Cancro alla prostata

La maggior parte dei casi oggi viene diagnosticata grazie allo screening con la titolazione dei livelli sierici dell'antigene prostatico specifico (PSA) (e qualche volta mediante esplorazione rettale). Le raccomandazioni per lo screening possono variare, ma lo screening è comunemente fatto ogni anno negli uomini > 50 anni e talvolta è iniziato prima per gli uomini ad alto rischio (p. es., quelli con una storia familiare di cancro alla prostata, uomini di colore). Lo screening non è generalmente raccomandato per gli uomini con un'aspettativa di vita < 10 a 15 anni.

I reperti anomali sono ulteriormente studiati in base alle preferenze del medico e del paziente. La RM multiparametrica può rilevare lesioni sospette e vari esami delle urine e del sangue possono aiutare a determinare la necessità di una biopsia prostatica.

Non è ancora certo se lo screening riduca la morbilità; la diminuzione della mortalità sembra probabile (1), ma il numero necessario per lo screening è alto. Non è chiaro se gli eventuali guadagni derivanti dallo screening superano le diminuzioni della qualità della vita derivanti dal trattamento dei tumori asintomatici. Lo screening è consigliato da alcuni gruppi di specialisti e scoraggiato da altri. Un'analisi congiunta degli studi ERSPC (European Randomized Study for Screening of Prostate Cancer) e PLCO (prostata, polmone, colorettale e ovarico) suggerisce che lo screening in entrambi gli studi ha dimostrato una riduzione della mortalità per cancro alla prostata quando si controllano le differenze di intensità dello screening nonostante l'alto tasso di contaminazione nel braccio di controllo del PLCO (2, 3). Di conseguenza, nel 2017, la United States Preventive Services Task Force (USPSTF) ha riconsiderato la raccomandazione del 2012 contro lo screening per il cancro alla prostata (livello D) con un possibile beneficio (livello C) negli uomini di età inferiore ai 70 anni. Sulla base dei dati recenti (4), la diminuzione della mortalità specifica da cancro della prostata associata allo screening sembra probabile, ma il numero necessario da sottomettere allo screening è alto.

L'attuale raccomandazione dell'USPSTF per gli uomini di età compresa tra 55 e 69 anni, è che la decisione di sottoporsi a screening periodico per il carcinoma della prostata basato sull'antigene prostatico specifico (PSA) deve essere individualizzata dopo aver discusso i potenziali benefici e rischi dello screening con un medico (4). La maggior parte dei pazienti con cancro alla prostata di nuova diagnosi presenta un reperto normale all'esplorazione rettale e l'antigene prostatico specifico (PSA) sierico non rappresenta l'esame diagnostico più accurato come test di screening. Nonostante l'antigene prostatico specifico (PSA) sia elevato nel 25-92% dei pazienti con cancro alla prostata (a seconda del volume del tumore), è lievemente aumentato anche nel 30-50% dei pazienti con iperplasia prostatica benigna (a seconda delle dimensioni della prostata e del grado dell'ostruzione), in alcuni fumatori e per parecchie settimane dopo una prostatite o una o manipolazione della prostata (catetere, cistoscopia, biopsia prostatica). Raramente, altre attività come l'attività sessuale o l'andare intensamente in bicicletta aumentano falsamente il PSA.

Un livello di ≥ 4 ng/mL (4 microgrammi [mcg]/L) è spesso considerato un'indicazione per la biopsia negli uomini di > 50 anni. Nonostante valori molto alti siano significativi (indicando l'estensione extracapsulare della neoplasia o la presenza di metastasi) e la probabilità di cancro aumenta con l'aumentare dei livelli dell'antigene prostatico specifico (PSA), non esiste un valore soglia sotto il quale non vi sia alcun rischio.

