Asma

1. 1. Pate CA, Zahrn HS, Qin X, et al: Asthma Surveillance — United States, 2006–2018. MMWR Surveill Summ 70(No. SS-5):1–32, 2021. doi: 10.15585/mmwr.ss7005a1

2. 2. Centers for Disease Control and Prevention: CDC Healthy Schools: Asthma. Aggiornato al 14 giugno, 2021. Consultato il 21/01/2022.

3. 3. Allergy and Asthma Foundation of America: Cost of asthma on society. Consultato il 21/01/2022. https://www.aafa.org/cost-of-asthma-on-society

4. 4. Peters U, Dixon AE, Forno E: Obesity and asthma. J Allergy Clin Immunol 141(4):1169–1179, 2018. doi: 10.1016/j.jaci.2018.02.004

La sindrome da disfunzione reattiva delle vie aeree è l'insorgenza rapida (da minuti a ore, ma non > 24 h) di una sindrome simil-asmatica che

• Si sviluppa in persone senza anamnesi positiva per asma

• Si verifica in seguito a una singola, specifica esposizione per inalazione a una quantità significativa di gas o particolati irritanti

• Persiste per ≥ 3 mesi

Numerose sostanze sono state implicate, tra cui gas cloro, ossido di azoto e composti organici volatili (p. es., da vernici, solventi, adesivi). L'evento di esposizione è di solito evidente al paziente, in particolare quando i sintomi iniziano quasi immediatamente.

L'asma indotto da irritanti si riferisce a una risposta simil-asmatica persistente a seguito di un'esposizione multipla o cronica per inalazione ad alti livelli di tali irritanti. Le manifestazioni a volte sono più insidiose, e quindi il collegamento con l'esposizione per inalazione è chiaro solo a posteriori.

La sindrome da disfunzione respiratoria radiante e l'asma cronica indotta da irritanti hanno molte somiglianze cliniche con l'asma (p. es., respiro sibilante, dispnea, tosse, presenza di limitazione del flusso aereo, iperreattività bronchiale) e rispondono in modo significativo ai broncodilatatori e spesso ai corticosteroidi. A differenza dell'asma, la reazione alla sostanza inalata non si considera un'allergia IgE-mediata; le esposizioni di basso livello non causano la sindrome da disfunzione reattiva delle vie aeree o l'asma indotto da irritanti. Tuttavia, l'esposizione ripetuta all'agente scatenante può innescare ulteriori sintomi.

Fattori scatenanti comuni di esacerbazione dell'asma sono

• Allergeni ambientali e occupazionali (numerosi)

• Aria fredda e secca

• Infezioni

• Esercizio

• Inalazione di irritanti

• Emozioni

• Aspirina e altri farmaci antinfiammatori

• Malattia da reflusso gastroesofageo

Fattori scatenanti di natura infettiva nei bambini piccoli comprendono il virus respiratorio sinciziale, il rhinovirus e l'infezione da virus parainfluenzali. Nei bambini più grandi e negli adulti, le infezioni delle alte vie respiratorie (in particolare con rhinovirus) e la polmonite sono comuni trigger infettivi. L'esercizio fisico può essere un fattore scatenante, specialmente in ambienti freddi o asciutti, e solo l'aria fredda può innescare i sintomi. Gli irritanti aerei, come l'inquinamento atmosferico, il fumo di sigaretta, i profumi e prodotti per la pulizia, possono anche scatenare i sintomi nei pazienti con asma. (Gli irritanti per via inalatoria che innescano esacerbazioni asmatiche lo fanno inducendo una risposta di tipo 2, in contrasto con quanto accade nella sindrome da disfunzione reattiva delle vie aeree e nell'asma cronico indotto da irritanti.) Emozioni come l'ansia, la rabbia e l'eccitazione a volte possono scatenare riacutizzazioni.

L'aspirina è un fattore scatenante fino al 30% dei pazienti con asma grave e in < 10% di tutti i pazienti con asma. L'asma sensibile all'aspirina è tipicamente accompagnato da polipi nasali con congestione nasale e sinusale, che è una condizione nota anche come triade di Samter (asma, polipi nasali e sensibilità all'aspirina e ai FANS).

