La malattia di Parkinson è un disturbo degenerativo lentamente progressivo di aree specifiche del cervello. È caratterizzata da tremore quando i muscoli sono a riposo (tremore a riposo), aumento del tono muscolare (rigidità), rallentamento dei movimenti volontari e difficoltà a mantenere l’equilibrio (instabilità posturale). In molte persone viene compromesso il pensiero, oppure si sviluppa demenza.
La malattia di Parkinson deriva dalla degenerazione nella parte del cervello che aiuta a coordinare i movimenti.
Spesso il sintomo più ovvio è un tremore che si manifesta quando i muscoli sono rilassati.
I muscoli si irrigidiscono, i movimenti rallentano e sono scoordinati e si perde facilmente l’equilibrio.
Il medico formula la diagnosi in base ai sintomi.
Misure generali (come semplificare le attività quotidiane), farmaci (come levodopa più carbidopa) e a volte un intervento chirurgico possono aiutare, ma la malattia è progressiva e alla fine causa disabilità grave e immobilità.
(Vedere anche Panoramica sui disturbi del movimento.)
La malattia di Parkinson è la seconda malattia degenerativa più comune del sistema nervoso dopo quella di Alzheimer.
Solitamente, la malattia di Parkinson compare tra i 50 e i 79 anni. Raramente, si manifesta nei bambini o negli adolescenti.
Il parkinsonismo ha gli stessi sintomi della malattia di Parkinson, ma i sintomi sono causati da varie altre condizioni, quali ad esempio atrofia multisistemica, paralisi sopranucleare progressiva, ictus, trauma cranico o alcuni farmaci e altre sostanze. Il parkinsonismo causato da condizioni diverse dalla malattia di Parkinson spesso presenta sintomi di un’altra malattia (ad esempio gravi variazioni della pressione arteriosa, come avviene nell’atrofia sistemica multipla).
Cambiamenti all’interno del cervello
Nella malattia di Parkinson, si osserva una degenerazione delle cellule nervose in parte dei gangli basali (chiamate substantia nigra).
I gangli basali sono aggregati di cellule nervose situati in profondità nel cervello. che aiutano a:
avviare e regolare i movimenti muscolari volontari
sopprimere i movimenti involontari
Coordinare le variazioni posturali
Quando il cervello invia un impulso per muovere un muscolo (ad esempio per sollevare un braccio), l’impulso passa attraverso i gangli basali. Come tutte le cellule nervose, quelle nei gangli basali rilasciano messaggeri chimici (neurotrasmettitori) che attivano la cellula nervosa successiva nel percorso per inviare un impulso. Un neurotrasmettitore chiave nei gangli basali è la dopamina. Il suo effetto generale è quello di aumentare gli impulsi nervosi ai muscoli.
Quando le cellule nervose dei gangli basali subiscono una degenerazione, producono meno dopamina e il numero di connessioni tra le cellule nervose nei gangli basali diminuisce. Di conseguenza, i gangli basali non riescono a controllare i movimenti muscolari come farebbero normalmente, con conseguente tremore, movimenti lenti (bradicinesia), tendenza a muoversi meno (ipocinesia), problemi di postura e deambulazione e una parziale perdita di coordinazione.
Localizzazione dei gangli basali
I gangli basali sono aggregati di cellule nervose situati in profondità nel cervello. Tra questi vi sono i seguenti:
I gangli basali aiutano ad avviare ed effettuare movimenti volontari fluidi, a sopprimere i movimenti involontari e a coordinare i cambiamenti di postura. |
Cause della malattia di Parkinson
e di solito non si riesce a evidenziare una causa specifica.
Nella malattia di Parkinson, la sinucleina (una proteina cerebrale che aiuta le cellule nervose a comunicare) forma degli ammassi detti corpi di Lewy nelle cellule nervose. I corpi di Lewy sono costituiti da sinucleina che ha cambiato forma (ripiegata incorrettamente) e diventa anomala. La sinucleina può accumularsi in diverse regioni dell’encefalo, in particolare nella substantia nigra (in profondità all’interno del cervello) e interferire con la funzione cerebrale. I corpi di Lewy si accumulano spesso in altre parti del cervello e del sistema nervoso, suggerendo che possano essere implicati in altri disturbi. Nella demenza da corpi di Lewy, questi corpi si formano in tutto lo strato esterno del cervello (corteccia cerebrale). Possono anche essere implicati nella malattia di Alzheimer e ciò spiegherebbe perché circa un terzo delle persone con malattia di Parkinson presenta sintomi della malattia di Alzheimer e perché alcune persone con malattia di Alzheimer sviluppano i sintomi di Parkinson.
Circa il 10-25% delle persone affette da malattia di Parkinson ha parenti che ne sono o ne sono stati affetti. Inoltre, sono state identificate diverse mutazioni genetiche che possono causare la malattia di Parkinson.
Vi sono sempre più prove del fatto che la malattia di Parkinson fa parte di un disturbo più diffuso. caratterizzato da un accumulo della sinucleina non solo nel cervello, ma anche nelle cellule nervose situate nel cuore, esofago, intestino e altrove. Di conseguenza, questo disturbo provoca altri sintomi, come stordimento quando una persona si alza in piedi, stipsi e difficoltà di deglutizione, a seconda dei siti di accumulo della sinucleina.
