(Vedi anche Respiro sibilante (wheezing) e asma in lattanti e bambini piccoli Respiro sibilante (wheezing) e asma in lattanti e bambini piccoli Il respiro sibilante (wheezing) è un rumore di fischio di tonalità relativamente elevata prodotto dal flusso di aria che passa attraverso vie aeree ristrette o compresse. È comune nei primi... maggiori informazioni .)
Epidemiologia
Più di 25 milioni di persone negli Stati Uniti ne sono affette. L'asma è una delle malattie croniche dell'infanzia più comuni e colpisce circa 6 milioni di bambini negli Stati Uniti. Inoltre, si verifica più frequentemente nelle persone di colore non ispaniche e nei portoricani.
Negli Stati Uniti, circa 10 000 decessi si verificano ogni anno a causa dell'asma e il tasso di mortalità è in declino (1 Riferimenti epidemiologici L'asma è una patologia caratterizzata da un'infiammazione diffusa delle vie aeree provocata da vari stimoli che portano a una broncocostrizione completamente o parzialmente reversibile. La sintomatologia... maggiori informazioni ). Inoltre, il tasso di mortalità è dalle 2 alle 3 volte maggiore nei neri rispetto ai bianchi. Il tasso di mortalità è più alto per gli adulti rispetto ai bambini ed è particolarmente alto negli adulti oltre i 65 anni di età. L'asma è tra le principali cause di ospedalizzazione nei bambini ed è una delle principali cause di assenteismo scolastico (2 Riferimenti epidemiologici L'asma è una patologia caratterizzata da un'infiammazione diffusa delle vie aeree provocata da vari stimoli che portano a una broncocostrizione completamente o parzialmente reversibile. La sintomatologia... maggiori informazioni ). Negli Stati Uniti l'asma ha un costo stimato di 56 miliardi $/anno per cure mediche e perdita di produttività (3 Riferimenti epidemiologici L'asma è una patologia caratterizzata da un'infiammazione diffusa delle vie aeree provocata da vari stimoli che portano a una broncocostrizione completamente o parzialmente reversibile. La sintomatologia... maggiori informazioni ).
L'aumento della prevalenza di asma è stato rispecchiato da un aumento dell'obesità. A causa di questa associazione, l'obesità attualmente viene considerata un importante fattore di rischio modificabile per l'asma. L'obesità spesso precede la diagnosi di asma. I mediatori chiave implicati negli studi osservazionali e trasversali comprendono leptina, adipochina e Il-6 sierico. Tuttavia, i meccanismi sottostanti non sono ancora noti. Molteplici studi hanno dimostrato una riduzione della gravità dell'asma e delle esacerbazioni dopo la perdita di peso (4 Riferimenti epidemiologici L'asma è una patologia caratterizzata da un'infiammazione diffusa delle vie aeree provocata da vari stimoli che portano a una broncocostrizione completamente o parzialmente reversibile. La sintomatologia... maggiori informazioni ).
Riferimenti epidemiologici
1. Pate CA, Zahrn HS, Qin X, et al: Asthma Surveillance — United States, 2006–2018. MMWR Surveill Summ 70(No. SS-5):1–32, 2021. doi: 10.15585/mmwr.ss7005a1
2. Centers for Disease Control and Prevention: CDC Healthy Schools: Asthma. Aggiornato al 14 giugno, 2021. Consultato il 21/01/2022.
3. Allergy and Asthma Foundation of America: Cost of asthma on society. Consultato il 21/01/2022. https://www.aafa.org/cost-of-asthma-on-society
4. Peters U, Dixon AE, Forno E: Obesity and asthma. J Allergy Clin Immunol 141(4):1169–1179, 2018. doi: 10.1016/j.jaci.2018.02.004
Eziologia dell'asma
L'asma ha un'eziologia multifattoriale ed è condizionato dall'interazione tra più geni predisponenti e fattori ambientali.
Sono stati segnalati più di 100 geni predisponenti all'asma. Si pensa che molti coinvolgano l'ampia categoria delle cellule T-helper di tipo 2 (TH2) e possano avere un ruolo nell'infiammazione. Gli esempi comprendono: il gene FCER1B, che codifica per la catena beta del recettore IgE ad alta affinità; i geni che codificano per alcune interleuchine come IL-4, IL-13 e il recettore IL-4; i geni responsabili dell'immunità innata (HLA-DRB1, HLA-DQB1, CD14), e i geni che partecipano all'infiammazione cellulare (p. es., geni che codificano per il fattore stimolante le colonie di granulociti-macrofagi [granulocyte-monocyte colony-stimulating factor, GM-CSF] e il fattore di necrosi tumorale-alfa [TNF-α]). Inoltre, il gene ADAM33 può stimolare la proliferazione e il rimodellamento della muscolatura liscia delle vie aeree e dei fibroblasti; è stato il primo locus a rischio di asma trovato con gli studi sul collegamento dell'intero genoma familiare.
Più di recente, il più replicato è il locus del cromosoma 17q21. Questo locus contiene il gene ORMDL3, che è un gene inducibile da allergeni e citochine (IL-4/IL-13) implicato nel rimodellamento delle cellule epiteliali e nel metabolismo sfingolipidico per influenzare l'iperreattività bronchiale.
I fattori ambientali di rischio per l'asma possono comprendere i seguenti:
Esposizione all'allergene
Dieta
Fattori perinatali
Il coinvolgimento di allergeni domestici (p. es., acari della polvere, scarafaggi, animali domestici) o ambientali è chiaramente dimostrato quando la malattia si sviluppa nei bambini più grandi o negli adulti. Le diete povere di vitamine C ed E e di acidi grassi omega-3 sono state associate all'asma; tuttavia, diversi studi a sostegno dell'influenza alimentare sono limitati dalle dimensioni del campione o non hanno tenuto conto delle differenze nei fattori socioeconomici, ambientali e demografici. L'integrazione alimentare con queste sostanze non sembra prevenire l'asma. L'asma è stata anche associata a fattori perinatali, come la giovane età materna, la scarsa nutrizione materna, la prematurità, il basso peso alla nascita e il mancato allattamento al seno.
D'altra parte, l'esposizione a endotossine nei primi anni di vita può indurre tolleranza e può essere protettiva. L'inquinamento atmosferico non è collegato in modo certo allo sviluppo della malattia anche se può scatenare delle riacutizzazioni. Il ruolo dell'esposizione al fumo di sigaretta nell'infanzia è controverso e se alcuni studi riportano un effetto favorente, altri riportano un effetto protettivo.
Fattori genetici e ambientali possono interagire. I neonati possono nascere con una predisposizione verso le risposte immunitarie proallergiche e proinfiammatorie di tipo 2 (T2) (risposte immunitarie correlate alle cellule T-helper 2). La risposta proinfiammatoria di tipo 2 è caratterizzata dalla crescita e dall'attivazione degli eosinofili e dalla produzione di IgE. L'asma con questo tipo di infiammazione è stato spesso indicato come asma eosinofilo. L'esposizione nella prima infanzia alle infezioni batteriche e virali e alle endotossine può indirizzare il sistema immunitario verso una risposta delle cellule T-helper di tipo 1 (TH1) in grado di sopprimere le cellule T-helper di tipo 2 (TH2) e indurre tolleranza. Le risposte di tipo 1 (T1) sono caratterizzate da una proliferazione di cellule T-helper di tipo 1. L'orientamento verso famiglie più piccole con meno figli, ambienti domestici più puliti e l'uso precoce di vaccini e antibiotici può privare i bambini di queste esposizioni che tendono a sopprimere la risposta delle cellule T-helper di tipo 2 (T2) e a indurre tolleranza e questo può in parte spiegare il continuo incremento della prevalenza dell'asma nei paesi ad alto reddito (ipotesi dell'igiene).
