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Asma

Di

Victor E. Ortega

, MD, PhD, Center for Genomics and Personalized Medicine Research, Wake Forest School of Medicine;


Frank Genese

, DO, Wake Forest School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti lug 2019
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L'asma è una patologia caratterizzata da un'infiammazione diffusa delle vie aeree provocata da vari stimoli che portano a una broncocostrizione completamente o parzialmente reversibile. La sintomatologia comprende dispnea, senso di costrizione toracica, tosse e respiro sibilante. La diagnosi si basa sull'anamnesi, sull'esame obiettivo e sulle prove di funzionalità respiratoria. Il trattamento comporta il controllo dei fattori scatenanti e la terapia farmacologica, più comunemente con beta-2-agonisti e corticosteroidi per via inalatoria. Con il trattamento, la prognosi è buona.

Epidemiologia

La prevalenza dell'asma è continuamente aumentata a partire dagli anni '70, e l'OMS stima che nel mondo sono affette 235 milioni di persone. Più di 25 milioni di persone negli Stati Uniti ne sono affette. L'asma è una delle malattie croniche più diffuse dell'infanzia e colpisce più di 6 milioni di bambini negli Stati Uniti; si verifica più frequentemente nei maschi prima della pubertà e dopo la pubertà nelle ragazze. Esso è più frequente anche nelle persone di colore non ispaniche e nei portoricani.

Nonostante la sua aumentata prevalenza, tuttavia, c'è stato un recente calo della mortalità. Negli Stati Uniti, l'asma causa circa 3400 decessi ogni anno. Inoltre, il tasso di mortalità è dalle 2 alle 3 volte maggiore nei neri rispetto ai bianchi. L'asma è tra le principali cause di ricovero nei bambini ed è la prima condizione cronica che causa assenze nella scuola elementare. Negli Stati Uniti l'asma ha un costo stimato di 56 miliardi $/anno per cure mediche e perdita di produttività.

Eziologia

L'asma ha un'eziologia multifattoriale ed è condizionato dall'interazione tra più geni predisponenti e fattori ambientali.

Sono stati segnalati più di 100 geni predisponenti all'asma. Si pensa che molti coinvolgano l'ampia categoria delle cellule T-helper di tipo 2 e possano avere un ruolo nell'infiammazione. Gli esempi comprendono: il gene FCER1B, che codifica per la catena beta del recettore IgE ad alta affinità; i geni che codificano per alcune interleuchine come IL-4, IL-13 e il recettore IL-4; i geni responsabili dell'immunità innata (HLA-DRB1, HLA-DQB1, CD14), e i geni che partecipano all'infiammazione cellulare (p. es., geni che codificano per il fattore stimolante le colonie di granulociti-macrofagi e il fattore di necrosi tumorale-alfa [TNF-α]). Inoltre, il gene ADAM33 può stimolare la proliferazione e il rimodellamento della muscolatura liscia delle vie aeree e dei fibroblasti; è stato il primo locus a rischio di asma trovato con gli studi sul collegamento dell'intero genoma familiare.

Il più replicato e recente è sul locus del cromosoma 17q21. Questo locus contiene il gene ORMDL3, che è un gene inducibile da allergeni e citochine (IL-4/IL-13) implicato nel rimodellamento delle cellule epiteliali e nel metabolismo sfingolipidico per influenzare l'iperreattività bronchiale.

I fattori ambientali di rischio per l'asma possono comprendere i seguenti:

  • Esposizione all'allergene

  • Dieta

  • Fattori perinatali

Il coinvolgimento di allergeni domestici (p. es., acari della polvere, scarafaggi, animali domestici) o ambientali è chiaramente dimostrato quando la malattia si sviluppa nei bambini più grandi o negli adulti. Le diete a basso contenuto di vitamine C ed E e di acidi grassi omega-3 sono state legate all'asma, così come l'obesità; tuttavia, l'integrazione dietetica con queste sostanze non sembra prevenire l'asma. L'asma è stata anche associata a fattori perinatali, come la giovane età materna, la scarsa nutrizione materna, la prematurità, il basso peso alla nascita e il mancato allattamento al seno.

D'altra parte, l'esposizione a endotossine nei primi anni di vita può indurre tolleranza e può essere protettiva. L'inquinamento atmosferico non è collegato in modo certo allo sviluppo della malattia anche se può scatenare delle riacutizzazioni. Il ruolo dell'esposizione al fumo di sigaretta nell'infanzia è controverso e se alcuni studi riportano un effetto favorente, altri riportano un effetto protettivo.

Fattori genetici e ambientali possono interagire. I neonati possono nascere con una predisposizione a sviluppare una risposta immunitaria di tipo TH2 caratterizzata dalla promozione e dall'attivazione di eosinofili e dalla produzione di IgE. L'esposizione nella prima infanzia alle infezioni batteriche e virali e alle endotossine può indirizzare il sistema immunitario verso una risposta di tipo TH1 in grado di sopprimere il sistema TH2 e indurre tolleranza. L'orientamento nei paesi sviluppati verso famiglie più piccole con meno figli, ambienti domestici più puliti e l'uso precoce di vaccini e antibiotici può privare i bambini di queste esposizioni che tendono a sopprimere la risposta TH2 e a indurre tolleranza e questo può in parte spiegare il continuo incremento della prevalenza dell'asma nei paesi sviluppati (ipotesi dell'igiene).

Sindrome da disfunzione reattiva delle vie aeree e asma indotto da irritanti

La sindrome da disfunzione reattiva delle vie aeree è l'insorgenza rapida (da minuti a ore, ma non > 24 h) di una sindrome simil-asmatica che

  • Si sviluppa in persone senza anamnesi positiva per asma

  • Si verifica in seguito a una singola, specifica esposizione per inalazione a una quantità significativa di gas o particolati irritanti

  • Persiste per ≥ 3 mesi

Numerose sostanze sono state implicate, tra cui gas cloro, ossido di azoto e composti organici volatili (p. es., da vernici, solventi, adesivi). L'evento di esposizione è di solito evidente al paziente, in particolare quando i sintomi iniziano quasi immediatamente.

L'asma indotto da irritanti si riferisce a una risposta simil-asmatica persistente a seguito di un'esposizione multipla o cronica per inalazione ad alti livelli di tali irritanti. Le manifestazioni sono a volte più insidiose, e quindi il collegamento con l'esposizione per inalazione è chiaro solo a posteriori.