Una lesione cranica o l’esposizione ai pesticidi possono aumentare il rischio di sviluppare la malattia di Parkinson. Il consumo di caffeina, il fumo e l’attività fisica possono ridurre il rischio.
Sapevate che...
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Sintomi della malattia di Parkinson
Solitamente, la malattia di Parkinson inizia in modo impercettibile e progredisce gradatamente.
I primi sintomi di solito sono:
Tremori
Problemi di movimento o una riduzione del senso dell’olfatto
I tremori presentano di solito le seguenti caratteristiche:
Sono grossolani e ritmici
Solitamente si manifestano in una mano quando è a riposo (tremore da riposo)
Spesso coinvolgono il polso e le dita, che si muovono come se stessero facendo rotolare piccoli oggetti (chiamato contar monete [pill-rolling])
Diminuiscono quando si muove volontariamente la mano e scompaiono completamente durante il sonno
Possono peggiorare in caso di stress emotivo o astenia
Possono infine avanzare all’altra mano, alle braccia e alle gambe
Possono colpire anche le mascelle, la lingua, la fronte, le palpebre e, in misura inferiore, la voce
In alcune persone, questo sintomo non si sviluppa mai. A volte, il tremore diventa meno evidente via via che la malattia progredisce e i muscoli diventano più rigidi.
La malattia di Parkinson causa in genere anche i seguenti sintomi:
Rigidità: i muscoli diventano rigidi, rendendo difficile il movimento. Quando il medico cerca di piegare l’avambraccio del paziente o di allungarlo, questo resiste al movimento e, quando si muove, il movimento inizia e si interrompe, come a scatti (rigidità a ruota dentata).
Rallentamento dei movimenti: I movimenti diventano lenti, meno ampi e sono difficili da iniziare. Pertanto, i soggetti tendono a muoversi meno. Quando si muovono meno, il movimento diventa più difficile perché le articolazioni si irrigidiscono e i muscoli si indeboliscono.
Difficoltà a mantenere l’equilibrio e la postura: la postura diventa curva ed è difficile mantenere l’equilibrio. Le persone quindi tendono a cadere in avanti o indietro. Poiché i movimenti sono rallentati, spesso non riescono a muovere le mani abbastanza rapidamente da frenare la caduta. Questi problemi tendono a svilupparsi più tardi nella malattia.
Diventa difficile camminare, in particolare fare il primo passo. Una volta iniziato a camminare, l’andatura è strascicata con passi brevi e braccia piegate all’altezza della vita che oscillano leggermente o per niente. Mentre camminano, alcune persone hanno difficoltà e fermarsi o a girare. Quando la malattia avanza, certe si fermano improvvisamente perché si sentono come se i piedi fossero incollati al suolo (congelamento). Altre accelerano involontariamente e gradatamente il passo, arrivando a una corsa instabile per evitare di cadere. Questo sintomo è chiamato festinazione.
La rigidità e la diminuzione della mobilità possono contribuire al dolore muscolare e all’affaticamento. La rigidità dei muscoli interferisce con molti movimenti: girarsi nel letto, entrare e uscire da un’auto e alzarsi da una poltrona. Solitamente le attività quotidiane (come vestirsi, pettinarsi, mangiare e lavarsi i denti) richiedono maggior tempo.
Dal momento che le persone hanno spesso difficoltà a controllare i piccoli muscoli delle mani, le attività quotidiane, come abbottonarsi una camicia o allacciarsi le scarpe, diventano sempre più difficili. La maggior parte di coloro che sono affetti da malattia di Parkinson ha una grafia tremolante e piccola (micrografia) perché è difficile iniziare e mantenere ogni tratto della penna. Questi sintomi possono essere presi a torto per debolezza. Tuttavia, la forza e la sensibilità sono solitamente normali.
Il viso diventa meno espressivo (come una maschera) perché i muscoli facciali che controllano l’espressione non si muovono come farebbero normalmente. Questa mancanza di espressione può essere confusa con la depressione, oppure si rischia di non accorgersi della depressione (che è comune nelle persone con la malattia di Parkinson). Alla fine, il viso può cristallizzarsi in uno sguardo fisso nel vuoto con la bocca aperta e gli occhi che ammiccano raramente. Spesso le persone sbavano o si soffocano perché i muscoli del viso e della gola sono rigidi, rendendo difficile la deglutizione. Parlano spesso piano con tono uniforme e a volte a scatti, perché hanno difficoltà ad articolare le parole.
La malattia di Parkinson causa anche altri sintomi:
I problemi di sonno, compresa l’insonnia, sono comuni, spesso perché le persone hanno bisogno di urinare frequentemente, oppure perché i sintomi si aggravano durante la notte, rendendo difficile girarsi nel letto. Si sviluppano spesso disturbi di comportamento del sonno paradosso (fase REM). In questi disturbi, gli arti, che solitamente non si muovono nel sonno REM, possono muoversi improvvisamente e in modo violento perché le persone mettono in pratica i propri sogni, a volte ferendo la persona che dorme accanto. La mancanza di sonno può contribuire a causare depressione, deficit cognitivi e sonnolenza durante il giorno.
Possono svilupparsi problemi di minzione. Può essere difficile iniziare la minzione e mantenerla (esitazione urinaria). Le persone possono avvertire una necessità impellente a urinare (urgenza). L’incontinenza è comune.
