L'onicomicosi si riferisce a un'infezione micotica della placca ungueale, del letto ungueale o di entrambe le strutture. Le unghie sono tipicamente ispessite e scolorite di giallo con detriti subungueali. La diagnosi viene stabilita mediante preparati a fresco con idrossido di potassio (KOH) e microscopia, coltura fungina, istopatologia o reazione a catena della polimerasi. Il trattamento include opzioni topiche come la lacca di ciclopirox, la soluzione di tavaborolo e le soluzioni di efinaconazolo. Le opzioni orali includono terbinafina, itraconazolo o fluconazolo.
(Vedi anche Panoramica sui disturbi delle unghie.)
Circa il 5,5% della popolazione globale e dal 2 al 14% delle persone negli Stati Uniti hanno onicomicosi (1, 2).
I fattori di rischio per l'onicomicosi includono:
Distrofia preesistente dell'unghia (p. es., nei pazienti con trauma ungueale meccanico).
Età avanzata
Sesso maschile
Contatto con qualcuno affetto da tinea pedis o onicomicosi (p. es., un membro della famiglia o presso uno stabilimento balneare).
Immunosoppressione
Le unghie dei piedi si possono infettare 10 volte di più di quelle delle mani. Approssimativamente il 65% dei casi è causato da dermatofiti (p. es., Trichophyton rubrum); l'infezione ungueale da dermatofiti viene definita tinea unguium (3). Molti dei casi restanti sono causati da muffe di tipo non dermatofitico (p. es., Aspergillus, Scopulariopsis, Fusarium). I pazienti immunodepressi e quelli affetti da candidosi mucocutanea cronica possono presentare onicomicosi da candida (più comune sulle dita). L'onicomicosi subclinica può verificarsi anche in pazienti con recidiva di tinea pedis. L'onicomicosi può predisporre i pazienti a cellulite degli arti inferiori.
L'onicomicosi è un'infezione micotica della placca ungueale, del letto ungueale o di entrambe le strutture. L'infezione può essere subunguale distale, con ispessimento delle unghie ed ingiallimento e accumulo di cheratina e detriti sotto l'unghia (in alto); subunguale prossimale (non mostrato); o bianco superficiale, con diffusione di un ispessimento bianco gessoso sotto la superficie dell'unghia (in basso).
Riferimenti generali
1. Lipner SR, Scher RK. Onychomycosis: Clinical overview and diagnosis. J Am Acad Dermatol. 2019;80(4):835-851. doi:10.1016/j.jaad.2018.03.062
2. Lipner SR, Scher RK. Onychomycosis: Treatment and prevention of recurrence. J Am Acad Dermatol. 2019;80(4):853-867. doi:10.1016/j.jaad.2018.05.1260
3. Sigurgeirsson B, Baran R. The prevalence of onychomycosis in the global population: a literature study. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2014;28(11):1480-1491. doi:10.1111/jdv.12323
Sintomatologia dell'onicomicosi
Le unghie presentano macchie asintomatiche di colorazione bianca o gialla e onicolisi con detriti subungueali. Vi sono 3 comuni modelli tipici:
Distale subungueale: le unghie si ispessiscono e diventano gialle, cheratina e detriti si accumulano in sede distale e sottostanti, e le unghie si scollano dal letto ungueale (onicolisi).
Prossimale subungueale: un quadro clinico che inizia in sede prossimale ed è indice di immunodepressione.
Superficiale bianca: una squama di colore bianco gesso si estende lentamente sotto la superficie ungueale.
Questa foto mostra onicomicosi delle unghie degli alluci. L'unghia del piede destro mostra una classica onicomicosi distolaterale (subungueale distale), mentre sull'unghia del piede sinistro è probabilmente iniziata un'onicomicosi distolaterale che è progredita in dermatofitoma (densa raccolta di ife che appare come una striscia lineare).
Diagnosi di onicomicosi
Esame dermoscopico
Coltura fungina o reazione a catena della polimerasi (PCR)
Preparato a fresco con idrossido di potassio
Esame istopatologico di ritagli di unghie e detriti subungueali colorati con acido periodico di Schiff (PAS) o con Grocott-Gomori methenamine silver (GMS)
L'onicomicosi è sospettata in base all'aspetto in pazienti che presentano anche tinea pedis; caratteristiche cliniche predittive includono il coinvolgimento della 1a e 5a unghia del piede sullo stesso piede e l'interessamento di un singolo piede. L'onicomicosi subclinica deve essere considerata in pazienti con recidiva di tinea pedis. La dermoscopia può essere di supporto, mostrando punte o un pattern aurora boreale, ma è necessaria la conferma micologica.
La differenziazione dalla psoriasi o dal lichen planus è importante perché le terapie differiscono. La prevalenza dell'onicomicosi è significativamente più elevata nei pazienti con psoriasi rispetto a quelli senza psoriasi (1). È necessaria la conferma di un'eziologia fungina prima del trattamento.
La diagnosi è generalmente confermata dall'esame microscopico e, a meno che i risultati microscopici siano conclusivi, dalla coltura di raschiature o dalla PCR dei ritagli (2). Le raschiature sono prelevate dalla posizione più prossimale accessibile sull'unghia affetta e sono esaminate per ife su un preparato a fresco con idrossido di potassio (KOH) e quindi poste in coltura. La PCR (Polymerase Chain Reaction) è diventata una tecnica più comune per confermare la diagnosi di onicomicosi, soprattutto se le colture sono negative o è necessaria una diagnosi definitiva (3, 4). Può anche essere utile l'esame istopatologico di ritagli di unghie e detriti subungueali colorati con acido periodico di Schiff (PAS) o con Grocott-Gomori methenamine silver (GMS).
