Esame obiettivo dell'adulto anziano

Possibili reperti correlati all'età possono comprendere i seguenti:

• Sopracciglia che cadono sotto il bordo orbitale superiore

• Discesa del mento

• Perdita dell'angolo tra la linea sottomandibolare e collo

• Rughe

• Pelle secca

• Spessi peli terminali sulle orecchie, sul naso, sul labbro superiore e sul mento

Le arterie temporali vanno palpate per indagarne la dolorabilità e l'ispessimento, che possono essere che suggeriscono arterite a cellule giganti, sospetto che richiede valutazione e trattamento immediati.

La progressiva discesa della punta del naso è un reperto normale età-correlato. Può causare la separazione delle cartilagini laterali superiori e inferiori, allargando e allungando il naso.

Possibili reperti correlati all'età comprendono i seguenti:

• Perdita di grasso orbitale: può causare il graduale affondamento all'indietro dell'occhio nell'orbita (enoftalmo). Quindi, l'enoftalmo non è necessariamente un segno di disidratazione nell'anziano. L'enoftalmo è accompagnato dall'approfondimento della plica della palpebra superiore e da una lieve compromissione della visione periferica.

• Pseudoptosi (ridotta dimensione dell'apertura palpebrale)

• Entropion (l'inversione del margine della palpebra inferiore)

• Ectropion (eversione della palpebra inferiore)

• Arcus senilis (un anello bianco al limbus)

Con l'invecchiamento, si sviluppa la presbiopia; il cristallino diventa meno elastico e meno in grado di cambiare forma quando ci si focalizza su oggetti vicini.

L'esame della vista deve concentrarsi sulla valutazione dell'acuità visiva (p. es., utilizzando una tabella di Snellen). I campi visivi possono essere testati al letto del paziente attraverso il confronto, ossia, i pazienti sono invitati a fissare l'esaminatore in modo che l'esaminatore possa determinare le differenze tra il loro e il proprio campo visivo. Tuttavia, tale prova ha una bassa sensibilità per la maggior parte dei disturbi visivi. La tonometria viene effettuata talvolta nella medicina di base; tuttavia, solitamente viene effettuata dagli oculisti e dagli optometristi nell'ambito dell'esame della vista di routine o dagli oculisti quando un paziente viene inviato a questi per un sospetto clinico di glaucoma.

L'oftalmoscopia viene effettuata per verificare la presenza di cataratta, di degenerazione maculare o del nervo ottico e come esame del glaucoma, dell'ipertensione o del diabete. I risultati possono essere irrilevanti a meno che una malattia sia presente perché l'aspetto della retina di solito non cambia molto con l'invecchiamento. Nei pazienti anziani, l'aumento da lieve a moderato della pressione endocranica non può causare edema della papilla perché con l'invecchiamento si verifica l'atrofia corticale; il papilledema è più probabile quando la pressione è notevolmente aumentata. Aree di pigmento nero o emorragie dentro e intorno alla macula indicano degenerazione maculare.

Per tutti i pazienti anziani, un esame della vista da un oculista o da un optometrista è consigliato ogni 1 o 2 anni, perché tale esame può essere molto più sensibile per alcuni frequenti disturbi oculari (p. es., il glaucoma, la cataratta, disturbi della retina).

Il condotto uditivo esterno viene esaminato per la presenza di cerume, specialmente se viene notato un problema di udito durante il colloquio. Se un paziente presenta un apparecchio acustico esterno, lo si rimuove e lo si esamina. Lo stampo per orecchio e il tubo di plastica possono essere stati tappati dal cerume, o la batteria potrebbe essere scarica, come indicato dalla mancanza di un fischio (feedback) quando il volume dell'apparecchio acustico è alzato.

Per valutare l'udito, gli esaminatori, con il volto fuori dalla vista del paziente, sussurrano 3-6 parole a caso o lettere in ciascuna delle orecchie del paziente. Se un paziente ripete correttamente almeno la metà di queste parole per ciascun orecchio, l'udito è considerato funzionale per conversazioni uno-a-uno. I pazienti con presbiacusia (deficit dell'udito età-correlato, progressivo, bilaterale, simmetrico, prevalentemente per le alte frequenze) sono più propensi a segnalare difficoltà a comprendere un discorso che a sentire i suoni. Una valutazione con un audioscopio portatile, se disponibile, è inoltre raccomandata in quanto sono test del suono standardizzati; dunque, questa valutazione può essere d'aiuto quando più di una persona si prende cura del paziente.

