Psoriasi

Riferimenti relativi alla fisiopatologia

1. 1. Armstrong AW, Read C. Pathophysiology, Clinical Presentation, and Treatment of Psoriasis: A Review. JAMA. 2020;323(19):1945-1960. doi:10.1001/jama.2020.4006

2. 2. Zhou X, Chen Y, Cui L, et al: Advances in the pathogenesis of psoriasis: From keratinocyte perspective. Cell Death Dis 13(1):81, 2022. doi: 10.1038/s41419-022-04523-3

3. 3. Grželj J, Sollner Dolenc M. The role of xenobiotics in triggering psoriasis. Arch Toxicol. 2020;94(12):3959-3982. doi:10.1007/s00204-020-02870-8

5. 4. Snast I, Reiter O, Atzmony L, et al. Psychological stress and psoriasis: a systematic review and meta-analysis. Br J Dermatol. 2018;178(5):1044-1055. doi:10.1111/bjd.16116

6. 5. Griffiths CEM, Armstrong AW, Gudjonsson JE, et al. Psoriasis. Lancet. 2021;397(10281):1301-1315. doi:10.1016/S0140-6736(20)32549-6

Scelta della terapia

La scelta di agenti specifici e delle loro associazioni richiede la stretta collaborazione con il paziente, tenendo sempre in considerazione il profilo degli effetti avversi. Non esiste alcuna combinazione o sequenza ideale di farmaci, ma il trattamento deve essere il più semplice possibile. È preferibile una monoterapia, ma la terapia di associazione rappresenta la norma.

Per terapia rotazionale si intende la sostituzione di una terapia con un'altra dopo 1 o 2 anni in modo da ridurre gli effetti avversi causati dal trattamento cronico e prevenire la comparsa di resistenza. Per terapia sequenziale si intende l'uso iniziale di farmaci potenti (p. es., ciclosporina) per ottenere un rapido controllo seguito dall'impiego di farmaci con un profilo di sicurezza migliore. I farmaci immunosoppressori ottengono la scomparsa totale (o quasi totale) delle lesioni più spesso rispetto al metotrexato o agli UVB a banda stretta.

La psoriasi a placche lieve può essere trattata con emollienti, cheratolitici, catrame, glucocorticoidi topici, agenti topici risparmiatori di glucocorticoidi (p. es., inibitori della calcineurina, inibitori della PDE-4, tapinarof), analoghi della vitamina D3 o antralina in monoterapia o in combinazione. L'esposizione moderata alla luce solare è benefica, ma una scottatura solare può indurre esacerbazioni.

La psoriasi a placche di grado moderato-grave va trattata con farmaci topici in associazione a fototerapia o farmaci sistemici. Gli immunosoppressori sono utilizzati per la malattia da moderata a grave che non risponde ad altri agenti.

Le placche del cuoio capelluto sono spesso difficili da trattare a causa della difficoltà pratica di applicare agenti topici e di proteggere la pelle dalla luce UV. La malattia del cuoio capelluto può essere particolarmente gravosa per i pazienti. Diverse formulazioni più adatte all'applicazione sul cuoio capelluto includono soluzioni e liquidi a base di alcol o acqua, schiume, shampoo, gel e, nei casi più refrattari, oli (che vengono applicati la sera e lavati via al mattino). Una revisione sistematica di studi randomizzati ha rilevato che diversi inibitori dell'IL-17, tra cui brodalumab, secukinumab e ixekizumab (in un sottogruppo di pazienti con psoriasi grave), mostrano un'elevata efficacia nel trattamento della psoriasi del cuoio capelluto da moderata a grave, con brodalumab e ixekizumab che dimostrano una risposta rapida (1). Guselkumab (inibitore dell'IL-23) è superiore ad adalimumab (inibitore del TNF) e ixekizumab è superiore a etanercept (inibitore del TNF). L'apremilast offre un'efficacia a lungo termine. 

I casi da moderati a gravi di psoriasi del cuoio capelluto possono beneficiare del trattamento con immunosoppressori sistemici (p. es., farmaci biologici, piccole molecole).

I trattamenti specifici necessari ai vari sottotipi di psoriasi sono descritti sopra.

Per l'artrite psoriasica, è importante considerare il trattamento con terapia sistemica al fine di prevenire la distruzione articolare, diminuire il dolore e migliorare o mantenere la funzione.

(Vedi anche le clinical guideline for psoriasis dell'American Academy of Dermatology Association.)

