.

  • La dissezione aortica è la complicanza più pericolosa.

  • Diagnosticare utilizzando criteri clinici; spesso vengono eseguiti test genetici.

  • Eseguire test di imaging dei sistemi scheletrici, cardiovascolari e oculari per rilevare anomalie strutturali.

  • Somministrare a tutti i pazienti un beta-bloccante per aiutare a prevenire le complicanze aortiche; trattare altre complicazioni che si presentano.

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