L'eosinofilia è definita da una conta degli eosinofili circolanti nel sangue periferico > 500/mcL (> 0,5 × 109/L). Le cause e i disturbi associati sono molteplici, ma spesso rappresentano una reazione allergica, incluse reazioni a farmaci o un'infezione parassitaria. L'eosinofilia può essere reattiva (secondaria) o la manifestazione primaria di un disturbo ematologico. L'iter diagnostico comprende una serie di esami richiesti in base al sospetto clinico. Il trattamento dell'eosinofilia clonale primaria include glucocorticoidi e, a seconda delle specifiche anomalie genetiche, inibitori delle tirosin-chinasi e/o anticorpi monoclonali. Il trattamento è diretto alle altre cause sottostanti nell'eosinofilia secondaria.
L'eosinofilia ha le caratteristiche di una risposta immunitaria: per esempio, un agente quale la Trichinella spiralis determina una risposta primaria con livelli relativamente bassi di eosinofili, mentre ripetuti contatti inducono una risposta eosinofila aumentata o secondaria. Svariate sostanze rilasciate dai mastociti e dai basofili inducono la produzione degli eosinofili IgE-mediata. Tali sostanze comprendono il fattore eosinofilo chemiotattico di anafilassi, il leucotriene B4, i complessi del complemento (C5-C6-C7) e l'istamina (su un range limitato di concentrazione).
L'eosinofilia periferica si caratterizza come:
Lieve: da 500 a 1500/mcL (0,5 a 1,5 × 109/L)
Moderata: da 1500 a 5000/mcL (1,5 a 5 × 109/L)
Grave: > 5000/mcL (> 5 × 109/L)
L'eosinofilia lieve di per sé non provoca sintomi, ma livelli ≥ 1500/mcL (≥ 1,5 × 109/L) possono provocare danni agli organi se persistono. Il danno d'organo tipicamente si verifica in seguito all'infiammazione dei tessuti ed alla reazione a citochine e chemochine rilasciate dagli eosinofili e dalle altre cellule immunitarie che vengono richiamate nei tessuti. Sebbene possa essere coinvolto qualsiasi organo, quelli più frequentemente colpiti comprendono il cuore, i polmoni, la milza, la cute e il sistema nervoso (per manifestazioni, vedi tabella ).
Di tanto in tanto i pazienti con eosinofilia molto grave (p. es., con conta degli eosinofili > 100 000/mcL [> 100 × 109/L]), solitamente con leucemia eosinofila, sviluppano complicanze quando gli eosinofili formano aggregati che occludono i piccoli vasi sanguigni, causando ischemia tissutale e microinfarti. Le manifestazioni in genere comprendono quelle dell'ipossia cerebrale o polmonare (p. es., encefalopatia, dispnea, insufficienza respiratoria).
Questa immagine mostra delle cellule eosinofile (freccia).
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La sindrome da ipereosinofilia idiopatica è una condizione caratterizzata da eosinofilia nel sangue periferico con manifestazioni da coinvolgimento di organi o disfunzioni direttamente correlate all'eosinofilia in pazienti che non presentano cause parassitarie, immunoallergiche, un disturbo clonale dell'emopoiesi o altre cause note di eosinofilia.
Eziologia dell'eosinofilia
L'eosinofilia può essere:
Primaria: la proliferazione clonale di eosinofili associata a disturbi ematologici quali leucemie e neoplasie mieloproliferative
Secondaria: causata da o associata a disturbi non ematologici (vedi tabella )
Idiopatica: le cause non possono essere identificate
La causa più frequente di eosinofilia negli Stati Uniti è:
Malattie allergiche o atopiche (in genere respiratorie o dermatologiche)
Nei casi causati da disturbi allergici o atopici, l'eosinofilia è spesso da lieve a moderata (1).
Altre cause frequenti di eosinofilia comprendono:
Reazioni farmacologiche (sia allergiche che non allergiche)
Infezioni (in genere parassitarie)
Alcuni tumori (ematologici o solidi, benigni o maligni)
I pazienti con reazioni medicamentose eosinofile possono essere asintomatici o sviluppare una varietà di sindromi che includono la nefrite interstiziale, la malattia da siero, l'ittero colestatico, la vasculite da ipersensibilità e la linfoadenopatia immunoblastica. Reazioni cutanee gravi sono state riportate con l'uso di inibitori dei checkpoint immunitari in pazienti oncologici (2).