La malattia da reflusso gastroesofageo è un fattore scatenante comune in alcuni pazienti con asma, probabilmente attraverso una broncocostrizione riflessa indotta dall'acidità esofagea o secondaria alla microinalazione di acido. Tuttavia, il trattamento della malattia da reflusso gastroesofageo asintomatica (p. es., con inibitori della pompa protonica) non sembra migliorare il controllo dell'asma.

La rinite allergica spesso coesiste con l'asma; non è chiaro se siano due differenti manifestazioni dello stesso processo allergico o se la rinite sia un fattore scatenante distinto.

In presenza di fattori scatenanti, si verifica un restringimento reversibile delle vie aeree e una ventilazione polmonare irregolare. Nelle regioni polmonari distali alle vie aeree ristrette, la perfusione relativa supera la ventilazione relativa; così, le tensioni alveolari di ossigeno diminuiscono e le tensioni degli alveoli di CO2 aumentano. Di solito, l'ipossia regionale e l'ipercarpnia innescano una vasocostrizione polmonare compensatoria, per far corrispondere la ventilazione e la perfusione regionali; tuttavia, questi meccanismi compensatori falliscono durante una riacutizzazione dell'asma a causa degli effetti vasodilatatori delle prostaglandine, che sono sovraregolate durante una riacutizzazione. La maggior parte dei pazienti riesce a compensare iperventilando, ma nelle riacutizzazioni gravi, la broncocostrizione diffusa provoca un intrappolamento d'aria che porta a una svantaggiosa attività dei muscoli respiratori così che il lavoro respiratorio aumenta. In queste condizioni l'ipossiemia peggiora e la PaCO2 aumenta. Si possono verificare acidosi respiratoria e metabolica e, se non si interviene, anche l'arresto respiratorio e cardiaco.

La gravità è l'intensità intrinseca della malattia (ossia, quanto è grave, vedi tabella Classificazione di gravità dell'asma). La gravità generalmente può essere valutata direttamente solo prima di iniziare il trattamento, in quanto i pazienti che hanno risposto bene al trattamento, per definizione, hanno pochi sintomi. La gravità dell'asma è classificata come

• Intermittente

• Lieve persistente

• Moderato persistente

• Grave persistente

È importante ricordare che la categoria di gravità non predice la gravità di una riacutizzazione che un paziente può avere. Per esempio, un paziente che ha asma lieve, con lunghi periodi senza sintomi o con sintomi lievi e normale funzione polmonare può sperimentare una riacutizzazione grave e pericolosa per la vita.

Il controllo è lo stato in cui i sintomi, le disfunzioni e i rischi sono minimi grazie al trattamento. Il controllo è il parametro valutato nei pazienti in trattamento. L'obiettivo, per tutti i pazienti, è di avere un'asma ben controllata indipendentemente dalla gravità della malattia. Il controllo è classificato come

• Ben controllato

• Non ben controllato

• Scarsamente controllato

La gravità e il controllo sono valutati in termini di compromissione e rischio del paziente (vedi tabelle Classificazione di gravità dell'asma e Classificazione del controllo dell'asma).

Disabilità si riferisce alla frequenza e all'intensità dei sintomi mostrati dai pazienti e alle limitazioni funzionali (vedi tabella Classificazione di gravità dell'asma). L'indebolimento è valutato utilizzando criteri simili alla gravità, ma differisce dalla gravità dall'enfasi posta sui sintomi e sui limiti funzionali piuttosto che sull'intensità intrinseca del processo patologico. La funzione polmonare o il deterioramento oggettivo e fisiologico possono essere misurati mediante spirometria, principalmente il volume espiratorio forzato in 1 secondo (FEV1) e il rapporto tra volume espiratorio forzato in 1 secondo e la capacità vitale forzata (CVF), che è fortemente correlato alle componenti soggettive del controllo dell'asma che comprende sintomi e caratteristiche come