Sindrome da disfunzione reattiva delle vie aeree e asma indotto da irritanti
La sindrome da disfunzione reattiva delle vie aeree è l'insorgenza rapida (da minuti a ore, ma non > 24 h) di una sindrome simil-asmatica Esposizione agli irritanti e sindrome da disfunzione reattiva delle vie aeree che
Si sviluppa in persone senza anamnesi positiva per asma
Si verifica in seguito a una singola, specifica esposizione per inalazione a una quantità significativa di gas o particolati irritanti
Persiste per ≥ 3 mesi
Numerose sostanze sono state implicate, tra cui gas cloro, ossido di azoto e composti organici volatili (p. es., da vernici, solventi, adesivi). L'evento di esposizione è di solito evidente al paziente, in particolare quando i sintomi iniziano quasi immediatamente.
L'asma indotto da irritanti si riferisce a una risposta simil-asmatica persistente a seguito di un'esposizione multipla o cronica per inalazione ad alti livelli di tali irritanti. Le manifestazioni a volte sono più insidiose, e quindi il collegamento con l'esposizione per inalazione è chiaro solo a posteriori.
La sindrome da disfunzione respiratoria radiante e l'asma cronica indotta da irritanti hanno molte somiglianze cliniche con l'asma (p. es., respiro affannoso, dispnea, tosse, presenza di limitazione del flusso aereo, iperreattività bronchiale) e rispondono in modo significativo ai broncodilatatori e spesso ai corticosteroidi. A differenza dell'asma, la reazione alla sostanza inalata non si considera un'allergia IgE-mediata; le esposizioni di basso livello non causano la sindrome da disfunzione reattiva delle vie aeree o l'asma indotto da irritanti. Tuttavia, l'esposizione ripetuta all'agente scatenante può innescare ulteriori sintomi.
Fisiopatologia dell'asma
L'asma comporta
Broncocostrizione
Edema e infiammazione delle vie aeree
Iperreattività delle vie aeree
Rimodellamento delle vie aeree
Nei pazienti asmatici, le cellule T-helper di tipo 2 (TH2) e altre linee cellulari, in particolare eosinofili e mastociti, ma anche altri sottotipi CD4+ e neutrofili, formano un ampio infiltrato infiammatorio nell'epitelio e nella muscolatura liscia delle vie aeree, provocando un rimodellamento delle stesse (ossia, desquamazione, fibrosi subepiteliale, neoangiogenesi e ipertrofia della muscolatura liscia). L'ipertrofia della muscolatura liscia restringe le vie aeree e aumenta la reattività nei confronti di allergeni, infezioni, irritanti, stimolazione parasimpatica (che provoca il rilascio di neuropeptidi flogogeni, come la sostanza P, la neurochinina A e il peptide correlato al gene della calcitonina) e di altri stimoli di broncocostrizione.
Ulteriori fattori che contribuiscono all'iperreattività delle vie aeree comprendono la perdita degli inibitori della broncocostrizione (epithelium-derived relaxing factor, prostaglandina E2) e la perdita di altre sostanze dette endopeptidasi che metabolizzano i broncocostrittori endogeni. Tappi mucosi ed eosinofilia del sangue periferico sono ulteriori classici reperti dell'asma e possono essere epifenomeni della flogosi delle vie aeree. Tuttavia, non tutti i pazienti con asma presentano eosinofilia.
Induttori di asma
Fattori scatenanti comuni di esacerbazione dell'asma sono
Allergeni ambientali e occupazionali (numerosi)
Aria fredda e secca
Infezioni
Esercizio
Inalazione di irritanti
Emozioni
Aspirina e altri farmaci antinfiammatori
Fattori scatenanti di natura infettiva nei bambini piccoli comprendono il virus respiratorio sinciziale Infezioni da virus respiratorio sinciziale (RSV) e da metapneumovirus umano Le infezioni da virus respiratorio sinciziale e da metapneumovirus umano provocano malattie stagionali a carico delle vie aeree inferiori, soprattutto nei lattanti e nei bambini piccoli. La... maggiori informazioni , il rhinovirus e l'infezione da virus parainfluenzali. Nei bambini più grandi e negli adulti, le infezioni delle alte vie respiratorie (in particolare con rhinovirus) e la polmonite sono comuni trigger infettivi. L'esercizio fisico può essere un fattore scatenante, specialmente in ambienti freddi o asciutti, e solo l'aria fredda può innescare i sintomi. Gli irritanti aerei, come l'inquinamento atmosferico, il fumo di sigaretta, i profumi e prodotti per la pulizia, possono anche scatenare i sintomi nei pazienti con asma. (Gli irritanti per via inalatoria che innescano esacerbazioni asmatiche lo fanno inducendo una risposta di tipo 2, in contrasto con quanto accade nella sindrome da disfunzione reattiva delle vie aeree e nell'asma cronico indotto da irritanti.) Emozioni come l'ansia, la rabbia e l'eccitazione a volte possono scatenare riacutizzazioni.
L'aspirina è un fattore scatenante fino al 30% dei pazienti con asma grave e in < 10% di tutti i pazienti con asma. L'asma sensibile all'aspirina è tipicamente accompagnato da polipi nasali con congestione nasale e sinusale, che è una condizione nota anche come triade di Samter (asma, polipi nasali e sensibilità all'aspirina e ai FANS).
La malattia da reflusso gastroesofageo è un fattore scatenante comune in alcuni pazienti con asma, probabilmente attraverso una broncocostrizione riflessa indotta dall'acidità esofagea o secondaria alla microinalazione di acido. Tuttavia, il trattamento della malattia da reflusso gastroesofageo asintomatica (p. es., con inibitori della pompa protonica) non sembra migliorare il controllo dell'asma.
La rinite allergica spesso coesiste con l'asma; non è chiaro se siano due differenti manifestazioni dello stesso processo allergico o se la rinite sia un fattore scatenante distinto.
Risposta
In presenza di fattori scatenanti, si verifica un restringimento reversibile delle vie aeree e una ventilazione polmonare irregolare. Nelle regioni polmonari distali alle vie aeree ristrette, la perfusione relativa supera la ventilazione relativa; così, le tensioni alveolari di ossigeno diminuiscono e le tensioni degli alveoli di CO2 aumentano. Di solito, l'ipossia regionale e l'ipercarpnia innescano una vasocostrizione polmonare compensatoria, per far corrispondere la ventilazione e la perfusione regionali; tuttavia, questi meccanismi compensatori falliscono durante una riacutizzazione dell'asma a causa degli effetti vasodilatatori delle prostaglandine, che sono sovraregolate durante una riacutizzazione. La maggior parte dei pazienti riesce a compensare iperventilando, ma nelle riacutizzazioni gravi, la broncocostrizione diffusa provoca un intrappolamento d'aria che porta a una svantaggiosa attività dei muscoli respiratori così che il lavoro respiratorio aumenta. In queste condizioni l'ipossiemia peggiora e la PaCO2 aumenta. Si possono verificare acidosi respiratoria Acidosi respiratoria L'acidosi respiratoria è un aumento primitivo della pressione parziale di diossido di carbonio (Pco2) associata o meno a un aumento compensatorio del bicarbonato (HCO3−); il pH è... maggiori informazioni e metabolica Acidosi metabolica L'acidosi metabolica è la riduzione primitiva di bicarbonato (HCO3−), tipicamente seguita da una riduzione compensatoria della pressione parziale di diossido di carbonio (Pco2); il... maggiori informazioni e, se non si interviene, anche l'arresto respiratorio e cardiaco.
