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Insufficienza tricuspidale

(Insufficienza tricuspidale; Incompetenza tricuspidale)

Di

Guy P. Armstrong

, MD, Waitemata Cardiology, Auckland Valvular Disorders

Ultima modifica dei contenuti feb 2020
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Per insufficienza tricuspidale si intende l'incontinenza della valvola tricuspide che causa un passaggio di sangue dal ventricolo destro all'atrio destro durante la sistole. La causa più frequente è la dilatazione del ventricolo destro. La sintomatologia è abitualmente assente, ma l'insufficienza tricuspidale grave può determinare una pulsazione del collo, un soffio olosistolico e uno scompenso cardiaco dovuto a disfunzione del ventricolo destro o fibrillazione atriale. La diagnosi viene effettuata mediante esame obiettivo ed ecocardiografico. L'insufficienza tricuspidale è solitamente benigna e non richiede alcun trattamento, ma alcuni pazienti necessitano dell'anuloplastica, della riparazione o della sostituzione valvolare.

Eziologia dell'insufficienza tricuspidale

L'insufficienza tricuspidale può essere

  • Primaria

  • Secondaria (la più comune)

L'insufficienza primaria della tricuspide è meno frequente. Può essere dovuta ad anomalie valvolari causate da endocardite infettiva Endocardite infettiva L'endocardite infettiva è un'infezione dell'endocardio, di solito batterica (frequentemente, streptococchi o stafilococchi) o talora fungina. Può causare febbre, soffi cardiaci, petecchie, anemia... maggiori informazioni  Endocardite infettiva nei consumatori di droghe per via EV, sindrome da carcinoide Sindrome da carcinoide La sindrome da carcinoide si sviluppa in alcuni pazienti con tumori carcinoidi ed è caratterizzata da flushing cutaneo, crampi addominali e diarrea. Dopo diversi anni, si può sviluppare una... maggiori informazioni Sindrome da carcinoide , traumi toracici chiusi, febbre reumatica Artrite reumatica La febbre reumatica è una complicanza infiammatoria non suppurativa, acuta, di un'infezione faringea da streptococco del gruppo A di Lancefield che causa artrite, cardite, noduli sottocutanei... maggiori informazioni  Artrite reumatica , degenerazione mixomatosa idiopatica, difetti congeniti (p. es., schisi della valvola tricuspide, difetti del cuscinetto endocardico Difetto del setto atrioventricolare Il difetto del setto atrioventricolare è caratterizzato da un difetto del setto interatriale tipo ostium primum e una valvola atrioventricolare comune, con o senza associato difetto del setto... maggiori informazioni ), anomalia di Ebstein Anomalia di Ebstein Altre anomalie congenite cardiache strutturali sono le seguenti: Finestra aortopolmonare Trasposizione congenitamente corretta Ventricolo destro a doppia uscita Anomalia di Ebstein maggiori informazioni (dislocazione verso il basso di una cuspide tricuspidale congenitamente malformata nel ventricolo destro), sindrome di Marfan Sindrome di Marfan La sindrome di Marfan consiste in anomalie del tessuto connettivo che determinano alterazioni oculari, scheletriche e anomalie cardiovascolari (p. es., dilatazione dell'aorta ascendente, che... maggiori informazioni  Sindrome di Marfan e uso di alcuni farmaci (p. es., ergotamina, fenfluramina, fentermina). Le cause iatrogene includono la presenza di cavi di pacemaker che attraversano la valvola e o il danneggiamento della valvola in corso di biopsia endomiocardica del ventricolo destro.

L'insufficienza tricuspidale secondaria è dovuta alla limitazione del movimento dei lembi, che è il risultato di una ridotta coaptazione dei lembi causata dalla dilatazione anulare (tipica della dilatazione atriale destra causata dalla fibrillazione atriale Fibrillazione atriale La fibrillazione atriale è un ritmo atriale rapido e irregolarmente irregolare. I sintomi comprendono palpitazioni e talvolta astenia, intolleranza allo sforzo, dispnea e presincope. Possono... maggiori informazioni cronica) e/o dalla dislocazione del muscolo papillare (di solito a causa di una cardiopatia sinistra che causa un'ipertensione polmonare Ipertensione polmonare L'ipertensione polmonare consiste nell'aumento della pressione nel circolo polmonare. Ha molte cause secondarie; alcuni casi sono idiopatici. Nell'ipertensione polmonare, i vasi polmonari si... maggiori informazioni e determina la dilatazione o la distorsione geometrica del ventricolo destro).

Sintomatologia del rigurgito tricuspidale

L'insufficienza tricuspidale è solitamente asintomatica, ma alcuni pazienti avvertono pulsazioni al collo dovute alle elevate pressioni giugulari. I sintomi di grave insufficienza tricuspidale comprendono affaticamento, gonfiore addominale, e anoressia. I pazienti possono anche sviluppare i sintomi della fibrillazione o del flutter atriale Flutter atriale Il flutter atriale è un ritmo atriale regolare, rapido dovuto a un circuito di macrorientro atriale. I sintomi comprendono palpitazioni e talvolta astenia, intolleranza allo sforzo, dispnea... maggiori informazioni .