Possono comparire difficoltà di deglutizione perché il contenuto dell’esofago può avanzare più lentamente. Di conseguenza, può succedere che i soggetti inalino (aspirino) le secrezioni orali e/o cibo ingerito o i liquidi bevuti. L’aspirazione può dare luogo a polmonite.
Può svilupparsi stipsi, perché l’intestino muove il suo contenuto più lentamente. Inattività e levodopa, il farmaco principale utilizzato per trattare la malattia di Parkinson, possono peggiorare la stipsi.
Può verificarsi una diminuzione improvvisa ed eccessiva della pressione arteriosa quando una persona si alza (ipotensione ortostatica).
Si sviluppano spesso delle scaglie (dermatite seborroica) sul cuoio capelluto e sul viso e a volte in altre aree.
La perdita dell’olfatto (anosmia) è comune, ma talvolta non viene notata.
La demenza si sviluppa in circa un terzo delle persone con malattia di Parkinson, generalmente nelle fasi più avanzate della malattia. In molte altre, viene compromesso il pensiero, ma queste possono non rendersene conto.
Si può sviluppare depressione, talvolta anni prima che le persone abbiano problemi di movimento. La depressione tende a peggiorare man mano che la malattia di Parkinson si aggrava. La depressione può anche peggiorare i problemi di movimento.
Possono osservarsi allucinazioni, manie e paranoia, in particolare se si sviluppa demenza. Le persone possono vedere o udire cose inesistenti (allucinazioni) o avere convinzioni ferme nonostante chiare evidenze del contrario (manie). Possono diventare diffidenti ed essere convinte che le altre persone intendono arrecare loro danno (paranoia). Questi sintomi sono ritenuti psicotici, perché rappresentano una perdita di contatto con la realtà. I sintomi psicotici sono il motivo più comune per il quale chi soffre di malattia di Parkinson viene ricoverato in un istituto. Avere questi sintomi aumenta il rischio di decesso.
I sintomi mentali, compresi quelli psicotici, possono essere provocati dalla malattia di Parkinson o da un farmaco usato per trattarla.
I farmaci usati per trattare la malattia di Parkinson (vedere la tabella Farmaci usati per trattare la malattia di Parkinson) possono anch’essi causare problemi, come comportamento ossessivo-compulsivo o difficoltà a controllare gli impulsi, portando per esempio a gioco d’azzardo o collezionismo compulsivo.
Diagnosi della malattia di Parkinson
Valutazione medica
Talvolta, una TC o una RMI
A volte si usa levodopa per vedere se funzioni
La malattia di Parkinson è probabile se la persona presenta:
Meno movimenti, lenti
Caratteristico tremore
Rigidità muscolare
Chiari e duraturi (sostenuti) miglioramenti nella risposta alla levodopa
Può essere difficile per il medico diagnosticare la malattia allo stadio precoce, perché solitamente inizia in modo impercettibile. La diagnosi è particolarmente difficile nelle persone anziane, perché l’invecchiamento può causare alcuni degli stessi problemi della malattia di Parkinson, come perdita di equilibrio, rallentamento dei movimenti, rigidità muscolare e postura ricurva. A volte il tremore essenziale viene confuso con la malattia di Parkinson.
Per escludere altre cause dei sintomi, il medico chiede informazioni su disturbi pregressi, esposizione alle tossine e uso di farmaci che potrebbero causare il parkinsonismo.
Esame obiettivo
Durante l’esame obiettivo, chiede al paziente di eseguire alcuni movimenti, che possono aiutare a confermare la diagnosi. Ad esempio, nelle persone con malattia di Parkinson, il tremore scompare o diminuisce quando il medico chiede loro di toccarsi il naso con un dito. Inoltre, queste persone hanno difficoltà a eseguire rapidi movimenti alternati, come mettere le mani sulle cosce, poi ruotarle rapidamente davanti e dietro diverse volte.
Esami
Nessun esame o procedura di diagnostica per immagini può confermare direttamente la diagnosi. Tuttavia possono essere effettuate una tomografia computerizzata (TC) e una (RMI) per cercare un disturbo strutturale che potrebbe causare i sintomi. Una tomografia computerizzata a emissione di singolo fotone (single-photon emission computed tomography, SPECT) e una tomografia ad emissione di positroni (positron emission tomography, PET) possono rilevare anomalie cerebrali tipiche della malattia. Tuttavia, la SPECT e la PET sono attualmente utilizzate solo in strutture di ricerca e non distinguono la malattia di Parkinson da altri disturbi che causano gli stessi sintomi (parkinsonismo).
Se la diagnosi non è chiara, il medico può somministrare al paziente levodopa, un farmaco utilizzato per trattare la malattia di Parkinson. Se la levodopa induce un miglioramento visibile, è probabile che si tratti di malattia di Parkinson.
Trattamento della malattia di Parkinson
Misure generali per gestire i sintomi
Fisioterapia e terapia occupazionale
Levodopa/carbidopa e altri farmaci
Talvolta, un intervento chirurgico (compresa la stimolazione cerebrale profonda)
Gli accorgimenti generali usati per trattare la malattia di Parkinson possono aiutare le funzionalità della persona.
Molti farmaci possono facilitare il movimento e consentire una funzionalità efficace per molti anni. La base del trattamento della malattia di Parkinson è
Levodopa più carbidopa
Altri farmaci sono generalmente meno efficaci della levodopa, ma alcune persone possono ottenere benefici, in particolare se la levodopa non è tollerata o non è adeguata. Tuttavia, nessun farmaco può curare la malattia.