La sindrome da disfunzione respiratoria radiante e l'asma cronico indotto da irritanti hanno molte somiglianze cliniche con l'asma (p. es., sibili, dispnea, tosse, presenza di limitazione del flusso aereo, iperresponsività bronchiale) e rispondono in modo significativo ai broncodilatatori e spesso ai corticosteroidi. A differenza dell'asma, la reazione alla sostanza inalata non si considera un'allergia IgE-mediata; le esposizioni di basso livello non causano la sindrome da disfunzione reattiva delle vie aeree o l'asma indotto da irritanti. Tuttavia, l'esposizione ripetuta all'agente scatenante può innescare ulteriori sintomi.

Fisiopatologia

L'asma comporta

  • Broncocostrizione

  • Edema e infiammazione delle vie aeree

  • Iperreattività delle vie aeree

  • Rimodellamento delle vie aeree

Nei pazienti asmatici, le cellule TH2 e altre linee cellulari, in particolare eosinofili e mastociti, ma anche altri sottotipi CD4 e neutrofili, formano un ampio infiltrato infiammatorio nell'epitelio e nella muscolatura liscia delle vie aeree, provocando un rimodellamento delle stesse (ossia, desquamazione, fibrosi subepiteliale, neoangiogenesi e ipertrofia della muscolatura liscia). L'ipertrofia della muscolatura liscia restringe le vie aeree e aumenta la reattività nei confronti di allergeni, infezioni, irritanti, stimolazione parasimpatica (che provoca il rilascio di neuropeptidi flogogeni, come la sostanza P, la neurochinina A e il peptide correlato al gene della calcitonina) e di altri stimoli di broncocostrizione.

Ulteriori fattori che contribuiscono all'iperreattività comprendono la perdita degli inibitori della broncocostrizione (epithelium-derived relaxing factor, prostaglandina E2) e la perdita di altre sostanze dette endopeptidasi che metabolizzano i broncocostrittori endogeni. Tappi mucosi ed eosinofilia del sangue periferico sono ulteriori classici reperti dell'asma e possono essere epifenomeni della flogosi delle vie aeree. Tuttavia, non tutti i pazienti con asma presentano eosinofilia.

Induttori di asma

Fattori scatenanti comuni di esacerbazione dell'asma sono

  • Allergeni ambientali e occupazionali (numerosi)

  • Aria fredda e secca

  • Infezioni

  • Esercizio

  • Inalazione di irritanti

  • Emozioni

  • Aspirina e altri farmaci antinfiammatori

Fattori scatenanti di natura infettiva nei bambini piccoli comprendono il virus respiratorio sinciziale, il rhinovirus e l'infezione da virus parainfluenzali. Nei bambini più grandi e negli adulti, le infezioni delle alte vie respiratorie (in particolare con rhinovirus) e la polmonite sono comuni trigger infettivi. L'esercizio fisico può essere un fattore scatenante, specialmente in ambienti freddi o asciutti, e solo l'aria fredda può innescare i sintomi. Gli irritanti aerei, come l'inquinamento atmosferico, il fumo di sigaretta, i profumi e prodotti per la pulizia, possono anche scatenare i sintomi nei pazienti con asma. Emozioni come l'ansia, la rabbia e l'eccitazione a volte possono scatenare riacutizzazioni.

L' aspirina è un fattore scatenante fino al 30% dei pazienti con asma grave e in < 10% di tutti i pazienti con asma. L'asma sensibile all' aspirina è tipicamente accompagnato da polipi nasali con congestione nasale e sinusale, che è una condizione nota anche come triade di Sampter (asma, polipi nasali e sensibilità all'aspirina e ai FANS).

La malattia da reflusso gastroesofageo è un fattore scatenante comune in alcuni pazienti con asma, probabilmente attraverso una broncocostrizione riflessa indotta dall'acidità esofagea o secondaria alla microinalazione di acido. Tuttavia, il trattamento della malattia da reflusso gastroesofageo asintomatica (p. es., con inibitori della pompa protonica) non sembra migliorare il controllo dell'asma.

La rinite allergica spesso coesiste con l'asma; non è chiaro se siano due differenti manifestazioni dello stesso processo allergico o se la rinite sia un fattore scatenante distinto.

Risposta

In presenza di fattori scatenanti, si verifica un restringimento reversibile delle vie aeree e una ventilazione polmonare irregolare. Nelle regioni polmonari distali alle vie aeree ristrette, la perfusione relativa supera la ventilazione relativa; così, le tensioni alveolari di O2 diminuiscono e le tensioni degli alveoli di CO2 aumentano. Di solito, l'ipossia regionale e l'ipercarpnia innescano una vasocostrizione polmonare compensatoria, per far corrispondere la ventilazione e la perfusione regionali; tuttavia, questi meccanismi compensatori falliscono durante una riacutizzazione dell'asma a causa degli effetti vasodilatatori delle prostaglandine, che sono sovraregolate durante una riacutizzazione. La maggior parte dei pazienti riesce a compensare iperventilando, ma nelle riacutizzazioni gravi, la broncocostrizione diffusa provoca un intrappolamento d'aria che porta a una svantaggiosa attività dei muscoli respiratori così che il lavoro respiratorio aumenta. In queste condizioni l'ipossiemia peggiora e la PaCO2 aumenta. Si possono verificare acidosi respiratoria e metabolica e, se non si interviene, anche l'arresto respiratorio e cardiaco.

Classificazione

A differenza dell'ipertensione arteriosa (p. es., in cui un parametro [pressione arteriosa] definisce la gravità del disturbo e l'efficacia del trattamento), l'asma provoca diverse alterazioni cliniche e strumentali. Inoltre, a differenza della maggior parte dei tipi di ipertensione, i sintomi di asma sono tipicamente fluttuanti. Pertanto, il monitoraggio (e lo studio) dell'asma richiede parametri di riferimento definiti e terminologia specifica.

La terminologia stato asmatico descrive un broncospasmo grave, intenso e prolungato che non risponde al trattamento.

Gravità

La gravità è l'intensità intrinseca della malattia (ossia, quanto è grave, vedi tabella Classificazione di gravità dell'asma). La gravità generalmente può essere valutata direttamente solo prima di iniziare il trattamento, in quanto i pazienti che hanno risposto bene al trattamento, per definizione, hanno pochi sintomi. La gravità dell'asma è classificata come

  • Intermittente

  • Lieve persistente

  • Moderato persistente

  • Grave persistente

È importante ricordare che la categoria di gravità non predice la gravità di una riacutizzazione che un paziente può avere. Per esempio, un paziente che ha asma lieve, con lunghi periodi senza sintomi o con sintomi lievi e normale funzione polmonare può sperimentare una riacutizzazione grave e pericolosa per la vita.

