Granulomatosi eosinofila con poliangioite (precedentemente nota come sindrome di Churg-Strauss)

La causa della granulomatosi eosinofila con poliangioite è sconosciuta. Tuttavia, può essere coinvolto un meccanismo allergico, con danneggiamento diretto di tessuti da parte di eosinofili e prodotti di degranulazione dei neutrofili. L'attivazione dei linfociti T sembra aiutare a mantenere l'infiammazione eosinofila. La sindrome si verifica tipicamente in pazienti che hanno un esordio in età adulta di asma, rinite allergica, poliposi nasale, o una combinazione di essi. Anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili (ANCA) sono presenti nel 30-40% dei casi circa (1).

La sindrome ha 3 fasi, che possono anche sovrapporsi:

• Prodromica: questa fase può durare per anni. I pazienti hanno rinite allergica, poliposi nasale, asma o una combinazione di esse.

• Fase eosinofila: è tipicamente presente eosinofilia nel sangue periferico e nei tessuti. Le manifestazioni cliniche, che possono assomigliare alla sindrome di Löffler, comprendono polmonite eosinofila cronica e gastroenterite eosinofila.

• Fase vasculitica: si sviluppa una vasculite potenzialmente pericolosa per la vita. Disfunzione d'organo e sintomi sistemici (p. es., febbre, malessere, perdita di peso, stanchezza) sono frequenti in questa fase.

Le fasi non necessariamente si susseguono consecutivamente, e l'intervallo di tempo tra loro varia notevolmente.

Possono essere colpiti vari organi e apparati:

• Respiratorio: l'asma, spesso con esordio in età adulta, si manifesta nella maggior parte dei pazienti e tende a essere grave e corticosteroide-dipendente. La sinusite è frequente, ma non distruttiva, in genere senza una grave infiammazione necrotizzante. I pazienti possono avere dispnea. È comune la presenza di infiltrati polmonari a chiazze e fugaci.

• Neurologico: sono molto comuni le manifestazioni neurologiche. La mononeuropatia multipla (mononeurite multipla) si manifesta fino a tre quarti dei pazienti. Un coinvolgimento del sistema nervoso centrale è raro, ma possono comparire emiparesi, confusione, convulsioni e coma, con o senza paralisi dei nervi cranici o chiara evidenza di infarto cerebrale.

• Cutaneo: la pelle viene colpita in circa la metà dei pazienti. Noduli e papule appaiono sulle superfici estensorie degli arti. Sono causati da lesioni granulomatose extravascolari a palizzata e con necrosi centrale. Si possono sviluppare papule eritematose o porpora, a causa della vasculite leucocitoclastica con o senza prominente infiltrazione eosinofila.

• Muscoloscheletrico: possono essere presenti artralgie, mialgie o anche artrite.

• Cardiaco: l'interessamento cardiaco, una delle principali cause di mortalità, comprende insufficienza cardiaca dovuta a miocardite e fibrosi endomiocardica, vasculite dell'arteria coronarica (possibilmente con infarto del miocardio), disturbi valvolari, e pericardite. Il reperto istopatologico più comune è di una miocardite eosinofila.

• Gastrointestinale: fino a un terzo dei pazienti si presenta con sintomi del tratto gastrointestinale (p. es., dolore addominale, diarrea, sanguinamento, colecistite alitiasica) a causa di una gastroenterite eosinofila o ischemia intestinale dovuta al processo vasculitico.

• Renale: i reni sono colpiti meno frequentemente che in altre vasculiti associate ad autoanticorpi citoplasmatici antineutrofili. In genere, è presente glomerulonefrite focale segmentaria necrotizzante pauci-immune (con pochi immunocomplessi, se presenti) con formazione di semilune; l'infiammazione eosinofila o granulomatosa dei reni è rara.

Vasculite cutanea (arti inferiori)

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Il coinvolgimento renale, cardiaco o neurologico indica una prognosi peggiore.

• Criteri clinici

• Esami di laboratorio di routine

• Ecocardiografia

• Biopsia

Il Chapel Hill Consensus Conference 2012 (1) ha definito la granulomatosi eosinofila con poliangioite (precedentemente nota come sindrome di Churg-Strauss) come un'infiammazione granulomatosa necrotizzante e ricca di eosinofili che coinvolge le vie respiratorie con vasculite necrotizzante dei vasi di piccole e medie dimensioni, in associazione con asma e eosinofilia. I criteri di classificazione sono stati rivisti nel 2022 dall'American College of Rheumatology/European Alliance of Associazioni per Rheumatology (EULAR) e sono costituiti dai seguenti (2):

• Asthma (+ 3 points)

• Polipi nasali (+ 3 punti)

• Mononeurite multipla o polineuropatia (+ 1 punto)

• Eosinofilia > 10% nel sangue periferico (5 punti)

• Evidenza istologica di vasculite con eosinofili extravascolari (+ 2 punti)

• cANCA (cytoplasmic antineutrophil cytoplasmic antibodies) o anticorpi anti-proteinasi 3 elevati (meno 3 punti)

• Ematuria (meno 1 punto)

Un punteggio di ≥ 6 ha una sensibilità dell'85% e una specificità del 99%.