Trattamenti locali

I glucocorticoidi vengono solitamente applicati per via topica ma possono essere iniettati in placche di piccole dimensioni o recalcitranti. (ATTENZIONE: l'uso di glucocorticoidi per via sistemica può precipitare esacerbazioni o lo sviluppo di psoriasi pustolosa e non deve essere usato per trattare la psoriasi.) I glucocorticoidi topici sono il cardine del trattamento per la psoriasi da lieve a lieve-moderata, con potenza e formulazione adeguatamente adattate alla sede e all'estensione del coinvolgimento. I glucocorticoidi topici vengono usati 2 volte/die. I glucocorticoidi sono più efficaci se applicati durante la notte sotto coperture occlusive di polietilene o incorporati in cerotti; una crema a base di glucocorticoidi viene applicata senza occlusione durante il giorno. La potenza del glucocorticoide è scelta in base all'estensione e alle sedi coinvolte. L'uso di glucocorticoidi topici può essere limitato da considerazioni logistiche (p. es., costo, scomodità nel trattamento di aree estese) e dal potenziale di effetti avversi. I glucocorticoidi topici applicati per lungo tempo su ampie aree del corpo possono anche causare effetti sistemici e paradossalmente esacerbare la psoriasi.

Via via che le lesioni si riducono, i glucocorticoidi devono essere applicati con minore frequenza o di minore potenza, in maniera da ridurre al minimo il rischio di atrofia locale, di formazione di smagliature e di telangectasie. Idealmente, dopo circa 2-3 settimane, i glucocorticoidi devono essere sostituiti con un agente risparmiatore di glucocorticoidi.

Per la terapia cronica o di mantenimento, si raccomandano regimi (p. es., applicazione 2 volte/settimana) sia con glucocorticoidi topici che con alternative risparmiatrici di glucocorticoidi, come il tapinarof o il roflumilast topici, per ridurre il rischio di atrofia cutanea e mantenere la remissione. Gli analoghi della vitamina D sono un'alternativa. Anche la fototerapia e gli agenti sistemici devono essere considerati. Se le opzioni risparmiatrici di glucocorticoidi sono efficaci da sole, la monoterapia può essere accettabile, specialmente per le aree più suscettibili agli effetti collaterali indotti dai glucocorticoidi. Questa sostituzione limita l'esposizione ai glucocorticoidi topici e riduce il rischio di effetti avversi (p. es., atrofia cutanea, teleangectasie, facilità di formazione di ecchimosi, strie). Per le lesioni di piccole dimensioni, spesse, localizzate o resistenti, vengono utilizzati glucocorticoidi a elevata potenza con medicazione occlusiva o cerotti di flurandrenolide; queste medicazioni vengono lasciate per tutta la notte e cambiate la mattina. La recidiva dopo sospensione della terapia con glucocorticoidi topica è spesso più precoce che con altri farmaci.

Gli analoghi della vitamina D3 (p. es., calcipotriolo [calcipotriene], calcitriolo) sono farmaci topici che inducono una normale proliferazione e differenziazione dei cheratinociti; possono essere usati da soli o in combinazione con glucocorticoidi topici. Alcuni clinici fanno applicare ai pazienti calcipotriolo nei giorni feriali e glucocorticoidi nel fine settimana.

Gli inibitori della calcineurina (p. es., tacrolimus e pimecrolimus) sono disponibili in forma topica e sono in genere ben tollerati. Essi non sono efficaci come i glucocorticoidi, ma possono evitare gli effetti collaterali dei glucocorticoidi, soprattutto nel trattamento della psoriasi del volto e della psoriasi inversa. I dati provenienti da ampi studi di coorte e meta-analisi che valutano il rischio di linfoma associato all'uso di inibitori topici della calcineurina sono contrastanti. Alcuni studi hanno riportato un aumento lieve ma statisticamente significativo del rischio di linfoma (2), mentre altri non hanno riscontrato un aumento del rischio (3). Inoltre, le evidenze complessive non supportano un aumento del rischio di cancro della pelle.

Il tazarotene è un retinoide topico. È meno efficace dei glucocorticoidi in monoterapia, ma è un'utile aggiunta a causa del suo effetto cheratolitico. È tipicamente utilizzato sulle placche psoriasiche più spesse che possono apparire sul tronco e sulle estremità, ma può anche essere utilizzato sul viso.

Il roflumilast è un inibitore topico della fosfodiesterasi-4 (PDE-4). Esercita effetti antinfiammatori e antipruriginosi regolando negativamente le citochine proinfiammatorie e normalizzando la funzione dei cheratinociti. È disponibile in formulazioni in crema e schiuma. La crema di roflumilast è particolarmente utile come trattamento di risparmio dei glucocorticoidi per le aree facciali delicate e intertriginose (p. es., glutei, inguine, ascelle). La formulazione in schiuma è utile per penetrare nelle lesioni del cuoio capelluto e/o in altre aree irsute (coperte di peli). L'effetto collaterale più comune dell'uso topico di roflumilast è la cefalea.