Tabella
icon

Classificazione di gravità dell'asma*

Componenti di gravità

Intermittente

Lieve persistente

Moderato persistente

Grave persistente

Sintomi e misure del rischio

Tutte le età: ≤ 2 giorni/settimana

Tutte le età: > 2 giorni/settimana, non tutti i giorni

Tutte le età: ogni giorno

Tutte le età: tutto il giorno

Risvegli notturni

Adulti e bambini ≥ 5 anni: ≤ 2 volte al mese

Bambini 0-4 anni: 0

Adulti e bambini ≥ 5 anni: 3–4 volte/mese

Bambini 0-4 anni: 1–2 volte/mese

Adulti e bambini ≥ 5 anni: > 1 volta a settimana ma non di notte

Bambini 0-4 anni: 3–4 volte/mese

Adulti e bambini ≥ 5 anni: spesso 7 volte al mese a settimana

Bambini 0-4 anni: > 1 volta/settimana

Uso di inalatori a base di beta-agonisti a breve durata d'azione per i sintomi (non per prevenire il broncospasmo da esercizio fisico)

≤ 2 giorni/settimana

Adulti e bambini ≥ 5 anni: > 2 giorni/settimana ma non ogni giorno

Bambini 0–4 anni: > 2 giorni/settimana ma non ogni giorno

Quotidianamente

Più volte/die

Interferenza con la normale attività

Assente

Limitazione minore

Alcune limitazioni

Estrema limitazione

FEV1

Adulti e bambini ≥ 5 anni: > 80%

Bambini 0-4 anni: non applicabile

Adulti e bambini ≥ 5 anni: > 80%

Bambini 0-4 anni: non applicabile

Adulti e bambini ≥ 5 anni: 60-80%

Bambini 0-4 anni: non applicabile

Adulti e bambini ≥ 5 anni: < 60%

Bambini 0-4 anni: non applicabile

FEV1/CVF (capacità vitale forzata)

Adulti e bambini ≥ 12 anni: Normale†

Bambini 5-11 anni: > 85%

Bambini 0-4 anni: non applicabile

Adulti e bambini ≥ 12 anni: Normale†

Bambini 5-11 anni: > 80%

Bambini 0-4 anni: non applicabile

Adulti e bambini ≥ 12 anni: ridotto del 5%†

Bambini 5-11 anni: 75–80%

Bambini 0-4 anni: non applicabile

Adulti e bambini ≥ 12 anni: ridotto > 5%†

Bambini 5-11 anni: < 75%

Bambini 0-4 anni: non applicabile

Rischio di acutizzazioni dell'asma che richiedono somministrazioni di dosi orali abbondanti di corticosteroidi‡

0-1/anno

Adulti e bambini ≥ 5 anni: ≥ 2/anno

Bambini 0-4 anni: ≥ 2 a 6 mesi o wheezing ≥ 4 volte all'anno per > 1 giorno E fattori di rischio persistenti di asma

Eventi più frequenti e intensi indicano una maggiore gravità

Eventi più frequenti e intensi indicano una maggiore gravità

*La gravità è classificata in base al grado di compromissione e al rischio di esacerbazioni che richiedono corticosteroidi orali. Il danno è valutato nelle precedenti 2-4 settimane e il rischio è valutato nell'ultimo anno. La severità è meglio classificata alla prima visita prima che venga iniziata una terapia di controllo (né beta-2 agonisti a breve durata di azione, né corticosteroidi sistemici abbondanti per sintomi o esacerbazioni).

† L'evidenza relativa dell'ostruzione del flusso d'aria si basa su un rapporto FEV1/CVF inferiore ai valori normali attesi per fascia d'età. Rapporti normali FEV1 (volume espiratorio forzato in 1 secondo)/CVF (capacità vitale forzata) per fascia di età: 8-19 anni = 85%; 20-39 anni = 80%; 40-59 anni = 75%; 60-80 anni = 70%.

‡Al momento, non ci sono dati sufficienti per correlare frequenze di esacerbazioni con diversi livelli di gravità dell'asma. In generale, riacutizzazioni più frequenti e gravi (p. es., che necessitano di un intervento urgente non programmato, di ricovero in ospedale o in unità di terapia intensiva) indicano una maggiore gravità della malattia di base. Ai fini del trattamento, i pazienti con esacerbazioni ≥ 2 possono essere considerati con asma persistente.

FEV1 = volume espiratorio forzato in 1 secondo; CVF = capacità vitale forzata; ICS = corticosteroide inalato; SABA = beta-agonista a breve durata d'azione.

Adattato dal National Heart, Lung, and Blood Institute: Expert Panel Report 3: Guidelines for the diagnosis and management of asthma, full report 2007. August 28, 2007. Disponibile all'indirizzo: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.htm.

Controllo

Il controllo è lo stato in cui i sintomi, le disfunzioni e i rischi sono minimi grazie al trattamento. Il controllo è il parametro valutato nei pazienti in trattamento. L'obiettivo, per tutti i pazienti, è di avere un'asma ben controllata indipendentemente dalla gravità della malattia. Il controllo è classificato come

  • Ben controllato

  • Non ben controllato

  • Scarsamente controllato

La gravità e il controllo sono valutati in termini di compromissione e rischio del paziente (vedi tabelle Classificazione di gravità dell'asma e Classificazione del controllo dell'asma).

Tabella
icon

Classificazione del controllo dell'asma*,†

Componente

Ben controllato

Non ben controllato

Scarsamente controllato

Sintomi

Tutte le età, tranne i bambini 5-11 anni: 2 giorni/settimana

Bambini 5-11 anni: 2 giorni/settimana, ma non > 1 volta/die

Tutte le età, tranne i bambini 5-11 anni: > 2 giorni/settimana

Bambini 5-11 anni: > 2 giorni/settimana o più volte in ≤ 2 giorni/settimana

Per tutte le età: tutto il giorno

Risvegli notturni

Adulti e bambini ≥ 12 anni: ≤ 2 al mese

Bambini 5-11 anni: 1/mese

Bambini 0-4 anni: 1/mese

Adulti e bambini ≥ 12 anni: 1-3/settimana

Bambini 5-11 anni: ≥ 2/mese

Bambini 0-4 anni: > 1/mese

Adulti e bambini ≥ 12 anni: ≥ 4/settimane

Bambini 5-11 anni: 2/settimana

Bambini 0-4 anni: > 1/settimana

Interferenza con la normale attività

Assente

Alcune limitazioni

Estrema limitazione

L'uso di beta-2-agonisti a breve durata d'azione per il controllo dei sintomi (non la prevenzione di asma indotto da esercizio)

