Panoramica sul glaucoma

Gli assoni delle cellule ganglionari retiniche decorrono lungo il nervo ottico trasportando le informazioni visive dall'occhio al cervello. Un danno a questi assoni causa la morte delle cellule ganglionari, con conseguente atrofia del nervo ottico e perdita della vista localizzata. Una pressione intraoculare elevata svolge un ruolo nel danno assonale, sia per compressione nervosa diretta che per riduzione del flusso sanguigno. Tuttavia, la relazione tra entità della pressione misurata esternamente e danno al nervo è complicata. La gamma normale della pressione intraoculare va da 11 a 21 mmHg. Tuttavia, tra le persone la cui pressione intraoculare è > 21 mmHg (ossia, ipertensione oculare), solo circa l'1 al 2% all'anno, o il 10% in 5 anni sviluppa glaucoma. Inoltre, circa un terzo dei pazienti con glaucoma non ha pressione intraoculare > 21 mmHg (noto come glaucoma a bassa pressione o glaucoma normotensivo) (1).

Occhio: camere anteriori e posteriori

MODELLO 3D

Un fattore che può spiegare l'apparente variabilità nella correlazione tra l'incidenza del glaucoma e la pressione intraoculare misurata è che la pressione intraoculare misurata esternamente potrebbe non riflettere sempre la pressione intraoculare reale; una cornea più sottile della media porta a una misurazione della pressione intraoculare più alta, mentre una cornea più spessa della media porta a una misurazione della pressione intraoculare più bassa, rispetto alla pressione intraoculare reale all'interno dell'occhio. È anche probabile che ci siano fattori all'interno del nervo ottico, come il flusso sanguigno compromesso, che portano a danni al nervo ottico.

La pressione intraoculare è determinata dall'equilibrio tra la secrezione dell'umor acqueo e il suo drenaggio. Una pressione intraoculare elevata è dovuta ad inibito deflusso o a un'ostruzione al deflusso di umor acqueo, non a una sua ipersecrezione; appare coinvolta una combinazione di fattori nella rete trabecolare (p. es., disregolazione della matrice extracellulare, anomalie citoscheletriche). Nel glaucoma ad angolo aperto, la pressione intraoculare è elevata perché il deflusso è inadeguato nonostante l'angolo non appaia macroscopicamente ostruito. Nel glaucoma ad angolo chiuso, la pressione intraoculare si innalza quando la parte periferica dell'iride blocca meccanicamente il deflusso di umor acqueo.

La sintomatologia del glaucoma varia a seconda del tipo di glaucoma. La caratteristica dirimente del glaucoma è il danno al nervo ottico, messo in evidenza dalle anomalie del disco ottico e da tipi particolari di deficit del campo visivo (che si localizzano alla porzione del nervo ottico che transita attraverso la sclera fenestrata, la lamina cribrosa).

La pressione intraoculare può essere elevata o compresa nei valori medi. (Per le tecniche di misurazione, vedi Esami.)

• Caratteristiche modificazioni del nervo ottico

• Caratteristici difetti del campo visivo

• Esclusione di altre cause di compromissione visiva

• La pressione intraoculare generalmente è > 21 mmHg (ma ciò non è necessario per la diagnosi)

Il glaucoma deve essere sospettato in un paziente con una delle seguenti condizioni:

• Nervo ottico anomalo all'oftalmoscopia

• Elevata pressione intraoculare

• Difetti caratteristici del campo visivo che si localizzano al nervo ottico.

• Un'anamnesi familiare positiva per glaucoma

Tali pazienti (e quelli con un qualsiasi fattore di rischio) devono essere inviati a un oftalmologo per un esame obiettivo completo, che comprende un'accurata anamnesi, anamnesi familiare, esame obiettivo dei dischi ottici (preferibilmente utilizzando una tecnica di visualizzazione binoculare), un regolare esame del campo visivo, tonometria (misurazione della pressione intraoculare), misurazione dello spessore corneale centrale, imaging dello strato di fibre nervose ottiche e/o retiniche (utilizzando la tomografia a coerenza ottica) e gonioscopia (visualizzazione dell'angolo della camera anteriore con una speciale lente a contatto prismatica dotata di un specchio).

Si fa diagnosi di glaucoma quando sono presenti i riscontri caratteristici di un danno al nervo ottico e sono state escluse altre cause di disturbi alla vista (p. es., sclerosi multipla). Una pressione intraoculare elevata rende la diagnosi più probabile, ma non è essenziale per formulare la diagnosi perché una pressione intraoculare elevata può verificarsi in assenza di glaucoma. Il glaucoma a bassa tensione (bassa pressione) o a pressione normale (pressione intraoculare < 21 mmHg) comprende circa un terzo di tutti i glaucomi ad angolo aperto negli Stati Uniti ed è ancora più comune in Asia (1).

• Riduzione della pressione intraoculare utilizzando farmaci o laser o chirurgia incisionale

I pazienti in cui si riscontrano le caratteristiche alterazioni del nervo ottico e del campo visivo corrispondente sono trattati indipendentemente dalla misurazione della pressione intraoculare. L'abbassamento della pressione intraoculare è l'unica terapia comprovata clinicamente. Nel glaucoma cronico dell'adulto e nel giovane, la misurazione dell'iniziale valore mirato di pressione intraoculare è almeno del 20-40% al di sotto dei valori pre-trattamento.

Sono disponibili tre metodi per abbassare la pressione intraoculare: farmaci, chirurgia con laser e chirurgia incisionale. Il trattamento o i trattamenti appropriati sono determinati dalla tipologia del glaucoma.

I farmaci e la maggior parte degli interventi laser (trabeculoplastica) modificano la secrezione di umor acqueo e le vie di drenaggio.

Chirurgie incisionali tradizionali (p. es., procedure di filtrazione protetta [trabeculectomia] o impianto di dispositivi di drenaggio [shunt valvolari]) creano una nuova via di drenaggio tra la camera anteriore e lo spazio subcongiuntivale. Recenti interventi chirurgici incisionali migliorano il deflusso trabecolare o uveosclerale senza creare una fistola a tutto spessore.

L'abbassamento profilattico della pressione intraoculare in pazienti con ipertensione oculare ritarda l'insorgenza di glaucoma. Poiché tuttavia il tasso di conversione da ipertensione oculare a glaucoma è basso, la decisione di iniziare una terapia a scopo profilattico deve essere personalizzata in base alla presenza di fattori di rischio, all'entità dell'innalzamento della pressione intraoculare, alla presenza di fattori relativi al paziente (ossia, preferenza per farmaci piuttosto che per trattamento chirurgico, effetti avversi dei farmaci). In generale, il trattamento è raccomandato per i pazienti con pressione intraoculare > 30 mmHg, anche se il campo visivo non presenta deficit e il disco ottico appare sano, perché la probabilità di danno è significativa a tale livello di pressione intraoculare.