Per insufficienza mitralica si intende un'incontinenza della valvola mitrale che determina un flusso di sangue retrogrado dal ventricolo sinistro all'atrio sinistro durante la sistole ventricolare. L'insufficienza mitralica può essere primaria (le cause più comuni sono il prolasso della valvola mitrale e la febbre reumatica) o secondaria a dilatazione del ventricolo sinistro o infarto. Le complicanze comprendono lo scompenso cardiaco progressivo, le aritmie e l'endocardite. I sintomi e i segni comprendono palpitazioni, dispnea e un soffio olosistolico apicale. La diagnosi viene effettuata mediante esame obiettivo ed ecocardiografico. La prognosi dipende dalla funzione del ventricolo sinistro e da eziologia, gravità e durata dell'insufficienza mitralica. I pazienti con un'insufficienza mitralica lieve, asintomatica, possono essere monitorati, ma l'insufficienza mitralica progressiva e sintomatica richiede la sostituzione o la riparazione della valvola mitrale.
(Vedi anche Panoramica sulle patologie valvolari cardiache.)
Eziologia dell'insufficienza mitralica
L'insufficienza mitralica può essere
Acuta o cronica
Primaria (organica) o secondaria (funzionale)
Le cause di insufficienza mitralica acuta comprendono
Disfunzione o rottura ischemica di un muscolo papillare
Endocardite infettiva con rottura delle corde tendinee
Rottura mixomatosa delle corde tendinee
Dilatazione acuta del ventricolo sinistro dovuta a miocardite o a ischemia miocardica
Disfunzione meccanica di una protesi valvolare mitralica
Le cause comuni di insufficienza mitralica cronica sono la patologia intrinseca della valvola (insufficienza mitralica primaria) o la distorsione di una normale valvola dovuta alla dilatazione e compromissione del ventricolo sinistro e/o dell'anulus mitralico (insufficienza mitralica secondaria).
L'insufficienza mitralica primaria (organica) il più delle volte è dovuta al prolasso della valvola mitrale o alla malattia cardiaca reumatica. Cause meno comuni sono i disturbi del tessuto connettivo, la schisi congenita della valvola mitrale e la malattia cardiaca indotta da radiazioni.
L'insufficienza mitralica secondaria (funzionale) si verifica quando una malattia del ventricolo o dell'atrio sinistri compromette la funzione valvolare. L'insufficienza ventricolare e la dilatazione dislocano i muscoli papillari verso l'esterno, legati ai lembi valvolari (altrimenti normali), impedendone la corretta chiusura. Le cause possono essere ricondotte a infarto miocardico (insufficienza mitralica ischemica cronica secondaria) o a malattia miocardica intrinseca (insufficienza mitralica non ischemica secondaria cronica). Un meccanismo sempre più riconosciuto di insufficienza mitralica secondaria è l'insufficienza mitralica funzionale atriale. È causata dalla dilatazione anulare dovuta alla fibrillazione atriale cronica con un atrio sinistro ingrandito. In presenza di cardiomiopatia, qualsiasi grado di insufficienza mitralica secondaria peggiora la prognosi.
Nei neonati, le principali cause di insufficienza mitralica sono la disfunzione dei muscoli papillari, la fibroelastosi endocardica, la miocardite acuta, la schisi della valvola mitrale con o senza difetto del cuscinetto endocardico e la degenerazione mixomatosa della valvola mitrale. L'insufficienza mitralica può coesistere con la stenosi mitralica quando i lembi valvolari ispessiti non si chiudono (vedi tabella Tipici reperti ecocardiografici nei diversi tipi di insufficienza mitralica).
Fisiopatologia dell'insufficienza mitralica
L'insufficienza mitralica acuta può causare edema polmonare e shock cardiogeno o morte improvvisa.
Le complicanze dell'insufficienza mitralica cronica comprendono una graduale dilatazione dell'atrio sinistro; la dilatazione e l'ipertrofia eccentrica del ventricolo sinistro, che in una prima fase compensano il flusso da rigurgito (preservando il volume di eiezione sistolico) ma che evolvono infine verso un quadro di scompenso cardiaco (con riduzione del volume di eiezione sistolico); la fibrillazione atriale, che può essere ulteriormente complicata dalla tromboembolia; ed endocardite infettiva.
Sintomatologia dell'insufficienza mitralica
L'insufficienza mitralica acuta provoca gli stessi sintomi e segni dell'insufficienza cardiaca acuta (dispnea, affaticamento, debolezza, edema) e dello shock cardiogeno (ipotensione con danno d'organo multisistemico risultante). I segni specifici di insufficienza mitralica possono essere assenti.