Ai pazienti viene chiesto quanto il deficit di udito interferisce con il loro funzionamento sociale, lavorativo e familiare, oppure viene loro somministrato l'Hearing Handicap Inventory for the Elderly–Screening Version (HHIE), un questionario autovalutativo progettato per determinare gli effetti del deficit di udito sugli aspetti emozionali e sociali della vecchiaia. Se la perdita dell'udito interferisce con il funzionamento o se il punteggio Hearing Handicap Inventory for the Elderly (HHIE) è positivo, la prova audiologica formale è indicata.

La bocca viene esaminata per sanguinamento o gengive edematose, perdita o rottura di denti, infezioni fungine e segni di cancro (p. es., leucoplachia, eritroplachia, ulcerazione, massa). I risultati possono comprendere

• Denti scuriti: a causa di macchie estrinseche e smalto meno trasparente, che si presentano con l'invecchiamento

• Fissurazioni nella bocca e nella lingua e lingua che si attacca alla mucosa orale: dovute a xerostomia

• Gengiva eritematosa, edematosa, che sanguina facilmente: generalmente indicativa di un disturbo gengivale o parodontale

• Alitosi: possibile indicazione di disturbi orali (p. es., carie, parodontite), di un'altra infezione (p. es., seni paranasali), o talvolta una malattia polmonare

Vanno esaminate la superficie dorsale e ventrale della lingua. Modificazioni comuni età-correlate comprendono vene varicose della superficie ventrale, glossite migrante benigna (lingua a carta geografica) e atrofia delle papille ai lati della lingua. Nei pazienti edentuli, la lingua può aumentare di volume per facilitare la masticazione; comunque, l'ingrandimento può anche indicare amiloidosi o ipotiroidismo. Una lingua morbida e dolente può indicare deficit di vitamina B12.

Le protesi dentarie vanno rimosse prima che la bocca venga esaminata. Le protesi dentarie aumentano il rischio di candidosi orale e il riassorbimento delle creste alveolari. Infiammazione della mucosa palatale e ulcere delle creste alveolari possono derivare da protesi che non si adattano.

L'interno della bocca viene palpato. Una ghiandola parotide gonfia, ferma, e dolente può indicare parotite, in particolare nei pazienti disidratati; pus può essere prodotto dal condotto di Stenone quando è presente parotite batterica. I microrganismi infettanti sono spesso stafilococchi.

Lesioni fessurate dolorose, infiammate, alle commessure delle labbra (cheilite angolare) possono essere osservate in pazienti edentuli che non indossano protesi; queste lesioni sono solitamente accompagnate da un'infezione fungina.

Questa articolazione deve essere valutata per la degenerazione (osteoartrosi), un cambiamento età-correlato frequente. L'articolazione può degenerare quando vengono persi i denti e le forze di compressione nell'articolazione diventano eccessive. La degenerazione può essere indicata da crepitio dell'articolazione sentito alla testa del condilo quando i pazienti abbassano e sollevano la mascella, dai movimenti mascellari dolorosi, o da entrambi.

La ghiandola tiroide, che si trova nella parte anteriore del collo, avvolta intorno alla trachea, viene esaminata per ingrandimento e noduli.

Soffi arteriosi dovuti alla trasmissione di soffi cardiaci possono essere differenziati da quelli dovuti alla stenosi dell'arteria carotide muovendo lo stetoscopio in alto fino al collo: un soffio al cuore trasmesso diventa più tenue; il soffio dovuto alla stenosi dell'arteria carotide diventa più forte. Soffi dovuti a stenosi carotidea suggeriscono aterosclerosi sistemica. Non è chiaro se i pazienti asintomatici con soffi carotidei richiedano una valutazione o un trattamento per la malattia cerebrovascolare.

Il collo viene controllato per la flessibilità. La resistenza alla flessione passiva, all'estensione e alla rotazione laterale può denotare una malattia della colonna cervicale. Resistenza alla flessione ed estensione può verificarsi anche in pazienti con meningite, ma, a meno che la meningite sia accompagnata da una malattia della colonna cervicale, il collo può essere ruotato passivamente da un lato all'altro senza resistenza.