Possono essere necessari due o più farmaci. Nelle persone più anziane, le dosi sono spesso ridotte. Vengono evitati i farmaci che causano sintomi o che li aggravano, in particolare gli antipsicotici.
I farmaci usati per trattare la malattia di Parkinson possono avere effetti collaterali problematici. Se le persone notano effetti insoliti (come difficoltà a controllare urgenze e stato confusionale), devono riferirli al proprio medico. Non devono interrompere l’assunzione del farmaco senza l’approvazione del medico. Se alcuni farmaci utilizzati per trattare la malattia di Parkinson (come levodopa/carbidopa) vengono interrotti improvvisamente, possono causare sindrome maligna da neurolettici, con febbre alta, ipertensione arteriosa, rigidità muscolare, danno muscolare e stato confusionale. Questa sindrome può essere potenzialmente letale.
Viene valutata la stimolazione cerebrale profonda, un intervento chirurgico, se le persone sono nella fase avanzata della malattia, ma senza demenza né sintomi psichiatrici e se i farmaci sono inefficaci o hanno effetti collaterali gravi.
Misure generali
Vari accorgimenti semplici possono aiutare chi è affetto da malattia di Parkinson a mantenere mobilità e indipendenza:
Continuare a svolgere il maggior numero di attività quotidiane possibile
Seguire un programma di attività fisica regolare
Semplificare i compiti quotidiani, ad esempio sostituire i bottoni sugli abiti con del velcro, oppure acquistare scarpe con chiusure in velcro.
Usare altri dispositivi di ausilio, come laccetti tira cerniere e uncini per bottoni
I fisioterapisti e i terapisti occupazionali possono insegnare alle persone come integrare questi accorgimenti nelle attività quotidiane e consigliare degli esercizi che migliorino la tonicità muscolare e mantengano la mobilità articolare. Possono anche consigliare aiuti meccanici, come girelli, per aiutarle a mantenere una certa indipendenza.
Delle piccole modifiche possono rendere la casa più sicura per le persone con malattia di Parkinson:
Togliere i tappetini per evitare di inciampare
Installare delle sbarre in bagno e dei corrimano nei corridoi e in altre zone per ridurre il rischio di caduta
Per la stipsi, può essere d’aiuto:
Consumare una dieta ricca di fibre, inclusi alimenti come prugne e succhi di frutta
Fare attività fisica
Bere molti liquidi
Usare lassativi osmotici (come polietilenglicole), emollienti delle feci (come il concentrato di senna), integratori (come lo psillio) oppure lassativi stimolanti (come il bisacodile per via orale) per mantenere la regolarità intestinale
La difficoltà di deglutizione può limitare l’assunzione di alimenti, quindi la dieta deve essere nutritiva. Facendo lo sforzo di inalare più profondamente dal naso, si può migliorare l’olfatto, stimolando l’appetito.
Levodopa/carbidopa
Tradizionalmente, la levodopa, somministrata assieme alla carbidopa, è il primo farmaco utilizzato per trattare la malattia di Parkinson. Questi farmaci assunti per via orale sono il pilastro del trattamento per la malattia di Parkinson.
Ma se viene assunta per lungo tempo, la levodopa può avere effetti collaterali e diventare meno efficace. Alcuni esperti hanno quindi suggerito che l’uso di altri farmaci per primi, ritardando la somministrazione della levodopa, possa essere utile. Tuttavia, le evidenze ora indicano che gli effetti collaterali e la diminuzione dell’efficacia dopo l’uso a lungo termine sono probabilmente dovuti al peggioramento della malattia di Parkinson e non sono necessariamente correlati a quando è stata iniziata la terapia con il farmaco. Ciononostante, dal momento che la levodopa può diventare meno efficace dopo diversi anni di utilizzo, il medico può prescrivere un altro farmaco per le persone di età inferiore ai 60 anni che devono assumere farmaci per trattare la malattia di Parkinson per molto tempo. Altri farmaci che possono essere utilizzati includono l’amantadina e gli agonisti della dopamina (farmaci che agiscono come la dopamina, stimolando gli stessi ricettori sulle cellule cerebrali). Questi farmaci sono usati perché nella malattia di Parkinson la produzione di dopamina diminuisce.
La levodopa riduce la rigidità muscolare, migliora il movimento e spesso riduce sostanzialmente il tremore. L’assunzione di levodopa produce notevoli miglioramenti nelle persone con malattia di Parkinson. Il farmaco consente a molti individui con malattia lieve di tornare a un livello di attività quasi normale e consente ad altri confinati a letto di camminare di nuovo.
La levodopa aiuta raramente le persone che hanno altri disturbi con sintomi simili alla malattia di Parkinson (parkinsonismo), come l’atrofia multisistemica e la paralisi sopranucleare progressiva.