Nei pazienti asintomatici, il valore predittivo positivo per il cancro è del 67% per un antigene prostatico specifico (PSA) > 10 ng/mL (10 mcg/L) e del 25% per un antigene prostatico specifico (PSA) di 4-10 ng/mL (4-10 mcg/L); dati recenti indicano una prevalenza del 15% di cancro negli uomini di età ≥ 55 anni con antigene prostatico specifico (PSA) < 4 ng/mL (4 mcg/L) e un'incidenza del 10% con un antigene prostatico specifico (PSA) tra 0,6 e 1,0 ng/mL (0,6 e 1,0 mcg/L). Tuttavia, il tumore presente nei pazienti con livelli inferiori tende ad essere piuttosto piccolo e di grado più basso, sebbene un cancro di grado elevato (score di Gleason da 7 a 10) possa essere presente con ogni livello di antigene prostatico specifico (PSA); può darsi che il 15% dei tumori che si presenta con antigene prostatico specifico (PSA) < 4 ng/mL (4 mcg/L) è di grado elevato. Sebbene sembri che con un cut-off di 4 ng/mL (4 mcg/L) si rischia di perdere numerosi tumori potenzialmente gravi, i costi e la morbilità derivante dal maggior numero di biopsie necessarie per trovarli non è chiaro.

La decisione se fare una biopsia può essere supportata da altri fattori connessi all'antigene prostatico specifico (PSA), anche in assenza di un'anamnesi familiare di cancro alla prostata. Per esempio, il tasso di variazione dell'antigene prostatico specifico (PSA) (velocità dell'antigene prostatico specifico) deve essere < 0,75 ng/mL/anno (0,75 mcg/L/anno; inferiore nei pazienti giovani). La biopsia è generalmente raccomandata in caso di velocità dell'antigene prostatico specifico (PSA) > 0,75 ng/mL/anno (0,75 mcg/L/anno). Allo stesso modo, la densità dell'antigene prostatico specifico (PSA) (antigene prostatico specifico rispetto al volume prostatico) può aiutare a guidare la necessità di una biopsia; la biopsia deve essere considerata se i valori sono ≥ 0,15 (o a volte ≥ 0,10 ng/mL).

I test che determinano il rapporto antigene prostatico specifico (PSA) libero-antigene prostatico specifico (PSA) totale e l'antigene prostatico specifico complessato sono più specifici delle misurazioni standard di antigene prostatico specifico e possono ridurre la frequenza delle biopsie nei pazienti non affetti da tumore. Il cancro alla prostata è associato a una quota minore di antigene prostatico specifico (PSA) libero; non è stato stabilito alcun limite, ma in genere, livelli < 10-20% giustificano la biopsia. Altre isoforme di antigene prostatico specifico (PSA) e nuovi marker per il cancro alla prostata sono ancora oggetto d'indagine. Nessuno altro uso dell'antigene prostatico specifico (PSA) permette di ridurre il numero delle biopsie. Molti nuovi test (p. es., l'antigene 3 del cancro alla prostata [PCA-3], Prostate Health Index, 4Kscore, SelectMDX urinario e altri) sono disponibili in commercio e possono essere utile per le decisioni di screening.

Occorre che i medici discutano i rischi e i benefici del test dell'antigene prostatico specifico (PSA) con i pazienti. Alcuni pazienti preferiscono eradicare il cancro a tutti i costi, non importa quanto basso è il rischio di metastasi e di progressione e preferiscono fare annualmente il test dell'antigene prostatico specifico (PSA). Altri possono valutare l'alta qualità di vita e possono accettarlo con qualche incertezza; questi potrebbero preferire di fare il test dell'antigene prostatico specifico (PSA) con minor frequenza (o per niente).

Gli uomini con cancro alla prostata di recente diagnosi devono essere sottoposti a test su cellule germinali e a consulenza genetica se hanno un'istologia intraduttale, metastasi o carcinoma della prostata localizzato di alto grado, una anamnesi familiare positiva per cancro alla prostata, o un'anamnesi nota di mutazioni di BRCA1/2 o sindrome di Lynch/cancro ereditario della mammella e dell'ovaio.

La classificazione sulla base della somiglianza dell'architettura del tumore con la normale struttura ghiandolare, aiuta a definire l'aggressività del tumore. Il grado prende in considerazione l'eterogeneità istologica del tumore. Si utilizza comunemente lo score di Gleason. Al pattern più rappresentato e a quello immediatamente successivo viene assegnato un valore da 1 a 5, i due pattern vengono poi sommati e determinano il punteggio totale. La maggior parte degli esperti considera un valore ≤ 6 ben differenziato, 7 moderatamente e tra 8 e 10 scarsamente differenziato. Quanto più basso è il punteggio, meno aggressivo e invasivo è il tumore e migliore la prognosi. Per i tumori localizzati, lo score di Gleason aiuta a prevedere la probabilità di penetrazione capsulare, di invasione delle vescicole seminali e la diffusione ai linfonodi. I gradi 1 e 2 di Gleason sono stati ora eliminati; di conseguenza, il punteggio più basso possibile (3 + 3) è 6. Tuttavia, un punteggio di Gleason pari a 6 non si presenta come basso su una scala che andava precedentemente da 2 a 10.

