L'artrite reattiva è una spondiloartropatia acuta che spesso sembra scatenata da un'infezione, abitualmente genitourinario o gastrointestinale. Manifestazioni comuni comprendono artrite asimmetrica di gravità variabile che tende a colpire gli arti inferiori, deformità "a salsicciotto" delle dita delle mani o dei piedi (o di entrambi) grandi versamenti del ginocchio, sintomi sistemici, entesiti, tendiniti e ulcere muco-cutanee, comprese lesioni ipercheratosiche o vescicolo-crostose (cheratoderma blenorragico). La diagnosi è clinica. Il trattamento consiste in FANS e a volte sulfasalazina o altri immunosoppressori.
La spondiloartropatia associata a uretrite o cervicite, congiuntivite e lesioni muco-cutanee (in precedenza detta sindrome di Reiter) è un tipo di artrite reattiva.
Eziologia dell'artrite reattiva
Due forme di artrite reattiva sono frequenti: una sessualmente trasmessa e l'altra dissenterica.
La forma a trasmissione sessuale compare principalmente negli uomini fra i 20 e i 40 anni. Le infezioni genitali da Chlamydia trachomatis sono quelle implicate con maggior frequenza.
Gli uomini e le donne possono contrarre la forma dissenterica dopo infezioni intestinali, principalmente da Shigella, Salmonella, Clostridioides difficile, Yersinia, o Campylobacter.
È stato riportato che l'iniezione Bacille Calmette-Guerin per il cancro della vescica ha scatenato un'artrite reattiva.
In circa il 40% dei casi, i patogeni infettivi non possono essere identificati (1).
L'artrite reattiva è l'artrite postinfettiva. Benché vi sia evidenza di antigeni microbici nel liquido sinoviale, non è possibile coltivare microrganismi dal liquido articolare.
Riferimenti relativi all'eziologia
1. Fendler C, Laitko S, Sörensen H, et al: Frequency of triggering bacteria in patients with reactive arthritis and undifferentiated oligoarthritis and the relative importance of the tests used for diagnosis. Ann Rheum Dis. 2001;60(4):337-343. doi:10.1136/ard.60.4.337
Epidemiologia dell'artrite reattiva
La prevalenza dell'allele HLA-B27 (human leukocyte antigen B27) nei pazienti con artrite reattiva può raggiungere l'80% circa (PMID 34144605), rispetto alle stime della popolazione generale che sono del 7% nei controlli sani (1, 2), sostenendo quindi una predisposizione genetica.
Rispetto ai pazienti senza allele HLA-B27, i pazienti con allele HLA-B27 hanno un'artrite più grave, manifestazioni extraarticolari e evoluzioni prolungate.
Riferimenti epidemiologici
1. Costantino F, Talpin A, Said-Nahal R, et al: Prevalence of spondyloarthritis in reference to HLA-B27 in the French population: results of the GAZEL cohort. Ann Rheum Dis. 2015;74(4):689-693. doi:10.1136/annrheumdis-2013-204436
2. Bentaleb I, Abdelghani KB, Rostom S, Amine B, Laatar A, Bahiri R. Reactive Arthritis: Update. Curr Clin Microbiol Rep. 2020;7(4):124-132. doi:10.1007/s40588-020-00152-6
Sintomatologia dell'artrite reattiva
L'artrite reattiva può variare da un'artrite transitoria monoarticolare a una grave patologia multisistemica. I sintomi sistemici possono comprendere febbre, affaticamento e perdita di peso. L'artrite può essere lieve o grave. Il coinvolgimento articolare è generalmente asimmetrico e oligoarticolare o poliarticolare, comparendo prevalentemente a livello delle dita dei piedi e nelle grandi articolazioni degli arti inferiori e può comprendere grandi versamenti del ginocchio. Può essere presente una lombalgia, generalmente associata a uno stadio grave della malattia. Il danno articolare si verifica raramente. Il coinvolgimento assiale è in genere riportato in pazienti con HLA-B27 positivo e di solito è asimmetrico con sindesmofiti grandi e voluminosi.