La levodopa è un precursore della dopamina, ossia viene convertita in dopamina all’interno dell’organismo. La conversione avviene nei gangli basali, dove la levodopa aiuta a compensare la diminuzione di dopamina dovuta alla malattia di Parkinson. Tuttavia, una parte della levodopa viene convertita in dopamina nell’intestino e nel sangue prima che raggiunga il cervello. La presenza di dopamina nel sangue aumenta il rischio di effetti collaterali, come vomito, ipotensione ortostatica e vampate. La carbidopa viene somministrata con la levodopa per prevenire che quest’ultima venga convertita in dopamina prima che raggiunga i gangli della base. Di conseguenza, vi sono meno effetti collaterali e nel cervello è disponibile più dopamina
Il domperidone può essere utilizzato per trattare gli effetti collaterali della levodopa (e di altri farmaci antiparkinsoniani), quali nausea, vomito e ipotensione ortostatica. Il domperidone, come la carbidopa, riduce la quantità di levodopa che viene convertita in dopamina nell’intestino e nel sistema cardiovascolare (cuore e vasi sanguigni), dove la levodopa aumenta il rischio di effetti collaterali. Il domperidone non è facilmente reperibile negli Stati Uniti.
Per determinare la dose ottimale di levodopa per un dato paziente, il medico deve bilanciare il controllo della malattia con lo sviluppo di effetti collaterali, che possono limitare la quantità di levodopa tollerata. Gli effetti collaterali includono
Nausea
Vomito
Stordimento
Movimenti involontari (della bocca, del viso e degli arti) chiamati discinesia
Incubi
Allucinazioni e paranoia (sintomi psicotici)
Cambiamenti della pressione arteriosa
Stato confusionale
Comportamento ossessivo o compulsivo o difficoltà a controllare le pulsioni, con conseguenze quali, per esempio, il gioco d’azzardo o spese incontrollabili
Occasionalmente, la levodopa è necessaria per mantenere il movimento anche se causa allucinazioni, paranoia o stato confusionale. In tali casi, si utilizzano certi farmaci antipsicotici (come quetiapina, clozapina o primavanserina) per alleviare tali effetti collaterali.
Dopo aver assunto levodopa per 5 o più anni, oltre la metà delle persone inizia ad alternare rapidamente tra una buona risposta al farmaco ed assenza di risposta, fenomeno definito effetto on-off. In pochi secondi, possono passare da una mobilità accettabile a una disabilità grave e all’immobilità. I periodi di mobilità dopo ogni dose diventano più brevi e i sintomi possono manifestarsi prima della dose successiva programmata, gli effetti off. Inoltre, i sintomi possono essere accompagnati da movimenti involontari dovuti all’uso di levodopa, incluso contorcimento o iperattività. Per controllare gli effetti off per un po’ può essere usato uno dei metodi seguenti:
Assunzione di dosi inferiori più spesso
Passaggio a una forma di levodopa che viene rilasciata più gradualmente nel sangue (una formulazione a rilascio controllato).
Aggiunta di un agonista della dopamina o di amantadina
Tuttavia, dopo 15-20 anni questi effetti diventano difficili da eliminare. A questo punto viene presa in considerazione la chirurgia.
Può essere somministrata una formulazione di levodopa/carbodopa (disponibile in Europa) usando una pompa collegata a una sonda per alimentazione inserita nell’intestino tenue. La pompa eroga la levodopa continuamente, mantenendo quindi il livello di farmaco relativamente costante e riducendo la probabilità di effetti collaterali. Questa formulazione è in fase di studio come trattamento per le persone con sintomi gravi che non è possibile alleviare con farmaci e che non possono essere trattate con un intervento al cervello. Questa formulazione sembra ridurre notevolmente i tempi off e aumentare la qualità della vita.
Altri farmaci
Altri farmaci sono generalmente meno efficaci della levodopa, ma possono essere utili per alcune persone con la malattia di Parkinson, in particolare se la levodopa non è tollerata o è insufficiente.
Gli agonisti della dopamina, che agiscono come la dopamina, possono essere utilizzati in ogni fase della malattia. Tra questi troviamo:
Pramipezolo e ropinirolo (assunti per via orale)
Rotigotina (assunta attraverso un cerotto cutaneo)
Apomorfina (iniettata sottopelle)
Gli effetti collaterali possono limitare l’uso degli agonisti della dopamina assunti per via orale. I pazienti con malattia di Parkinson che assumono questi farmaci presentano un rischio più elevato di sviluppare un comportamento compulsivo, tra cui il gioco d’azzardo compulsivo, l’eccessivo shopping e iperalimentazione. In tali casi la dose viene ridotta o il farmaco viene sospeso e sostituito con un altro farmaco.
Pramipezolo e ropinirolo vengono assunti per via orale. Possono essere utilizzati per primi al posto della levodopa o assieme ad essa nelle persone di età inferiore a 60 anni e manifestano precocemente la malattia di Parkinson. Tuttavia, quando utilizzati da soli, sono raramente efficace per più di pochi anni. Oppure questi farmaci possono essere utilizzati con levodopa nei soggetti con la malattia di Parkinson in stadio avanzato. Questi farmaci vanno generalmente assunti 3 volte al giorno. La sonnolenza diurna è un effetto collaterale comune.
Viene applicato un cerotto con rotigotina una volta al giorno. Il cerotto deve essere portato continuamente per 24 ore, poi deve essere rimosso e sostituito. Va posizionato ogni giorno in punti diversi, per ridurre il rischio di irritazione cutanea. La rotigotina viene usata da sola, nelle fasi iniziali della malattia.