L'insufficienza mitralica cronica è inizialmente asintomatica. I sintomi si sviluppano in maniera insidiosa man mano che l'atrio sinistro si dilata, la pressione arteriosa e venosa polmonare aumenta e il ventricolo sinistro si scompensa. I sintomi comprendono dispnea, affaticamento (dovuto all'insufficienza cardiaca), ortopnea e palpitazioni (spesso dovute alla fibrillazione atriale). Raramente i pazienti si presentano con un'endocardite (p. es., con febbre, perdita di peso, fenomeni embolici).
I segni si sviluppano solo quando il rigurgito mitralico diventa moderato o grave (vedi tabella Classificazione dell'insufficienza mitralica). L'ispezione e la palpazione possono rilevare un itto della punta sostenuto e un impulso parasternale sinistro prolungato dovuto all'espansione sistolica dell'atrio sinistro dilatato. Un itto della punta che si presenta sostenuto, slargato e spostato in basso e a sinistra suggerisce ipertrofia e dilatazione del ventricolo sinistro. Un diffuso sollevamento precordiale si verifica in caso di insufficienza mitralica grave a causa della dilatazione dell'atrio sinistro, che comporta un dislocamento anteriore del cuore e l'ipertensione polmonare è causa di ipertrofia del ventricolo destro. Nei casi più gravi può essere palpabile anche un soffio da rigurgito (o fremito).
All'auscultazione, il 1o tono cardiaco (S1) può essere lieve (o occasionalmente forte). Un 3o tono cardiaco (S3) all'apice riflette un ventricolo sinistro dilatato e un'insufficienza mitralica grave.
Il segno principale dell'insufficienza mitralica è il soffio olosistolico (pansistolico), meglio udibile all'apice con il diaframma dello stetoscopio e con il paziente in decubito laterale sinistro. Nell'insufficienza mitralica lieve il soffio sistolico può essere più breve o si verifica in ritardo in sistole.
Il soffio comincia con S1 nelle condizioni che causano insufficienza dei lembi durante la sistole, ma spesso inizia dopo S1 (p. es., quando la dilatazione della camera durante la sistole distorce l'apparato valvolare o quando l'ischemia miocardica o la fibrosi alterano l'emodinamica). Quando il soffio inizia dopo S1, continua sempre fino al 2o tono cardiaco (S2). Il soffio si irradia verso l'ascella sinistra; l'intensità può restare la stessa o variare. Se l'intensità varia, il soffio tende a crescere di volume fino a S2.
Il soffio dell'insufficienza mitralica aumenta di intensità con la stretta di mano isometrica o con l'accovacciamento, poiché aumentano le resistenze periferiche all'eiezione ventricolare, e aumenta il rigurgito di sangue in AS; i soffi diminuiscono di intensità in posizione eretta o con la manovra di Valsalva. Un breve soffio con rullio mesodiastolico, dovuto al flusso ematico in diastole attraverso la mitrale, può essere udito subito dopo un terzo tono (S3). Nei pazienti con prolasso del lembo posteriore, il soffio può avere un timbro rude e si irradia verso la parte superiore dello sterno, imitando il soffio della stenosi aortica.
I soffi da insufficienza mitralica possono essere confusi con quelli da insufficienza tricuspidalica, che possono essere distinti perché i soffi da rigurgito tricuspidale aumentano di intensità con l'inspirazione.
Diagnosi dell'insufficienza mitralica
Ecocardiografia
Un ECG e una RX torace sono di solito eseguiti inizialmente, anche se i reperti non sono specifici dell'insufficienza mitralica.
L'ECG può mostrare segni di dilatazione dell'atrio sinistro e di ipertrofia del ventricolo sinistro con o senza segni di ischemia. Solitamente in caso di insufficienza mitralica acuta è presente un ritmo sinusale poiché gli atri non hanno avuto il tempo di andare incontro a rimodellamento.
La RX torace nell'insufficienza mitralica acuta può mostrare edema polmonare; anomalie della silhouette cardiaca non sono evidenti fino a che non si manifesta un disturbo cronico sottostante. La RX torace nell'insufficienza mitralica può mostrare una dilatazione dell'atrio sinistro e del ventricolo sinistro (vedi imagine RX torace [protesi valvolare cardiaca]). Può anche mostrare una congestione vascolare polmonare e edema polmonare in caso di insufficienza cardiaca.