• Frequenza con cui i sintomi si manifestano

• Quante volte il paziente si sveglia di notte

• Quante volte il paziente utilizza beta2-agonisti a breve durata d'azione per alleviare i sintomi

• Quante volte l'asma interferisce con la normale attività

Il rischio si riferisce alla probabilità di future riacutizzazioni o del declino della funzione polmonare e il rischio di eventi avversi. Il rischio è valutato mediante l'analisi dell'andamento a lungo termine della spirometria e di caratteristiche cliniche come

• Frequenza della necessità di corticosteroidi orali

• Necessità di ricovero ospedaliero

• Necessità di ricovero in unità di terapia intensiva

• Necessità di intubazione

I pazienti in cui si sospetta l'asma si devono sottoporre alle prove di funzionalità respiratoria per confermare e quantificare la gravità e la reversibilità dell'ostruzione delle vie aeree. La qualità dei dati di funzionalità respiratoria dipende dallo sforzo eseguito e richiede l'educazione del paziente prima dell'esame. I broncodilatatori, se possibile e sicuro, devono essere interrotti prima dei test respiratori: 8 h per i beta-2-agonisti a breve durata d'azione come il salbutamolo, 24 h per l'ipratropio, da 12 a 48 h per la teofillina, 48 h per i beta-2-agonisti a lunga durata d'azione come il salmeterolo e il formoterolo e 1 a settimana per il tiotropio.

Occorre eseguire la spirometria sia prima sia dopo l'inalazione di broncodilatatori ad azione breve. Segni di riduzione del flusso aereo prima dell'inalazione del broncodilatatore sono dati da un ridotto valore di FEV1 e del rapporto FEV1/CVF. La CVF (capacità vitale forzata) può essere diminuita a causa di intrappolamento del gas, tale che il volume polmonare può mostrare un aumento del volume residuo, della capacità funzionale residua o di entrambi. Un miglioramento del FEV1 > 12% o un aumento ≥ 10% del FEV1 previsto in risposta al trattamento broncodilatatore conferma un'ostruzione bronchiale reversibile, sebbene l'assenza di questo dato non debba impedire un tentativo terapeutico con broncodilatatori a lunga durata d'azione.

Anche la curva flusso-volume deve essere studiata per diagnosticare una disfunzione delle corde vocali, frequente causa di ostruzione delle vie aeree superiori che simula l'asma. Tuttavia, va notato che la disfunzione delle corde vocali è intermittente, e che curve di flusso-volume normali non escludono questa condizione.

Il test di provocazione, in cui si impiega l'inalazione di metacolina (o di altri agenti, come l'istamina, l'adenosina o la bradichinina o un test da sforzo) per provocare la broncocostrizione, è indicato nei pazienti con asma sospetta e spirometria e curva flusso-volume normali e nei pazienti sospetti per avere tosse come equivalente d'asma, una volta verificata l'assenza di controindicazioni. Le controindicazioni comprendono un FEV1 < 1 L o < 50% predetto, infarto del miocardio recente o ictus, e ipertensione grave (pressione arteriosa sistolica > 200 mmHg; pressione arteriosa diastolica > 100 mmHg). Una riduzione del FEV1 di > 20% ai test di broncoprovocazione è relativamente specifica per la diagnosi di asma. Tuttavia, il FEV1 può diminuire in risposta ai farmaci utilizzati nei test di provocazione in altre malattie, come nella broncopneumopatia cronica ostruttiva. Se il FEV1 diminuisce di < 20% al test di broncoprovocazione, la diagnosi di asma è meno probabile.

In alcune circostanze possono essere utili altri esami:

• Capacità di diffusione del monossido di carbonio (DLCO)

• RX torace

• Esami per allergie

• Ossido nitrico espirato (FeNO)

Il test della capacità di diffusione del monossido di carbonio (DLCO) può aiutare a distinguere l'asma dalla malattia ostruttiva polmonare cronica. I valori risultano normali o elevati nell'asma e in genere ridotti nella broncopneumopatia cronica ostruttiva, soprattutto in pazienti con enfisema.

