La coccidioidomicosi è causata dai funghi Coccidioides immitis o C. posadasii; solitamente si manifesta come infezione asintomatica acuta benigna o infezione respiratoria autolimitante. Lo spettro della malattia varia dalla polmonite acuta alla malattia extrapolmonare disseminata (compresa la meningite). I sintomi, se presenti, sono quelli di un'infezione delle basse vie respiratorie o di una malattia disseminata lieve non specifica. Il sospetto diagnostico si basa sulle caratteristiche cliniche ed epidemiologiche ed è confermato dalla RX torace, dalla coltura e dalla sierologia. Il trattamento, se necessario, di solito si basa su fluconazolo, itraconazolo, altri triazoli antifungini o amfotericina B.
La coccidioidomicosi è un'infezione fungina sistemica causata dall'inalazione di artroconidi (spore) trasportati dall'aria dei funghi dimorfici Coccidioides immitis e C. posadasii.
In Nord America, l'area endemica per coccidioidomicosi comprende:
Stati Uniti sud-occidentali
Messico settentrionale
Le aree interessate sono regioni aride o semiaride del sud-ovest degli Stati Uniti, che includono l'Arizona, la valle centrale della California, parti del Nuovo Messico e il Texas a ovest di El Paso. L'area si estende fino al nord del Messico, e alcuni focolai si verificano in zone dell'America centrale e in Argentina. La coccidioidomicosi si verifica anche nello Utah, nel Nevada e nella parte centro-meridionale dello Stato di Washington. Circa 20 000 casi sono segnalati annualmente ai Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (1).
La coccidioidomicosi causa circa il 15-30% dei casi di polmonite acquisita in comunità in aree altamente endemiche dell'Arizona, come le aree metropolitane di Tucson e Phoenix.
(Vedi anche Panoramica sulle infezioni fungine.)
Riferimento generale
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Reported Cases of Valley Fever (Coccidioidomycosis). Accessed July 22, 2025.
Fisiopatologia della coccidioidomicosi
La coccidioidomicosi viene acquisita mediante inalazione di spore. Le spore sono presenti nel terreno e possono essere trasportate dall'aria nella polvere che può viaggiare sottovento. Pertanto, determinate professioni (p. es., agricoltura, edilizia) e attività ricreative all'aperto sono associate a un aumento del rischio di infezione. Epidemie si possono verificare quando forti piogge, che promuovono la crescita del micelio, sono seguite da siccità e venti. A causa dei viaggi e del ritardato esordio delle manifestazioni cliniche, le infezioni possono diventare evidenti al di fuori delle aree endemiche.
Una volta inalate, le spore di Coccidioides si trasformano in grosse sferule che invadono i tessuti. Quando le sferule si ingrossano e poi si rompono, rilasciano migliaia di piccole endospore che possono formare nuove sferule.
La patologia polmonare è caratterizzata da una reazione granulomatosa acuta, subacuta, o cronica, con vari gradi di fibrosi. Le lesioni possono cavitarsi o formare lesioni nodulari a forma di moneta.
A volte la malattia progredisce, con coinvolgimento polmonare diffuso, disseminazione sistemica, o entrambi; lesioni focali possono formarsi in quasi tutti i tessuti, più comunemente nella pelle, nei tessuti sottocutanei, nelle ossa (osteomielite), nelle articolazioni e nelle meningi (meningite).
Fattori di rischio per la coccidioidomicosi progressiva
La coccidioidomicosi progressiva non è comune in soggetti altrimenti sani e si verifica più facilmente nei seguenti contesti:
Infezione da HIV
Uso di immunosoppressori
Età avanzata
Secondo o terzo trimestre di gravidanza o post-partum
Persone di origine filippina, nere, indiane americane, ispaniche o asiatiche (in ordine decrescente di rischio relativo)
Carcinoma
Dopo il trapianto di cellule staminali o di organi solidi
Sintomatologia della coccidioidomicosi
Coccidioidomicosi primaria
La maggior parte dei pazienti con coccidioidomicosi primaria è asintomatica, ma talvolta, da 1 a 3 settimane dopo l'infezione iniziale, si manifestano sintomi respiratori aspecifici simili a quelli dell'influenza, della bronchite acuta o, meno spesso, della polmonite acuta (cioè, polmonite acquisita in comunità) o del versamento pleurico.
