La colestasi consiste nella riduzione o nell’arresto del flusso biliare. La conseguenza è un accumulo di bilirubina nel torrente ematico (iperbilirubinemia), che determina una colorazione giallastra del bianco degli occhi e della pelle chiamata ittero.
La colestasi ha varie cause, fra cui infezioni, problemi metabolici, difetti genetici e blocchi.
I sintomi più comuni sono ittero e urina scura.
La diagnosi si basa su esami del sangue, esami di diagnostica per immagini e talvolta una biopsia epatica.
Il trattamento dipende dalla causa.
La bilirubina è una sostanza gialla che si forma quando l’emoglobina (la componente dei globuli rossi che trasporta l’ossigeno) viene scomposta (catabolizzata) nel normale processo di riciclo dei globuli rossi vecchi o danneggiati.
Attraverso la circolazione sanguigna la bilirubina viene trasportata al fegato, dove viene elaborata in modo da poter essere escreta dal fegato nella bile (il liquido digerente prodotto dal fegato). Il metabolismo della bilirubina nel fegato ne comporta il legame a un’altra sostanza chimica in un processo chiamato coniugazione. La bilirubina metabolizzata presente nella bile è chiamata bilirubina coniugata. La bilirubina non metabolizzata è chiamata bilirubina non coniugata.
La bile viene riversata attraverso i dotti biliari nella parte iniziale dell’intestino tenue (duodeno). Se non viene metabolizzata ed escreta dal fegato e dai dotti biliari abbastanza rapidamente, la bilirubina si accumula nel sangue (iperbilirubinemia). La bilirubina in eccesso si deposita nella pelle, nel bianco degli occhi e in altri tessuti, causando una colorazione gialla (ittero).
Nella colestasi, le cellule del fegato metabolizzano la bilirubina correttamente, ma l’escrezione di bile è compromessa in qualche un punto tra le cellule del fegato e il duodeno. Ne conseguono un aumento della bilirubina coniugata nel sangue e una riduzione della bile che arriva nell’intestino tenue.
Un altro effetto dell’escrezione anomala della bile nell’intestino tenue è una compromissione della digestione. La bile è importante per la digestione, perché aiuta l’organismo ad assorbire i grassi e le vitamine liposolubili A, D, E e K. Se l’intestino non contiene bile a sufficienza, l’assorbimento dei grassi viene compromesso, con possibile conseguente carenza di vitamine, nutrizione inadeguata e arresto della crescita e dell’aumento di peso previsti.
Vista del fegato
Cause della colestasi del neonato
Nel neonato la colestasi può essere causata da:
Atresia biliare
Cisti biliari
Infezione
Malattie immunitarie
Disturbi metabolici
Difetti genetici
Cause tossiche
L’atresia biliare è un’ostruzione dei dotti biliari che inizia diverse settimane dopo la nascita. Raramente, è presente nei neonati prematuri o nei neonati alla nascita. I bambini colpiti di norma sviluppano ittero nelle prime settimane di vita.
Le cisti biliari (cisti dei dotti biliari) sono ingrossamenti di parti dei dotti biliari. Queste rare cisti solitamente sono causate da un difetto congenito nella zona in cui convergono dotti biliari e dotto pancreatico (vedere la figura Vista del fegato). Le cisti biliari sono più comuni nei bambini affetti da malattia del rene policistico (polycystic kidney disease, PKD). La PKD è una malattia ereditaria che provoca la formazione di cisti nei reni.
Le infezioni possono provocare colestasi nel neonato. Alcuni esempi includono i seguenti:
Infezioni virali: Infezione da citomegalovirus, infezione da virus herpes simplex e rosolia
Infezioni batteriche: Infezione delle vie urinarie, batteriemia e sepsi
Infezione parassitaria: Toxoplasmosi
L’epatopatia alloimmune gestazionale è un disturbo che insorge prima della nascita. In questa malattia gli anticorpi della madre attraversano la placenta e attaccano il fegato del feto.
I disturbi metabolici che causano la colestasi sono numerosi e comprendono carenza di alfa-1-antitripsina, galattosemia, tirosinemia, difetti degli acidi biliari e disturbi da ossidazione degli acidi grassi. Questi disturbi si verificano quando al neonato manca un enzima necessario per degradare una determinata sostanza, consentendo alle sostanze tossiche di accumularsi e danneggiare il fegato.
Difetti genetici come la sindrome di Alagille e la fibrosi cistica possono causare colestasi nel neonato. I difetti genetici e altre mutazioni genetiche possono danneggiare la normale produzione e rimozione di bile, con conseguente colestasi.
Fra le cause tossiche vi sono il ricorso alla nutrizione per via endovenosa (nutrizione parenterale) nei neonati estremamente prematuri o nei lattanti che soffrono di sindrome dell’intestino corto. Negli ultimi anni alcuni centri hanno iniziato a usare un grasso di tipo diverso nella formulazione endovenosa, che sembra ridurre il rischio di colestasi.
Sindrome da epatite neonatale è il termine usato per descrivere l’infiammazione epatica del neonato senza cause identificate. La diagnosi è diventata meno frequente grazie ai progressi nei test che possono stabilire la causa esatta.
Sintomi della colestasi del neonato
I sintomi della colestasi si sviluppano in genere durante le prime 2 settimane di vita del neonato. Sebbene la maggioranza dei neonati abbia ittero di qualche grado, quelli con colestasi presentano spesso urina scura, feci chiare e/o fegato ingrossato. Alti livelli di bilirubina possono essere accompagnati da un accumulo di sali biliari nel sangue. Questo accumulo può causare prurito, che rende i neonati irritabili.
Dato che i lattanti con colestasi possono non assorbire correttamente grassi e vitamine, è possibile che non crescano bene.