2 giorni/settimana

> 2 giorni/settimana

Più volte/die

FEV1 o picco di flusso

> 80% del predetto/personale migliore

60-80% del predetto/personale migliore

< 60% del predetto/personale migliore

FEV1/CVF (bambini 5-11 anni)

> 80%

75-80%

< 75%

Riacutizzazioni che richiedono corticosteroidi sistemici‡

0-1/anno

Adulti e bambini ≥ 5 anni: ≥ 2/anno

Bambini 0-4 anni: 2-3/anno

Adulti e bambini ≥ 5 anni: ≥ 2/anno

Bambini 0-4 anni:> 3/anni

Questionari validati:

  • Asthma therapy assessment questionnaire (ATAQ)

0

1-2

3−4

  • Asthma control questionnaire (ACQ)

0,75†

1,5

Ν/Α

  • Test di controllo dell'asma

20

16−19

15

Azione consigliata

Mantenere lo step attuale

Follow-up ogni 1-6 mesi

Considerare step down se ben controllato per 3 mesi

Aumentare 1 Step

Rivalutare in 2-6 settimane

Se eventi avversi, considerare alternative di trattamento

Considerare breve ciclo di corticosteroidi per via sistemica

Aumentare 1 o 2 step

Rivalutare in 2 settimane

Se eventi avversi, considerare alternative di trattamento

*Tutte le età a meno che non specificato diversamente.

† Il livello di controllo si basa sulla compromissione più grave o la categoria di rischio. Altri fattori da considerare sono la perdita progressiva della funzione polmonare nei test di funzionalità respiratoria, eventi avversi significativi e la gravità e l'intervallo tra le riacutizzazioni (ossia, una riacutizzazione che richiede l'intubazione o 2 ospedalizzazioni entro 1 mese può essere considerato un controllo molto scarso).

‡Al momento, non ci sono dati sufficienti per correlare frequenze di esacerbazioni con diversi livelli di controllo dell'asma. In generale, riacutizzazioni più frequenti e gravi (p. es., che necessitano di un intervento urgente non programmato, di ricovero in ospedale o in unità di terapia intensiva) indicano uno scarso controllo dell'asma.

ACQ = asthma control questionnaire; ACT = asthma control test; ATAQ = asthma therapy assessment questionnaire; FEV1 = volume espiratorio forzato in 1 secondo; CVF = capacità vitale forzata.

Adattato dal National Heart, Lung, and Blood Institute: Expert Panel Report 3: Guidelines for the diagnosis and management of asthma, full report 2007. August 28, 2007. Disponibile all'indirizzo: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.htm.

Compromissione

Disabilità si riferisce alla frequenza e all'intensità dei sintomi mostrati dai pazienti e alle limitazioni funzionali (vedi tabella Classificazione di gravità dell'asma). L'indebolimento differisce dalla gravità dall'enfasi posta sui sintomi e sui limiti funzionali piuttosto che sull'intensità intrinseca del processo patologico. La perdita di funzione può essere misurata dalla spirometria, soprattutto attraverso il volume espiratorio forzato in 1 secondo (FEV1) e il rapporto tra FEV1 e capacità vitale forzata (CVF), ma si manifesta con caratteristiche cliniche quali:

  • Frequenza di sintomi

  • Quante volte il paziente si sveglia di notte

  • Quante volte il paziente utilizza beta2-agonisti a breve durata d'azione per alleviare i sintomi

  • Quante volte l'asma interferisce con la normale attività

Rischio

Il rischio si riferisce alla probabilità di future riacutizzazioni o del declino della funzione polmonare e il rischio di eventi avversi. Il rischio è valutato mediante l'analisi dell'andamento a lungo termine della spirometria e di caratteristiche cliniche come

  • Frequenza della necessità di corticosteroidi orali

  • Necessità di ricovero ospedaliero

  • Necessità di ricovero in unità di terapia intensiva

  • Necessità di intubazione

Sintomatologia

I pazienti con asma lieve sono generalmente asintomatici tra una crisi e l'altra. I pazienti con malattia più grave e quelli con una crisi in atto provano dispnea, senso di costrizione toracica, sibili udibili e tosse. In alcuni pazienti la tosse può essere l'unico sintomo (tosse equivalente d'asma). La sintomatologia può seguire un ritmo circadiano e peggiorare durante il sonno, frequentemente intorno alle 4 del mattino. Molti pazienti affetti da forme gravi si risvegliano durante la notte (asma notturno).

I segni comprendono sibili, polso paradosso (ossia, una riduzione della pressione arteriosa sistolica > 10 mmHg durante l'inspirazione), tachipnea, tachicardia e sforzi evidenti nel respirare (uso dei muscoli soprasternali e del collo [accessori], postura eretta, labbra socchiuse, impossibilità a parlare). La fase espiratoria della respirazione è prolungata, con un rapporto inspirazione:espirazione di almeno 1:3. Sibili possono essere presenti in entrambe le fasi o solo nella fase espiratoria, ma i pazienti con broncocostrizione grave possono non avere respiro sibilante udibile a causa del flusso d'aria notevolmente limitato.

I pazienti con una riacutizzazione grave e imminente insufficienza respiratoria in genere hanno una qualche combinazione di alterazione della coscienza, cianosi, polso paradosso > 15 mmHg, saturazione dell'ossigeno < 90%, PaCO2 > 45 mmHg o iperinflazione. Raramente alla RX torace può essere evidente uno pneumotorace o uno pneumomediastino.

Segni e sintomi scompaiono tra le esacerbazioni, anche se in alcuni pazienti asintomatici si possano udire lievi sibili durante l'espirazione forzata, a riposo o dopo uno sforzo fisico. L'iperinflazione polmonare può modificare la parete toracica in pazienti con asma non controllata da molto tempo provocando un torace a botte.

Segni e sintomi sono aspecifici, reversibili con un trattamento tempestivo e sono caratteristicamente provocati dall'esposizione a uno o più stimoli.

Diagnosi

  • Valutazione clinica

  • Prove di funzionalità respiratoria

La diagnosi si basa sull'anamnesi e sull'esame obiettivo ed è confermata dalle prove di funzionalità respiratoria. Sono anche importanti le diagnosi eziologiche e l'esclusione di altre patologie che provocano un respiro sibilante. Talvolta asma e broncopneumopatia cronica ostruttiva vengono confusi facilmente; provocano sintomi simili e risultati paragonabili alle prove di funzionalità respiratoria ma sono differenti per importanti aspetti biologici non sempre clinicamente evidenti.