Una RX torace può escludere alcune cause di asma o diagnosi alternative, come lo scompenso cardiaco o la polmonite. La RX torace nell'asma è in genere normale, ma può mostrare iperinflazione o atelettasia segmentale, segno di tappi mucosi. La presenza di infiltrati, in particolare quelli migranti o evanescenti e quelli associati a bronchiectasie centrali, suggerisce l'aspergillosi broncopolmonare allergica.

I test allergologici possono essere indicati nei bambini la cui anamnesi suggerisce fattori scatenanti di tipo allergico (in particolare per la rinite allergica) in quanto questi bambini potrebbero trarre beneficio dell'immunoterapia. Devono essere presi in considerazione per gli adulti la cui anamnesi indica un miglioramento sintomatologico con l'eliminazione di un allergene e per i candidati a un trial terapeutico con terapia anti-IgE. I test cutanei e la misurazione delle IgE allergene-specifiche attraverso metodica radioallergosorbente possono identificare specifici agenti scatenanti di natura allergica.

Possono essere effettuati gli esami del sangue. Gli eosinofili elevati nel sangue (> 400 cellule/mcL [> 0,4 × 10⁹/L]) e i livelli elevati di IgE aspecifiche sono indicativi, ma non sono né sensibili né specifici per una diagnosi di asma allergico. Inoltre, alcuni studi hanno indicato che i livelli di eosinofili possono variare di giorno e con altri fattori (1). Generalmente, i livelli di eosinofili nel sangue sono più elevati al mattino, e ci possono essere conte di eosinofili falsamente basse quando i campioni vengono raccolti nel pomeriggio.

Nei pazienti ≥ 5 anni di età, l'ossido nitrico espirato frazionato può essere utilizzato nella valutazione quando la diagnosi di asma non è chiara, specialmente nei bambini, e può essere utilizzato come biomarker per monitorare la gravità della malattia e l'efficacia terapeutica (2). Livelli di ossido nitrico espirato (FeNO) > 50 ppb sono compatibili con un'infiammazione allergica delle vie aeree, supportando una diagnosi di asma. Un livello < 25 ppb è più compatibile con una diagnosi alternativa. I livelli tra 25 e 50 ppb sono indeterminati.

La valutazione degli eosinofili nell'escreato non è un test eseguito di routine; il riscontro di un gran numero di eosinofili è indicativo dell'asma, ma non è sensibile né specifico.

La misura del picco di flusso espiratorio con flussimetri portatili ed economici è raccomandata per il monitoraggio domiciliare della malattia e per guidare la terapia.

Calcolatore Clinico

Previsione del picco di flusso espiratorio

I pazienti con asma in corso di riacutizzazione vengono valutati primariamente sulla base di criteri clinici, ma vanno anche a volte sottoposti ad alcuni test:

• Pulsossimetria

• A volte misurazione del picco del flusso espiratorio

• FeNO

La decisione di trattare una riacutizzazione si basa principalmente su una valutazione della sintomatologia. Le misure del picco di flusso espiratorio possono aiutare a stabilire la gravità di una riacutizzazione, ma sono in genere utilizzate per monitorare la risposta al trattamento nei pazienti ambulatoriali. I valori del picco di flusso espiratorio sono interpretati sulla base del miglior valore del paziente, che può essere notevolmente diverso tra paziente e paziente, anche se ben controllato dalla terapia. Una riduzione del 15-20% rispetto a questo valore basale indica una significativa esacerbazione. Quando i valori di base non sono noti, può essere utilizzata una percentuale del picco di flusso espiratorio prevista in base a età, altezza e sesso, anche se questa è meno accurata di un confronto con il miglior valore personale del paziente.

Sebbene la spirometria (p. es., FEV1) rifletta in modo più accurato il flusso d'aria rispetto al picco di flusso espiratorio, è poco pratica nella maggior parte dei reparti ambulatoriali e di pronto soccorso urgenti. Può essere utilizzata per il monitoraggio del trattamento o quando sono necessarie misure oggettive (p. es., quando una riacutizzazione sembra essere più grave di quella percepita dal paziente o non è riconosciuta).