Un'entesopatia (infiammazione delle inserzioni tendinee sull'osso, p. es., fascite plantare, periostite digitale, tendinite achillea) è frequente e caratteristica.
Lesioni muco-cutanee (ulcere superficiali piccole, transitorie, relativamente indolori) compaiono normalmente sulla mucosa orale, della lingua e del glande (balanite circinata). Particolarmente caratteristiche sono vescicole (a volte identiche alla psoriasi pustolosa) palmari e plantari e intorno alle unghie, che diventano ipercheratosiche e formano croste (cheratoderma blennorragico). Il cheratoderma blenorragico può anche comprendere eritema, placche e desquamazione. Le unghie possono diventare distrofiche. Un eritema nodoso è stato riportato anche nell'artrite reattiva, soprattutto dopo l'infezione da Yersinia.
Le ulcere in questa foto sono superficiali e relativamente indolori.
Le ulcere in questa foto sono superficiali e relativamente indolori.
© Springer Science+Business Media
Questa foto mostra placche psoriatiche estese, eritema generalizzato e squame evidenti sui palmi delle mani di un paziente con artrite reattiva.
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Questa foto mostra placche, eritema marcato e desquamazione della pelle in un paziente con artrite reattiva.
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Questa immagine mostra cambiamenti dell'unghia distrofica derivanti da artrite reattiva.
Questa immagine mostra cambiamenti dell'unghia distrofica derivanti da artrite reattiva.
Image courtesy of Karen McKoy, MD.
Le ulcere in questa foto sono superficiali e relativamente indolori.
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Questa foto mostra placche psoriatiche estese, eritema generalizzato e squame evidenti sui palmi delle mani di un paziente con artrite reattiva.
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Questa foto mostra placche, eritema marcato e desquamazione della pelle in un paziente con artrite reattiva.
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Questa immagine mostra cambiamenti dell'unghia distrofica derivanti da artrite reattiva.
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Image courtesy of Karen McKoy, MD.
Si può sviluppare un'uretrite da 7 a 14 giorni dopo il contatto sessuale (o occasionalmente dopo la dissenteria); febbre modesta, congiuntivite e artrite si sviluppano nelle settimane seguenti. Possono non comparire tutte le caratteristiche, per cui vanno prese in considerazione delle forme incomplete. Negli uomini, l'uretrite è meno dolorosa e produce meno secrezione purulenta rispetto all'uretrite gonococcica acuta, e può essere associata a cistite emorragica o prostatite. Nelle donne l'uretrite e la cervicite possono essere lievi (con disuria o lieve secrezione vaginale) o asintomatiche.
La congiuntivite è la lesione oculare più frequente. Generalmente causa lieve arrossamento oculare e sensazione di sabbia negli occhi, ma possono svilupparsi anche cheratite e uveite anteriore, causando dolore oculare, fotofobia e lacrimazione.
Raramente, si sviluppano complicanze cardiovascolari (p. es., aortite, insufficienza aortica, difetti di conduzione cardiaca), pleurite e sintomi a carico del sistema nervoso centrale o periferico.
Diagnosi dell'artrite reattiva
Artrite tipica
Sintomi di infezione gastrointestinale o genitourinario antecedente
Un'altra manifestazione extra-articolare
L'artrite reattiva va sospettata in pazienti con artrite acuta asimmetrica che colpisce le grandi articolazioni degli arti inferiori o le dita dei piedi, particolarmente se vi è un'entesite, una dattilite o una precedente diarrea o disuria.
La diagnosi è da ultimo clinica e richiede la tipica artrite periferica con sintomi di infezione genitourinaria o gastrointestinale o una delle altre manifestazioni extra-articolari. Poiché queste manifestazioni possono comparire in momenti differenti, la diagnosi definitiva può richiedere diversi mesi. I livelli di complemento nel siero e nel liquido sinoviale sono elevati, ma questi riscontri non sono abitualmente diagnostici e non vanno eseguiti.