La sindrome eosinofilia-mialgia (EMS) è un raro disturbo multisistemico caratterizzato da mialgie gravi ed eosinofilia periferica; la causa è sconosciuta. Tuttavia, nel 1989, è stato riportato che diverse centinaia di pazienti svilupparono questa sindrome dopo l'assunzione di L-triptofano per la sedazione o come supporto psicotropico (3). Tale sindrome era probabilmente causata da un agente contaminante piuttosto che da L-triptofano. I sintomi, compresi grave dolore muscolare, tenosinoviti, edema dei muscoli e rash, duravano da qualche settimana ad alcuni mesi e si verificarono diversi decessi. Finora, nessun caso di sindrome eosinofilia-mialgia è stato definitivamente collegato a integratori alimentari di 5-idrossitriptofano (4).
La reazione farmacologica con eosinofilia e sintomi sistemici (Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms, DRESS) è una sindrome rara, caratterizzata da febbre, eruzione cutanea morbilliforme, edema facciale, eosinofilia, linfocitosi atipica, linfoadenopatia, e segni e sintomi relativi al coinvolgimento d'organo (tipicamente cuore, polmoni, milza, cute, sistema nervoso) (5, 6). Richiede una valutazione e un trattamento urgenti per prevenire gravi complicazioni e il decesso. Diversi farmaci hanno una variabile propensione a causare reazione farmacologica con eosinofilia e sintomi sistemici (drug rash with eosinophilia and systemic symptoms, DRESS). Le cause più comuni sono l'allopurinolo, la vancomicina, la lamotrigina, la carbamazepina e il sulfametossazolo/trimetoprim. I farmaci antiepilettici aromatici (p. es., carbamazepina, lamotrigina) comportano il rischio più elevato, seguiti da allopurinolo e antibiotici sulfamidici (7, 8).
Quasi tutte le infestazioni parassitarie dei tessuti possono comportare una reazione eosinofila, ma i protozoi (amebe) e i metazoi non invasivi di solito non la determinano.
Tra le patologie ematologiche, il linfoma di Hodgkin può provocare un'eosinofilia marcata, mentre l'eosinofilia è meno frequente nei linfomi non-Hodgkin, nella leucemia mieloide cronica e nella leucemia linfoblastica acuta.
Gli infiltrati polmonari che possono verificarsi in caso di eosinofilia periferica fanno parte di una gamma di disturbi clinici, che possono essere di natura infettiva (p. es., parassitaria o fungina), autoimmune (p. es., granulomatosi eosinofila con poliangioite) o infiammatoria (p. es., da tossine o neoplasia).
L'esofagite eosinofila è una condizione sempre più riconosciuta caratterizzata da vomito e disfagia. Per fare una diagnosi, la biopsia esofagea deve mostrare almeno 15 eosinofili per campo ad alto ingrandimento. Il trattamento comprende gli inibitori della pompa protonica, il budesonide, le prove di eliminazione degli alimenti e talvolta la dilatazione esofagea (9). Dupilumab può anche avere un beneficio terapeutico (10).
