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Artrite reattiva

Di

Apostolos Kontzias

, MD, Stony Brook University School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti dic 2018
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L'artrite reattiva è una spondiloartropatia acuta che spesso sembra scatenata da un'infezione, abitualmente genitourinario o gastrointestinale. Manifestazioni comuni comprendono artrite asimmetrica di gravità variabile che tende a colpire gli arti inferiori, deformità a salsiccia delle dita delle mani o dei piedi (o di entrambi), sintomi sistemici, entesiti, tendiniti e ulcere muco-cutanee, comprese lesioni ipercheratosiche o vescicolo-crostose (cheratoderma blenorragico). La diagnosi è clinica. Il trattamento consiste in FANS e talora sulfasalazina o immunosoppressori.

La spondiloartropatia associata a uretrite o cervicite, congiuntivite e lesioni muco-cutanee (in precedenza detta sindrome di Reiter) è un tipo di artrite reattiva.

Eziologia

Due forme di artrite reattiva sono frequenti: una sessualmente trasmessa e l'altra dissenterica. La forma a trasmissione sessuale compare principalmente negli uomini fra i 20 e i 40 anni. Le infezioni da Chlamydia trachomatis nel tratto genitale sono quelle implicate con maggior frequenza. Gli uomini e le donne possono contrarre la forma dissenterica dopo infezioni intestinali, principalmente da Shigella, Salmonella, Yersinia, o Campylobacter. L'artrite reattiva probabilmente deriva da un'infezione articolare o da un'infiammazione postinfettiva. Benché vi sia evidenza di Ag microbici nel liquido sinoviale, non è possibile coltivare microrganismi dal liquido articolare.

Epidemiologia

La prevalenza dell'allele HLA-B27 nei pazienti è del 63-96%, contro il 6-15% nei controlli delle persone sane e bianche, il che conferma una predisposizione genetica.

Sintomatologia

L'artrite reattiva può variare da un'artrite transitoria monoarticolare a una grave patologia multisistemica. I sintomi sistemici possono comprendere febbre, affaticamento e perdita di peso. L'artrite può essere lieve o grave. Il coinvolgimento articolare è generalmente asimmetrico e oligoarticolare o poliarticolare, comparendo prevalentemente a livello delle grandi articolazioni degli arti inferiori e delle dita dei piedi. Può essere presente una lombalgia, generalmente associata a uno stadio grave della malattia.

Un'entesopatia (infiammazione delle inserzioni tendinee sull'osso, p. es., fascite plantare, periostite digitale, tendinite achillea) è frequente e caratteristica.

Lesioni muco-cutanee (ulcere superficiali piccole, transitorie, relativamente indolori) compaiono normalmente sulla mucosa della bocca, della lingua e del glande (balanite circinata). Particolarmente caratteristiche sono vescicole (a volte identiche alla psoriasi pustolosa) palmari e plantari e intorno alle unghie, che diventano ipercheratosiche e formano croste (cheratoderma blennorragico). Il cheratoderma blenorragico può anche comprendere eritema, placche e desquamazione.

Raramente, si sviluppano complicanze cardiovascolari (p. es., aortite, insufficienza aortica, difetti di conduzione cardiaca), pleurite e sintomi a carico del sistema nervoso centrale o periferico.

Manifestazioni mucocutanee e cutanee dell'artrite reattiva

Si può sviluppare un'uretrite da 7 a 14 giorni dopo il contatto sessuale (o occasionalmente dopo la dissenteria); febbre modesta, congiuntivite e artrite si sviluppano nelle settimane seguenti. Possono non comparire tutte le caratteristiche, per cui vanno prese in considerazione delle forme incomplete. Negli uomini, l'uretrite è meno dolorosa e produce meno secrezione purulenta rispetto all'uretrite gonococcica acuta, e può essere associata a cistite emorragica o prostatite. Nelle donne l'uretrite e la cervicite possono essere lievi (con disuria o lieve secrezione vaginale) o asintomatiche.

La congiuntivite è la lesione oculare più frequente. Generalmente causa lieve arrossamento oculare e sensazione di sabbia negli occhi, ma possono svilupparsi anche cheratite e uveite anteriore, causando dolore oculare, fotofobia e lacrimazione.