Il tapinarof è un agonista topico del recettore degli idrocarburi arilici (AhR) utilizzato in monoterapia o in combinazione con glucocorticoidi topici o fototerapia per il trattamento della psoriasi da lieve a moderata. È anche utile come terapia di risparmio dei glucocorticoidi sulle aree facciali e intertriginose. Gli effetti avversi comuni comprendono eritema irritativo, bruciore e prurito nel sito di applicazione, soprattutto quando utilizzato in aree intertriginose; sono state descritte anche acne e follicolite.

Altri trattamenti topici aggiuntivi comprendono emollienti, acido salicilico, catrame di carbone e antralina:

• Gli emollienti comprendono creme o unguenti a base di vaselina, paraffina o oli vegetali idrogenati (p. es., di cocco). Servono per ridurre la desquamazione e raggiungono la massima efficacia quando applicati 2 volte/die, immediatamente dopo la detersione. Le lesioni possono apparire più rosse quando la desquamazione si riduce o scompare. Gli emollienti sono sicuri e devono essere generalmente utilizzati come coadiuvante per la psoriasi a placche lieve-moderata. Sebbene le creme e gli unguenti emollienti non modifichino la malattia, migliorano la riparazione della barriera cutanea e riducono la desquamazione e/o la secchezza, il che può migliorare l'aspetto e il comfort. Gli emollienti più densi (come la vaselina) possono aumentare la penetrazione degli agenti attivi topici, e l'olio minerale può aumentare la penetrazione dei raggi UV se somministrato contemporaneamente alla fototerapia.

• L'acido salicilico è un cheratolitico che ammorbidisce le squame, facilita la loro rimozione e incrementa l'assorbimento di altri farmaci topici. Può essere particolarmente utile nel trattamento della psoriasi del cuoio capelluto, dove le squame possono essere abbastanza spesse.

• Le preparazioni a base di catrame hanno un'azione antinfiammatoria e riducono l'iperproliferazione dei cheratinociti mediante un meccanismo tutt'oggi sconosciuto. Unguenti e soluzioni vengono generalmente applicati di notte e poi eliminati col lavaggio al mattino. I prodotti a base di catrame di carbone possono essere utilizzati in combinazione con glucocorticoidi topici o con l'esposizione a luce UVB a banda larga naturale o artificiale (280-320 nm) con incrementi lentamente crescenti (regime di Goeckerman). Gli shampoo devono essere lasciati in posa per 5-10 minuti e poi risciacquati.

• L'antralina (ditranolo) è un agente topico antiproliferativo e antinfiammatorio che non rappresenta un trattamento di prima scelta nelle regioni geografiche in cui sono disponibili altri agenti. Il suo meccanismo d'azione è sconosciuto. La dose efficace è una crema o unguento allo 0,1% aumentabile fino all'1%, se tollerata. L'antralina può essere irritante e deve essere impiegata con cautela nelle aree intertriginose; può causare anche discromie. Per evitare il rischio di irritazione o discromia si consiglia di risciacquare l'antralina 20-30 minuti dopo l'applicazione. Anche usando una preparazione incapsulata in liposomi si possono evitare alcuni degli svantaggi dell'antralina.

Data la disponibilità e la convenienza di altri agenti, il catrame e l'antralina vengono utilizzati meno frequentemente in ambienti ricchi di risorse dove sono disponibili terapie alternative.

Fototerapia

La terapia con luce UV (fototerapia) è di solito utilizzata nei pazienti con psoriasi diffusa; tuttavia, il suo uso è in declino a causa della disponibilità di efficaci terapie sistemiche alternative. Il meccanismo d'azione è scarsamente caratterizzato; tuttavia, è noto che la luce UVB riduce la sintesi del DNA e può indurre una lieve immunosoppressione sistemica. Gli UVB a banda stretta (311-312 nm), che sono utilizzati senza psoraleni, hanno un'efficacia del tutto paragonabile a quella della PUVA (psoralen plus ultraviolet A) terapia. Tuttavia, nei contesti in cui è disponibile l'UVB a banda stretta, questa è clinicamente preferita alla PUVA. Uno studio ha dimostrato che la fototerapia UVB a banda stretta domiciliare per la psoriasi a placche o guttata è efficace quanto la terapia ambulatoriale e meno gravosa (4).