L'asma che è difficile da controllare o refrattaria alle terapie di controllo comunemente utilizzate deve essere ulteriormente valutata per le cause alternative di dispnea, tosse e affanno come l'aspergillosi broncopolmonare allergica, le bronchiectasie, o la disfunzione delle corde vocali.

Prove di funzionalità respiratoria

I pazienti in cui si sospetta l'asma si devono sottoporre alle prove di funzionalità respiratoria per confermare e quantificare la gravità e la reversibilità dell'ostruzione delle vie aeree. La qualità dei dati di funzionalità respiratoria dipende dallo sforzo eseguito e richiede l'educazione del paziente prima dell'esame. I broncodilatatori, se possibile e sicuro, devono essere interrotti prima dei test respiratori: 8 h per i beta-2-agonisti a breve durata d'azione come il salbutamolo, 24 h per l'ipratropio, da 12 a 48 h per la teofillina, 48 h per i beta-2-agonisti a lunga durata d'azione come salmeterolo e formoterolo e 1 a settimana per il tiotropio.

Occorre eseguire la spirometria sia prima sia dopo l'inalazione di broncodilatatori ad azione breve. Segni di riduzione del flusso aereo prima dell'inalazione del broncodilatatore sono dati da un ridotto valore di FEV1 e del rapporto FEV1/CVF. La CVF (capacità vitale forzata) può essere diminuita a causa di intrappolamento del gas, tale che il volume polmonare può mostrare un aumento del volume residuo, della capacità funzionale residua o di entrambi. Un miglioramento del FEV1 > 12% o un aumento 10% del FEV1 predetto in risposta al trattamento broncodilatatore conferma un'ostruzione bronchiale reversibile, sebbene l'assenza di questo dato non debba impedire un tentativo terapeutico con broncodilatatori a lunga durata d'azione.

Anche la curva flusso-volume deve essere studiata per diagnosticare una disfunzione delle corde vocali, frequente causa di ostruzione delle vie aeree superiori che simula l'asma. Tuttavia, va notato che la disfunzione delle corde vocali è intermittente, e che curve di flusso-volume normali non escludono questa condizione.

Il test di provocazione, in cui si impiega l'inalazione di metacolina (o di altri agenti, come l'istamina, l'adenosina o la bradichinina o un test da sforzo) per provocare la broncocostrizione, è indicato nei pazienti con asma sospetta e spirometria e curva flusso-volume normali e nei pazienti sospetti per avere tosse come equivalente d'asma, una volta verificata l'assenza di controindicazioni. Le controindicazioni comprendono un FEV1 < 1 L o < 50% predetto, infarto del miocardio recente o ictus, e ipertensione grave (pressione arteriosa sistolica > 200 mmHg; pressione arteriosa diastolica > 100 mmHg). Una riduzione del FEV1 di > 20% ai test di broncoprovocazione è relativamente specifica per la diagnosi di asma. Tuttavia, il FEV1 può diminuire in risposta ai farmaci utilizzati nei test provocatori in altre malattie, come nella broncopneumopatia cronica ostruttiva. Se il FEV1 diminuisce di < 20% al test di broncoprovocazione, la diagnosi di asma è meno probabile.

Altri esami

In alcune circostanze possono essere utili altri esami:

  • Capacità di diffusione del monossido di carbonio (DLCO)

  • RX torace

  • Esami per allergie

Il test della capacità di diffusione del monossido di carbonio (DLCO) può aiutare a distinguere l'asma dalla malattia ostruttiva polmonare cronica. I valori risultano normali o elevati nell'asma e in genere ridotti nella broncopneumopatia cronica ostruttiva, soprattutto in pazienti con enfisema.

Una RX torace può escludere alcune cause di asma o diagnosi alternative, come lo scompenso cardiaco o la polmonite. La RX torace nell'asma è in genere normale, ma può mostrare iperinflazione o atelettasia segmentale, segno di tappi mucosi. La presenza di infiltrati, in particolare quelli migranti o evanescenti e quelli associati a bronchiectasie centrali, suggerisce l'aspergillosi broncopolmonare allergica.

I test allergologici possono essere indicati nei bambini la cui anamnesi suggerisce fattori scatenanti di tipo allergico (in particolare per la rinite allergica) in quanto questi bambini potrebbero beneficiare dell'immunoterapia. Devono essere presi in considerazione per gli adulti la cui anamnesi indica un miglioramento sintomatologico con l'eliminazione di un allergene e per i candidati a un trial terapeutico con terapia anti-IgE. I test cutanei e la misurazione delle IgE allergene-specifiche attraverso metodica radioallergosorbente possono identificare specifici agenti scatenanti di natura allergica.

Possono essere effettuati gli esami del sangue. Gli eosinofili elevati nel sangue (> 400 cellule/mcL [> 0,4 × 109/L]) e i livelli elevati di IgE aspecifiche sono suggestivi, ma non sono né sensibili né specifici per una diagnosi di asma allergico.

La valutazione degli eosinofili nell'escreato non è un test eseguito di routine; il riscontro di un gran numero di eosinofili è indicativo dell'asma, ma non è sensibile né specifico.

La misura del picco di flusso espiratorio con flussimetri portatili ed economici è raccomandata per il monitoraggio domiciliare della malattia e per guidare la terapia.

Valutazione delle riacutizzazioni

I pazienti con asma in corso di riacutizzazione vengono valutati primariamente sulla base di criteri clinici, ma vanno anche a volte sottoposti ad alcuni test:

  • Pulsossimetria

  • Talvolta misurazione del picco del flusso espiratorio

La decisione di trattare una riacutizzazione si basa principalmente su una valutazione della sintomatologia. Le misure del picco di flusso espiratorio possono aiutare a stabilire la gravità di una riacutizzazione, ma sono più comunemente utilizzate per monitorare la risposta al trattamento nei pazienti ambulatoriali. I valori del picco di flusso espiratorio sono interpretati sulla base del miglior valore del paziente, che può essere notevolmente diverso tra paziente e paziente, anche se ben controllato dalla terapia. Una riduzione del 15-20% rispetto al valore basale indica una crisi importante. Quando i valori di base non sono noti, può essere utilizzata una percentuale del picco di flusso espiratorio prevista in base a età, altezza e sesso, anche se questa è meno accurata di un confronto con il miglior valore personale del paziente.