Il gruppo di grado di Gleason è un punteggio più recente per aiutare a comunicarlo ai pazienti, e anche per semplificare la classificazione patologica. Questo nuovo sistema di punteggio è stato accettato dall'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) nel 2016:

Gruppo di grado 1 = score di Gleason 6 (3+3)

Gruppo di grado 2 = score di Gleason 7 (3+4)

Gruppo di grado 3 = score di Gleason 7 (4+3)

Gruppo di grado 4 = punteggio di Gleason 8

Gruppo di grado 5 = score di Gleason 9 e 10

Il gruppo dello score di Gleason, lo stadio clinico e i livelli di antigene prostatico specifico (PSA) insieme (utilizzando tabelle o nomogrammi) sono in grado di predire lo stadio patologico e la prognosi meglio di ciascuno di essi isolatamente.

Il cancro alla prostata viene stadiato per definire l'estensione del tumore (vedi tabelle Stadiazione AJCC/TNM del cancro alla prostata e Definizioni TNM per il cancro alla prostata). L'ecografia prostatica transrettale o la RM della prostata può fornire informazioni per la stadiazione, in particolare per quanto riguarda l'infiltrazione della capsula e l'invasione delle vescicole seminali. I pazienti con stadio clinico del tumore tra T1c e T2a, basso score di Gleason (≤ 7), e antigene prostatico specifico (PSA) < 10 ng/mL (10 mcg/L) solitamente non vengono sottoposti a ulteriori accertamenti prima di procedere al trattamento. Le scintigrafie ossee con radionuclidi sono raramente utili per la ricerca di metastasi ossee (sono spesso anormali a causa di traumi o per modificazioni artrosiche) fino a quando l'antigene prostatico specifico (PSA) non è > 20 ng/mL (20 mcg/L) o almeno che lo score di Gleason sia elevato (ossia, ≥ 8 o [4 +3]). La TC (o la RM) dell'addome e della pelvi sono comunemente effettuate per valutare i linfonodi pelvici e retroperitoneali se lo score di Gleason è tra 8 e 10 e l'antigene prostatico specifico (PSA) è > 10 ng/mL (10 mcg/L), o se l'antigene prostatico specifico è > 20 ng/mL (20 mcg/L) con qualsiasi score di Gleason. I linfonodi sospetti possono essere ulteriormente valutati mediante agobiopsia. Una RM può anche aiutare a definire l'estensione locale del tumore nei pazienti con cancro alla prostata localmente avanzato (stadio T3). Il ruolo della scintigrafia con PSMA (prostate-specific membrane antigen) e della PET con fluciclovina F18 per la stadiazione è in continua evoluzione, ma le attuali linee guida (1) suggeriscono che la PSMA-PET/TC e la PSMA-PET/RM/RM possono essere efficaci come esami di imaging di prima linea (invece degli esami di imaging convenzionali) per pazienti a rischio intermedio o alto.

La fosfatasi acida sierica elevata, specialmente il test enzimatico, si correla bene con la presenza di metastasi, soprattutto linfonodali. Tuttavia, questo enzima può essere elevato anche nell'iperplasia prostatica benigna; può anche elevarsi leggermente dopo un vigoroso massaggio prostatico e in caso di mieloma multiplo, di morbo di Gaucher e di anemia emolitica. È raramente usato oggi per guidare il trattamento o per seguire i pazienti dopo il trattamento, poiché il suo valore come test radioimmunologico (il modo in cui si effettua generalmente) non è stato accertato. I test Reverse transcriptase–polymerase chain reaction (reazione a catena della polimerasi trascrittasi inversa) per la ricerca di cellule circolanti del cancro alla prostata sono allo studio come strumento di stadiazione e di prognosi.