Nel trattamento PUVA (psoraleni più ultravioletti A), l'assunzione orale di metossipsoralene, un fotosensibilizzante, è seguita dall'esposizione alla luce UVA a onde lunghe (330-360 nm). La PUVA ha un effetto antiproliferativo e aiuta anche a normalizzare la differenziazione dei cheratinociti. Le dosi di luce all'inizio sono basse e poi sono incrementate fin quando tollerate. Tuttavia, gli effetti avversi ne limitano l'uso. Se la dose del farmaco o degli UVA è troppo alta, possono verificarsi gravi ustioni.

Sebbene il trattamento sia più controllato rispetto alla terapia topica e possa determinare remissioni per molti mesi, trattamenti ripetuti possono aumentare l'incidenza di tumori della pelle e melanomi indotti dagli UV. Quando si associano retinoidi orali, è necessaria una minore quantità di luce UV (re-PUVA terapia). La terapia con laser a eccimeri è un tipo di fototerapia che utilizza un laser a 308 nm diretto sulle placche psoriasiche focali.

Terapie sistemiche

Il metotrexato assunto per via orale è un trattamento moderatamente efficace per la psoriasi da moderata a grave, con dati di efficacia contrastanti per l'artrite psoriasica. Il metotrexato può essere utilizzato anche in alcuni casi di psoriasi pustolosa e di malattia palmo-plantare non responsiva agli agenti topici o alla fototerapia con luce UV (UVB a banda stretta). È necessario monitorare regolarmente l'emocromo, la funzionalità renale ed epatica. Gli schemi di dosaggio variano, quindi solo i medici esperti nel suo uso per la psoriasi devono intraprendere la terapia con metotrexato.

La ciclosporina può essere utilizzata per le forme gravi di psoriasi. Il suo utilizzo nella psoriasi deve essere limitato a cicli di alcuni mesi (raramente fino a 1 anno) e alternato con altre terapie. I suoi effetti sui reni e i potenziali effetti a lungo termine sul sistema immunitario ne precludono un uso più liberale.

I retinoidi sistemici (p. es., acitretina, isotretinoina) possono essere efficaci nei casi gravi e recidivanti di psoriasi volgare, psoriasi pustolosa (in cui la isotretinoina può o meno essere preferita) e psoriasi ipercheratosica palmoplantare. A causa del potenziale teratogeno e della ritenzione a lungo termine dell'acitretina nell'organismo, non deve essere utilizzata in pazienti in gravidanza o in quelle in età fertile; tali pazienti devono anche essere avvertite di evitare una gravidanza per almeno 3 anni dopo la fine del trattamento. La prevenzione delle gravidanze si applica anche all'isotretinoina, ma questo retinoide, non comunemente usato nel trattamento della psoriasi, non si accumula nel corpo per più di 1 mese. Il trattamento a lungo termine può essere associato a iperostosi scheletrica idiopatica diffusa (diffuse idiopathic skeletal hyperostosis [DISH]).

Diverse classi di farmaci biologici (anticorpi monoclonali terapeutici) hanno dimostrato efficacia nel trattamento della psoriasi a placche da moderata a grave (5, 6):

• Inibitori del fattore di necrosi tumorale (TNF): etanercept, adalimumab, infliximab, golimumab (solo per l'artrite psoriasica) e certolizumab pegol (non attraversa la placenta)

• Inibitori dell'interleuchina (IL)-23: tildrakizumab, risankizumab, guselkumab e ustekinumab (mira sia all'IL-12 che all'IL-23)

• Inibitori dell'IL-17: secukinumab, ixekizumab, bimekizumab e brodalumab

L'apremilast, un inibitore della PDE-4, è un farmaco orale a piccole molecole per la psoriasi a placche; tuttavia, i dati suggeriscono che è meno efficace dei farmaci biologici (7).

Il deucravacitinib è un agente orale di piccole molecole che inibisce la tirosina chinasi 2 e ha dimostrato efficacia nel trattamento della psoriasi (8, 9).

Gli inibitori della Janus chinasi (p. es., tofacitinib, upadacitinib) sono utilizzati per trattare l'artrite psoriasica e sembrano essere efficaci anche per la psoriasi (10); tuttavia, sono necessari ulteriori studi prima che vengano utilizzati regolarmente per questa indicazione.

Lo spesolimab è un inibitore dell'IL-36 che può essere usato per trattare la psoriasi pustolosa generalizzata.

I farmaci biosimilari per molte delle classi di biologici sopra menzionate sono disponibili o in fase di sviluppo (11). Questi farmaci hanno efficacia e profili di effetti collaterali molto simili a quella dei prodotti di riferimento; lievi differenze nelle componenti non sembrano essere clinicamente significative.