Classificazione dell'asma
A differenza dell'ipertensione arteriosa (p. es., in cui un parametro [pressione arteriosa] definisce la gravità del disturbo e l'efficacia del trattamento), l'asma provoca diverse alterazioni cliniche e strumentali. Inoltre, a differenza della maggior parte dei tipi di ipertensione, i sintomi di asma sono tipicamente fluttuanti. Pertanto, il monitoraggio (e lo studio) dell'asma richiede parametri di riferimento definiti e terminologia specifica.
La terminologia stato asmatico descrive un broncospasmo grave, intenso e prolungato che non risponde al trattamento.
Gravità
La gravità è l'intensità intrinseca della malattia (ossia, quanto è grave, vedi tabella Classificazione di gravità dell'asma Classificazione di gravità dell'asma* ). La gravità generalmente può essere valutata direttamente solo prima di iniziare il trattamento, in quanto i pazienti che hanno risposto bene al trattamento, per definizione, hanno pochi sintomi. La gravità dell'asma è classificata come
Intermittente
Lieve persistente
Moderato persistente
Grave persistente
È importante ricordare che la categoria di gravità non predice la gravità di una riacutizzazione che un paziente può avere. Per esempio, un paziente che ha asma lieve, con lunghi periodi senza sintomi o con sintomi lievi e normale funzione polmonare può sperimentare una riacutizzazione grave e pericolosa per la vita.
Controllo
Il controllo è lo stato in cui i sintomi, le disfunzioni e i rischi sono minimi grazie al trattamento. Il controllo è il parametro valutato nei pazienti in trattamento. L'obiettivo, per tutti i pazienti, è di avere un'asma ben controllata indipendentemente dalla gravità della malattia. Il controllo è classificato come
Ben controllato
Non ben controllato
Scarsamente controllato
La gravità e il controllo sono valutati in termini di compromissione e rischio del paziente (vedi tabelle Classificazione di gravità dell'asma Classificazione di gravità dell'asma* e Classificazione del controllo dell'asma Classificazione del controllo dell'asma*,† ).
Compromissione
Disabilità si riferisce alla frequenza e all'intensità dei sintomi mostrati dai pazienti e alle limitazioni funzionali (vedi tabella Classificazione di gravità dell'asma Classificazione di gravità dell'asma* ). L'indebolimento è valutato utilizzando criteri simili alla gravità, ma differisce dalla gravità dall'enfasi posta sui sintomi e sui limiti funzionali piuttosto che sull'intensità intrinseca del processo patologico. La funzione polmonare o il deterioramento oggettivo e fisiologico possono essere misurati mediante spirometria, principalmente il volume espiratorio forzato in 1 secondo (FEV1) e il rapporto tra volume espiratorio forzato in 1 secondo e la capacità vitale forzata (CVF), che è fortemente correlato alle componenti soggettive del controllo dell'asma che comprende sintomi e caratteristiche come
Frequenza di sintomi
Quante volte il paziente si sveglia di notte
Quante volte il paziente utilizza beta2-agonisti a breve durata d'azione per alleviare i sintomi
Quante volte l'asma interferisce con la normale attività
Rischio
Il rischio si riferisce alla probabilità di future riacutizzazioni o del declino della funzione polmonare e il rischio di eventi avversi. Il rischio è valutato mediante l'analisi dell'andamento a lungo termine della spirometria e di caratteristiche cliniche come
Frequenza della necessità di corticosteroidi orali
Necessità di ricovero ospedaliero
Necessità di ricovero in unità di terapia intensiva
Necessità di intubazione
Sintomatologia dell'asma
I pazienti con asma lieve sono generalmente asintomatici tra una crisi e l'altra. I pazienti con malattia più grave e quelli con una crisi in atto provano dispnea, senso di costrizione toracica, respiri affannosi udibili e tosse. In alcuni pazienti la tosse può essere l'unico sintomo (tosse equivalente d'asma). La sintomatologia può seguire un ritmo circadiano e peggiorare durante il sonno, frequentemente intorno alle 4 del mattino. Molti pazienti affetti da forme gravi si risvegliano durante la notte (asma notturno).
I segni comprendono dispnea, polso paradosso Polso paradosso Un esame obiettivo esauriente di tutti gli apparati è essenziale per valutare gli effetti sistemici e periferici dei disturbi cardiaci ed evidenziare disturbi non cardiaci che possono coinvolgere... maggiori informazioni (ossia, una riduzione della pressione arteriosa sistolica > 10 mmHg durante l'inspirazione), tachipnea, tachicardia e sforzi evidenti nel respirare (uso dei muscoli soprasternali e del collo [accessori], postura eretta, labbra socchiuse, parlare limitato dalla dispnea). Se la forma è severa, la fase espiratoria della respirazione è prolungata, con un rapporto inspirazione:espirazione di almeno 1:3. Sibili possono essere presenti in entrambe le fasi o solo nella fase espiratoria, ma i pazienti con broncocostrizione grave possono non avere respiro affannoso udibile a causa del flusso d'aria notevolmente limitato.
I pazienti con una riacutizzazione grave e imminente insufficienza respiratoria in genere hanno una qualche combinazione di alterazione della coscienza, cianosi, polso paradosso > 15 mmHg, saturazione dell'ossigeno < 90% e PaCO2 > 45 mmHg. La RX torace rivela spesso iperinflazione e raramente pneumotorace Pneumotorace Lo pneumotorace è la presenza di aria nello spazio pleurico, che provoca un collasso parziale o completo del polmone. Lo pneumotorace si può verificare spontaneamente o in seguito a un trauma... maggiori informazioni o pneumomediastino Pneumomediastino Lo pneumomediastino è definito dalla presenza di aria nell'interstizio mediastinico. Le principali cause di pneumomediastino sono Rottura alveolare con infiltrazione di aria all'interno dell'interstizio... maggiori informazioni .
Segni e sintomi scompaiono tra le esacerbazioni, anche se in alcuni pazienti asintomatici si possano udire lievi sibili durante l'espirazione forzata, a riposo o dopo uno sforzo fisico. L'iperinflazione polmonare può modificare la parete toracica in pazienti con asma non controllata da molto tempo provocando un torace a botte.
Segni e sintomi sono aspecifici, reversibili con un trattamento tempestivo e sono caratteristicamente provocati dall'esposizione a uno o più stimoli.
Diagnosi dell'asma
Valutazione clinica
Prove di funzionalità respiratoria
La diagnosi si basa sull'anamnesi e sull'esame obiettivo ed è confermata dalle prove di funzionalità respiratoria. Sono importanti le diagnosi eziologiche e l'esclusione di altre patologie che provocano un respiro affannoso. Talvolta asma e broncopneumopatia cronica ostruttiva Broncopneumopatia cronica ostruttiva La broncopneumopatia cronica ostruttiva consiste in una limitazione del flusso aereo causata da una risposta infiammatoria a tossine inalatorie, spesso il fumo di sigaretta. La carenza di alfa-1-antitripsina... maggiori informazioni vengono confusi facilmente; provocano sintomi simili e risultati paragonabili alle prove di funzionalità respiratoria ma sono differenti per importanti aspetti biologici non sempre clinicamente evidenti. Il tipo 2, o infiammazione allergica, è più comunemente caratterizzato da elevati livelli di ossido nitrico espirato, conta degli eosinofili nel sangue, e IgE sieriche ed è il sottogruppo di asma più comunemente riconosciuto. L'immunità cellulo-mediata di tipo 1 è associata a elevati livelli di interferone-gamma, fattore di necrosi tumorale e infiammazione neutrofila che sono stati tradizionalmente associati a broncopneumopatia cronica ostruttiva ma possono verificarsi in sottogruppi di asma non guidati da infiammazione di tipo 2. Questi meccanismi biologici non sono esclusivi di nessuna delle due malattie e possono sovrapporsi tra asma e broncopneumopatia cronica ostruttiva.