Il rischio di diffusione del cancro può essere stimato dallo stadio del tumore, dallo score di Gleason score (gruppo di grado di Gleason) e dai livelli di antigene prostatico specifico (PSA):

• Basso rischio: stadio ≤ T2a, punteggio di Gleason = 6 (gruppo di grado di Gleason1), e livello del PSA ≤ 10 ng/mL (10 mcg/L)

• Rischio intermedio: stadio T2b-c, score di Gleason = 7 (gruppo di grado di Gleason 2-3) o antigene prostatico specifico (PSA) ≥ 10 (10 mcg/L) e ≤ 20 ng/mL (20 mcg/L)

• Alto rischio: stadio ≥ T3, punteggio di Gleason ≥ 8 (gruppo di grado di Gleason 4-5) o PSA ≥ 20 ng/mL (20 mcg/L)

Sia i livelli della fosfatasi acida che quelli dell'antigene prostatico specifico (PSA) diminuiscono dopo il trattamento e aumentano in caso di recidiva, ma l'antigene prostatico specifico (PSA) è il marker più sensibile per il controllo dell'evoluzione tumorale e della risposta al trattamento e ha praticamente sostituito la fosfatasi acida per questo scopo.

1. 1. de Vos II, Meertens A, Hogenhout R, et al: A detailed evaluation of the effect of prostate-specific antigen-based screening on morbidity and mortality of prostate cancer: 21-year follow-up results of the Rotterdam section of the European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer. Eur Urol 84(4):426-434, 2023. doi: 10.1016/j.eururo.2023.03.016

2. 2. European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer. Accessed September 10, 2023.

3. 3. Shoag JE, Mittal S, Hu JC: Reevaluating PSA testing rates in the PLCO trial. N Engl J Med 374(18):1795-1796, 2016. doi: 10.1056/NEJMc1515131

4. 4. U.S. Preventive Services Task Force: Prostate cancer: Screening. Final recommendation statement. Consultato il 06/09/2023.

La sorveglianza attiva è appropriata per molti pazienti asintomatici a basso rischio, forse anche a rischio intermedio, per pazienti con cancro alla prostata localizzato o se coesistono disturbi che possano limitarne la vita; in questi soggetti, il rischio di decesso dovuto alle altre cause è maggiore di quello dovuto al cancro alla prostata. Questo approccio richiede periodicamente un'esplorazione rettale, le misurazioni dell'antigene prostatico specifico (PSA) e il monitoraggio dei sintomi. In pazienti giovani in buono stato di salute e con cancro a basso rischio, la sorveglianza attiva richiede anche biopsie periodiche. L'intervallo ottimale tra le biopsie non è stata stabilita, ma la maggior parte degli esperti concorda sul fatto che deve essere ≥ 1 anno e possibilmente ancor meno frequente se le biopsie sono state ripetutamente negative. Se il tumore progredisce, è necessario il trattamento. Circa il 30% dei pazienti sottoposti a sorveglianza attiva alla fine necessita di terapia. Negli uomini anziani, la sorveglianza attiva determina lo stesso tasso di sopravvivenza globale della prostatectomia; tuttavia, i pazienti sottoposti a intervento chirurgico hanno mostrato un rischio significativamente più basso di metastasi a distanza e di mortalità legata alla patologia specifica.

La terapia locale ha lo scopo di curare il cancro alla prostata e per questo può anche essere chiamata terapia definitiva. La prostatectomia radicale, alcuni tipi di radioterapia e la crioterapia rappresentano le opzioni primarie. Un'attenta consulenza per quanto riguarda i rischi ed i benefici di questi trattamenti e la valutazione delle caratteristiche specifiche del paziente (età, stato di salute generale, caratteristiche del tumore) sono fondamentali nel processo decisionale.