Gli altri immunosoppressori (p. es., idrossiurea, 6-tioguanina) hanno stretti margini di sicurezza e sono riservati ai casi di psoriasi grave e resistente. L'efalizumab non è disponibile negli Stati Uniti e in Canada a causa di un aumentato rischio di leucoencefalopatia multifocale progressiva.

Le terapie emergenti per la psoriasi includono peptidi orali a bersaglio specifico. L'icotrokinra, che è un inibitore dell'IL-23, ha dimostrato efficacia e un profilo di sicurezza tollerabile negli studi randomizzati su adulti con psoriasi da moderata a grave (12, 13).

Gli esteri dell'acido fumarico (p. es., dimetilfumarato, monoetilfumarato) sono composti con proprietà immunomodulatorie talvolta utilizzati per il trattamento della psoriasi a placche da moderata a grave, in particolare in Europa, dove rappresentano una comune terapia sistemica di prima linea (14).

Riferimenti relativi al trattamento

1. 1. Alsenaid A, Ezmerli M, Srour J, et al. Biologics and small molecules in patients with scalp psoriasis: a systematic review. J Dermatolog Treat. 2022;33(1):473-482. doi:10.1080/09546634.2020.1770167

2. 2. Lam M, Zhu JW, Tadrous M, Drucker AM. Association Between Topical Calcineurin Inhibitor Use and Risk of Cancer, Including Lymphoma, Keratinocyte Carcinoma, and Melanoma: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Dermatol. 2021;157(5):549-558. doi:10.1001/jamadermatol.2021.0345

3. 3. Arana A, Pottegård A, Kuiper JG, et al. Long-Term Risk of Skin Cancer and Lymphoma in Users of Topical Tacrolimus and Pimecrolimus: Final Results from the Extension of the Cohort Study Protopic Joint European Longitudinal Lymphoma and Skin Cancer Evaluation (JOELLE). Clin Epidemiol. 2021;13:1141-1153. Published 2021 Dec 29. doi:10.2147/CLEP.S331287

4. 4. Gelfand JM, Armstrong AW, Lim HW, et al. Home- vs Office-Based Narrowband UV-B Phototherapy for Patients With Psoriasis: The LITE Randomized Clinical Trial. JAMA Dermatol. 2024;160(12):1320-1328. doi:10.1001/jamadermatol.2024.3897

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6. 6. Armstrong AW, Read C: Pathophysiology, clinical presentation, and treatment of psoriasis: A review. JAMA 323(19):1945–1960, 2020. doi: 10.1001/jama.2020.4006

7. 7. Armstrong AW, Puig L, Joshi A, et al: Comparison of Biologics and Oral Treatments for Plaque Psoriasis: A Meta-analysis. JAMA Dermatol 156(3):258–269, 2020. doi: 10.1001/jamadermatol.2019.4029

8. 8. Armstrong AW, Gooderham M, Warren RB, et al: Deucravacitinib versus placebo and apremilast in moderate to severe plaque psoriasis: Efficacy and safety results from the 52-week, randomized, double-blinded, placebo-controlled phase 3 POETYK PSO-1 trial. J Am Acad Dermatol 88(1):29–39, 2023. doi: 10.1016/j.jaad.2022.07.002

9. 9. Strober B, Thaçi D, Sofen H, et al: Deucravacitinib versus placebo and apremilast in moderate to severe plaque psoriasis: Efficacy and safety results from the 52-week, randomized, double-blinded, phase 3 Program for Evaluation of TYK2 inhibitor psoriasis second trial. J Am Acad Dermatol 88(1):40–51, 2023. doi: 10.1016/j.jaad.2022.08.061

10. 10. Bachelez H, van de Kerkhof PC, Strohal R, et al: Tofacitinib versus etanercept or placebo in moderate-to-severe chronic plaque psoriasis: A phase 3 randomised non-inferiority trial. Lancet 386(9993):552-561, 2015. doi: 10.1016/S0140-6736(14)62113-9

11. 11. Ruda RC, Kelly KA, Feldman SR. Real-world outcomes following switching from anti-TNF reference products to biosimilars for the treatment of psoriasis. J Dermatolog Treat 34(1):2140569, 2023. doi: 10.1080/09546634.2022.2140569

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13. 13. Ferris LK, Bagel J, Huang YH, et al. FRONTIER-2: A phase 2b, long-term extension, dose-ranging study of oral JNJ-77242113 for the treatment of moderate-to-severe plaque psoriasis. J Am Acad Dermatol. 2025;92(3):495-502. doi:10.1016/j.jaad.2024.10.076

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