La RX torace non è necessaria nella maggior parte delle riacutizzazioni, ma è indicata nei pazienti con sintomi o segni che suggeriscono polmonite, pneumotorace e pneumomediastino.

La valutazione dell'emogasanalisi arteriosa o venosa è necessario che sia fatta nei pazienti con grave distress respiratorio o con sintomatologia di insufficienza respiratoria imminente.

La misurazione frazionata dell'ossido nitrico espirato è stata proposta come coadiuvante nella valutazione del controllo dell'asma in pazienti con anamnesi o scenari clinici confusi o poco chiari. Non sono stati stabiliti valori soglia; tuttavia, il monitoraggio dell'efficacia e della compliance del trattamento basato sull'ossido nitrico espirato ha portato a riduzioni significative della frequenza di esacerbazione. Ci sono dati limitati riguardo l'uso dell'ossido nitrico espirato in pazienti che assumono farmaci immunomodulatori (2).

1. 1. Gibson PG: Variability of blood eosinophils as a biomarker in asthma and COPD. Respirology 23(1):12–13, 2018. doi: 10.1111/resp.13200

2. 2. Expert Panel Working Group of the National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) administered and coordinated National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee (NAEPPCC), Cloutier MM, Baptist AP, et al: 2020 Focused Updates to the Asthma Management Guidelines: A Report from the National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee Expert Panel Working Group. J Allergy Clin Immunol 146(6):1217–1270, 2020. doi: 10.1016/j.jaci.2020.10.003

In alcuni pazienti, i fattori scatenanti potrebbero essere controllati utilizzando cuscini di fibre sintetiche, coprimaterassi impermeabili e col lavaggio frequente delle lenzuola, delle federe e delle coperte con acqua calda. Idealmente, mobili imbottiti, peluche, tappeti, tende e animali domestici devono essere rimossi almeno dalla stanza da letto, per ridurre gli acari della polvere e i peli di animali. È opportuno utilizzare i deumidificatori nei seminterrati e in altre stanze umide con ventilazione insufficiente per ridurre la muffa. La pulizia degli ambienti domestici con il vapore riduce gli allergeni degli acari della polvere. La pulizia della casa e la disinfestazione per eliminare l'esposizione a scarafaggi sono particolarmente importanti. Sebbene il controllo dei fattori scatenanti sia più complesso nelle zone urbane, ciò non diminuisce l'importanza di queste misure.

Gli aspirapolvere e i filtri ad alta efficienza per il particolato dell'aria possono alleviare i sintomi, ma nessun effetto benefico sulla funzionalità polmonare e sul fabbisogno dei farmaci è stato osservato.

I pazienti sensibili ai solfiti devono evitare i cibi contenenti solfiti (p. es., alcuni vini e condimenti per insalate).

Inoltre gli stimoli non allergenici, come il fumo di sigaretta, gli odori forti, i fumi irritanti, il freddo e l'umidità elevata devono essere evitati o controllati quando possibile. Limitare l'esposizione con persone affette da infezioni delle vie aeree superiori di natura virale è anche importante. Tuttavia, l'asma da sforzo non viene trattato con l'eliminazione dell'esercizio, perché l'esercizio fisico è importante per motivi di salute. Invece, un broncodilatatore a breve durata d'azione viene somministrato a scopo profilattico prima dell'esercizio e, secondo necessità, durante o dopo l'esercizio (inalatore di emergenza); la terapia di controllo (step 2 e precedenti nella tabella Procedura di gestione dell'asma) dev'essere iniziata se i sintomi indotti dall'esercizio fisico non sono responsivi agli inalatori di emergenza o si verificano quotidianamente o più frequentemente.

I pazienti con asma aspirina-sensibile possono utilizzare acetaminofene (paracetamolo), salicilato di magnesio di colina o FANS altamente selettivi come il celecoxib, quando hanno bisogno di un antidolorifico.

L'asma è una controindicazione relativa all'uso dei beta-bloccanti non selettivi (p. es., propranololo, timololo, carvedilolo, nadololo, sotalolo), comprese le formulazioni per uso topico, ma probabilmente i farmaci cardioselettivi (p. es., metoprololo, atenololo) non hanno effetti avversi.