Negli uomini e nelle donne, il seno può essere considerato per un esame annuale, ma non vi è alcuna forte evidenza di beneficio (ossia, nel ridurre la mortalità per cancro al seno), cosa che limita le raccomandazioni formulate sia dall'American Cancer Society che dall'U.S. Preventive Services Task Force. Se i capezzoli sono retratti, deve essere applicata pressione intorno ai capezzoli; la pressione rovescia il capezzolo quando la retrazione è dovuta all'età, ma non quando è dovuta a una lesione sottostante.

La dimensione del cuore può essere in genere valutata palpando l'apice. Tuttavia, lo spostamento causato da cifoscoliosi può rendere difficile la valutazione.

L'auscultazione va effettuata in modo sistematico (battito, regolarità, soffi, click, e sfregamenti). Una bradicardia sinusale inspiegabile e asintomatica in anziani evidentemente sani può non essere clinicamente importante. Un ritmo irregolare suggerisce fibrillazione atriale.

Negli anziani, un soffio sistolico udibile alla base (tra l'apice e lo sterno) indica più frequentemente

• Sclerosi della valvola aortica: in genere, questo soffio non è emodinamicamente significativo, sebbene il rischio di tumore può essere aumentato. Raggiunge il picco al principio della sistole ed è raramente sentito nelle arterie carotidee. Raramente, la sclerosi della valvola aortica progredisce a valore emodinamico e calcificazione; anche se non frequente, la sclerosi della valvola aortica è oggi la lesione più frequente che porta a stenosi aortica sintomatica e necessità di trattamento.

Tuttavia, soffi sistolici possono essere dovuti ad altre disfunzioni, che devono essere individuate:

• Stenosi aortica valvolare: questo soffio, contrariamente a quello della sclerosi valvolare aortica usuale, raggiunge il picco più tardivamente durante la sistole, viene trasmesso alle arterie carotidi, ed è forte (maggiore di grado 2); il 2o tono cardiaco è smorzato, la pressione differenziale è ridotta, e la salita carotidea è rallentata. Tuttavia, nei pazienti anziani, il soffio della stenosi della valvola aortica può essere difficile da individuare perché può essere più lieve, un 2o tono cardiaco è raramente udibile, e pressioni differenziali ridotte non sono frequenti. Inoltre, in molti pazienti anziani con stenosi della valvola aortica, la salita carotidea non rallenta perché la compliance vascolare è diminuita.

• Insufficienza mitralica: questo soffio è solitamente più forte al vertice e si irradia all'ascella.

• Cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva: questo soffio si intensifica quando i pazienti fanno una manovra di Valsalva.

Soffi diastolici risultano anormali in persone di ogni età.

Il quarto tono cardiaco è frequente tra gli anziani senza evidenza di un disturbo cardiovascolare ed è comunemente assente tra le persone anziane con evidenza di un disturbo cardiovascolare.

Se si sviluppano nuovi sintomi neurologici o cardiovascolari in pazienti con un pacemaker, è necessario valutare la presenza di suoni cardiaci variabili, di soffi, di pulsazioni, oltre che di ipotensione e di insufficienza cardiaca. Questa sintomatologia può essere dovuta alla perdita della sincronia atrioventricolare.

La valutazione dei nervi cranici può essere complessa.

Le persone anziane hanno spesso pupille piccole; il loro riflesso pupillare alla luce può essere lento e la loro risposta miotica pupillare alla visione da vicino può essere diminuita. Lo sguardo fisso verso l'alto e, in misura minore, verso il basso possono essere lievemente limitati. I movimenti oculari, quando seguono un dito dell'esaminatore durante la valutazione dei campi visivi, possono apparire sussultanti e irregolari. Il fenomeno di Bell (riflesso caratterizzato dallo spostamento degli occhi verso l'alto alla chiusura delle palpebre), talvolta, è assente. Questi cambiamenti si verificano normalmente con l'invecchiamento.

In molte persone anziane, il senso dell'olfatto è diminuito perché hanno un minor numero di neuroni olfattivi, hanno avuto numerose infezioni delle vie aeree superiori, o hanno rinite cronica. Tuttavia, la perdita asimmetrica (perdita dell'olfatto in una narice) è anormale. Il gusto può essere alterato perché il senso dell'olfatto è diminuito o perché i pazienti assumono farmaci che riducono la salivazione.