I segni di un'insufficienza tricuspidale moderata o grave comprendono la distensione venosa giugulare, con un'onda c-v prominente e fusa e una ripida onda y discendente, e talvolta epatomegalia ed edemi periferici. Nell'insufficienza tricuspidale grave può essere palpato un fremito venoso giugulare destro, come anche una pulsazione sistolica epatica e un itto della punta del ventricolo destro a livello del bordo sternale inferiore di sinistra.

Auscultazione

  • Il soffio olosistolico si sente meglio al margine sternale medio o inferiore sinistro (spesso non auscultati)

All'auscultazione, il 1o tono cardiaco (S1) può essere normale o appena udibile se è presente un soffio da insufficienza tricuspidale; il 2o tono cardiaco (S2) può essere sdoppiato (con un'intensa componente polmonare [P2] nell'ipertensione polmonare) o singolo a causa della pronta chiusura della valvola polmonare con fusione di P2 e della componente aortica (A2). Un 3o tono ventricolare destro (S3) può essere auscultato in prossimità dello sterno nei casi di scompenso cardiaco da disfunzione del ventricolo destro.

Il soffio dell'insufficienza tricuspidale spesso non è udibile. Quando presente, è un soffio olosistolico meglio udibile con la campana dello stetoscopio a livello del margine sternale medio-inferiore di sinistra o all'epigastrio, con il paziente seduto a busto eretto o in piedi. Il soffio può essere ad alta frequenza se l'insufficienza tricuspidale è molto lieve ed è dovuta a ipertensione polmonare oppure può essere a media frequenza se l'insufficienza tricuspidale è grave e dovuta ad altre cause. Quando il soffio non è affatto presente, la diagnosi viene fatta in base all'aspetto del pattern dell'onda venosa giugulare e alla presenza di pulsazioni sistoliche epatiche. Il soffio varia con gli atti del respiro e aumenta di intensità con l'inspirazione (segno di Carvallo).

Diagnosi dell'insufficienza tricuspidale

  • Ecocardiografia

Un'insufficienza tricuspidale di grado moderato o grave può essere sospettata in base all'anamnesi o all'esame obiettivo. La conferma avviene mediante l'ecocardiografia.

L'insufficienza tricuspicale grave è caratterizzata ecocardiograficamente da ≥ 1 dei seguenti elementi:

  • Assenza di coaptazione dei lembi o loro fluttuazione all'ecocardiografia bidimensionale

  • Grande getto di rigurgito al color Doppler

  • Grande zona di convergenza di flusso vicino alla valvola

  • Larghezza della vena contracta > 7 mm

  • Inversione del flusso sistolico nelle vene epatiche (specifica per insufficienza tricuspidale grave)

  • Onda transtricuspidale E dominante > 1 cm/secondo

  • Jet di insufficienza tricuspidale denso, di forma triangolare, con picco precoce e continuo al Doppler

Nell'insufficienza tricuspidale secondaria, una dilatazione dell'anello > 40 mm (misurata con una proiezione apicale a 4 camere) è predittiva di grave insufficienza tricuspidale. Quando l'insufficienza tricuspidale è moderata o grave, la velocità di picco sottostima la pressione polmonare. L'ecocardiografia bidimensionale rileva le anomalie strutturali presenti nell'insufficienza tricuspidale primaria.

La RM cardiaca RM I test di imaging cardiaco possono evidenziare la struttura e la funzione cardiaca. I test di imaging standard comprendono Ecocardiografia RX torace TC RM maggiori informazioni  RM è attualmente la metodica di scelta per valutare le dimensioni e la funzione ventricolare destra, la quale in genere deve essere eseguita quando la qualità dell'immagine ecocardiografica è inadeguata.

Vengono spesso eseguiti anche l'ECG e la RX torace.

L'ECG Elettrocardiografia L'ECG standard fornisce 12 diverse proiezioni dell'attività elettrica del cuore indicata dalle differenze di potenziale elettrico tra elettrodi positivi e negativi posizionati sugli arti e sulla... maggiori informazioni solitamente è normale, ma nei casi avanzati, può mostrare alte onde P, a picco, dovute alla dilatazione dell'atrio destro, un'alta onda R o QR in V1 caratteristica dell'ipertrofia del ventricolo destro, o una fibrillazione atriale.

La RX torace RX torace L'imaging del torace comprende l'uso delle RX standard (dirette), della tomografia computerizzata, della RM, della scintigrafia e dell'ecografia. Non ci sono controindicazioni assolute per l'esecuzione... maggiori informazioni è in genere normale, ma nei casi avanzati con ipertrofia del ventricolo destro o con scompenso cardiaco destro, può mostrare una dilatazione della vena cava superiore, una silhouette del ventricolo destro o dell'atrio destro slargata (dietro al manubrio sternale in proiezione laterale) o la presenza di un versamento pleurico.