Sebbene la spirometria (p. es., FEV1) rifletta in modo più accurato il flusso d'aria rispetto al picco di flusso espiratorio, è poco pratica nella maggior parte dei reparti ambulatoriali e di pronto soccorso urgenti, ma può essere utilizzata per il monitoraggio del trattamento o quando sono necessarie misure oggettive (p. es., quando una riacutizzazione sembra essere più grave di quella percepita dal paziente o non è riconosciuta).

La RX torace non è necessaria nella maggior parte delle riacutizzazioni, ma è indicata nei pazienti con sintomi o segni suggestivi di polmonite, pneumotorace e pneumomediastino.

La valutazione dell'emogasanalisi arteriosa o venosa è necessario che sia fatta nei pazienti con grave distress respiratorio o con sintomatologia di insufficienza respiratoria imminente.

Prognosi

Nella maggior parte dei bambini, l'asma si risolve, ma in 1 su 4 persistono dei sibili nell'età adulta o si verifica addirittura una recidiva più avanti negli anni. Il sesso femminile, il fumo, la precoce età di insorgenza e la sensibilizzazione agli acari della polvere sono fattori di rischio per la persistenza della malattia e per la sua recidiva.

Sebbene un numero significativo di morti ogni anno è attribuibile all'asma, la maggior parte di queste morti è facilmente prevenibile con il trattamento. Così, la prognosi è buona se i controlli sono adeguati e si segue scrupolosamente il trattamento. I fattori di rischio per la morte comprendono un aumento della necessità di corticosteroidi per via orale prima del ricovero, precedenti ricoveri per crisi acute e valori di picco di flusso espiratorio più bassi al momento dell'esordio. Numerosi studi dimostrano che l'uso dei corticosteroidi per via inalatoria riduce gli accessi all'ospedale e i tassi di mortalità.

Con l'andare del tempo, in alcuni pazienti con asma le vie respiratorie subiscono alterazioni strutturali permanenti (rimodellamento) che sviluppano un'ostruzione di base del flusso d'aria che non è completamente reversibile. Un utilizzo aggressivo e precoce dei farmaci antinfiammatori può aiutare a prevenire questo rimodellamento.

Trattamento

  • Controllo dei fattori scatenanti

  • Terapia farmacologica

  • Monitoraggio

  • Istruzione del paziente

  • Trattamento delle riacutizzazioni

Obiettivi del trattamento sono ridurre al minimo la perdita di funzione polmonare e i rischi, compresa la prevenzione delle esacerbazioni, la riduzione della sintomatologia cronica, inclusi i risvegli notturni; ridurre la necessità di accessi al dipartimento di emergenza o di ospedalizzazioni; mantenere la funzionalità polmonare in condizione di base e di attività; evitare gli effetti avversi farmacologici.

Controllo dei fattori scatenanti

In alcuni pazienti, i fattori scatenanti potrebbero essere controllati utilizzando cuscini di fibre sintetiche, coprimaterassi impermeabili e col lavaggio frequente delle lenzuola, delle federe e delle coperte con acqua calda. Idealmente, mobili imbottiti, peluche, tappeti, tende e animali domestici devono essere rimossi almeno dalla stanza da letto, per ridurre gli acari della polvere e i peli di animali. È opportuno utilizzare i deumidificatori nei seminterrati e in altre stanze umide con ventilazione insufficiente per ridurre la muffa. La pulizia degli ambienti domestici con il vapore riduce gli allergeni degli acari della polvere. La pulizia della casa e la disinfestazione per eliminare l'esposizione a scarafaggi è particolarmente importante. Sebbene il controllo dei fattori scatenanti sia più complesso nelle zone urbane, ciò non diminuisce l'importanza di queste misure.

Gli aspirapolvere e i filtri ad alta efficienza per il particolato dell'aria possono alleviare i sintomi, ma nessun effetto benefico sulla funzionalità polmonare e sul fabbisogno dei farmaci è stato osservato.

I pazienti sensibili ai solfiti devono evitare i cibi contenenti solfiti (p. es., alcuni vini e condimenti per insalate).

Inoltre gli stimoli non allergenici, come il fumo di sigaretta, gli odori forti, i fumi irritanti, il freddo e l'umidità elevata devono essere evitati o controllati quando possibile. Limitare l'esposizione con persone affette da infezioni delle alte vie respiratorie di natura virale è anche importante. Tuttavia, l'asma indotta da esercizio non viene trattato con l'eliminazione dell'esercizio, perché l'esercizio fisico è importante per motivi di salute. Invece, un broncodilatatore a breve durata d'azione viene somministrato in via profilattica prima dell'esercizio e, secondo necessità, durante o dopo l'esercizio (inalatore di emergenza); la terapia di controllo (step 2 e precedenti nella tabella Step per la gestione dell'asma) dev'essere iniziata se i sintomi indotti dall'esercizio fisico non sono responsivi agli inalatori di emergenza o si verificano quotidianamente o più frequentemente.

I pazienti che soffrono di asma indotta dall'aspirina possono utilizzare l'acetaminofene (paracetamolo), il salicilato di Mg e di colina o celecoxib al posto dei FANS.

L'asma è una controindicazione relativa all'uso dei beta-bloccanti non selettivi (p.es., propranololo, timololo, carvedilolo, nadololo, sotalolo), comprese le formulazioni per uso topico, ma probabilmente i farmaci cardioselettivi (p. es., metoprololo, atenololo) non hanno effetti indesiderati.

Terapia farmacologica

Le principali classi di farmaci normalmente usate nel trattamento dell'asma e delle riacutizzazioni dell'asma comprendono

I farmaci appartenenti a queste classi (vedi tabella Trattamento dell'asma cronico) vengono inalati, assunti per via orale o iniettati per via sottocutanea o endovenosa; i farmaci inalatori sono disponibili in formulazioni per aerosol e polverizzate. L'impiego delle formulazioni per aerosol con un distanziatore o una camera a tenuta facilita la deposizione del farmaco nelle vie aeree piuttosto che a livello della faringe; i pazienti devono lavare e asciugare lo spaziatore dopo ogni uso per prevenirne la contaminazione batterica. Inoltre, l'uso delle forme aerosolizzate necessita di coordinare l'inspirazione e l'attivazione dell'inalatore (dispensazione del farmaco); le forme polverizzate diminuiscono la necessità di coordinazione, in quanto il farmaco viene rilasciato solo quando il paziente inspira. Per i dettagli, vedi Trattamento farmacologico dell'asma.