Possono svilupparsi altri problemi, come gonfiore addominale causato dalla presenza di liquidi nell’addome (ascite) e sanguinamento nel tratto digerente superiore a causa di vene esofagee dilatate (varici esofagee), man mano che la malattia del fegato progredisce.
Diagnosi di colestasi del neonato
Esami del sangue per i livelli di bilirubina
Test di funzionalità epatica
Altri esami per cause metaboliche, infettive e genetiche
Esami di diagnostica per immagini
Talvolta biopsia del fegato
Quasi tutti i neonati presentano livelli di bilirubina nel sangue più alti (iperbilirubinemia) durante la prima settimana di vita rispetto ai valori normali ad altre età. Questo ittero normale (ittero fisiologico) si risolve di solito entro una o due settimane e i livelli di bilirubina ritornano nella norma. (Vedere anche Ittero del neonato.)
Se i neonati rimangono itterici dopo 2 settimane di vita, i medici analizzano il sangue per controllare se la bilirubina in eccesso sia coniugata o non coniugata. Un livello elevato di bilirubina coniugata indica una disfunzione epatica e un’eventuale colestasi. (Un alto livello di bilirubina non coniugata indica una causa diversa dalla disfunzione epatica; vedere Cause dell’ittero nei neonati). Se il test indica la presenza di colestasi, vengono eseguiti ulteriori esami del sangue per stabilire se il fegato del neonato sia infiammato o non funzioni normalmente (vedere Test di funzionalità epatica).
I medici conducono inoltre altri esami per determinare la causa della colestasi. Ad esempio, si analizzano le urine per cercare infezioni e disturbi metabolici e si eseguono vari test genetici per cercare mutazioni o difetti genetici. I medici esaminano anche i risultati degli esami di screening neonatale di routine eseguiti alla nascita.
Un’ecografia addominale consente di valutare le dimensioni del fegato e di visualizzare la cistifellea e il dotto biliare principale.
Un altro tipo di esame di diagnostica per immagini chiamato colescintigrafia (detto anche scintigrafia epatobiliare o scintigrafia HIDA [acido idrossi-imminodiacetico]) aiuta i medici a diagnosticare problemi del fegato, della cistifellea e dei dotti biliari. Questo esame mostra il grado di escrezione biliare da parte del fegato e consente di tracciare il flusso di bile dal fegato all’intestino tenue.
Presso centri medici specializzati talvolta viene eseguito un altro tipo di radiografia che consente ai medici di visualizzare i dotti biliari e la cistifellea, chiamato colangiopancreatografia retrograda endoscopica (CPRE).
Se non è possibile diagnosticare la causa, viene prelevato un campione del fegato del bambino per ulteriori valutazioni (biopsia). La biopsia può essere eseguita con o senza colangiografia operatoria, che comporta l’iniezione di una sostanza visibile ai raggi X direttamente nella colecisti per determinare meglio se i dotti biliari siano normali.
Trattamento della colestasi del neonato
Trattamento della causa specifica
Cure di supporto, compresi buona nutrizione e integratori vitaminici
Trattamento della causa
I bambini con atresia biliare sono trattati chirurgicamente con un intervento chiamato portoenterostomia (procedura di Kasai). Idealmente questo intervento deve essere condotto nel primo mese di vita. L’intervento prevede il collegamento di parte dell’intestino tenue a un’area del fegato in modo da consentire alla bile di drenare nell’intestino tenue. Nonostante questo intervento e cure ottimali, per molti bambini alla fine è necessario un trapianto di fegato.
Alcune malattie metaboliche come la galattosemia possono essere trattate. Il trattamento della galattosemia consiste nell’eliminazione di latte e derivati (sia il latte materno sia quello animale contengono lo zucchero galattosio) dalla dieta del bambino. Di solito ai lattanti si somministra latte artificiale a base di soia.
I lattanti con malattia epatica alloimmune gestazionale possono essere trattati con immunoglobuline (anticorpi ottenuti dal sangue di persone con un sistema immunitario normale) somministrate per via endovenosa o prelevando una grossa quantità di sangue del bambino e sostituendolo con sangue trasfuso (exsanguinotrasfusione).
La colestasi causata dalla nutrizione endovenosa si corregge spontaneamente se la nutrizione viene interrotta prima che il bambino sviluppi una malattia epatica grave. Se la nutrizione endovenosa non può essere interrotta, si può usare una formulazione diversa contenente olio di pesce per alleviare la colestasi.
Cure di supporto
È importante favorire un’alimentazione corretta e somministrare integratori per eventuali carenze di vitamina A, D, E e K. I lattanti con colestasi di solito non assorbono bene i grassi, pertanto usare formule artificiali che contengono grassi speciali (trigliceridi a catena media) ne migliora l’assorbimento e la crescita. Alcuni bambini non sono in grado di bere abbastanza latte artificiale da consentire una crescita normale e possono necessitare di latte artificiale concentrato più calorico.
I neonati con un po’ di flusso biliare possono ricevere acido ursodesossicolico per alleviare il prurito, aumentare il flusso biliare e migliorare la malattia epatica.
Prognosi della colestasi del neonato
La prognosi varia notevolmente. A seconda della causa, i bambini possono guarire completamente o sviluppare insufficienza epatica o cirrosi epatica (cicatrizzazione del fegato).
L’atresia biliare può determinare un peggioramento progressivo della malattia epatica anche se viene diagnosticata e trattata correttamente. Nei lattanti non trattati, l’atresia biliare causa cirrosi entro qualche mese di vita, quindi insufficienza epatica e morte entro 1 anno di età.
La malattia epatica alloimmune gestazionale non trattata precocemente di norma ha una prognosi infausta.