Un'infezione gonococcica disseminata può simulare da vicino un'artrite reattiva. L'artrocentesi può non essere sufficiente a distinguerle, a causa delle caratteristiche infiammatorie del liquido sinoviale in entrambe le patologie e della difficoltà di ottenere colture di gonococchi da questo liquido. Le caratteristiche cliniche possono aiutare; un'infezione gonococcica disseminata tende a coinvolgere allo stesso modo gli arti superiori e quelli inferiori, ad essere più migrante all'inizio e a non causare lombalgia, e le vescicole tendono a non essere ipercheratosiche. La positività della coltura gonococcica da sangue o lesioni cutanee contribuisce a differenziare le due patologie, cosa che non vale per le colture da uretra o collo uterino, anche se suggestiva. Se la differenziazione rimane difficile, una risposta al trattamento con ceftriaxone dopo circa una settimana può essere necessaria per una diagnosi e per un trattamento simultanei.
L'artrite psoriasica può simulare l'artrite reattiva, causando lesioni cutanee simili, uveite e artrite asimmetrica. Essa, tuttavia, spesso colpisce principalmente gli arti superiori e particolarmente le articolazioni interfalangee distali, può avere un esordio improvviso ma può anche svilupparsi gradualmente, e normalmente non produce ulcere orali o sintomi di infezione genitourinaria o gastrointestinale.
Trattamento dell'artrite reattiva
Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)
A volte sulfasalazina, metotrexato o un inibitore del fattore di necrosi tumorale
Misure di supporto
I FANS (p. es., indometacina, 25-50 mg per via orale 3 volte/die) in genere contribuiscono ad alleviare i sintomi dell'artrite reattiva. Se l'artrite è indotta da un'infezione da C. trachomatis, la doxiciclina, 100 mg per via orale 2 volte/die per un periodo fino a 3 mesi, può accelerare il recupero, ma questa opinione è controversa. Può anche essere utile la sulfasalazina, così come viene impiegata per trattare l'artrite reumatoide. Se i sintomi sono gravi nonostante FANS e sulfasalazina, si può prendere in considerazione il metotrexato. Per i pazienti resistenti ai FANS e ai DMARD (Disease Modifying Antirheumatic Drugs [farmaci in grado di modificare l'andamento della malattia]) convenzionali (in particolare sulfasalazina e metotrexato), possono essere considerati gli inibitori del TNF. Il razionale di questo approccio si basa sul trattamento dei pazienti con spondiloartropatia periferica.
L'iniezione locale di corticosteroidi depot per entesopatia o oligoartrite resistente può alleviare i sintomi. La fisioterapia, volta a mantenere la mobilità articolare, è utile durante la fase di guarigione. L'uveite anteriore viene trattata come di consueto, con colliri corticosteroidei e midriatici per prevenire cicatrizzazioni. Congiuntivite e lesioni muco-cutanee richiedono solo un trattamento sintomatico.
Lo screening per il virus dell'immunodeficienza umana (HIV) e altre infezioni a trasmissione sessuale e il trattamento dei partner sessuali sono raccomandati.
Prognosi dell'artrite reattiva
L'artrite reattiva spesso si risolve in 3-4 mesi, ma una percentuale di pazienti che arriva fino al 50% va incontro a sintomi ricorrenti o prolungati per molti anni, soprattutto se indotta da infezione da clamidia e in pazienti con alleli HLA-B27 positivi. Con una malattia cronica o recidivante possono comparire infiammazione e deformità articolari, vertebrali o sacroiliache. Alcuni pazienti diventano disabili.
Punti chiave
L'artrite reattiva è una forma di spondiloartropatia scatenata dall'infezione e in genere si verifica dopo un'infezione a trasmissione sessuale o enterica.
Le manifestazioni possono includere artrite (di solito asimmetrica e che coinvolge grandi articolazioni degli arti inferiori e dei piedi), entesopatia, lesioni mucocutanee, congiuntivite e secrezioni genitali non purulente (p. es., uretrite, cervicite).
Confermare la diagnosi in presenza dei tipici reperti di artrite aggiunti a sintomi o anamnesi di infezioni gastrointestinali o genitourinarie o reperti caratteristici extra-articolari.
Trattare con farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS) e talvolta sulfasalazina, metotrexato o un inibitore del TNF.