I sintomi della coccidioidomicosi primaria, in ordine decrescente di frequenza, comprendono febbre, tosse, dolore toracico, brividi, produzione di espettorato, faringodinia, ed emottisi.
I segni fisici possono essere assenti o limitati a rantoli sparsi con o senza aree di ottusità alla percussione dei campi polmonari. Alcuni pazienti possono sviluppare ipersensibilità all'infezione respiratoria localizzata, come una reazione simile alla malattia da siero (chiamata anche triade della febbre della valle), manifestata da artrite, congiuntivite ed eruzione cutanea (eritema nodoso o eritema multiforme).
L'ipersensibilità agli antigeni di Coccidioides immitis può manifestarsi con eritema nodoso, artrite, congiuntivite o eritema multiforme. Questa foto è un esempio di eritema multiforme dovuto a coccidioidomicosi.
Le lesioni polmonari primarie a volte lasciano lesioni nodulari a forma di moneta che devono essere distinte da tumori, tubercolosi e altre infezioni granulomatose. A volte si sviluppano lesioni cavitarie residue; esse possono variare di dimensioni nel tempo e spesso appaiono a parete sottile. Una piccola percentuale di queste cavità non riesce a chiudersi spontaneamente. L'emottisi o la minaccia di rottura nello spazio pleurico a volte possono rendere necessario l'intervento chirurgico.
Coccidioidomicosi progressiva
Sintomi aspecifici si possono sviluppare dopo alcune settimane, mesi o occasionalmente anni dall'infezione primaria; questi comprendono febbricola, anoressia, perdita di peso e debolezza.
Le manifestazioni cutanee sono dovute alle eruzioni reattive indotte immunologicamente, alla disseminazione dei microrganismi dai polmoni o all'inoculazione diretta (infezione cutanea primaria). L'eritema nodoso è l'eruzione reattiva più frequente associata alla coccidioidomicosi ed è caratterizzato da più noduli sottocutanei dolorosi, autolimitanti ed eritematosi, solitamente agli arti inferiori, che compaiono da 1 a 3 settimane dopo i sintomi respiratori iniziali. Sono stati segnalati anche un esantema tossico generalizzato e un eritema multiforme. La triade della febbre della valle (congiuntivite, artrite ed eruzione cutanea), una reazione di ipersensibilità, può verificarsi nella malattia progressiva.
Un ampio coinvolgimento polmonare è raro in persone altrimenti sane e si verifica soprattutto in coloro che sono immunocompromessi. Può causare cianosi, dispnea progressiva ed escreato mucopurulento o ematico.
La coccidioidomicosi che si diffonde da un'infezione polmonare primaria può manifestarsi come una singola lesione cutanea.
I sintomi delle lesioni extrapolmonari dipendono dalla sede. Alcune volte fistole drenanti collegano le lesioni più profonde alla cute. Le lesioni localizzate extrapolmonari spesso diventano croniche e recidivano frequentemente, a volte molto tempo dopo il termine di un trattamento antimicotico apparentemente efficace.
Se non trattata la coccidioidomicosi disseminata è generalmente fatale e, se è presente meningite, è uniformemente fatale senza un trattamento prolungato, talvolta anche per tutta la vita. I tassi di letalità nei pazienti con infezione da HIV avanzata sono approssimativamente del 70%, con una sopravvivenza mediana di 54 giorni (1).