La sovrapposizione di asma-broncopneumopatia cronica ostruttiva viene sempre più riconosciuta come un'entità unica che si presenta con ostruzione persistente del flusso aereo e diverse caratteristiche sia dell'asma che della broncopneumopatia cronica ostruttiva. Le caratteristiche principali comprendono l'ostruzione fissa delle vie aeree non responsiva ai broncodilatatori, l'esposizione significativa al fumo di tabacco o alle sostanze inquinanti, e le caratteristiche tradizionali dell'asma, tra cui l'eosinofilia del sangue o dell'espettorato e l'ostruzione reversibile del flusso aereo. La sovrapposizione di asma-broncopneumopatia cronica ostruttiva rappresenta un sottogruppo importante di pazienti con asma (dal 15 al 35%) e broncopneumopatia cronica ostruttiva (dal 10 al 40%) che potrebbero rispondere a farmaci non tipicamente indicati per il disturbo corrispondente alla diagnosi principale del paziente (p. es., prescrivere roflimulast/azitromicina a un paziente con diagnosi di asma o terapie biologiche di tipo 2 a un paziente con diagnosi di broncopneumopatia cronica ostruttiva).
L'asma che è difficile da controllare o refrattaria alle terapie di controllo comunemente utilizzate deve essere ulteriormente valutata per le cause alternative di dispnea, tosse e affanno come l' aspergillosi broncopolmonare allergica Aspergillosi broncopolmonare allergica L'aspergillosi broncopolmonare allergica è una reazione di ipersensibilità alla Aspergillus spp (in genere A. fumigatus) che si verifica quasi esclusivamente in pazienti con asma... maggiori informazioni , le bronchiectasie Bronchiectasie La bronchiectasia è la dilatazione e distruzione dei bronchi maggiori causata da uno stato infettivo e infiammatorio cronico. Cause frequenti sono la fibrosi cistica, le immunodeficienze e le... maggiori informazioni , asma-broncopneumopatia cronica ostruttiva, deficit di alfa-1-antitripsina Deficit di alfa-1-antitripsina Il deficit di alfa-1-antitripsina è la mancanza congenita della principale antiproteasi polmonare, l'alfa-1-antitripsina, che provoca un aumento della distruzione dei tessuti a opera delle proteasi... maggiori informazioni , fibrosi cistica Fibrosi cistica La fibrosi cistica è una malattia ereditaria delle ghiandole esocrine che colpisce principalmente l'apparato gastrointestinale e respiratorio. Conduce a malattia polmonare cronica, insufficienza... maggiori informazioni o la disfunzione delle corde vocali Disfunzione delle corde vocali La disfunzione delle corde vocali comporta il moto paradosso o moto disfunzionale delle corde vocali ed è definito dall'adduzione delle corde vocali vere durante l'inspirazione e dalla loro... maggiori informazioni .
Prove di funzionalità respiratoria
I pazienti in cui si sospetta l'asma si devono sottoporre alle prove di funzionalità respiratoria Panoramica sulle prove di funzionalità respiratoria Le prove di funzionalità respiratoria forniscono misure del flusso d'aria, dei volumi polmonari, degli scambi gassosi, reazione ai broncodilatatori e funzionalità dei muscoli respiratori. I... maggiori informazioni per confermare e quantificare la gravità e la reversibilità dell'ostruzione delle vie aeree. La qualità dei dati di funzionalità respiratoria dipende dallo sforzo eseguito e richiede l'educazione del paziente prima dell'esame. I broncodilatatori, se possibile e sicuro, devono essere interrotti prima dei test respiratori: 8 h per i beta-2-agonisti a breve durata d'azione come il salbutamolo, 24 h per l'ipratropio, da 12 a 48 h per la teofillina, 48 h per i beta-2-agonisti a lunga durata d'azione come il salmeterolo e il formoterolo e 1 a settimana per il tiotropio.
Occorre eseguire la spirometria Flusso d'aria, volumi polmonari e curva flusso-volume Le misurazioni della velocità di flusso d'aria e dei volumi polmonari possono essere utilizzate per differenziare le patologie ostruttive da quelle restrittive, per determinare il livello di... maggiori informazioni sia prima sia dopo l'inalazione di broncodilatatori ad azione breve. Segni di riduzione del flusso aereo prima dell'inalazione del broncodilatatore sono dati da un ridotto valore di FEV1 e del rapporto FEV1/CVF. La CVF (capacità vitale forzata) può essere diminuita a causa di intrappolamento del gas, tale che il volume polmonare può mostrare un aumento del volume residuo, della capacità funzionale residua o di entrambi. Un miglioramento del FEV1 > 12% o un aumento ≥ 10% del FEV1 previsto in risposta al trattamento broncodilatatore conferma un'ostruzione bronchiale reversibile, sebbene l'assenza di questo dato non debba impedire un tentativo terapeutico con broncodilatatori a lunga durata d'azione.
Anche la curva flusso-volume Flusso d'aria, volumi polmonari e curva flusso-volume Le misurazioni della velocità di flusso d'aria e dei volumi polmonari possono essere utilizzate per differenziare le patologie ostruttive da quelle restrittive, per determinare il livello di... maggiori informazioni deve essere studiata per diagnosticare una disfunzione delle corde vocali, frequente causa di ostruzione delle vie aeree superiori che simula l'asma. Tuttavia, va notato che la disfunzione delle corde vocali è intermittente, e che curve di flusso-volume normali non escludono questa condizione.
Il test di provocazione, in cui si impiega l'inalazione di metacolina (o di altri agenti, come l'istamina, l'adenosina o la bradichinina o un test da sforzo) per provocare la broncocostrizione, è indicato nei pazienti con asma sospetta e spirometria e curva flusso-volume normali e nei pazienti sospetti per avere tosse come equivalente d'asma, una volta verificata l'assenza di controindicazioni. Le controindicazioni comprendono un FEV1 < 1 L o < 50% predetto, infarto del miocardio recente o ictus, e ipertensione grave (pressione arteriosa sistolica > 200 mmHg; pressione arteriosa diastolica > 100 mmHg). Una riduzione del FEV1 di > 20% ai test di broncoprovocazione è relativamente specifica per la diagnosi di asma. Tuttavia, il FEV1 può diminuire in risposta ai farmaci utilizzati nei test di provocazione in altre malattie, come nella broncopneumopatia cronica ostruttiva. Se il FEV1 diminuisce di < 20% al test di broncoprovocazione, la diagnosi di asma è meno probabile.
Altri esami
In alcune circostanze possono essere utili altri esami:
Capacità di diffusione del monossido di carbonio (DLCO)
RX torace
Esami per allergie
Ossido nitrico espirato (FeNO)
Il test della capacità di diffusione del monossido di carbonio (DLCO) può aiutare a distinguere l'asma dalla malattia ostruttiva polmonare cronica. I valori risultano normali o elevati nell'asma e in genere ridotti nella broncopneumopatia cronica ostruttiva, soprattutto in pazienti con enfisema.