La diagnosi da insufficienza mitralica è sospettata clinicamente e confermata da ecocardiografia. L'ecocardiografia Doppler è usata per individuare il flusso dovuto al rigurgito e l'ipertensione polmonare. L'ecocardiografia bi- e tridimensionale è utilizzata per individuare la causa e la gravità dell'insufficienza mitralica (vedi tabella Classificazione del rigurgito mitralico), la presenza e l'estensione della calcificazione anulare, le dimensioni e la funzione del ventricolo sinistro e dell'atrio sinistro, e per valutare la presenza di ipertensione polmonare.
Quando è acuta, l'insufficienza mitralica grave può non essere evidente all'ecocardiogramma color Doppler, ma il sospetto viene generato quando l'insufficienza cardiaca acuta è accompagnata da una funzione sistolica ventricolare sinistra iperdinamica.
Se si sospetta un'endocardite o dei trombi valvolari, l'ecocardiografia transesofagea può fornire un'osservazione più dettagliata della valvola mitrale e dell'atrio sinistro. L'ecocardiografia transesofagea è indicata se viene presa in considerazione la riparazione della valvola mitrale anziché la sua sostituzione, per valutare il meccanismo dell'insufficienza mitralica in maggior dettaglio.
Il cateterismo cardiaco viene eseguito prima dell'intervento chirurgico, principalmente per stabilire se è presente una coronaropatia. Una prominente onda sistolica c-v è visibile nei tracciati delle pressioni di occlusione dell'arteria polmonare (pressione di incuneamento capillare polmonare) durante la sistole ventricolare. La ventricolografia può essere utilizzata per quantificare l'insufficienza mitralica. La RM cardiaca può misurare con precisione la frazione di rigurgito e determinare la causa di cardiomiopatia dilatativa con insufficienza mitralica.
Un ECG da sforzo periodico è spesso eseguito al fine di rilevare qualsiasi diminuzione della tolleranza sforzo, che fa quindi propendere con tempestività verso l'intervento chirurgico. L'ecocardiografia periodica viene eseguita per rilevare la progressione dell'insufficienza mitralica.
Trattamento dell'insufficienza mitralica
Riparazione della valvola mitrale preferita per l'insufficienza mitralica primaria
Terapia medica o sostituzione della valvola mitrale per insufficienza mitralica secondaria
Anticoagulanti per i pazienti con fibrillazione atriale
ACE-inibitori e altri vasodilatatori non ritardano la dilatazione del ventricolo sinistro o la progressione dell'insufficienza mitralica, e quindi non hanno alcun ruolo in pazienti asintomatici con funzione ventricolare sinistra preservata. Tuttavia, se sono presenti dilatazione o disfunzione del ventricolo sinistro, una terapia farmacologica con un inibitore dei recettori dell'angiotensina, un inibitore della neprilisina (p. es., il sacubitril, in combinazione con il valsartan, un bloccante dell'angiotensina II), un agonista dell'aldosterone e/o un vasodilatatore beta-bloccante (p. es., il carvedilolo) è indicata. Nell'insufficienza mitralica secondaria, questi farmaci possono ridurre la gravità dell'insufficienza mitralica e probabilmente migliorare la prognosi.
Se l'ECG mostra blocco di branca sinistra, la stimolazione biventricolare può portare a benefici nell'insufficienza mitralica secondaria.
I diuretici dell'ansa come la furosemide sono utili nei pazienti con dispnea da sforzo o notturna. La digossina può ridurre i sintomi nei pazienti con fibrillazione atriale o in quelli in cui la chirurgia valvolare non è indicata.
La profilassi antibiotica non è più raccomandata, ad eccezione dei pazienti che hanno subito una sostituzione o una riparazione della valvola utilizzando materiali protesici (vedi tabella Profilassi dell'endocardite raccomandata durante le procedure del tratto oro-dentale o respiratorio).
Gli anticoagulanti sono utilizzati per prevenire la tromboembolia nei pazienti con fibrillazione atriale.
Indicazioni dell'intervento
L'insufficienza mitralica acuta richiede una riparazione o una sostituzione della valvola mitrale in urgenza, con concomitante rivascolarizzazione coronarica se necessaria. In attesa dell'intervento chirurgico, possono essere utilizzati il nitroprussiato e la nitroglicerina in infusione o il contropulsatore aortico per ridurre il post carico, migliorando così il volume di eiezione sistolico e riducendo il volume ventricolare e il volume rigurgitante.