Importanti disturbi e trattamenti associati a eosinofilia
Cause o disturbo associato | Esempi |
|---|---|
Malattie allergiche o atopiche | Aspergillosi broncopolmonare allergica Angioedema episodico con eosinofilia Reazioni ai farmaci (p. es., ad antibiotici o FANS) Allergia alle proteine del latte Malattia polmonare professionale |
Malattie reumatiche sistemiche, vasculiti o malattie granulomatose (specialmente quelle che coinvolgono i polmoni) | Granulomatosi eosinofila con poliangioite Sinovite eosinofila idiopatica Malattia correlata con le IgG4 Malattia infiammatoria intestinale Malattia di Kimura Sindrome post-infarto del miocardio (sindrome di Dressler) Sclerosi sistemica progressiva (sclerodermia) |
Malattie endocrine | Insufficienza surrenalica |
Malattie immunologiche (spesso con eczema) | Sindrome da immunodeficienza congenita (p. es., deficit di IgA, sindrome da iper-IgE, sindrome di Wiskott-Aldrich) Malattia del trapianto contro l'ospite (graft-versus-host, GVHD) |
Leucemie acute e neoplasie mieloproliferative | Leucemia acuta o leucemia eosinofila cronica Leucemia linfoblastica acuta, in particolare la leucemia linfoblastica acuta a cellule B (B-ALL) con riarrangiamento t(5;14)(q31;q32) - IGH–IL3* |
Infezioni non parassitarie | Polmonite da clamidia dell'infanzia Coccidioidomicosi (acuta) Linfocitosi secondaria ad infezioni Malattia da micobatteri |
Infezioni parassitarie (specie dovute a metazoi invadenti i tessuti) | Cisticercosi (causata da Taenia solium) Infezione da Pneumocystis jirovecii |
Malattie cutanee | |
Sindromi di infiltrati polmonari con eosinofilia | Aspergillosi broncopolmonare allergica Granulomatosi eosinofila con poliangioite (sindrome di Churg-Strauss) Eosinofilia polmonare tropicale |
Tumori non mieloproliferativi | Linfoma angioimmunoblastico a cellule T (precedentemente noto come linfoadenopatia angioimmunoblastica con disproteinemia o AILD) in associazione a sintomi sistemici e anemia emolitica autoimmune Carcinomi e sarcomi del polmone, del pancreas, del colon, della cervice o delle ovaie |
Varie | Eosinofilia familiare Dialisi peritoneale Radioterapia |
* Fournier B, Balducci E, Duployez N, et al. B-ALL With t(5;14)(q31;q32); IGH-IL3 Rearrangement and Eosinophilia: A Comprehensive Analysis of a Peculiar IGH-Rearranged B-ALL. Front Oncol. 2019;9:1374. doi:10.3389/fonc.2019.01374 | |
FANS = Farmaci antinfiammatori non steroidei. | |
Valutazione dell'eosinofilia
Numerose condizioni possono causare eosinofilia. Le cause comuni comprendono disturbi allergici, infettivi e neoplastici.
Anamnesi
Le domande con più probabilità utili da porre sono le seguenti:
Viaggi (suggerendo la possibile esposizione parassitaria)
Allergie
Malattie autoimmuni
Uso di farmaci
Uso di prodotti a base di piante e integratori alimentari
Sintomi sistemici (p. es., febbre, perdita di peso, mialgie, artralgie, eruzioni cutanee, linfoadenopatia)
Nuove esposizioni alimentari
In presenza di sintomi sistemici si deve effettuare una valutazione dettagliata per ricercare una malattia infettiva, neoplastica, reumatica sistemica o altri disturbi sistemici. Altre parti importanti dell'anamnesi comprendono l'anamnesi familiare positiva per disturbi ematici e una rassegna dei sistemi completa volta a rilevare i sintomi di allergie e disturbi polmonari, cardiaci, gastrointestinali e neurologici.
Esame obiettivo
L'esame obiettivo generale deve focalizzarsi sul cuore, sulla cute, sui sistemi nervoso e polmonare. Alcuni segni fisici possono suggerire cause o disturbi associati. Gli esempi comprendono eruzione cutanea (disturbi allergici, dermatologici o vasculitici), anomalie polmonari (asma, infezioni polmonari o sindromi da infiltrazione polmonare con eosinofilia) e linfoadenopatia generalizzata o splenomegalia (neoplasie mieloproliferative o tumori).
Esami
L'eosinofilia è tipicamente riconosciuta quando un emocromo completo viene effettuato per altri motivi. Ulteriori test spesso comprendono (1,2):
Esame delle feci per uova e parassiti
Altri test per rilevare i danni d'organo o cause specifiche basate sul quadro clinico
In generale, se in base a reperti clinici non si sospetta una causa farmacologica o allergica, 3 campioni di feci devono essere esaminati per uova e parassiti; tuttavia, i risultati negativi non escludono una causa parassitaria (p. es., la trichinosi richiede una biopsia muscolare; la toxocariasi e le infezioni da filaria richiedono biopsie di altri tessuti; possono essere necessari aspirati duodenali per escludere parassiti specifici, come Strongyloides).