Una RX torace può escludere alcune cause di asma o diagnosi alternative, come lo scompenso cardiaco Insufficienza cardiaca L'insufficienza cardiaca è una sindrome di disfunzione ventricolare. L'insufficienza del ventricolo sinistro provoca dispnea e astenia, mentre l'insufficienza del ventricolo destro causa ritenzione... maggiori informazioni o la polmonite Panoramica sulla polmonite La polmonite è un'infiammazione acuta dei polmoni provocata da un'infezione. Di solito, la diagnosi iniziale si basa sulla RX torace e su reperti clinici. Cause, sintomatologia, trattamento... maggiori informazioni . La RX torace nell'asma è in genere normale, ma può mostrare iperinflazione o atelettasia segmentale, segno di tappi mucosi. La presenza di infiltrati, in particolare quelli migranti o evanescenti e quelli associati a bronchiectasie centrali, suggerisce l' aspergillosi broncopolmonare allergica Aspergillosi broncopolmonare allergica L'aspergillosi broncopolmonare allergica è una reazione di ipersensibilità alla Aspergillus spp (in genere A. fumigatus) che si verifica quasi esclusivamente in pazienti con asma... maggiori informazioni .
I test allergologici possono essere indicati nei bambini la cui anamnesi suggerisce fattori scatenanti di tipo allergico (in particolare per la rinite allergica Rinite allergica La rinite allergica è caratterizzata da prurito stagionale o perenne, starnuti, rinorrea, congestione nasale e, a volte, congiuntivite, causati dall'esposizione a pollini o ad altri allergeni... maggiori informazioni ) in quanto questi bambini potrebbero beneficiare dell'immunoterapia. Devono essere presi in considerazione per gli adulti la cui anamnesi indica un miglioramento sintomatologico con l'eliminazione di un allergene e per i candidati a un trial terapeutico con terapia anti-IgE Altri farmaci Le principali classi di farmaci normalmente usate nel trattamento dell' asma e delle riacutizzazioni dell'asma comprendono Broncodilatatori (beta-2-agonisti, anticolinergici) Corticosteroidi... maggiori informazioni . I test cutanei e la misurazione delle IgE allergene-specifiche Procedure specifiche Le allergie (comprese le atopie) e gli altri disturbi da ipersensibilità sono reazioni immunitarie inappropriate o esagerate verso antigeni estranei. Reazioni immunitarie inappropriate comprendono... maggiori informazioni attraverso metodica radioallergosorbente possono identificare specifici agenti scatenanti di natura allergica.
Possono essere effettuati gli esami del sangue. Gli eosinofili elevati nel sangue (> 400 cellule/mcL [> 0,4 × 109/L]) e i livelli elevati di IgE aspecifiche sono indicativi, ma non sono né sensibili né specifici per una diagnosi di asma allergico. Inoltre, alcuni studi hanno indicato che i livelli di eosinofili possono variare di giorno e con altri fattori (1 Riferimenti relativi alla diagnosi L'asma è una patologia caratterizzata da un'infiammazione diffusa delle vie aeree provocata da vari stimoli che portano a una broncocostrizione completamente o parzialmente reversibile. La sintomatologia... maggiori informazioni ). Generalmente, i livelli di eosinofili nel sangue sono più elevati al mattino, e ci possono essere conte di eosinofili falsamente basse quando i campioni vengono raccolti nel pomeriggio.
Nei pazienti ≥ 5 anni di età, l'ossido nitrico espirato frazionato può essere utilizzato nella valutazione quando la diagnosi di asma non è chiara, specialmente nei bambini, e può essere utilizzato come biomarcatore per monitorare la gravità della malattia e l'efficacia terapeutica (2 Riferimenti relativi alla diagnosi L'asma è una patologia caratterizzata da un'infiammazione diffusa delle vie aeree provocata da vari stimoli che portano a una broncocostrizione completamente o parzialmente reversibile. La sintomatologia... maggiori informazioni ). Livelli di ossido nitrico espirato (FeNO) > 50 ppb sono compatibili con un'infiammazione allergica delle vie aeree, supportando una diagnosi di asma. Un livello < 25 ppb è più compatibile con una diagnosi alternativa. I livelli tra 25 e 50 ppb sono indeterminati.
La valutazione degli eosinofili nell'escreato non è un test eseguito di routine; il riscontro di un gran numero di eosinofili è indicativo dell'asma, ma non è sensibile né specifico.
La misura del picco di flusso espiratorio con flussimetri portatili ed economici è raccomandata per il monitoraggio domiciliare della malattia e per guidare la terapia.
Valutazione delle riacutizzazioni
I pazienti con asma in corso di riacutizzazione vengono valutati primariamente sulla base di criteri clinici, ma vanno anche a volte sottoposti ad alcuni test:
Pulsossimetria
A volte misurazione del picco del flusso espiratorio
FeNO
La decisione di trattare una riacutizzazione si basa principalmente su una valutazione della sintomatologia. Le misure del picco di flusso espiratorio possono aiutare a stabilire la gravità di una riacutizzazione, ma sono più comunemente utilizzate per monitorare la risposta al trattamento nei pazienti ambulatoriali. I valori del picco di flusso espiratorio sono interpretati sulla base del miglior valore del paziente, che può essere notevolmente diverso tra paziente e paziente, anche se ben controllato dalla terapia. Una riduzione del 15-20% rispetto al valore basale indica una crisi importante. Quando i valori di base non sono noti, può essere utilizzata una percentuale del picco di flusso espiratorio prevista in base a età, altezza e sesso, anche se questa è meno accurata di un confronto con il miglior valore personale del paziente.
Sebbene la spirometria (p. es., FEV1) rifletta in modo più accurato il flusso d'aria rispetto al picco di flusso espiratorio, è poco pratica nella maggior parte dei reparti ambulatoriali e di pronto soccorso urgenti. Può essere utilizzata per il monitoraggio del trattamento o quando sono necessarie misure oggettive (p. es., quando una riacutizzazione sembra essere più grave di quella percepita dal paziente o non è riconosciuta).
La RX torace non è necessaria nella maggior parte delle riacutizzazioni, ma è indicata nei pazienti con sintomi o segni che suggeriscono polmonite Panoramica sulla polmonite La polmonite è un'infiammazione acuta dei polmoni provocata da un'infezione. Di solito, la diagnosi iniziale si basa sulla RX torace e su reperti clinici. Cause, sintomatologia, trattamento... maggiori informazioni , pneumotorace Pneumotorace Lo pneumotorace è la presenza di aria nello spazio pleurico, che provoca un collasso parziale o completo del polmone. Lo pneumotorace si può verificare spontaneamente o in seguito a un trauma... maggiori informazioni e pneumomediastino Pneumomediastino Lo pneumomediastino è definito dalla presenza di aria nell'interstizio mediastinico. Le principali cause di pneumomediastino sono Rottura alveolare con infiltrazione di aria all'interno dell'interstizio... maggiori informazioni .
La valutazione dell'emogasanalisi Emogasanalisi Lo scambio di gas è misurato attraverso diversi mezzi, tra cui Capacità di diffusione del monossido di carbonio Pulsossimetria Emogasanalisi La capacità di diffusione del monossido di carbonio... maggiori informazioni arteriosa o venosa è necessario che sia fatta nei pazienti con grave distress respiratorio o con sintomatologia di insufficienza respiratoria Panoramica sull'insufficienza respiratoria L'insufficienza respiratoria acuta consiste in un'alterazione potenzialmente fatale dell'ossigenazione, dell'eliminazione del diossido di carbonio o di entrambi. L'insufficienza respiratoria... maggiori informazioni imminente.
La misurazione frazionata dell'ossido nitrico espirato è stata proposta come coadiuvante nella valutazione del controllo dell'asma in pazienti con anamnesi o scenari clinici confusi o poco chiari. Non sono stati stabiliti valori soglia; tuttavia, il monitoraggio dell'efficacia e della compliance del trattamento basato sull'ossido nitrico espirato ha portato a riduzioni significative della frequenza di esacerbazione. Ci sono dati limitati riguardo l'uso dell'ossido nitrico espirato in pazienti che assumono farmaci immunomodulatori (2 Riferimenti relativi alla diagnosi L'asma è una patologia caratterizzata da un'infiammazione diffusa delle vie aeree provocata da vari stimoli che portano a una broncocostrizione completamente o parzialmente reversibile. La sintomatologia... maggiori informazioni ).