Diagnosi

  • Artrite tipica

  • Sintomi di infezione gastrointestinale o genitourinario antecedente

  • Un'altra manifestazione extra-articolare

L'artrite reattiva va sospettata in pazienti con artrite acuta asimmetrica che colpisce le grandi articolazioni degli arti inferiori o le dita dei piedi, particolarmente se vi è una tendinite o una precedente diarrea o disuria. La diagnosi è da ultimo clinica e richiede la tipica artrite periferica con sintomi di infezione genitourinaria o gastrointestinale o una delle altre manifestazioni extra-articolari. Poiché queste manifestazioni possono comparire in momenti differenti, la diagnosi definitiva può richiedere diversi mesi. I livelli di complemento nel siero e nel liquido sinoviale sono elevati, ma questi riscontri non sono abitualmente diagnostici e non vanno eseguiti.

Un'infezione gonococcica disseminata può simulare da vicino un'artrite reattiva. L'artrocentesi può non essere sufficiente a distinguerle, a causa delle caratteristiche infiammatorie del liquido sinoviale in entrambe le patologie e della difficoltà di ottenere colture di gonococchi da questo liquido. Le caratteristiche cliniche possono aiutare; un'infezione gonococcica disseminata tende a coinvolgere allo stesso modo gli arti superiori e quelli inferiori, a essere più migrante e a non causare lombalgia, e le vescicole tendono a non essere ipercheratosiche. La positività della coltura gonococcica da sangue o lesioni cutanee contribuisce a differenziare le due patologie, cosa che non vale per le colture da uretra o collo uterino. Se la differenziazione è ancora difficile, può essere necessario utilizzare il ceftriaxone allo stesso tempo per confermare la diagnosi e instaurare un trattamento.

L'artrite psoriasica può simulare l'artrite reattiva, causando lesioni cutanee simili, uveite e artrite asimmetrica. Essa, tuttavia, spesso colpisce principalmente gli arti superiori e particolarmente le articolazioni interfalangee distali, può avere un esordio improvviso ma può anche svilupparsi gradualmente, causa meno entesopatia e normalmente non produce ulcere orali o sintomi di infezione genitourinaria o gastrointestinale.

Prognosi

L'artrite reattiva spesso si risolve in 3-4 mesi, ma una percentuale di pazienti che arriva fino al 50% va incontro a sintomi ricorrenti o prolungati per molti anni. Con una malattia cronica o recidivante possono comparire infiammazione e deformità articolari, vertebrali o sacroiliache. Alcuni pazienti sono invalidati.

Trattamento

  • FANS

  • Talvolta sulfasalazina, doxiciclina, azatioprina o metotrexato, o un'associazione di questi farmaci

  • Misure di supporto

I FANS (p. es., indometacina, 25-50 mg per via orale 3 volte/die) in genere contribuiscono ad alleviare i sintomi. Se l'artrite è indotta da un'infezione da C. trachomatis, la doxiciclina, 100 mg per via orale 2 volte/die per un periodo fino a 3 mesi, può accelerare il recupero, ma questa opinione è controversa. Può anche essere utile la sulfasalazina, così come viene impiegata per trattare l'artrite reumatoide ( Farmaci antireumatici in grado di modificare la malattia tradizionale). Se i sintomi sono gravi nonostante FANS e sulfasalazina, si possono prendere in considerazione azatioprina o metotrexato.

L'iniezione locale di corticosteroidi depot per entesopatia o oligoartrite resistente può alleviare i sintomi. La fisioterapia, volta a mantenere la mobilità articolare, è utile durante la fase di guarigione. L'uveite anteriore viene trattata come di consueto, con colliri corticosteroidei e midriatici per prevenire cicatrizzazioni. Congiuntivite e lesioni muco-cutanee richiedono solo un trattamento sintomatico.

Punti chiave

  • L'artrite reattiva è una spondiloartropatia acuta che tipicamente insorge dopo un'infezione a trasmissione sessuale o enterica.

  • Le manifestazioni possono includere artrite (di solito asimmetrica e che coinvolge grandi articolazioni degli arti inferiori e dei piedi), entesopatia, lesioni mucocutanee, congiuntivite e secrezioni genitali non purulente (p. es., uretrite, cervicite).

  • Confermare la diagnosi in presenza dei tipici reperti di artrite aggiunti a sintomi di infezioni gastrointestinali o genitourinarie o reperti caratteristici extra-articolari.

  • Trattare con FANS e talora sulfasalazina.

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