Il prelievo di un campione adeguato di unghia per la coltura può essere difficile perché i detriti subungueali distali, che sono facilmente campionabili, spesso non contengono funghi vivi. Pertanto, rimuovere la porzione distale dell'unghia con tagliaunghie prima del prelievo o utilizzare un piccolo cucchiaio per raggiungere più prossimamente sotto l'unghia aumenta la resa.
Riferimenti relativi alla diagnosi
1. Liu M, Kang Y, Zhang R. The Prevalence of Onchomycosis in Psoriasis Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. Mycoses. 2025;68(2):e70035. doi:10.1111/myc.70035
2. Gupta AK, Mays RR, Versteeg SG, et al: Update on current approaches to diagnosis and treatment of onychomycosis. Expert Rev Anti Infect Ther 16(12):929–938, 2018. doi: 10.1080/14787210.2018.1544891
3. Joyce A, Gupta AK, Koenig L, et al: Fungal Diversity and Onychomycosis: An analysis of 8,816 toenail samples using quantitative PCR and next-generation sequencing. J Am Podiatr Med Assoc 109(1):57–63, 2019. doi: 10.7547/17-070
4. Haghani I, Shams-Ghahfarokhi M, Dalimi Asl A, et al: Molecular identification and antifungal susceptibility of clinical fungal isolates from onychomycosis (uncommon and emerging species). Mycoses 62(2):128–143, 2019. doi: 10.1111/myc.12854
Trattamento dell'onicomicosi
Terbinafina o itraconazolo per via orale
Trattamenti topici (p. es., efinaconazolo, tavaborole, ciclopirox 8%, amorolfina)
L'onicomicosi deve generalmente essere trattata. Il trattamento può essere rinviato nei pazienti molto anziani o debilitati o in quelli con controindicazioni. Alcune indicazioni proposte per il trattamento sono le seguenti:
Precedente cellulite omolaterale
Diabete o altri fattori di rischio per la cellulite
Presenza di sintomi fastidiosi (p. es., dolore, imbarazzo sociale, difficoltà nelle attività quotidiane)
Il trattamento dell'onicomicosi dipende dal numero di unghie coinvolte, dalla gravità della malattia (area superficiale, spessore), dalla presenza di comorbidità e dalle preferenze del paziente. Le opzioni di trattamento orale sono terbinafina orale o itraconazolo. Entrambi i trattamenti sono efficaci. Il fluconazolo orale può anche essere un'opzione, con minori potenziali effetti collaterali rispetto all'itraconazolo. Gli azoli sono associati a tassi di guarigione clinica e micologica inferiori rispetto alla terbinafina (1). Potrebbe non essere necessario trattare fino alla completa risoluzione clinica poiché questi farmaci rimangono legati alla lamina ungueale e continueranno ad essere efficaci dopo l'interruzione della somministrazione orale. I tassi di recidiva sono elevati senza profilassi post-trattamento, che si ottiene tipicamente mediante l'applicazione di crema antimicotica sui piedi. L'unghia interessata non tornerà normale, ma la nuova unghia crescerà normale; questo processo può richiedere da 12 a 18 mesi.
Gli agenti topici efinaconazolo e tavaborolo possono penetrare nella lamina ungueale e sono più efficaci dei vecchi agenti topici.
Lo smalto antifungino topico contenente efinaconazolo al 10%, ciclopirox all'8% o amorolfina al 5% (non disponibile negli Stati Uniti) può essere efficace come trattamento primario quando la malattia è lieve e sono colpite poche unghie. Può essere utilizzato per malattie più gravi con trattamenti aggiuntivi come agenti emollienti (urea) o sbrigliamento. Il trattamento topico è particolarmente efficace nei bambini a causa delle loro unghie più sottili e a crescita più rapida rispetto agli adulti. I trattamenti sperimentali comprendono nuovi sistemi di somministrazione della terbinafina.
Per ridurre le recidive, il paziente deve tagliare le unghie corte, asciugare i piedi dopo il bagno, indossare calzettoni assorbenti e usare una crema antimicotica. Le scarpe vecchie possono contenere un'alta densità di spore e, se possibile, devono essere scartate. I disinfettanti a raggi ultravioletti potrebbero essere utilizzati per trattare le scarpe vecchie.
Riferimento relativo al trattamento
1. Kreijkamp-Kaspers S, Hawke KL, van Driel ML. Oral Medications to Treat Toenail Fungal Infection. JAMA. 2018;319(4):397-398. doi:10.1001/jama.2017.20160
Punti chiave
L'onicomicosi è molto diffusa, in particolare tra gli uomini anziani e nei pazienti con compromissione della circolazione distale, distrofie dell'unghia e/o tinea pedis.
Il sospetto diagnostico si basa sull'aspetto e il tipo di coinvolgimento delle unghie, confermato dall'esame al microscopio e da quello colturale o dalla PCR (Polymerase Chain Reaction).
Il trattamento è giustificato se l'onicomicosi provoca complicazioni o sintomi fastidiosi.
Se il trattamento è giustificato, considerare terbinafina (gli azoli sono un'alternativa) e misure per prevenire il ripetersi (p. es., limitare l'umidità, scartare le scarpe vecchie, tagliare le unghie corte).