Riferimenti relativi alla diagnosi
1. Gibson PG: Variability of blood eosinophils as a biomarker in asthma and COPD. Respirology 23(1):12–13, 2018. doi: 10.1111/resp.13200
2. Expert Panel Working Group of the National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) administered and coordinated National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee (NAEPPCC), Cloutier MM, Baptist AP, et al: 2020 Focused Updates to the Asthma Management Guidelines: A Report from the National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee Expert Panel Working Group. J Allergy Clin Immunol 146(6):1217–1270, 2020. doi: 10.1016/j.jaci.2020.10.003
Prognosi dell'asma
Nella maggior parte dei bambini, l'asma si risolve, ma in 1 su 4 persiste la dispnea nell'età adulta o si verifica addirittura una recidiva più avanti negli anni. Il sesso femminile, il fumo, la precoce età di insorgenza e la sensibilizzazione agli acari della polvere sono fattori di rischio per la persistenza della malattia e per la sua recidiva.
Sebbene un numero significativo di morti ogni anno è attribuibile all'asma, la maggior parte di queste morti è facilmente prevenibile con il trattamento. Così, la prognosi è buona se i controlli sono adeguati e si segue scrupolosamente il trattamento. I fattori di rischio per la morte comprendono un aumento della necessità di corticosteroidi per via orale prima del ricovero, precedenti ricoveri per crisi acute e valori di picco di flusso espiratorio più bassi al momento dell'esordio. Numerosi studi dimostrano che l'uso dei corticosteroidi per via inalatoria riduce gli accessi all'ospedale e i tassi di mortalità.
Con l'andare del tempo, in alcuni pazienti con asma le vie respiratorie subiscono alterazioni strutturali permanenti (rimodellamento) che sviluppano un'ostruzione di base del flusso d'aria che non è completamente reversibile. Un utilizzo aggressivo e precoce dei farmaci antinfiammatori può aiutare a prevenire questo rimodellamento.
Trattamento dell'asma
Controllo dei fattori scatenanti
Terapia farmacologica
Monitoraggio
Istruzione del paziente
Trattamento delle riacutizzazioni
Obiettivi del trattamento sono ridurre al minimo la perdita di funzione polmonare e i rischi, compresa la prevenzione delle esacerbazioni, la riduzione della sintomatologia cronica, inclusi i risvegli notturni; ridurre la necessità di accessi al dipartimento di emergenza o di ospedalizzazioni; mantenere la funzionalità polmonare in condizione di base e di attività; evitare gli effetti avversi farmacologici.
Controllo dei fattori scatenanti
In alcuni pazienti, i fattori scatenanti potrebbero essere controllati utilizzando cuscini di fibre sintetiche, coprimaterassi impermeabili e col lavaggio frequente delle lenzuola, delle federe e delle coperte con acqua calda. Idealmente, mobili imbottiti, peluche, tappeti, tende e animali domestici devono essere rimossi almeno dalla stanza da letto, per ridurre gli acari della polvere e i peli di animali. È opportuno utilizzare i deumidificatori nei seminterrati e in altre stanze umide con ventilazione insufficiente per ridurre la muffa. La pulizia degli ambienti domestici con il vapore riduce gli allergeni degli acari della polvere. La pulizia della casa e la disinfestazione per eliminare l'esposizione a scarafaggi sono particolarmente importanti. Sebbene il controllo dei fattori scatenanti sia più complesso nelle zone urbane, ciò non diminuisce l'importanza di queste misure.
Gli aspirapolvere e i filtri ad alta efficienza per il particolato dell'aria possono alleviare i sintomi, ma nessun effetto benefico sulla funzionalità polmonare e sul fabbisogno dei farmaci è stato osservato.
I pazienti sensibili ai solfiti devono evitare i cibi contenenti solfiti (p. es., alcuni vini e condimenti per insalate).
Inoltre gli stimoli non allergenici, come il fumo di sigaretta, gli odori forti, i fumi irritanti, il freddo e l'umidità elevata devono essere evitati o controllati quando possibile. Limitare l'esposizione con persone affette da infezioni delle vie aeree superiori di natura virale è anche importante. Tuttavia, l'asma da sforzo non viene trattato con l'eliminazione dell'esercizio, perché l'esercizio fisico è importante per motivi di salute. Invece, un broncodilatatore a breve durata d'azione viene somministrato a scopo profilattico prima dell'esercizio e, secondo necessità, durante o dopo l'esercizio (inalatore di emergenza); la terapia di controllo (step 2 e precedenti nella tabella Procedura di gestione dell'asma Procedura di gestione dell'asma* ) dev'essere iniziata se i sintomi indotti dall'esercizio fisico non sono responsivi agli inalatori di emergenza o si verificano quotidianamente o più frequentemente.
I pazienti con asma aspirina-sensibile possono utilizzare acetaminofene (paracetamolo), salicilato di magnesio di colina o FANS altamente selettivi come il celecoxib, quando hanno bisogno di un antidolorifico.
L'asma è una controindicazione relativa all'uso dei beta-bloccanti non selettivi (p. es., propranololo, timololo, carvedilolo, nadololo, sotalolo), comprese le formulazioni per uso topico, ma probabilmente i farmaci cardioselettivi (p. es., metoprololo, atenololo) non hanno effetti avversi.
Terapia farmacologica
Le principali classi di farmaci normalmente usate nel trattamento dell'asma e delle riacutizzazioni dell'asma comprendono
Broncodilatatori (beta- o beta-2-agonisti del recettore adrenergico Beta-agonisti Le principali classi di farmaci normalmente usate nel trattamento dell' asma e delle riacutizzazioni dell'asma comprendono Broncodilatatori (beta-2-agonisti, anticolinergici) Corticosteroidi... maggiori informazioni , anticolinergici Anticolinergici (antimuscarinici) Le principali classi di farmaci normalmente usate nel trattamento dell' asma e delle riacutizzazioni dell'asma comprendono Broncodilatatori (beta-2-agonisti, anticolinergici) Corticosteroidi... maggiori informazioni )
I farmaci appartenenti a queste classi (vedi tabella Trattamento dell'asma cronico Trattamento farmacologico dell'asma* ) vengono inalati, assunti per via orale o iniettati per via sottocutanea o endovenosa; i farmaci inalatori sono disponibili in formulazioni per aerosol e polverizzate. L'impiego delle formulazioni per aerosol con un distanziatore o una camera a tenuta facilita la deposizione del farmaco nelle vie aeree piuttosto che a livello della faringe; i pazienti devono lavare e asciugare lo spaziatore dopo ogni uso per prevenirne la contaminazione batterica. Inoltre, l'uso delle forme aerosolizzate necessita di coordinare l'inspirazione e l'attivazione dell'inalatore (dispensazione del farmaco); le forme polverizzate diminuiscono la necessità di coordinazione, in quanto il farmaco viene rilasciato solo quando il paziente inspira. Per i dettagli, vedi Trattamento farmacologico dell'asma Trattamento farmacologico dell'asma Le principali classi di farmaci normalmente usate nel trattamento dell' asma e delle riacutizzazioni dell'asma comprendono Broncodilatatori (beta-2-agonisti, anticolinergici) Corticosteroidi... maggiori informazioni .