Termoplastica bronchiale

La termoplastica bronchiale è una tecnica broncoscopica in cui il calore viene applicato attraverso un dispositivo che trasferisce onde a radiofrequenza mirate alle vie aeree. Il calore diminuisce l'entità del rimodellamento della muscolatura liscia delle vie aeree (e quindi della massa muscolare liscia) che si verifica con l'asma. Negli studi clinici in pazienti con asma grave non controllati con terapie multiple, si sono verificate modeste diminuzioni della frequenza di esacerbazione e miglioramento del controllo dei sintomi dell'asma. Tuttavia, alcuni pazienti hanno subito un peggioramento immediato dei sintomi, a volte richiedono il ricovero subito dopo la procedura.

I criteri per la valutazione della termoplastica bronchiale includono l'asma grave non controllata con corticosteroidi inalatori e beta-agonisti a lunga durata d'azione, l'uso intermittente o continuo di corticosteroidi orali, un FEV1 ≥ 50% predetto, e nessuna storia di esacerbazioni potenzialmente letali. I pazienti devono comprendere il rischio di esacerbazione dell'asma post-procedura e la necessità di ricovero prima di procedere con la termoplastica bronchiale. L'efficacia a lungo termine e la sicurezza della termoplastica bronchiale non sono note. Non ci sono dati in pazienti con > 3 esacerbazioni all'anno o un FEV1 < 50% del predetto perché questi pazienti sono stati esclusi dagli studi clinici.

Monitoraggio della risposta al trattamento

Le linee guida raccomandano l'uso ambulatoriale della spirometria (FEV1, FEV1/CVF, CVF [capacità vitale forzata]) per misurare la limitazione del flusso aereo e valutare disabilità e rischi. Al fine di controllare la progressione della malattia è necessario ripetere la spirometria almeno ogni 1-2 anni nei pazienti con asma, e può ritenersi necessario uno step-up nella terapia se la funzione polmonare diminuisce o si altera con segni di ostruzione delle vie aeree (vedi tabella Classificazione del controllo dell'asma). Fuori dall'ambulatorio, il monitoraggio domiciliare del picco di flusso espiratorio, in combinazione con un diario dei sintomi del paziente e l'uso di un piano di gestione dell'asma, è particolarmente utile per la creazione di grafici di progressione della malattia e di risposta al trattamento in pazienti con asma persistente moderato-grave. Quando l'asma è controllata, è sufficiente una sola misurazione del picco di flusso espiratorio al mattino. Se il picco di flusso espiratorio si riduce a < 80% del miglior valore massimo del paziente, allora è utile un monitoraggio 2 volte/die per valutare le variazioni circadiane. Una variazione giornaliera > 20% indica un'instabilità delle vie aeree e la necessità di rivalutare il regime terapeutico.

Istruzione del paziente

L'importanza dell'educazione del paziente non può essere mai sottostimata. I pazienti si comportano tanto meglio quanto più conoscono la patologia, quale fattore stimola una riacutizzazione, che farmaco usare e quando, l'appropriata tecnica di inalazione, come utilizzare un distanziatore con un inalatore predosato e l'importanza dell'uso precoce dei corticosteroidi nelle crisi. Tutti i pazienti devono avere un piano terapeutico giornaliero scritto, specialmente per la gestione delle riacutizzazioni, che si basa sul miglior valore di flusso di picco del paziente più che sul valore normale predetto. Un piano simile permette un migliore controllo dell'asma, in gran parte attribuibile all'aumentata aderenza alla terapia.

Trattamento della crisi acuta di asma

Lo scopo del trattamento della crisi è alleviare i sintomi e riportare i pazienti alla loro funzione respiratoria ottimale. Il trattamento comprende

  • Broncodilatatori per via inalatoria (beta-2-agonisti e anticolinergici)

  • Solitamente corticosteroidi sistemici

Trattamento dell'asma cronico

Le linee guida dell'asma attuali raccomandano il trattamento in base alla classificazione di gravità dell'asma. Il prosieguo della terapia si basa sulla valutazione del controllo (vedi tabella Classificazione del controllo dell'asma). La terapia deve essere aumentata in modo graduale (vedi tabella Procedura di gestione dell'asma) fino a ottenere il miglior controllo della sintomatologia e dei rischi (step-up). Prima di aumentare la terapia, devono essere rivalutate la compliance, l'esposizione a fattori ambientali (p. es., l'esposizione a trigger) e la presenza di comorbilità (p. es., obesità, rinite allergica, malattia da reflusso gastroesofageo, broncopneumopatia cronica ostruttiva, sindrome delle apnee ostruttive del sonno, disfunzione delle corde vocali, uso di cocaina per via inalatoria). Tutti questi fattori devono essere valutati prima di intensificare la terapia. Una volta che l'asma è sotto controllo per almeno 3 mesi, la terapia farmacologica va ridotta, se possibile, al minimo, per mantenere un buon controllo (step-down). Per farmaci specifici e dosaggi, vedi tabella Trattamento dell'asma cronico.

Tabella
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Step per la gestione dell'asma*

Step

Trattamento di scelta

Trattamento alternativo

1 (punto di partenza per asma intermittente)

beta-2-Agonisti a breve durata d'azione al bisogno†

2 (punto di partenza per asma lieve persistente)

Corticosteroidi inalatori a basso dosaggio

Stabilizzatori dei mastociti, antagonisti dei recettori dei leucotrieni o teofillina

3 (punto di partenza per asma moderata persistente)

Corticosteroidi inalatori a medio dosaggio

o

Basse dosi di corticosteroidi per via inalatoria più beta-2-agonisti a lunga durata d'azione

Corticosteroidi per via inalatoria a basse dosi più uno dei seguenti: antagonisti dei recettori dei leucotrieni, teofillina o zileuton

4

Corticosteroidi inalatori a medio dosaggio più beta-2-agonisti a lunga durata d'azione

Corticosteroidi inalatori a medio dosaggio più uno dei seguenti: antagonista del recettore dei leucotrieni, teofillina o zileuton

5 (punto di partenza per asma grave persistente)

Corticosteroidi per via inalatoria ad alte dosi, più beta-2-agonisti a lunga durata d'azione e

Eventualmente omalizumab per i pazienti con asma allergica

6

Corticosteroidi inalatori ad alte dosi, più beta2-agonisti a lunga durata d'azione più corticosteroidi orali e

Possibilmente omalizumab, mepolizumab o reslizumab nei pazienti con evidenza di asma allergica

*Prima di aumentare la terapia, rivalutare e gestire, se necessario, aderenza, fattori ambientali (p. es., l'esposizione di trigger) e le comorbilità.