Gli esami mirano a confermare la diagnosi e valutare il grado di coinvolgimento degli organi nonché a distinguere la granulomatosi eosinofila con poliangioite (precedentemente nota come sindrome di Churg-Strauss) da altri disturbi con eosinofilia (p. es., infezioni parassitarie, reazioni a farmaci, polmonite eosinofila acuta, polmonite eosinofila cronica, aspergillosi broncopolmonare allergica, sindrome da ipereosinofilia). La diagnosi di granulomatosi eosinofila con poliangioite è suggerita dal quadro clinico e dai risultati degli esami di laboratorio di routine, ma generalmente va confermata con una biopsia del polmone o di un altro tessuto colpito.

Gli esami del sangue e la RX torace vengono tipicamente eseguiti, ma i risultati non sono diagnostici. L'emocromo con formula è eseguito per verificare la presenza di eosinofilia, che in alcuni pazienti può essere un marker di attività di malattia. I livelli di IgE e di proteina C-reattiva e la velocità di eritrosedimentazione (VES) sono determinati periodicamente per valutare l'attività infiammatoria. L'esame delle urine con analisi del sedimento utinario e la creatininemia si eseguono per valutare il danno e la gravità del coinvolgimento renale. Sono misurati i livelli di elettroliti.

Vengono eseguiti test sierologici che rilevano la presenza di autoanticorpi anti-citoplasma di neutrofili (ANCA) fino al 35% dei pazienti; se vengono rilevati gli ANCA, viene eseguito un test ELISA per verificare la presenza di anticorpi specifici. La presenza di ANCA (anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili) perinucleari (p-ANCA) e di anticorpi diretti contro la mieloperossidasi è il risultato più comune, ma la positività degli ANCA non è un test specifico o sensibile per granulomatosi eosinofila con poliangioite (precedentemente nota come sindrome di Churg-Strauss).

Eosinofilia, IgE, ANCA (anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili), VES, e livelli di proteina C-reattiva, anche se utilizzati come marker di attività della malattia, raggiungono questo obiettivo e prevedono le riacutizzazioni soltanto con significative limitazioni.

La RX torace spesso mostra infiltrati polmonari fugaci e a chiazze.

Un ecocardiogramma 2D del cuore deve essere ottenuto in tutti i pazienti al basale e ripetuto nel tempo se si sviluppano sintomi e/o segni di scompenso cardiaco.

La biopsia del tessuto più accessibile interessato dalla malattia deve essere eseguita, se possibile.

• Corticosteroidi

• Altri immunosoppressori (p. es., rituximab, ciclofosfamide, mepolizumab)

I corticosteroidi sistemici più un immunosoppressore sono il cardine del trattamento della granulomatosi eosinofila con poliangioite perché i corticosteroidi da soli spesso non sostengono la remissione, anche se non ci sono fattori prognostici sfavorevoli. Altri immunosoppressori (p. es., ciclofosfamide, rituximab, metotrexato, azatioprina) vengono aggiunti. La scelta dell'immunosoppressore dipende dalla gravità e dal tipo di coinvolgimento d'organo, utilizzando gli stessi criteri generali di quelli per il trattamento della granulomatosi con poliangioite o della poliangioite microscopica. In uno studio retrospettivo su 41 pazienti con granulomatosi eosinofila con poliangioite trattati con rituximab, il 49% era in remissione al 12o mese e il rituximab ha ridotto la necessità di corticosteroidi (1). Questi risultati si raffrontano bene ad altri trattamenti.

La ciclofosfamide è preferita per il trattamento del coinvolgimento cardiaco (2). Il coinvolgimento cardiaco come manifestato da una miocardite con insufficienza cardiaca è la principale causa di morte nella granulomatosi eosinofila con poliangioite.

Il mepolizumab, un anticorpo monoclonale anti-IL-5, ha dimostrato di ridurre il tasso di recidiva nei pazienti con granulomatosi eosinofila con poliangioite che non hanno manifestazioni d'organo o potenzialmente letali (3). Il beneficio è stato principalmente nel tratto respiratorio superiore e inferiore, compresa l'asma attiva. L'effetto del mepolizumab è sconosciuto nei pazienti con manifestazioni gravi, inclusa la malattia cardiaca. Il benralizumab, un altro anticorpo monoclonale anti-recettore dell'IL-5, ha dimostrato di essere non inferiore al mepolizumab nei tassi di remissione della malattia e riduce l'uso cronico di corticosteroidi (4).