Termoplastica bronchiale
La termoplastica bronchiale è una tecnica broncoscopica in cui il calore viene applicato attraverso un dispositivo che trasferisce onde a radiofrequenza mirate alle vie aeree. Il calore diminuisce l'entità del rimodellamento della muscolatura liscia delle vie aeree (e quindi della massa muscolare liscia) che si verifica con l'asma. Negli studi clinici in pazienti con asma grave non controllati con terapie multiple, si sono verificate modeste diminuzioni della frequenza di esacerbazione e miglioramento del controllo dei sintomi dell'asma. Tuttavia, alcuni pazienti hanno subito un peggioramento immediato dei sintomi, a volte richiedono il ricovero subito dopo la procedura. Le raccomandazioni degli esperti sono di evitare la termoplastica bronchiale a meno che il paziente non attribuisca un basso valore al rischio di esiti avversi e un alto valore ai potenziali benefici a breve termine. Se possibile, la termoplastica bronchiale deve essere eseguita nei centri in cui viene eseguita di routine (1 Riferimento relativo al trattamento L'asma è una patologia caratterizzata da un'infiammazione diffusa delle vie aeree provocata da vari stimoli che portano a una broncocostrizione completamente o parzialmente reversibile. La sintomatologia... maggiori informazioni ).
I criteri per la valutazione della termoplastica bronchiale includono l'asma grave non controllata con corticosteroidi inalatori e beta-agonisti a lunga durata d'azione, l'uso intermittente o continuo di corticosteroidi orali, un FEV1 ≥ 50% del previsto, e nessuna storia di esacerbazioni potenzialmente letali. I pazienti devono comprendere il rischio di esacerbazione dell'asma post-procedura e la necessità di ricovero prima di procedere con la termoplastica bronchiale. L'efficacia a lungo termine e la sicurezza della termoplastica bronchiale non sono note. Non ci sono dati in pazienti con > 3 esacerbazioni all'anno o un FEV1 < 50% del previsto perché questi pazienti sono stati esclusi dagli studi clinici.
Monitoraggio della risposta al trattamento
Le linee guida raccomandano l'uso ambulatoriale della spirometria (FEV1, FEV1/CVF, CVF) per misurare la limitazione del flusso aereo e valutare disabilità e rischi. Al fine di controllare la progressione della malattia è necessario ripetere la spirometria almeno ogni 1-2 anni nei pazienti con asma, e può ritenersi necessario uno step-up nella terapia se la funzione polmonare diminuisce o si altera con segni di aumento dell'ostruzione delle vie aeree (vedi tabella Classificazione del controllo dell'asma Classificazione del controllo dell'asma*,† ). Fuori dall'ambulatorio, il monitoraggio domiciliare del picco di flusso espiratorio, in combinazione con un diario dei sintomi del paziente e l'uso di un piano di gestione dell'asma, è particolarmente utile per la creazione di grafici di progressione della malattia e di risposta al trattamento in pazienti con asma persistente moderato-grave. Quando l'asma è controllata, è sufficiente una sola misurazione del picco di flusso espiratorio al mattino. Se il picco di flusso espiratorio si riduce a < 80% del miglior valore massimo del paziente, allora è utile un monitoraggio 2 volte/die per valutare le variazioni circadiane. Una variazione giornaliera > 20% indica un'instabilità delle vie aeree e la necessità di rivalutare il regime terapeutico.
Istruzione del paziente
L'importanza dell'educazione del paziente non può essere mai sottostimata. I pazienti si comportano tanto meglio quanto più conoscono la patologia, quale fattore stimola una riacutizzazione, che farmaco usare e quando, l'appropriata tecnica di inalazione, come utilizzare un distanziatore con un inalatore predosato e l'importanza dell'uso precoce dei corticosteroidi nelle crisi. Tutti i pazienti devono avere un piano terapeutico giornaliero scritto, specialmente per la gestione delle riacutizzazioni, che si basa sul miglior valore di flusso di picco del paziente più che sul valore normale predetto. Un piano simile permette un migliore controllo dell'asma, in gran parte attribuibile all'aumentata aderenza alla terapia.
Trattamento delle riacutizzazioni dell'asma
Lo scopo del trattamento della crisi è alleviare i sintomi e riportare i pazienti alla loro funzione respiratoria ottimale. Il trattamento comprende
Broncodilatatori per via inalatoria (beta-agonisti e anticolinergici)
Solitamente corticosteroidi sistemici
I dettagli del trattamento delle riacutizzazioni dell'asma Trattamento delle riacutizzazioni dell'asma Lo scopo del trattamento della crisi è alleviare i sintomi e riportare i pazienti alla loro funzione respiratoria ottimale. Il trattamento comprende Broncodilatatori per via inalatoria ( beta-2-agonisti... maggiori informazioni , tra cui degli attacchi gravi che richiedono il ricovero in ospedale Ricovero Lo scopo del trattamento della crisi è alleviare i sintomi e riportare i pazienti alla loro funzione respiratoria ottimale. Il trattamento comprende Broncodilatatori per via inalatoria ( beta-2-agonisti... maggiori informazioni , sono discussi altrove.
Trattamento dell'asma cronico
Le linee guida dell'asma attuali raccomandano il trattamento in base alla classificazione di gravità dell'asma. Il prosieguo della terapia si basa sulla valutazione del controllo (vedi tabella Classificazione del controllo dell'asma Classificazione del controllo dell'asma*,† ). La terapia deve essere aumentata in modo graduale (vedi tabella Procedura di gestione dell'asma Procedura di gestione dell'asma* ) fino a ottenere il miglior controllo della sintomatologia e dei rischi (step-up). Prima di aumentare la terapia, devono essere rivalutate la compliance, l'esposizione a fattori ambientali (p. es., l'esposizione a trigger) e la presenza di comorbilità (p. es., obesità Obesità L'obesità è una malattia cronica, multifattoriale, recidivante caratterizzata da un eccesso di peso corporeo e definita da un indice di massa corporea (IMC) ≥ 30 kg/m2. Le complicanze comprendono... maggiori informazioni , rinite allergica Rinite allergica La rinite allergica è caratterizzata da prurito stagionale o perenne, starnuti, rinorrea, congestione nasale e, a volte, congiuntivite, causati dall'esposizione a pollini o ad altri allergeni... maggiori informazioni , malattia da reflusso gastroesofageo Malattia da reflusso gastroesofageo L'incompetenza dello sfintere esofageo inferiore consente il reflusso del contenuto gastrico nell'esofago, che causa un dolore urente. Il reflusso prolungato può causare esofagite, stenosi e... maggiori informazioni , broncopneumopatia cronica ostruttiva Broncopneumopatia cronica ostruttiva La broncopneumopatia cronica ostruttiva consiste in una limitazione del flusso aereo causata da una risposta infiammatoria a tossine inalatorie, spesso il fumo di sigaretta. La carenza di alfa-1-antitripsina... maggiori informazioni , sindrome delle apnee ostruttive del sonno Apnea ostruttiva del sonno L'apnea ostruttiva del sonno comprende episodi multipli di chiusura parziale o completa delle vie aeree superiori durante il sonno che portano a interruzione respiratoria (definita come un periodo... maggiori informazioni , disfunzione delle corde vocali Disfunzione delle corde vocali La disfunzione delle corde vocali comporta il moto paradosso o moto disfunzionale delle corde vocali ed è definito dall'adduzione delle corde vocali vere durante l'inspirazione e dalla loro... maggiori informazioni , uso di cocaina per via inalatoria). Tutti questi fattori devono essere valutati prima di intensificare la terapia. Una volta che l'asma è sotto controllo per almeno 3 mesi, la terapia farmacologica va ridotta, se possibile, al minimo, per mantenere un buon controllo (step-down). Per farmaci specifici e dosaggi, vedi tabella Trattamento dell'asma cronico Trattamento farmacologico dell'asma* .