Test di laboratorio non sono necessari, ma se effettuati possono mostrare disfunzione epatica in pazienti con grave insufficienza tricuspidale.

Il cateterismo cardiaco Cateterismo cardiaco Il cateterismo cardiaco è una tecnica che implica il passaggio di un catetere attraverso arterie o vene periferiche fino a raggiungere le camere cardiache, l'arteria polmonare, le arterie coronarie... maggiori informazioni  Cateterismo cardiaco è indicato per la misurazione precisa della pressione polmonare quando l'insufficienza tricuspidale è grave e per valutare l'anatomia coronarica quando è previsto un intervento chirurgico. I reperti del cateterismo comprendono una prominente onda atriale destra c-v durante la sistole ventricolare.

Prognosi dell'insufficienza tricuspidale

L'insufficienza tricuspidale grave ha una prognosi infausta, anche se è inizialmente ben tollerata per anni. Come per le insufficienze valvolari del cuore sinistro, il ventricolo sottoposto a sovraccarico di volume alla fine si scompensa in maniera irreversibile. Tuttavia, a differenza dell'insufficenza valvolare sinistra, non vi è alcun modo affidabile per discernere quando il ventricolo destro sta iniziando a scompensarsi. Detto questo, solitamente i pazienti sono tardivamente indirizzati alla chirurgia. Nel contesto dei rischi elevati della chirurgia, il risultato complessivo è scarso.

Trattamento dell'insufficienza tricuspidale

  • Trattamento della causa

  • A volte annuloplastica, riparazione o sostituzione della valvola

Il rigurgito tricuspidale molto lieve è un reperto normale e non richiede alcuna azione. È indicato il trattamento medico delle cause (p. es., insufficienza cardiaca, endocardite).

I pazienti con grave insufficienza tricuspidale devono sottoporsi ad intervento chirurgico non appena compaiono i sintomi nonostante il trattamento medico o quando vi è moderato e progressivo ingrandimento o disfunzione del ventricolo destro. Durante l'intervento chirurgico per lesioni cardiache sinistre, l'insufficienza tricuspidale moderata o lieve con dilatazione dell'anello > 40 mm deve andare incontro a riparazione.

Le opzioni chirurgiche comprendono

  • Annuloplastica

  • Riparazione della valvola

  • Sostituzione valvolare

L'anuloplastica, nella quale l'anulus della valvola tricuspide viene suturato a un anello protesico oppure viene eseguita una riduzione su misura delle dimensioni circonferenziali dell'anulus stesso, è indicata se l'insufficienza tricuspidale è secondaria alla dilatazione dell'anello.

La riparazione o la sostituzione della valvola è indicata quando l'insufficienza tricuspidale è dovuta ad anomalie primitive della valvola o quando l'anuloplastica non è tecnicamente eseguibile. La riparazione della valvola tricuspide è generalmente preferita alla sostituzione. La sostituzione della valvola tricuspide è indicata nei casi di insufficienza tricuspidale dovuta alla sindrome da carcinoide o all'anomalia di Ebstein. Una protesi biologica viene utilizzata per ridurre il rischio tromboembolico associato alle basse pressioni vigenti nel cuore destro; nel cuore destro, diversamente da quello sinistro, le valvole biologiche hanno una durata > 10 anni. Una valvola bioprotesica richiede una terapia anticoagulante temporanea (vedi anche Anticoagulazione per pazienti con valvola cardiaca protesica Anticoagulazione per pazienti con valvola cardiaca protesica Tutte le valvole cardiache possono diventare stenotiche o insufficienti (denominate anche rigurgiti o incontinenti), con alterazioni emodinamiche che si verificano molto prima dell'insorgenza... maggiori informazioni ).

Sono stati fatti progressi nella procedura di riparazione della valvola percutanea. Questo rappresenterà un miglioramento nella storia naturale dell'insufficienza tricuspidale grave consentendo una riparazione percutanea a basso rischio e più precoce.

Punti chiave sull'insufficienza tricuspidale

  • L'insufficienza tricuspidale di solito si verifica in una valvola normale a causa di una dilatazione del ventricolo destro; meno frequentemente vi è un disturbo intrinseco della valvola (p. es., a causa di endocardite infettiva, sindrome da carcinoide, alcuni farmaci).

  • Ci può essere distensione venosa giugulare; l'insufficienza tricuspidale può causare distensione addominale, ingrossamento epatico, e edema periferico.

  • All'auscultazione vi è un soffio olosistolico meglio udibile a livello del margine sternale medio-inferiore di sinistra o all'epigastrio, con il paziente seduto a busto eretto o in piedi. Il soffio aumenta d'intensità con l'inspirazione.

  • L'insufficienza tricuspidale è solitamente ben tollerata, ma i casi gravi necessitano dell'anuloplastica, della riparazione o della sostituzione valvolare.

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