Dal momento che l’apomorfina agisce rapidamente, viene utilizzata per invertire gli effetti off della levodopa, quando è difficile iniziare il movimento. Pertanto, questo farmaco è chiamato terapia di salvataggio. Viene solitamente utilizzato quando le persone restano immobilizzate sul posto, il che impedisce loro, ad esempio, di camminare. Il malato o un’altra persona (per esempio un familiare) può iniettare l’apomorfina fino a 5 volte al giorno, al bisogno. In alcuni Paesi l’apomorfina è disponibile in una formulazione che può essere somministrata usando una pompa per chi soffre di sintomi molto gravi, quando il trattamento chirurgico non è possibile. La pompa è un piccolo dispositivo che può essere applicato a una cintura o messo in tasca. Un piccolo tubo collegato alla pompa viene inserito sotto alla cute. L’apomorfina viene pompata dal dispositivo attraverso il tubo sotto la cute. Questo sistema pompa l’apomorfina automaticamente, a orari regolari.
La rasagilina e la selegilina appartengono a una classe di farmaci chiamati inibitori della monoamminossidasi (MAO-inibitori). Essi rallentano la scomposizione della levodopa in dopamina, prolungando quindi l’azione della dopamina nell’organismo. Questi farmaci possono essere usati da soli per ritardare l’uso della levodopa, ma vengono spesso somministrati successivamente, per integrare la levodopa. In teoria, se assunti con determinati alimenti (come alcuni formaggi), bevande (come vino rosso) o farmaci, gli inibitori delle MAO possono avere un effetto collaterale grave chiamato crisi ipertensiva. Tuttavia questo effetto è poco probabile durante il trattamento della malattia di Parkinson, perché le dosi sono basse e il tipo di inibitori delle MAO utilizzati (inibitori delle MAO di tipo B), in particolare la rasagilina, hanno poche probabilità di avere questo effetto.
Gli inibitori della catecol-O-metiltransferasi (COMT) (entacapone, opicapone e tolcapone) rallentano l’assorbimento della levodopa e della dopamina, prolungandone gli effetti, e sembrano quindi essere un utile integratore della levodopa. Questi farmaci sono utilizzati solo con la levodopa. Il tolcapone viene ora usato raramente, perché danneggia il fegato. Tuttavia, è più forte dell’entacapone e può essere utile se gli effetti off sono gravi o di lunga durata.
Alcuni farmaci anticolinergici sono efficaci nel ridurre la gravità di un tremore e possono essere utilizzati nelle fasi iniziali della malattia di Parkinson o successivamente, per integrare la levodopa. Gli anticolinergici usati comunemente includono la benztropina e il triesifenidile. Gli anticolinergici sono particolarmente utili nelle persone molto giovani, il cui sintomo più fastidioso è il tremore. I medici cercano di evitare l’uso di questi farmaci negli anziani, perché anch’essi hanno effetti collaterali problematici (come stato confusionale, sonnolenza, bocca secca, visione offuscata, capogiri, stipsi, difficoltà di minzione e perdita di controllo della vescica) e perché questi farmaci, se assunti per lungo tempo, aumentano il rischio di declino mentale. Possono ridurre il tremore perché bloccano l’azione dell’acetilcolina, e si pensa che il tremore sia causato da uno squilibrio di acetilcolina (troppa) e dopamina (troppo poca).
Occasionalmente, altri farmaci con effetti anticolinergici, inclusi alcuni antistaminici e antidepressivi triciclici, sono usati talvolta per integrare la levodopa. Tuttavia, dal momento che questi farmaci hanno un’efficacia solo moderata e che molti effetti anticolinergici sono problematici, vengono raramente utilizzati per trattare la malattia di Parkinson. Ciononostante, gli antidepressivi triciclici con effetti anticolinergici possono essere utili nei soggetti più giovani che soffrono di depressione e di malattia di Parkinson.
L’amantadina, un farmaco a volte usato per trattare l’influenza, può essere impiegato in monoterapia per trattare la malattia di Parkinson in forma lieve o per integrare la levodopa. L’amantadina ha probabilmente molti effetti che la rendono efficace. Ad esempio, stimola il rilascio di dopamina da parte delle cellule nervose. Viene usata il più delle volte per aiutare a controllare i movimenti involontari (discinesia), che sono effetti collaterali della levodopa. Può anche alleviare i tremori. Se utilizzata da sola, l’amantadina spesso perde la sua efficacia dopo diversi mesi.