L'insufficienza mitralica primaria cronica grave necessita dell'intervento al momento della comparsa dei sintomi o di scompenso del ventricolo sinistro (frazione di eiezione ≤ 60% o diametro telesistolico del ventricolo sinistro ≥ 40 mm). Anche in assenza di questi eventi scatenanti, l'intervento può essere utile quando il rischio chirurgico è basso e la morfologia della valvola suggerisce un'elevata probabilità di successo della riparazione. La fibrillazione atriale, l'ipertensione polmonare, il lembo fluttuante e la dilatazione atriale sinistra non sono indicazioni per l'intervento (1). Quando la frazione di eiezione scende a < 30%, il rischio chirurgico è alto, rendendo necessario un'attenta valutazione del rischio e del beneficio.
L'insufficienza mitralica cronica secondaria ha meno indicazioni per un intervento. Poiché la patologia iniziale coinvolge il muscolo del ventricolo sinistro, la correzione dell'insufficienza mitralica non è così vantaggiosa e deve essere considerata solo quando i sintomi significativi persistono nonostante un tentativo di terapia medica orientata alle linee guida, compresa la stimolazione biventricolare, se indicata (vedi sezione precedente). I pazienti con insufficienza mitralica funzionale atriale possono trarre beneficio dalla chirurgia più dei pazienti con altre cause di insufficienza mitralica secondaria (p. es., cambiamenti ischemici regionali o globali) (2). Le indicazioni della riparazione transcatetere da bordo a bordo sono più ampie (più permissive) rispetto ad altre opzioni chirurgiche (vedi sotto).
Per i pazienti sottoposti a chirurgia cardiaca per altre indicazioni, la chirurgia della valvola mitrale concomitante deve essere considerata se vi è una valvola riparabile con insufficienza mitralica moderata. Tuttavia, per l'insufficienza mitralica secondaria, questa pratica è stata messa in discussione dal risultato di 2 anni di un confronto randomizzato con il solo intervento di bypass aorto-coronarico. L'aggiunta della riparazione della valvola mitrale non ha effetti sul rimodellamento del ventricolo sinistro o sulla sopravvivenza, ma si è verificato un eccesso di eventi avversi (3). Pertanto, solo un'insufficienza mitralica secondaria grave deve essere trattata quando si esegue un intervento di bypass aorto-coronarico per trattare l'ischemia.
Scelta dell'intervento
Nell'insufficienza mitralica primaria, quanto più la riparazione della valvola mitrale simula la valvola nativa, tanto più grande è il beneficio in termini di mortalità e di conservazione del ventricolo sinistro. Quindi, l'ordine di preferenza è
Riparazione con rimodellamento dei lembi e sostituzione cordale
Sostituzione con conservazione cordale
Sostituzione con rimozione di corde
Se la riparazione della valvola mitrale con rimodellamento dei lembi e la sostituzione cordale non è fattibile, la sostituzione con una protesi meccanica è preferibile perché le valvole tissutali hanno una durata ridotta in posizione mitralica. Una bioprotesi è un'opzione per i pazienti di età superiore ai 70 anni.
Nell'insufficienza mitralica secondaria, la sostituzione della valvola mitrale è preferita alla riparazione con un anello per annuloplastica ridimensionato perché la sostituzione della valvola mitrale si traduce in meno rigurgito mitralico e insufficienza cardiaca 2 anni dopo il trattamento (4). Quando il meccanismo dell'insufficienza mitralica secondaria è la dilatazione anulare dovuta alla fibrillazione atriale, la chirurgia valvolare può essere utile se i sintomi non possono essere controllati dal punto di vista medico.
Un altro metodo di riparazione è la riparazione transcatetere da bordo a bordo della valvola mitrale (Mitral valve trans-catheter edge-to-edge repair, TEER) che si avvicina alle valvole mitraliche. La riparazione transcatetere da bordo a bordo della valvola mitrale (Mitral valve trans-catheter edge-to-edge repair, TEER) è un'opzione per i pazienti con grave insufficienza mitralica primaria e sintomi di insufficienza cardiaca in classe NYHA III o IV refrattari alla terapia medica che non possono essere sottoposti ad intervento chirurgico. Nell'insufficienza mitralica secondaria, dato il minore beneficio della chirurgia, la riparazione transcatetere da bordo a bordo della valvola mitrale (Mitral valve trans-catheter edge-to-edge repair, TEER) è indicata anche per i pazienti il cui rischio chirurgico non è proibitivo se hanno sintomi di classe NYHA II o IV refrattari alla terapia medica, frazione di eiezione dal 20 al 50%, diametro telesistolico del ventricolo sinistro ≤ 70 mm, pressione sistolica dell'arteria polmonare ≤ 70 mmHg, e una valvola anatomicamente idonea. Nei pazienti accuratamente selezionati, la riparazione transcatetere da bordo a bordo della valvola mitrale (Mitral valve trans-catheter edge-to-edge repair, TEER) può ridurre i sintomi, indurre l'inversione del rimodellamento, e migliorare i risultati clinici, anche se le percentuali di rigurgito mitralico residuo e recidivante sono superiori rispetto alla riparazione chirurgica (5). Il successo clinico e i risultati dipendono da un'attenta selezione dei pazienti e dall'assistenza clinica, così la maggior parte dei centri che offrono la riparazione transcatetere da bordo a bordo della valvola mitrale (Mitral valve trans-catheter edge-to-edge repair, TEER) lo fa attraverso un team cardiologico multidisciplinare specializzato (6, 7).