Riferimenti relativi alla sintomatologia
1. Singh VR, Smith DK, Lawerence J, et al. Coccidioidomycosis in patients infected with human immunodeficiency virus: review of 91 cases at a single institution. Clin Infect Dis. 1996;23(3):563-568. doi:10.1093/clinids/23.3.563
Diagnosi della coccidioidomicosi
Colture (di routine o fungina)
Esame microscopico di campioni per ricercare sferule di Coccidioides
Esami di imaging (radiografia o TC del torace)
Test sierologici
Diagnostica molecolare
La diagnosi di coccidioidomicosi viene sospettata sulla base dell'anamnesi e dei tipici reperti obiettivi, quando evidenti. La conferma può essere stabilita mediante coltura fungina o mediante visualizzazione di sferule di Coccidioides nell'espettorato, nel liquido pleurico, nel liquido cerebrospinale (CSF), nell'essudato da lesioni drenanti o in campioni istopatologici ottenuti mediante biopsia (1). Le sferule intatte hanno generalmente diametro di 20-80 micrometri, parete spessa, e sono ripiene di piccole endospore (2-4 micrometri). Le endospore rilasciate nei tessuti dalla rottura delle sferule possono essere confuse con lieviti non proliferanti. Poiché la coltura di Coccidioides può rappresentare un grave rischio biologico per il personale di laboratorio, il laboratorio deve essere informato del sospetto diagnostico.
I reperti di imaging toracico possono essere utili per la diagnosi.
L'esame sierologico per anticorpi anti-coccidioide comprende (2):
Test immunoenzimatico, che è molto sensibile ed è comunemente usato per diagnosticare la coccidioidomicosi
Immunodiffusione (per rilevare anticorpi IgM o IgG)
Fissazione del complemento (per rilevare gli anticorpi IgG)
Titoli sierici ≥ 1:4 sono compatibili con un'infezione in atto o recente e titoli elevati (≥ 1:32) indicano una maggiore probabilità di disseminazione extrapolmonare. I titoli di fissazione del complemento possono essere utilizzati per stimare la gravità della malattia (2); titoli elevati suggeriscono una malattia più grave. Tuttavia, i pazienti immunocompromessi possono avere bassi titoli. I titoli normalmente diminuiscono nel corso di un trattamento efficace.
La presenza di anticorpi fissanti il complemento nel liquido cerebrospinale è diagnostica per la meningite da coccidioide ed è preferibile alle colture del liquido cerebrospinale, che sono raramente positive.
Un test dell'antigene urinario può essere utile per diagnosticare la coccidioidomicosi in pazienti immunocompromessi con forme gravi della malattia, comprese la polmonite e l'infezione disseminata.
L'eosinofilia sierica può essere un indizio importante per identificare la coccidioidomicosi.
Le sonde a DNA possono identificare rapidamente il fungo una volta che la crescita si verifica in laboratorio. L'utilizzo della tecnica PCR (Polymerase Chain Reaction) per ricercare il DNA nei campioni delle basse vie respiratorie può fornire una diagnosi più rapida. Tuttavia, questo test non è ampiamente disponibile.
Riferimenti relativi alla diagnosi
1. Galgiani JN, Ampel NM, Blair JE, et al. 2016 Infectious Diseases Society of America (IDSA) Clinical Practice Guideline for the Treatment of Coccidioidomycosis. Clin Infect Dis. 2016;63(6):e112-e146. doi:10.1093/cid/ciw360
2. Miller JM, Binnicker MJ, Campbell S, et al. Guide to Utilization of the Microbiology Laboratory for Diagnosis of Infectious Diseases: 2024 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society for Microbiology (ASM). Clin Infect Dis. Published online March 5, 2024. doi:10.1093/cid/ciae104
Trattamento della coccidioidomicosi
Per la malattia lieve o moderata, fluconazolo o itraconazolo
Per la malattia grave, amfotericina B
Raramente intervento chirurgico
(Vedi anche Antifungini.)
I pazienti con coccidioidomicosi primaria e fattori di rischio per la malattia grave o progressiva devono essere trattati.
La maggior parte dei pazienti immunocompetenti con infezione polmonare iniziale lieve non richiede terapia antimicotica, specialmente se asintomatici, ma il fluconazolo orale per 3-6 mesi può essere considerato se i sintomi sono prolungati o gravi (1). I sintomi possono risolversi più rapidamente nei pazienti trattati rispetto a quelli che non sono trattati con un farmaco antimicotico. Tuttavia, il fluconazolo può attenuare la risposta immunitaria e il rischio di disseminazione ematogena nell'infezione primaria potrebbe non essere sufficientemente elevato da giustificarne l'uso; entrambi i fattori devono essere considerati prima di iniziare il trattamento. Elevati titoli di anticorpi fissanti il complemento indicano disseminazione e la necessità di un trattamento.