Deficit visivi e uditivi possono derivare da anomalie negli occhi e nelle orecchie piuttosto che nelle vie nervose.

I pazienti possono essere valutati per tremore durante la stretta di mano e altre semplici azioni. Se si riscontra tremore, ne vanno valutati l'ampiezza, il ritmo, la distribuzione, la frequenza e il momento della comparsa (a riposo, legato al movimento o intenzionale).

Gli anziani, in particolare quelli che non fanno regolarmente allenamento della forza, possono apparire deboli durante i test della forza muscolare di routine. Per esempio, durante l'esame obiettivo, il medico può facilmente estendere il gomito di un paziente, nonostante lo sforzo del paziente per sostenere una contrazione. Se la debolezza è simmetrica, non infastidisce il paziente, e non ha cambiato la funzionalità o il livello di attività del paziente, è probabilmente dovuta a un disuso piuttosto che a una malattia neurologica. Tale debolezza è curabile con l'allenamento della forza; per le gambe in particolare, si può migliorare la mobilità e ridurre il rischio di caduta. Rafforzare le estremità superiori è anche utile per la funzione generale. Il tono muscolare aumentato, misurato mediante flessione ed estensione del gomito o del ginocchio, è un reperto normale nel paziente anziano; comunque, movimenti a scatto durante l'esame e la rigidità a ruota dentata sono reperti anomali.

La sarcopenia (una diminuzione della massa muscolare) è un frequente reperto età-correlato. È irrilevante a meno che non sia accompagnata da un declino o da cambiamento nella funzionalità (p. es., i pazienti non possono più alzarsi da una sedia senza l'utilizzo di braccioli della poltrona). La sarcopenia colpisce in particolare i muscoli della mano (p. es., i muscoli interossei e tenar). La debolezza dei muscoli estensori del polso, delle dita e del pollice è frequente tra i pazienti che fanno uso di sedie a rotelle poiché la compressione del braccio contro il bracciolo danneggia il nervo radiale. La funzione del braccio può essere testata facendo prendere in mano ai pazienti un utensile da cucina o facendogli toccare la parte posteriore della testa con entrambe le mani.

Viene testata la coordinazione motoria. La coordinazione diminuisce a causa di modificazioni dei meccanismi centrali e può essere misurata nell'esame neurologico; ma di solito questa diminuzione è di piccola entità e non determina disabilità.

Tutti gli aspetti del passo vanno valutati; questi includono l'inizio del cammino; la lunghezza, l'altezza, la simmetria, la continuità, la frequenza (ritmo) del passo; la velocità (velocità di cammino); la larghezza del passo; la postura del cammino. Devono essere considerate la sensibilità, il controllo motorio e muscolo-scheletrico, e l'attenzione, che sono necessari per un cammino indipendente e coordinato. La valutazione del rischio di caduta è raccomandata annualmente per tutti gli adulti di età pari o superiore a 65 anni.

Possibili reperti correlati all'età possono comprendere i seguenti:

• Passi più corti, forse perché i muscoli del polpaccio sono deboli o perché l'equilibrio è scarso

• Velocità dell'andatura ridotta nei pazienti > 70 poiché i passi sono più brevi

• Tempo maggiore nel doppio appoggio (quando entrambi i piedi sono a terra), che può essere dovuto a disturbi dell'equilibrio o a paura di cadere

• Movimento ridotto in alcune articolazioni (p. es., la flessione plantare della caviglia poco prima che la parte posteriore del piede si sollevi, il movimento pelvico nei piani frontale e trasversale)

• Leggeri cambiamenti nella postura del cammino (p. es., una maggiore rotazione verso il basso del bacino, probabilmente dovuta a una combinazione di aumento del grasso addominale, debolezza dei muscoli addominali, e assottigliamento dei muscoli flessori dell'anca, una curvatura leggermente maggiore delle dita dei piedi, probabilmente a causa della perdita della rotazione interna dell'anca o a un tentativo di aumentare la stabilità laterale)

Nelle persone con una velocità del cammino < 1 m/secondo il rischio di morte è significativamente incrementato.