La prostatectomia radicale (asportazione della prostata con le vescicole seminali e i linfonodi regionali) è probabilmente la scelta migliore per i pazienti di età < 75 anni con un'aspettativa di vita > 10-15 anni e con un tumore localizzato alla prostata. La prostatectomia è indicata anche per alcuni uomini anziani, basandosi sull'aspettativa di vita, sulle malattie concomitanti e sulla capacità di tollerare l'intervento chirurgico e l'anestesia. La prostatectomia si effettuava storicamente attraverso un'incisione nel basso addome. Attualmente, la maggior parte delle prostatectomie viene effettuata con una tecnica laparoscopica robot-assistita che riduce al minimo le perdite ematiche e la degenza in ospedale, ma non è dimostrato che alteri morbilità o mortalità. Le complicanze della prostatectomia radicale comprendono l'incontinenza urinaria (che è severa in circa 5-10% dei casi), la sclerosi del collo vescicale o la stenosi uretrale (in circa 7-20%), la disfunzione erettile (in circa 30-100%, fortemente dipendente dall'età e dalla funzionalità prima dell'intervento) e lesioni del retto (nell'1-2%). La prostatectomia radicale con risparmio dei nervi erigendi riduce la possibilità di una disfunzione erettile, ma non è possibile eseguirla sempre, e questo dipendente dallo stadio e dalla localizzazione del tumore.

La radioterapia standard a fasci esterni richiede solitamente 70 grays (Gy) in 7 settimane, ma questa tecnica è stata soppiantata dalla radioterapia conformazionale tridimensionale e dalla radioterapia ad intensità modulata (IMRT), che in modo sicuro può erogare dosi che si avvicinano a 80 Gy nella prostata; i dati indicano che la percentuale di controllo locale è maggiore, specialmente per i pazienti ad alto rischio. Una certa riduzione della funzione erettile è presente in almeno il 40% dei pazienti. Altri effetti avversi comprendono la proctite e la cistite da radioterapia, la diarrea, l'astenia e, verosimilmente, la stenosi uretrale, soprattutto nei pazienti con un'anamnesi positiva per pregressa resezione transuretrale della prostata. I risultati con radioterapia a raggi esterni, prostatectomia radicale e monitoraggio attivo hanno dimostrato di essere confrontabili con una mediana di 10 anni dopo il trattamento per cancro alla prostata localizzato, come dimostrato nello studio ProtecT (1). Nuove forme di radioterapia esterna come la terapia protonica sono più costose, una spesa che può non essere giustificabile dato che i benefici negli uomini con cancro alla prostata non sono stati chiaramente stabiliti. La radioterapia esterna ha una certa utilità se il cancro risulta presente anche dopo prostatectomia radicale o se il livello di antigene prostatico specifico (PSA) inizia a salire dopo l'intervento chirurgico e non si trovino metastasi.

Recenti evidenze (2) supportano anche l'uso di radioterapia alla prostata negli uomini con malattia metastatica a basso volume spesso chiamata malattia oligometastatica comunemente definita come meno di 3-5 siti metastatici. Recenti progressi nella radioterapia per il cancro alla prostata comprendono l'uso di marker fiduciari posti intorno alla prostata per migliorare il targeting. I distanziatori di idrogel possono essere posizionati mediante ago transrettale per ridurre la tossicità rettale. I distanziatori di idrogel si riassorbono con il tempo. L'ipofrazionamento è un concetto in evoluzione nel trattamento radiante, in cui la dose totale di radiazioni è suddivisa in grandi dosi e i trattamenti vengono somministrati 1 volta/die o meno spesso. La radioterapia ipofrazionata viene somministrata per un periodo di tempo più breve (meno giorni o settimane) rispetto alla radioterapia standard.

La brachiterapia comporta l'impianto di semi radioattivi nella prostata attraverso il perineo. Questi semi emettono una raffica di radiazioni per un periodo limitato (solitamente da 3 a 6 mesi) per poi diventare inerti. Protocolli di ricerca stanno esaminando se impianti di alta qualità, utilizzati in monoterapia o in associazione alla radioterapia esterna, sono superiori per pazienti a rischio intermedio. Anche la brachiterapia diminuisce la funzione erettile, sebbene l'esordio potrebbe essere ritardato e i pazienti possano essere più responsivi agli inibitori della fosfodiesterasi di tipo 5 rispetto ai pazienti i cui fasci neurovascolari sono stati resecati o lesi durante l'intervento chirurgico. Pollachiuria, urgenza e, meno frequentemente, ritenzione urinaria sono sintomi frequenti, ma di solito scompaiono con il tempo. Altri effetti avversi comprendono l'aumento delle defecazioni; il tenesmo, il sanguinamento o le ulcerazioni del retto; e le fistole rettoprostatiche.