†Un beta-2-agonista a breve durata d'azione è indicato per fornire una rapida risoluzione dei sintomi in tutte le fasi e per prevenire l'asma indotta da esercizio.

Asma indotto da esercizio

L'asma scatenata dall'esercizio fisico può generalmente essere prevenuta dall'inalazione profilattica di un beta-2-agonista a breve durata d'azione o da stabilizzatori dei mastociti prima di cominciare l'attività fisica. Qualora i beta-2-agonisti siano inefficaci o se l'asma da sforzo provoca sintomi quotidianamente o più frequentemente, il paziente richiede una terapia di controllo.

Asma indotto da aspirina

Il trattamento principale per l'asma indotta da aspirina è evitare l'aspirina e altri FANS. Il celecoxib non sembra essere un fattore scatenante. I farmaci attivi sui leucotrieni sono in grado di alleviare la risposta ai FANS. In alternativa, si può eseguire la desensibilizzazione in regime di ricovero o ambulatoriale, a seconda della gravità della sensibilità all' aspirina e della gravità dell'asma; la desensibilizzazione ha avuto successo nella maggior parte dei pazienti, che sono in grado di continuare il trattamento di desensibilizzazione per più di un anno.

Terapie future

Sono state sviluppate svariate terapie dirette contro specifici bersagli della cascata infiammatoria. Terapie dirette all'interleuchina 6 (IL-6), linfopoietina timica stromale, TNF-alfa, altre chemochine e citochine o i loro recettori sono tutti considerati possibili bersagli terapeutici.

Popolazioni particolari

Lattanti, bambini e adolescenti

L'asma è difficile da diagnosticare nei bambini molto piccoli; dunque, una sottostima e un sotto-trattamento sono frequenti (vedi Respiro sibilante [wheezing] e asma in lattanti e bambini piccoli). Si possono rivelare utili terapie ex-adiuvantibus sia con i broncodilatatori sia con i farmaci antinfiammatori. I farmaci possono essere somministrati con un nebulizzatore o un inalatore predosato, con camera a tenuta, con o senza maschera facciale. I lattanti e i bambini < 5 anni che richiedono il trattamento > 2 volte/settimana devono ricevere una terapia antinfiammatoria con corticosteroidi per via inalatoria (preferibilmente), con antagonisti dei recettori dei leucotrieni o con la cromolina.

I bambini > 5 anni e gli adolescenti affetti da asma possono essere trattati in modo simile agli adulti. Essi devono essere incoraggiati a proseguire l'attività sportiva e l'esercizio fisico. Nelle prove di funzionalità respiratoria, i valori normali predetti per gli adolescenti sono più simili agli standard pediatrici (non a quelli degli adulti). Gli adolescenti e i bambini più grandi devono partecipare alla pianificazione del trattamento della loro asma e alla definizione degli obiettivi terapeutici, al fine di aumentare la loro aderenza. Il piano terapeutico deve essere conosciuto da parte di insegnanti e infermieri scolastici per assicurare un reale e pronto accesso ai farmaci di salvataggio. La cromolina e il nedocromil sono spesso utilizzati in questo gruppo ma non sono efficaci come i corticosteroidi inalatori. I farmaci a lunga durata d'azione evitano il problema (p. es., la sconvenienza o l'imbarazzo) di dover assumere la terapia a scuola.

Donne in gravidanza

Circa un terzo delle donne con asma che resta incinta riferisce un miglioramento dei sintomi, un terzo riferisce un peggioramento (a volte in misura grave) e un terzo non nota alcun cambiamento. La malattia da reflusso gastroesofageo in gravidanza può contribuire in maniera importante allo sviluppo dei sintomi. Il controllo dell'asma durante la gravidanza è cruciale, in quanto una malattia materna poco controllata può provocare un aumento della mortalità prenatale, dei parti prematuri e del basso peso alla nascita.

Farmaci per l'asma non hanno dimostrato di avere effetti avversi nel feto, ma i dati di sicurezza sono carenti. (Vedi anche le guidelines from the National Asthma Education and Prevention Program, Managing Asthma During Pregnancy: Recommendations for Pharmacologic Treatment–Update 2004.) In generale, l'asma non controllata è più un rischio per la madre e per il feto rispetto agli eventi avversi dovuti ai farmaci per l'asma. Durante la gravidanza, il normale valore di PCO2 nel sangue è circa 32 mmHg. Dunque, è probabile che si stia verificando una ritenzione di diossido di carbonio se la PCO2 raggiunge i 40 mmHg.

Consigli ed errori da evitare

  • Bisogna sospettare una ritenzione di diossido di carbonio e insufficienza respiratoria in donne in gravidanza con asma non controllata e livelli di PCO2 prossimi a 40 mmHg.

Pazienti anziani

Gli anziani hanno un'elevata prevalenza di altre malattie polmonari ostruttive (p. es., broncopneumopatia cronica ostruttiva), quindi è importante determinare il grado di reversibilità dell'ostruzione al flusso nelle vie aeree (p. es., attraverso un trial terapeutico di 2-3 settimane di prova con corticosteroidi inalatori o test di reversibilità bronchiale con un broncodilatatore). Gli anziani possono essere più sensibili agli effetti avversi dei beta-2-agonisti e dei corticosteroidi per via inalatoria. I pazienti che necessitano di corticosteroidi per via inalatoria, in particolare quelli con fattori di rischio per l'osteoporosi, possono beneficiare di misure per preservare la densità ossea (p. es., ca e vitamina D, bifosfonati).

Punti chiave

  • I fattori scatenanti una crisi asmatica variano da allergeni ambientali e irritanti respiratori alle infezioni, aspirina, esercizio fisico, emozioni e malattia da reflusso gastroesofageo.

  • L'asma va presa in considerazione nei pazienti affetti da tosse persistente inspiegabile, in particolare notturna.

  • Se si sospetta l'asma, devono essere eseguiti i test di funzionalità polmonare e il test di provocazione con metacolina se necessario.

  • Educare i pazienti su come evitare i fattori scatenanti.

  • Controllare l'asma cronica con farmaci che modulano la risposta allergica e immunologica, di solito corticosteroidi per via inalatoria, con altri farmaci (p. es., broncodilatatori a lunga durata d'azione, stabilizzatori dei mastociti, inibitori dei leucotrieni) aggiunti sulla base della gravità dell'asma.

  • Trattare le esacerbazioni acute con beta-2-agonisti e anticolinergici inalatori, corticosteroidi sistemici e talvolta adrenalina iniettabile.

  • Trattare l'asma in modo aggressivo durante la gravidanza.

Per ulteriori informazioni

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