Farmaci utilizzati per trattare la malattia di Parkinson
Farmaci | Alcuni effetti collaterali | Commenti | |
|---|---|---|---|
Precursore della dopamina | |||
Levodopa (somministrata con carbidopa) | Per la levodopa: Movimenti involontari (di bocca, viso e arti), incubi, bassa pressione arteriosa quando ci si alza (ipotensione ortostatica), stipsi, nausea, sonnolenza, stato confusionale, allucinazioni, paranoia, palpitazioni e vampate Se questi farmaci vengono interrotti improvvisamente, sindrome maligna da neurolettici (con febbre alta, pressione arteriosa alta, rigidità muscolare, danno muscolare e coma), che può essere potenzialmente letale | Levodopa/carbidopa sono il pilastro del trattamento. La carbidopa aiuta ad aumentare l’efficacia della levodopa e ne riduce gli effetti collaterali. Dopo diversi anni, l’efficacia della combinazione può diminuire. | |
Agonisti della dopamina | |||
Apomorfina | Nausea intensa, vomito e noduli sotto alla pelle nel punto dell’iniezione. | Questo farmaco ad azione rapida viene iniettato sotto pelle. Viene utilizzato come terapia di salvataggio per invertire gli effetti off della levodopa. | |
Pramipexolo Ropinirolo | Sonnolenza, nausea, stordimento (dovuto a ipotensione ortostatica), stato confusionale, comportamento ossessivo-compulsivo, insorgenza o intensificazione delle pulsioni (come il gioco d’azzardo) e allucinazioni Quando questi farmaci vengono interrotti improvvisamente, sindrome maligna da neurolettici | Nelle prime fasi della malattia, questi farmaci possono essere usati da soli o con piccole dosi di levodopa, per ritardare possibilmente gli effetti collaterali della levodopa. Nella fase più avanzata della malattia, gli agonisti della dopamina sono utili quando gli effetti on-off della levodopa rendono questo farmaco meno efficace. Questi farmaci sono particolarmente utili nei soggetti di età inferiore ai 60 anni. | |
Rotigotina | Sonnolenza, nausea, stordimento (dovuto a ipotensione ortostatica), stato confusionale, comportamento ossessivo-compulsivo, insorgenza o intensificazione delle pulsioni (ad es. il gioco d’azzardo), allucinazioni, aumento di peso (probabilmente dovuto alla ritenzione di liquidi) e a volte irritazione della pelle nel punto in cui è stato applicato il cerotto | La rotigotina è disponibile come cerotto cutaneo. Viene usato da solo, nelle fasi iniziali della malattia. Il cerotto deve essere portato continuamente per 24 ore, poi deve essere rimosso e sostituito. Va posizionato ogni giorno in punti diversi, per ridurre il rischio di irritazione della pelle, che può arrossarsi e prudere. | |
Inibitori MAO-B | |||
Rasagilina | Nausea, insonnia, sonnolenza e gonfiore dovuto a un accumulo di liquidi (edema) | La rasagilina può essere usata da sola per ritardare l’uso della levodopa, ma viene spesso somministrata come integratore di levodopa. Al meglio, la rasagilina è mediamente efficace. | |
Selegilina | Quando è somministrata con levodopa, ne intensifica gli effetti collaterali, tra cui nausea, stato confusionale, insonnia e movimenti involontari | La selegilina può essere usata da sola per ritardare l’uso della levodopa, ma viene spesso somministrata come integratore di levodopa. Al meglio, la selegilina è mediamente efficace. | |
Inibitori COMT | |||
Entacapone Opicapone Tolcapone | Quando sono somministrati con levodopa, ne possono intensificare gli effetti collaterali, tra cui nausea, stato confusionale e movimenti involontari Diarrea, lombalgia e urina arancione Raramente con il tolcapone, rischio di danno epatico | Gli inibitori COMT possono essere usati per integrare la levodopa nelle fasi più avanzate della malattia e per prolungare l’intervallo fra le dosi di levodopa. Sono utilizzati solo con la levodopa. Quando viene usato il tolcapone, il medico esegue regolarmente degli esami del sangue per valutare il grado di funzionalità epatica e se vi sono danni al fegato (test epatici) | |
Farmaci anticolinergici* | |||
Benztropina Triesifenidile Antidepressivi triciclici (come l’amitriptilina), usati se si deve trattare anche la depressione Alcuni antistaminici (come la difenidramina) | Sonnolenza, stato confusionale, bocca secca, visione offuscata, capogiri, stipsi, difficoltà di minzione, perdita di controllo della vescica e difficoltà a regolare la temperatura corporea | Gli anticolinergici possono essere somministrati in monoterapia nelle prime fasi della malattia a pazienti giovani il cui sintomo più fastidioso è il tremore. Possono ridurre il tremore, ma non agiscono sul rallentamento dei movimenti né alleviano la rigidità muscolare. I medici cercano di evitare l'uso di questi farmaci nelle persone anziane, perché gli effetti collaterali sono particolarmente problematici per gli anziani. | |
Farmaci antivirali | |||
Amantadina | Nausea, capogiri, insonnia, ansia, stato confusionale, edema, difficoltà di minzione, aggravamento del glaucoma e decolorazione a chiazze della pelle dovuta a vasi sanguigni dilatati (livedo reticularis) Raramente, quando si interrompe l’amantadina o se ne riduce la dose, sindrome maligna da neurolettici | L’amantadina è utilizzata da sola nelle prime fasi della malattia per la forma lieve, ma può diventare inefficace dopo diversi mesi. Successivamente, viene impiegata per integrare la levodopa e per ridurre i movimenti involontari dovuti alla levodopa. | |
*I farmaci anticolinergici vengono usati raramente per trattare la malattia di Parkinson, perché sono spesso poco efficaci e hanno effetti collaterali problematici. | |||
COMT = catecol-O-metiltransferasi; MAO-B = monoamminossidasi di tipo B. | |||
Stimolazione cerebrale profonda
Le persone con movimenti involontari o effetti on-off dovuti a un uso prolungato di levodopa, possono trarre beneficio da una stimolazione cerebrale profonda. Vengono impiantati chirurgicamente dei piccoli elettrodi in una parte dei gangli basali. Gli elettrodi inviano piccole quantità di elettricità ad aree specifiche dei gangli basali responsabili dei tremori. Viene utilizzata la RMI o la TC per localizzare l’area specifica da stimolare. Stimolando questa parte, la stimolazione cerebrale profonda spesso riduce ampiamente i movimenti involontari e i tremori e diminuisce la parte off degli effetti on-off. La stimolazione cerebrale profonda è disponibile solo presso centri specializzati.