La crioterapia (distruzione delle cellule del cancro alla prostata per congelamento con criosonde, seguito dallo scongelamento) non è ben definita; i risultati a lungo termine sono sconosciuti. Gli effetti avversi comprendono l'ostruzione del collo vescicale, l'incontinenza urinaria, la disfunzione erettile e il dolore o lesioni del retto. La crioterapia non è solitamente la terapia di scelta negli Stati Uniti, ma può essere utilizzata in caso di fallimento della radioterapia.

L'HIFU (high-intensity focused ultrasound [ultrasuoni focalizzati ad alta intensità]), ultrasuoni focalizzati ad alta intensità) utilizza l'energia ad ultrasuoni somministrata transrettariamente per ablare il tessuto prostatico. È stato usato per molti anni in Europa e in Canada ed è recentemente diventato più ampiamente disponibile negli Stati Uniti. Il ruolo di questa tecnologia nella gestione del cancro alla prostata è in continua evoluzione; attualmente, sembra essere adatto per il cancro della prostata ricorrente dopo radiazioni o cancro a basso rischio con tumori individuali che possono essere trattati con terapia focale. Diverse altre terapie sperimentali delle lesioni focali sono in fase di studio, come l'ablazione laser e l'elettroporazione con catetere.

Se il cancro localizzato alla prostata è ad alto rischio, potrebbe essere necessario combinare varie terapie (p. es., per il cancro alla prostata ad alto rischio si combina la radioterapia esterna con la terapia ormonale per periodi variabili da 6 mesi a 2 o 3 anni).

Se il cancro si è diffuso oltre la prostata, la cura è improbabile; viene quindi eseguito un trattamento sistemico finalizzato a ridurre o limitare l'estensione del tumore (3).

I pazienti con un tumore localmente avanzato o con metastasi possono trarre beneficio dalla terapia di deprivazione di androgeni con castrazione, sia chirurgica con orchiectomia bilaterale che farmacologica con gli agonisti dell'ormone che rilascia l'ormone luteinizzante (LHRH), come leuprolide, goserelina, triptorelina, istrelina e buserelina, con o senza radioterapia. Gli antagonisti dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (LHRH) (p. es., degarelix parenterale, relugolix orale) abbassano il livello del testosterone, più rapidamente degli agonisti dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (LHRH). Sia gli agonisti dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (LHRH) sia gli antagonisti dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (LHRH) di solito riducono il testosterone sierico quasi quanto un'orchiectomia bilaterale. Le terapie mirate ai recettori degli androgeni (abiraterone acetato con prednisone, enzalutamide, apalutamide, darolutamide) o la chemioterapia (docetaxel) possono essere somministrate in combinazione con la terapia di deprivazione di androgeni; la scelta della terapia è determinata dal volume della malattia metastatica e dalle comorbilità del paziente.

Tutti questi trattamenti di deprivazione di androgeni causano perdita della libido e disfunzione erettile e possono dare vampate di calore. Gli agonisti dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (LHRH) possono causare un aumento temporaneo dei livelli di antigene prostatico specifico (PSA). Alcuni pazienti traggono beneficio dall'associazione con gli antiandrogeni (p. es., flutamide, bicalutamide, nilutamide, ciproterone acetato [non disponibile negli Stati Uniti]) per il blocco androgenico totale. Il blocco combinato degli androgeni si ottiene abitualmente con gli agonisti dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (LHRH), più gli antiandrogeni, ma i benefici sembrano essere solo di poco maggiori rispetto a quelli degli agonisti dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (o antagonisti delle LHRH) da soli. Un altro possibile approccio è il blocco intermittente degli androgeni che ritarda la comparsa di un cancro alla prostata androgeno-indipendente ed aiuta a limitare alcuni effetti avversi della privazione di androgeno. Si procede con l'ablazione totale degli androgeni fino a che i livelli di antigene prostatico specifico (PSA) si riducono (spesso a livelli non valutabili) e poi si sospende. Il trattamento viene ripreso quando i livelli di antigene prostatico specifico (PSA) superano una certa soglia, sebbene una soglia ideale non sia ancora stabilita. Gli schemi ottimali di trattamento e il periodo senza trattamento non sono stati determinati e variano notevolmente tra i medici.