Altri test diagnostici specifici sono determinati dai reperti clinici (in particolare l'anamnesi di viaggio) e possono comprendere la RX torace, l'esame delle urine, i test epatici e renali e i test sierologici per parassiti e malattie reumatiche sistemiche. Se i pazienti hanno linfoadenopatia generalizzata, splenomegalia o sintomi sistemici, vengono eseguiti esami del sangue. Un aumento del valore sierico di vitamina B12 o alterazioni su striscio di sangue periferico suggeriscono una neoplasia mieloproliferativa sottostante e un aspirato e una biopsia midollare con studi citogenetici possono essere d'aiuto.
Se la valutazione di routine non rivela una causa, i test sono fatti per rilevare danni d'organo. I test possono comprendere alcuni degli esami precedentemente menzionati, lattato deidrogenasi e test epatici (suggerendo danni al fegato o, eventualmente, una neoplasia mieloproliferativa). Nei pazienti con manifestazioni cardiopolmonari si eseguono ecocardiografia, livelli sierici di troponina e test di funzionalità respiratoria. In caso di sospetta vasculite o asma, può essere misurato l'anticorpo anticitoplasma dei neutrofili (ANCA) e, se il titolo è elevato, è raccomandata una TC ad alta risoluzione.
Riferimenti relativi alla valutazione
1. Klion AD. Approach to the patient with suspected hypereosinophilic syndrome. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2022; 2022(1):47-54. doi: 10.1182/hematology.2022000367
2. Shomali W, Gotlib J. World Health Organization-Defined Eosinophilic Disorders: 2022 Update on Diagnosis, Risk Stratification, and Management. Am J Hematol. 2022;97(1):129-148. doi:10.1002/ajh.26352
Trattamento dell'eosinofilia
A volte glucocorticoidi
Se l'eosinofilia è lieve e non vi è coinvolgimento d'organo, può essere appropriata una stretta osservazione senza trattamento.
I farmaci noti per essere associati a eosinofilia vengono sospesi. L'asma mediato dagli eosinofili può talvolta essere trattato con anticorpi contro l'IL-5 (p. es., mepolizumab, reslizumab) o con anticorpi contro il recettore dell'IL-5 come il benralizumab (1). Il dupilumab, un inibitore dell'IL-4/IL-13, può essere usato per trattare la polmonite eosinofila cronica e l'aspergillosi broncopolmonare allergica (2).
Se non vengono identificate le cause, il paziente deve essere seguito per le complicanze. Un breve tentativo con glucocorticoidi a basso dosaggio può ridurre la conta degli eosinofili se l'eosinofilia è secondaria (p. es., ad allergie, malattie reumatiche sistemiche o infezioni parassitarie) piuttosto che primaria. Un simile studio è indicato se l'eosinofilia è persistente e progressiva in assenza di una causa trattabile. La valutazione per infezione da Strongyloides nei pazienti provenienti da regioni tropicali e subtropicali è importante perché i glucocorticoidi possono causare infezione disseminata, che può essere fatale. Poiché l'eosinofilia può coinvolgere più sistemi di organi o può essere una manifestazione di una malattia sistemica, possono essere necessari più specialisti per input diagnostici e terapeutici (3).
(Vedi anche Trattamento della sindrome da ipereosinofilia.)
Riferimenti relativi al trattamento
1. Pelaia C, Calabrese C, Vatrell A, et al. Benralizumab: from the basic mechanism of action to the potential use in the biological therapy of severe eosinophilic asthma. Biomed Res Int. 2018;2018:4839230. doi:10.1155/2018/4839230
2. Eldaabossi SAM, Awad A, Anshasi N. Meprolizumab and dupliumab as a replacement to systemic glucocorticoids for the treatment of chronic eosinophilic pneumonia and allergic bronchopulmonary aspergillus-Case series, Almoosa specialist hospital. Respir Med Case Rep. 2021;34:201520. doi: 10.1016/j.rmcr.2021.101520
3. Thomsen GN, Christoffersen MN, Lindegaard HM, et al. The multidisciplinary approach to eosinophilia. Front Oncol. 2023;13:1193730. doi:10.3389/fonc.2023.1193730