In circa il 50% dei pazienti scompensati, l'impianto della valvola protesica deprime marcatamente la frazione di eiezione, perché in tali pazienti, la funzione ventricolare è dipendente dalla riduzione del postcarico da parte dell'insufficienza mitralica.
Per i pazienti con fibrillazione atriale, procedure concomitanti come la terapia di ablazione e l'occlusione chirurgica dell'auricola atriale sinistra per ridurre il rischio di ictus possono essere utili.
Anticoagulazione
È richiesta l'anticoagulazione con warfarin per tutta la vita in pazienti con valvola meccanica per prevenire il tromboembolismo. Una valvola bioprotesica mitrale richiede una terapia anticoagulante con warfarin per 3-6 mesi dopo l'intervento (vedi anche Anticoagulazione per pazienti con valvola cardiaca protesica). Gli anticoagulanti orali ad azione diretta sono inefficaci e non devono essere utilizzati.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al: 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 143(5):e35–e71, 2021. doi: 10.1161/CIR.0000000000000932
2. Farhan S, Silbiger JJ, Halperin JL, et al: Pathophysiology, Echocardiographic Diagnosis, and Treatment of Atrial Functional Mitral Regurgitation: JACC State-of-the-Art Review [published correction appears in J Am Coll Cardiol 2023 Feb 21;81(7):711]. J Am Coll Cardiol 80(24):2314–2330, 2022. doi:10.1016/j.jacc.2022.09.046
3. Michler RE, Smith PK, Parides MK, et al: Two-year outcomes of surgical treatment of moderate ischemic mitral regurgitation. N Engl J Med 374:1932–1941, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1602003
4. Goldstein D, Moskowitz AJ, Gelijns AC, et al: Two-year outcomes of surgical treatment of severe ischemic mitral regurgitation. N Engl J Med 374:344–353, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1512913
5. Feldman T, Kar S, Elmariah S, et al: Randomized comparison of percutaneous repair and surgery for mitral regurgitation: 5-year results of EVEREST II. J Am Coll Cardiol 66:2844–2854, 2015. doi: 10.1016/j.jacc.2015.10.018
6. Obadia JF, Messika-Zeitoun D, Leurent G, et al: Percutaneous repair or medical treatment for secondary mitral regurgitation. N Engl J Med 379:2297–2306, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1805374
7. Stone GW, Lindenfeld J, Abraham WT, et al: Transcatheter mitral-valve repair in patients with heart failure. N Engl J Med 379:2307–2318, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1806640
Prognosi dell'insufficienza mitralica
La prognosi dell'insufficienza mitrale varia in base alla durata, alla gravità e alla causa dell'insufficienza mitralica.
Alcune insufficienze mitraliche peggiorano e alla fine diventano gravi. Una volta che l'insufficienza mitralica diventa grave, ogni anno circa il 10% dei pazienti asintomatici sviluppa l'insorgenza di sintomi.
Circa il 10% dei pazienti con insufficienza mitralica cronica causata da prolasso della valvola mitrale necessita dell'intervento chirurgico.
Punti chiave
Le cause più frequenti dell'insufficienza mitralica comprendono il prolasso valvolare mitralico, la febbre reumatica e la dilatazione o l'infarto del ventricolo sinistro.
L'insufficienza mitralica acuta può causare edema polmonare e shock cardiogeno o morte improvvisa.
L'insufficienza mitralica cronica provoca lentamente sintomi progressivi di insufficienza cardiaca e, se si sviluppa una fibrillazione atriale, palpitazioni.
I reperti auscultatori tipici comprendono un soffio olosistolico che si sente meglio al vertice, si irradia verso l'ascella sinistra, aumenta di intensità con la stretta di mano isometrica o l'accovacciamento, e diminuisce di intensità in piedi o con la manovra di Valsalva.
I pazienti sintomatici e quelli che rispondono a determinati criteri ecocardiografici beneficiano di sostituzione valvolare o di riparazione.