Le principali classi di farmaci normalmente usate nel trattamento dell'asma e delle riacutizzazioni dell'asma comprendono

• Broncodilatatori (beta- o beta-2-agonisti del recettore adrenergico, anticolinergici)

• Corticosteroidi

• Inibitori dei leucotrieni

• Stabilizzanti dei mastociti

• Metilxantine

• Immunomodulatori

I farmaci appartenenti a queste classi (vedi tabella Trattamento dell'asma cronico) vengono inalati, assunti per via orale o iniettati per via sottocutanea o endovenosa; i farmaci inalatori sono disponibili in formulazioni per aerosol e polverizzate. L'impiego delle formulazioni per aerosol con un distanziatore o una camera a tenuta facilita la deposizione del farmaco nelle vie aeree piuttosto che a livello della faringe; i pazienti devono lavare e asciugare lo spaziatore dopo ogni uso per prevenirne la contaminazione batterica. Inoltre, l'uso delle forme aerosolizzate necessita di coordinare l'inspirazione e l'attivazione dell'inalatore (dispensazione del farmaco); le forme polverizzate diminuiscono la necessità di coordinazione, in quanto il farmaco viene rilasciato solo quando il paziente inspira. Per i dettagli, vedi Trattamento farmacologico dell'asma.

La termoplastica bronchiale è una tecnica broncoscopica in cui il calore viene applicato attraverso un dispositivo che trasferisce onde a radiofrequenza mirate alle vie aeree. Il calore diminuisce l'entità del rimodellamento della muscolatura liscia delle vie aeree (e quindi della massa muscolare liscia) che si verifica con l'asma. Negli studi clinici in pazienti con asma grave non controllati con terapie multiple, si sono verificate modeste diminuzioni della frequenza di esacerbazione e miglioramento del controllo dei sintomi dell'asma. Tuttavia, alcuni pazienti hanno subito un peggioramento immediato dei sintomi, a volte richiedono il ricovero subito dopo la procedura. Le raccomandazioni degli esperti sono di evitare la termoplastica bronchiale a meno che il paziente non attribuisca un basso valore al rischio di esiti avversi e un alto valore ai potenziali benefici a breve termine. Se possibile, la termoplastica bronchiale deve essere eseguita nei centri in cui viene eseguita di routine (1).

I criteri per la valutazione della termoplastica bronchiale includono l'asma grave non controllata con corticosteroidi inalatori e beta-agonisti a lunga durata d'azione, l'uso intermittente o continuo di corticosteroidi orali, un FEV1 ≥ 50% del previsto, e nessuna storia di esacerbazioni potenzialmente letali. I pazienti devono comprendere il rischio di esacerbazione dell'asma post-procedura e la necessità di ricovero prima di procedere con la termoplastica bronchiale. L'efficacia a lungo termine e la sicurezza della termoplastica bronchiale non sono note. Non ci sono dati in pazienti con > 3 esacerbazioni all'anno o un FEV1 < 50% del previsto perché questi pazienti sono stati esclusi dagli studi clinici.

Le linee guida raccomandano l'uso ambulatoriale della spirometria (FEV1, FEV1/CVF, CVF) per misurare la limitazione del flusso aereo e valutare disabilità e rischi. Al fine di controllare la progressione della malattia è necessario ripetere la spirometria almeno ogni 1-2 anni nei pazienti con asma, e può ritenersi necessario uno step-up nella terapia se la funzione polmonare diminuisce o si altera con segni di aumento dell'ostruzione delle vie aeree (vedi tabella Classificazione del controllo dell'asma). Fuori dall'ambulatorio, il monitoraggio domiciliare del picco di flusso espiratorio, in combinazione con un diario dei sintomi del paziente e l'uso di un piano di gestione dell'asma, è particolarmente utile per la creazione di grafici di progressione della malattia e di risposta al trattamento in pazienti con asma persistente moderato-grave. Quando l'asma è controllata, è sufficiente una sola misurazione del picco di flusso espiratorio al mattino. Se il picco di flusso espiratorio si riduce a < 80% del miglior valore massimo del paziente, allora è utile un monitoraggio 2 volte/die per valutare le variazioni circadiane. Una variazione giornaliera > 20% indica un'instabilità delle vie aeree e la necessità di rivalutare il regime terapeutico.