Altre procedure
Gli ultrasuoni focalizzati ad alta intensità utilizzano la RMI per identificare le zone del cervello colpite dalla malattia di Parkinson. Onde concentrate di ultrasuoni vengono quindi applicate alle zone bersaglio per distruggerle. Questa procedura non prevede un intervento chirurgico invasivo. Questa procedura può aiutare a controllare i tremori e a trattare il rallentamento dei movimenti e la rigidità.
In alcuni Paesi, i medici rimuovo chirurgicamente una piccola porzione di cervello gravemente colpita o usano una minuscola sonda elettrica per distruggere tale porzione del cervello.
Queste procedure possono alleviare i sintomi.
Se queste procedure non sono efficaci, si può ricorrere alla stimolazione cerebrale profonda di una parte diversa del cervello.
Cellule staminali
Il trapianto di cellule staminali nel cervello, che si pensava un tempo fosse un trattamento possibile per la malattia di Parkinson, si è rilevato inefficace e presenta effetti collaterali problematici.
Trattamento dei sintomi mentali.
I sintomi psicotici e mentali di altro tipo, causati dalla malattia di Parkinson stessa, da un farmaco o da qualcos’altro, sono trattati.
Talvolta, si utilizzano certi farmaci antipsicotici (quetiapina, clozapina o pimavanserina) per trattare i sintomi psicotici negli anziani affetti da malattia di Parkinson e demenza. A differenza di altri antipsicotici, questi farmaci non peggiorano i sintomi della malattia di Parkinson. Sono ben tollerati dai pazienti più giovani e aiutano a controllare i sintomi psicotici che si osservano nei soggetti con demenza da malattia di Parkinson o possibilmente causati da alcuni dei farmaci usati per trattare la malattia di Parkinson. La clozapina è la più efficace, ma il suo uso è limitato a causa dei suoi gravi effetti collaterali (come una bassa conta leucocitaria); inoltre, richiede frequenti esami del sangue per verificare la presenza di tali effetti. Recenti evidenze indicano che la pimavanserina riesce a trattare efficacemente i sintomi psicotici senza aggravare i sintomi della malattia di Parkinson. Inoltre, non è necessario eseguire frequenti analisi del sangue.
Gli antidepressivi sono utilizzati per trattare la depressione. Talvolta sono usati antidepressivi con effetti anticolinergici (come l’amitriptilina). Possono anche ridurre il tremore Tuttavia, molti altri antidepressivi sono molto efficaci e hanno meno effetti collaterali. Includono inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (selective serotonin reuptake inhibitor, SSRI) come fluoxetina, paroxetina, citalopram ed escitalopram, e altri antidepressivi come venlafaxina, mirtazapina e bupropione.
Il trattamento dei sintomi mentali può aiutare a ridurre i problemi di movimento, migliorare la qualità della vita e talvolta ritardare la necessità di essere ricoverati in una struttura.
Questioni riguardanti i caregiver e la fase terminale
Dal momento che la malattia di Parkinson è una patologia progressiva, le persone alla fine hanno bisogno d’aiuto per le attività quotidiane normali, come mangiare, lavarsi, vestirsi e andare in bagno. Gli assistenti dovrebbero informarsi sugli effetti fisici e psicologici della malattia di Parkinson e sul modo di aiutare chi ne è affetto a svolgere al meglio le attività. Dal momento che questo tipo di assistenza è stancante e stressante, gli assistenti possono trarre beneficio dai gruppi di sostegno.
Alla fine, la maggior parte delle persone con malattia di Parkinson diventa gravemente disabile e immobile. Può non essere più in grado di mangiare, anche con assistenza. La demenza si sviluppa in circa un terzo dei casi. Dal momento che la deglutizione diventa sempre più difficile, c’è il rischio che subentri un decesso dovuto a polmonite da aspirazione (un’infezione polmonare dovuta all’inalazione di liquidi dalla bocca o dallo stomaco). Per alcune persone, la soluzione migliore potrebbe essere una casa di riposo.
Prima che le persone con malattia di Parkinson diventino incapaci, devono redigere delle direttive anticipate, che indichino il tipo di cura medica che desiderano a fine vita.
Ulteriori informazioni
Di seguito si riportano alcune risorse in lingua inglese che possono essere utili. Si prega di notare che il MANUALE non è responsabile del contenuto di queste risorse.
American Parkinson Disease Association, Inc. (APDA): questo sito Web offre informazioni di supporto e approfondimento alle persone che devono affrontare la malattia di Parkinson inclusi coloro che li assistono. Inoltre, contiene collegamenti a varie risorse, come gruppi di supporto e corsi in palestra.
The Michael J. Fox Foundation for Parkinson’s Research: questo sito Web fornisce informazioni circa il lavoro che svolge per assicurarsi che le politiche governative accelerino lo sviluppo di terapie innovative e più efficaci per la malattia di Parkinson, e fornisce inoltre suggerimenti per migliorare la qualità della vita dei soggetti con malattia di Parkinson e dei loro familiari, anche attraverso gruppi di supporto e servizi di telemedicina.
Parkinson's Foundation (PDF): questo sito Web descrive la malattia di Parkinson e i suoi sintomi e fornisce suggerimenti per convivere con la malattia, offrendo inoltre l’opportunità di mettersi in contatto con una comunità online di soggetti affetti da malattia di Parkinson.