Un coinvolgimento extrapolmonare non meningeo lieve-moderato deve essere trattato con fluconazolo o itraconazolo. Le compresse di voriconazolo o posaconazolo a rilascio ritardato sono alternative ma non sono state ben studiate.
Il trattamento è tipicamente prolungato per un periodo di 1-2 anni nei pazienti con coinvolgimento cutaneo, dei tessuti molli o osseo. Tutti i pazienti con infezione ossea e/o articolare devono ricevere una terapia antifungina con un triazolo. L'itraconazolo può essere più efficace del fluconazolo, ma richiede il monitoraggio dei livelli terapeutici e comporta un rischio leggermente più elevato di eventi avversi e interazioni farmacologiche (2).
Per la forma grave della malattia, le formulazioni lipidiche di amfotericina B sono da preferire alla convenzionale amfotericina B. I pazienti, una volta stabilizzati (di solito entro alcune settimane), possono di solito passare a un triazolo orale.
I pazienti immunocompromessi con coccidioidomicosi richiedono una terapia di mantenimento per prevenire le recidive; il fluconazolo orale o l'itraconazolo orale sono solitamente sufficienti e vengono somministrati fino a quando la conta delle cellule CD4 diventa > 250 cellule/mcL con terapia antiretrovirale altamente attiva (HAART [highly active antiretroviral therapy]).
Nelle pazienti gravide, gli antimicotici triazolici devono essere evitati durante il primo trimestre a causa del rischio di teratogenicità. Le donne con malattia da lieve a moderata nel primo trimestre di solito non necessitano di trattamento. Per le donne con malattia grave o extrapolmonare nel primo trimestre, è raccomandato il trattamento con amfotericina B. Dopo il primo trimestre, può essere considerato un antimicotico triazolico. Le donne che acquisiscono l'infezione nel secondo o terzo trimestre o entro 6 settimane dal parto sono a rischio aumentato di progressione della malattia. Se non trattate, devono essere monitorate clinicamente mediante il controllo dei titoli seriali di fissazione del complemento.
Nella coccidioidomicosi meningea, viene utilizzato il fluconazolo. La dose ottimale non è chiara; una dose orale elevata 1 volta/die potrebbe essere più efficace. I pazienti devono continuare la terapia di mantenimento con azolo a vita perché le recidive sono frequenti e potenzialmente fatali.
Per guarire l'osteomielite può essere necessaria la rimozione chirurgica dell'osso coinvolto.
Quando le lesioni polmonari cavitarie residue causano emottisi o possono rompersi, può essere necessario un intervento chirurgico.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Galgiani JN, Ampel NM, Blair JE, et al. 2016 Infectious Diseases Society of America (IDSA) Clinical Practice Guideline for the Treatment of Coccidioidomycosis. Clin Infect Dis. 2016;63(6):e112-e146. doi:10.1093/cid/ciw360
2. Galgiani JN, Catanzaro A, Cloud GA, et al. Comparison of oral fluconazole and itraconazole for progressive, nonmeningeal coccidioidomycosis. A randomized, double-blind trial. Mycoses Study Group. Ann Intern Med. 2000;133(9):676–686. doi:10.7326/0003-4819-133-9-200011070-00009
Punti chiave
La coccidioidomicosi è una comune infezione fungina nelle aree endemiche ed è acquisita per inalazione di polveri cariche di spore.
È endemica del sud-ovest degli Stati Uniti e nel Messico settentrionale; la malattia si verifica anche in alcune parti del Centro e Sud America.
La maggior parte dei pazienti ha un'infezione polmonare asintomatica o lieve, ma coloro che sono immunocompromessi o hanno altri fattori di rischio possono sviluppare una malattia polmonare grave e progressiva o un'infezione disseminata (tipicamente a pelle e tessuti molli, ossa, o meningi).
La diagnosi si basa su colture, colorazione, e/o test sierologici.
Per la malattia lieve o moderata, utilizzare fluconazolo o itraconazolo.
Per la malattia grave, utilizzare formulazioni lipidiche di amfotericina B.