L'importanza dell'educazione del paziente non può essere mai sottostimata. I pazienti si comportano tanto meglio quanto più conoscono la patologia, quale fattore stimola una riacutizzazione, che farmaco usare e quando, l'appropriata tecnica di inalazione, come utilizzare un distanziatore con un inalatore predosato e l'importanza dell'uso precoce dei corticosteroidi nelle crisi. Tutti i pazienti devono avere un piano terapeutico giornaliero scritto, specialmente per la gestione delle riacutizzazioni, che si basa sul miglior valore di flusso di picco del paziente più che sul valore normale predetto. Un piano simile permette un migliore controllo dell'asma, in gran parte attribuibile all'aumentata aderenza alla terapia.

Lo scopo del trattamento della crisi è alleviare i sintomi e riportare i pazienti alla loro funzione respiratoria ottimale. Il trattamento comprende

• Broncodilatatori per via inalatoria (beta-agonisti e anticolinergici)

• Solitamente corticosteroidi sistemici

I dettagli del trattamento delle riacutizzazioni dell'asma, tra cui degli attacchi gravi che richiedono il ricovero in ospedale, sono discussi altrove.

Le linee guida dell'asma attuali raccomandano il trattamento in base alla classificazione di gravità dell'asma. Il prosieguo della terapia si basa sulla valutazione del controllo (vedi tabella Classificazione del controllo dell'asma). La terapia deve essere aumentata in modo graduale (vedi tabella Procedura di gestione dell'asma) fino a ottenere il miglior controllo della sintomatologia e dei rischi (step-up). Prima di aumentare la terapia, devono essere rivalutate la compliance, l'esposizione a fattori ambientali (p. es., l'esposizione a trigger) e la presenza di comorbilità (p. es., obesità, rinite allergica, malattia da reflusso gastroesofageo, broncopneumopatia cronica ostruttiva, sindrome delle apnee ostruttive del sonno, disfunzione delle corde vocali, uso di cocaina per via inalatoria). Tutti questi fattori devono essere valutati prima di intensificare la terapia. Una volta che l'asma è sotto controllo per almeno 3 mesi, la terapia farmacologica va ridotta, se possibile, al minimo, per mantenere un buon controllo (step-down). Per farmaci specifici e dosaggi, vedi tabella Trattamento dell'asma cronico.

L'asma da sforzo può generalmente essere prevenuta dall'inalazione profilattica di un beta-2-agonista a breve durata d'azione o da stabilizzatori dei mastociti prima di cominciare l'attività fisica. Qualora i beta-2-agonisti siano inefficaci o se l'asma da sforzo provoca sintomi quotidianamente o più frequentemente, il paziente richiede una terapia di controllo.

Il trattamento principale per l'asma indotta da aspirina è evitare l'aspirina e altri FANS. Il celecoxib non sembra essere un fattore scatenante. I farmaci attivi sui leucotrieni sono in grado di ridurre la risposta ai FANS. In alternativa, si può eseguire la desensibilizzazione in regime di ricovero o ambulatoriale, a seconda della gravità della sensibilità all'aspirina e della gravità dell'asma; la desensibilizzazione ha avuto successo nella maggior parte dei pazienti, che sono in grado di continuare il trattamento di desensibilizzazione per più di un anno.

Sono state sviluppate svariate terapie dirette contro specifici bersagli della cascata infiammatoria. Terapie dirette all'interleuchina 6 (IL-6), linfopoietina timica stromale, TNF-alfa, altre chemochine e citochine o i loro recettori sono tutti considerati possibili bersagli terapeutici.