L'invecchiamento ha poco effetto nella cadenza del cammino o nella postura; in genere, gli anziani camminano dritti, a meno che non sia presente una malattia (vedi tabella).

Nel complesso il controllo posturale è valutato utilizzando il test di Romberg (pazienti in piedi con i piedi uniti e gli occhi chiusi). La sicurezza è di primaria importanza, il clinico che esegue il test di Romberg deve essere in una posizione tale da prevenire la caduta del paziente. Con l'età, il controllo posturale è spesso compromesso, e l'oscillazione posturale (movimento lungo il piano anteroposteriore quando i pazienti rimangono fermi e in piedi) può aumentare.

Vengono controllati i riflessi osteotendinei. L'invecchiamento in genere ha poco effetto su di questi. Tuttavia, l'elicitazione del riflesso del tendine di Achille può richiedere tecniche particolari (p. es., eseguire la prova mentre i pazienti si inginocchiano con i piedi sul bordo di un letto e con le mani giunte). Un riflesso diminuito o assente, presente in circa la metà dei pazienti anziani, può non indicare una patologia, specialmente se simmetrico. Ciò si verifica perché diminuisce l'elasticità del tendine e la conduzione nervosa lungo l'arco riflesso del tendine rallenta. Un riflesso asimmetrico del tendine di Achille di solito indica una malattia (p. es., sciatalgia).

I riflessi da rilascio corticale (noti come riflessi patologici), che comprendono il riflesso del grugno, della suzione e il riflesso palmomentoniero, comunemente si verificano nei pazienti anziani in assenza di disturbi cerebrali rilevabili (p. es., demenza). Un riflesso di Babinski (risposta estensoria plantare) nei pazienti anziani è anormale; è indicativo di una lesione del motoneurone superiore, spesso di una spondilosi cervicale con compressione midollare parziale.

La valutazione della sensibilità comprende la sensibilità tattile (con una punta sottile), la funzione sensoriale corticale (p. es., grafestesia, stereognosia), la sensibilità termica, la propriocezione (percezione della posizione delle articolazioni), e la valutazione della sensibilità vibratoria. L'invecchiamento ha effetti limitati sulla sensibilità. Molti pazienti anziani riferiscono formicolio, specialmente ai piedi. Questo può derivare da una diminuzione della dimensione delle fibre nei nervi periferici, in particolare le fibre di grandi dimensioni. Tuttavia, i pazienti con formicolio devono essere controllati per eventuali neuropatie periferiche. In molti pazienti, non può essere identificata nessuna causa di formicolio.

Molte persone anziane perdono la sensibilità vibratoria sotto le ginocchia. Viene persa perché si modificano i piccoli vasi nella colonna posteriore della sclerosi del midollo spinale. Tuttavia, la propriocezione, che si pensa utilizzi una via simile, non è compromessa.

Un esame dello stato mentale è importante per le persone di ≥ 65 anni o per le persone più giovani con preoccupazioni circa il declino cognitivo. I pazienti che sono disturbati da tale prova devono essere rassicurati sul fatto che si tratta di un esame di routine. L'esaminatore si deve assicurare che i pazienti possano sentire; deficit dell'udito che impediscono ai pazienti di ascoltare e capire le domande possono essere confusi con disfunzione cognitiva. Determinare lo stato mentale di un paziente che presenta un disturbo del linguaggio (p. es., disartria, aprassia verbale, afasia) può essere difficile.

L'orientamento può essere normale in molti pazienti con demenza o altri disturbi cognitivi. Pertanto, la valutazione può richiedere informazioni che identifichino anomalie nella coscienza, del giudizio, del calcolo, dell'eloquio, del linguaggio, della prassia, del funzionamento esecutivo, o della memoria, come pure dell'orientamento. Anomalie in queste aree non possono essere attribuite esclusivamente all'età, e se si notano anomalie, è necessaria un'ulteriore valutazione, tra cui una prova formale dello stato mentale.

Con l'invecchiamento, l'elaborazione delle informazioni e i processi mnesici rallentano ma sono essenzialmente inalterati. Con del tempo in più e con l'incoraggiamento, i pazienti svolgono queste funzioni in modo soddisfacente (a meno che non sia presente un'anomalia neurologica).