Asma da sforzo
L'asma da sforzo può generalmente essere prevenuta dall'inalazione profilattica di un beta-2-agonista a breve durata d'azione o da stabilizzatori dei mastociti prima di cominciare l'attività fisica. Qualora i beta-2-agonisti siano inefficaci o se l'asma da sforzo provoca sintomi quotidianamente o più frequentemente, il paziente richiede una terapia di controllo.
Asma indotto da aspirina
Il trattamento principale per l'asma indotta da aspirina è evitare l'aspirina e altri FANS. Il celecoxib non sembra essere un fattore scatenante. I farmaci attivi sui leucotrieni sono in grado di alleviare la risposta ai FANS. In alternativa, si può eseguire la desensibilizzazione in regime di ricovero o ambulatoriale, a seconda della gravità della sensibilità all'aspirina e della gravità dell'asma; la desensibilizzazione ha avuto successo nella maggior parte dei pazienti, che sono in grado di continuare il trattamento di desensibilizzazione per più di un anno.
Terapie sperimentali
Sono state sviluppate svariate terapie dirette contro specifici bersagli della cascata infiammatoria. Terapie dirette all'interleuchina 6 (IL-6), linfopoietina timica stromale, TNF-alfa, altre chemochine e citochine o i loro recettori sono tutti considerati possibili bersagli terapeutici.
Riferimento relativo al trattamento
1. Expert Panel Working Group of the National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) administered and coordinated National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee (NAEPPCC), Cloutier MM, Baptist AP, et al: 2020 Focused Updates to the Asthma Management Guidelines: A Report from the National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee Expert Panel Working Group. J Allergy Clin Immunol 146(6):1217–1270, 2020. doi: 10.1016/j.jaci.2020.10.003
Popolazioni particolari
Lattanti, bambini e adolescenti
L'asma è difficile da diagnosticare nei bambini molto piccoli; dunque, una sottostima e un sotto-trattamento sono frequenti (vedi anche Respiro sibilante [wheezing] e asma in lattanti e bambini piccoli Respiro sibilante (wheezing) e asma in lattanti e bambini piccoli Il respiro sibilante (wheezing) è un rumore di fischio di tonalità relativamente elevata prodotto dal flusso di aria che passa attraverso vie aeree ristrette o compresse. È comune nei primi... maggiori informazioni ). Si possono rivelare utili terapie ex-adiuvantibus sia con i broncodilatatori sia con i farmaci antinfiammatori. I farmaci possono essere somministrati tramite nebulizzatore o inalatore predosato con una camera di contenimento con o senza maschera facciale. I lattanti e i bambini < 5 anni che richiedono il trattamento > 2 volte/settimana devono ricevere una terapia antinfiammatoria con corticosteroidi per via inalatoria (preferibilmente), con antagonisti dei recettori dei leucotrieni o con la cromolina.
I bambini > 5 anni e gli adolescenti affetti da asma possono essere trattati in modo simile agli adulti tranne per il fatto che gli antagonisti muscarinici a lunga durata d'azione non sono raccomandati. Inoltre, lo zileuton deve essere usato solo in bambini di età ≥ 12 anni. I bambini > 5 anni di età e gli adolescenti con asma devono essere incoraggiati a mantenere le attività fisiche, l'esercizio fisico e la partecipazione sportiva. Nelle prove di funzionalità respiratoria, i valori normali predetti per gli adolescenti sono più simili agli standard pediatrici (non a quelli degli adulti). Gli adolescenti e i bambini più grandi devono partecipare alla pianificazione del trattamento della loro asma e alla definizione degli obiettivi terapeutici, al fine di aumentare la loro aderenza. Il piano terapeutico deve essere conosciuto da parte di insegnanti e infermieri scolastici per assicurare un reale e pronto accesso ai farmaci di salvataggio. La cromolina e il nedocromil sono spesso utilizzati in questo gruppo ma non sono efficaci come i corticosteroidi inalatori. I farmaci a lunga durata d'azione evitano il problema (p. es., la sconvenienza o l'imbarazzo) di dover assumere la terapia a scuola.
Donne in gravidanza
Circa un terzo delle donne con asma che resta incinta riferisce un miglioramento dei sintomi, un terzo riferisce un peggioramento (a volte in misura grave) e un terzo non nota alcun cambiamento. La malattia da reflusso gastroesofageo in gravidanza può contribuire in maniera importante allo sviluppo dei sintomi. Il controllo dell'asma durante la gravidanza Asma in gravidanza L'effetto della gravidanza sull' asma è variabile; il peggioramento è lievemente più frequente del miglioramento, ma la maggior parte delle donne gravide non presenta attacchi gravi. L'effetto... maggiori informazioni è cruciale, in quanto una malattia materna poco controllata può provocare un aumento della mortalità prenatale, dei parti prematuri e del basso peso alla nascita.
Farmaci per l'asma non hanno dimostrato di avere effetti avversi nel feto, ma i dati di sicurezza sono carenti. (Vedi anche guidelines from the National Asthma Education and Prevention Program, Managing Asthma During Pregnancy: Recommendations for Pharmacologic Treatment–Update 2004.) In generale, l'asma non controllata è più un rischio per la madre e per il feto rispetto agli eventi avversi dovuti ai farmaci per l'asma. Durante la gravidanza, il normale valore di PCO2 nel sangue è circa 32 mmHg. Dunque, è probabile che si stia verificando una ritenzione di diossido di carbonio se la PCO2 raggiunge i 40 mmHg.
Pazienti anziani
Gli anziani hanno un'elevata prevalenza di altre malattie polmonari ostruttive (p. es., broncopneumopatia cronica ostruttiva Broncopneumopatia cronica ostruttiva La broncopneumopatia cronica ostruttiva consiste in una limitazione del flusso aereo causata da una risposta infiammatoria a tossine inalatorie, spesso il fumo di sigaretta. La carenza di alfa-1-antitripsina... maggiori informazioni ), quindi è importante determinare il grado di reversibilità dell'ostruzione al flusso nelle vie aeree (p. es., attraverso un trial terapeutico di 2-3 settimane di prova con corticosteroidi inalatori o test di reversibilità bronchiale con un broncodilatatore). Gli anziani possono essere più sensibili agli effetti avversi dei beta-2-agonisti e dei corticosteroidi per via inalatoria. I pazienti che necessitano di corticosteroidi per via inalatoria, in particolare quelli con fattori di rischio per l'osteoporosi, possono beneficiare di misure per preservare la densità ossea (p. es., calcio e vitamina D, bifosfonati).
Punti chiave
I fattori scatenanti una crisi asmatica variano da allergeni ambientali e irritanti respiratori alle infezioni, aspirina, esercizio fisico, emozioni e malattia da reflusso gastroesofageo.
L'asma va presa in considerazione nei pazienti affetti da tosse persistente inspiegabile, in particolare notturna.
Se si sospetta l'asma, devono essere eseguiti i test di funzionalità polmonare e il test di provocazione con metacolina se necessario.
Educare i pazienti su come evitare i fattori scatenanti.
Controllare l'asma cronica con farmaci che modulano la risposta allergica e immunologica, di solito corticosteroidi per via inalatoria, con altri farmaci (p. es., broncodilatatori a lunga durata d'azione, stabilizzatori dei mastociti, inibitori dei leucotrieni) aggiunti sulla base della gravità dell'asma.
Trattare l'asma in modo aggressivo durante la gravidanza.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di queste risorse.
Expert Panel Working Group of the National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) administered and coordinated National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee (NAEPPCC), Cloutier MM, Baptist AP, et al: 2020 Focused Updates to the Asthma Management Guidelines: A Report from the National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee Expert Panel Working Group. J Allergy Clin Immunol 146(6):1217–1270, 2020. doi: 10.1016/j.jaci.2020.10.003