1. 1. Expert Panel Working Group of the National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) administered and coordinated National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee (NAEPPCC), Cloutier MM, Baptist AP, et al: 2020 Focused Updates to the Asthma Management Guidelines: A Report from the National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee Expert Panel Working Group. J Allergy Clin Immunol 146(6):1217–1270, 2020. doi: 10.1016/j.jaci.2020.10.003

L'asma è difficile da diagnosticare nei bambini molto piccoli; dunque, una sottostima e un sotto-trattamento sono frequenti (vedi anche Respiro sibilante [wheezing] e asma in lattanti e bambini piccoli). Si possono rivelare utili terapie ex-adiuvantibus sia con i broncodilatatori sia con i farmaci antinfiammatori. I farmaci possono essere somministrati tramite nebulizzatore o inalatore predosato con una camera di contenimento con o senza maschera facciale. I lattanti e i bambini < 5 anni che richiedono il trattamento > 2 volte/settimana devono ricevere una terapia antinfiammatoria con corticosteroidi per via inalatoria (preferibilmente), con antagonisti dei recettori dei leucotrieni o con la cromolina.

I bambini > 5 anni e gli adolescenti affetti da asma possono essere trattati in modo simile agli adulti tranne per il fatto che gli antagonisti muscarinici a lunga durata d'azione non sono raccomandati. Inoltre, lo zileuton deve essere usato solo in bambini di età ≥ 12 anni. I bambini > 5 anni di età e gli adolescenti con asma devono essere incoraggiati a mantenere le attività fisiche, l'esercizio fisico e la partecipazione sportiva. Nelle prove di funzionalità respiratoria, i valori normali predetti per gli adolescenti sono più simili agli standard pediatrici (non a quelli degli adulti). Gli adolescenti e i bambini più grandi devono partecipare alla pianificazione del trattamento della loro asma e alla definizione degli obiettivi terapeutici, al fine di aumentare la loro aderenza. Il piano terapeutico deve essere conosciuto da parte di insegnanti e infermieri scolastici per assicurare un reale e pronto accesso ai farmaci di salvataggio. La cromolina e il nedocromil sono spesso utilizzati in questo gruppo ma non sono efficaci come i corticosteroidi inalatori. I farmaci a lunga durata d'azione evitano il problema (p. es., la sconvenienza o l'imbarazzo) di dover assumere la terapia a scuola.

Circa un terzo delle donne con asma che resta incinta riferisce un miglioramento dei sintomi, un terzo riferisce un peggioramento (a volte in misura grave) e un terzo non nota alcun cambiamento. La malattia da reflusso gastroesofageo in gravidanza può contribuire in maniera importante allo sviluppo dei sintomi. Il controllo dell'asma durante la gravidanza è cruciale, in quanto una malattia materna poco controllata può provocare un aumento della mortalità prenatale, dei parti prematuri e del basso peso alla nascita.

Farmaci per l'asma non hanno dimostrato di avere effetti avversi nel feto, ma i dati di sicurezza sono carenti. (Vedi anche guidelines from the National Asthma Education and Prevention Program, Managing Asthma During Pregnancy: Recommendations for Pharmacologic Treatment–Update 2004.) In generale, l'asma non controllata è più un rischio per la madre e per il feto rispetto agli eventi avversi dovuti ai farmaci per l'asma. Durante la gravidanza, il normale valore di PCO2 nel sangue è circa 32 mmHg. Dunque, è probabile che si stia verificando una ritenzione di diossido di carbonio se la PCO2 raggiunge i 40 mmHg.

Gli anziani hanno un'elevata prevalenza di altre malattie polmonari ostruttive (p. es., broncopneumopatia cronica ostruttiva), quindi è importante determinare il grado di reversibilità dell'ostruzione al flusso nelle vie aeree (p. es., attraverso un trial terapeutico di 2-3 settimane di prova con corticosteroidi inalatori o prove di funzionalità respiratoria sotto l'effetto di un broncodilatatore). Gli anziani possono essere più sensibili agli effetti avversi dei beta-2-agonisti e dei corticosteroidi per via inalatoria. I pazienti che necessitano di corticosteroidi per via inalatoria, in particolare quelli con fattori di rischio per l'osteoporosi, possono trarre beneficio da misure per preservare la densità ossea (p. es., calcio e vitamina D, bisfosfonati).