La deprivazione androgenica con i trattamenti a lungo termine può peggiorare significativamente la qualità di vita (p. es., l'immagine di se stesso, l'atteggiamento verso il cancro e il suo trattamento, i livelli di energia) e causare osteoporosi, anemia e perdita di massa muscolare. Gli estrogeni esogeni vengono usati di rado in quanto hanno un rischio di complicanze cardiovascolari e tromboemboliche.

La terapia ormonale è efficace nel cancro alla prostata metastatico per un periodo limitato di tempo. Un cancro che progredisce (indicato da un livello di antigene prostatico specifico [PSA] crescente) nonostante un testosterone a livello coerente con la castrazione (< 50 ng/dL [1,74 nmol/L]) è classificato come cancro alla prostata resistente alla castrazione. Il cancro alla prostata resistente alla castrazione può essere ulteriormente classificato come M0 (non metastatico) o M1 (metastatico). Un aumento dell'antigene prostatico specifico (PSA) nonostante un testosterone basso e l'assenza di lesioni alla TC o alla scintigrafia ossea è chiamato cancro alla prostata resistente alla castrazione non metastatico. Il rischio di metastasi è alto. L'apalutamide e l'enzalutamide sono ora disponibili e possono rallentare la progressione da M0 a M1 del cancro alla prostata resistente alla castrazione. I trattamenti che prolungano la sopravvivenza dei pazienti con cancro alla prostata resistente alla castrazione (la maggior parte sono stati approvati dall'FDA [Food and Drug Administration dal 2010]) che devono essere combinati con la soppressione del testosterone comprendono i seguenti

• Docetaxel (un farmaco chemioterapico taxano)

• Sipuleucel-T (un vaccino derivato dai pazienti [immunoterapia], progettato per indurre l'immunità contro le cellule del cancro alla prostata)

• Abiraterone (che blocca la sintesi di androgeni nel tumore e nei testicoli e nelle ghiandole surrenali)

• Enzalutamide, darolutamide, apalutamide (che bloccano il legame degli androgeni ai loro recettori)

• Cabazitaxel (un farmaco chemioterapico taxano che può avere attività nei tumori che sono diventati resistenti al docetaxel)

• Radio-233 (che emette radiazioni alfa, scoperto recentemente per prolungare la sopravvivenza ed evitare le complicazioni legate alle metastasi ossee negli uomini con cancro alla prostata resistente alla castrazione)

• Radioterapia esterna

• Inibitori di PARP (poly [ADP-ribose] polymerase) (olaparib, rucaparib), che appaiono attivi quando usati in monoterapia in pazienti con cancro della prostata resistente alla castrazione e mutazioni di BRCA1/2 e altre mutazioni. L'inibitore di PARP talazoparib è disponibile in combinazione con l'enzalutamide, e l'olaparib è ora utilizzato anche in combinazione con l'abiraterone/prednisone nei carcinomi prostatici resistenti alla castrazione metastatici con BRCA mutato.

• Il Lutetium Lu 177 vipivotide tetraxetan, che mira specificamente a una molecola sulla superficie delle cellule tumorali della prostata e viene somministrato in caso di scintigrafia PET/TC PSMA-positiva.

Alcuni dati suggeriscono che il sipuleucel-T deve essere usato al primo segno di cancro della prostata resistente alla castrazione con basso PSA e senza sintomi maggiori di cancro metastatico (p. es., dolore). In generale, i trattamenti per il cancro alla prostata resistente alla castrazione vengono sperimentati più precocemente durante il corso del cancro alla prostata e ora stanno dimostrando benefici nel cancro alla prostata metastatico sensibile agli ormoni. Tuttavia, la scelta del trattamento può coinvolgere molti fattori, e pochi dati sono disponibili per aiutare a prevederne i risultati; in tale situazione si raccomanda familiarità con gli attuali studi clinici, la corretta informazione del paziente e l'intraprendere un processo decisionale condiviso.

Per contribuire a trattare e prevenire le complicazioni a causa di metastasi ossee (p. es., fratture patologiche, dolore, compressione del midollo spinale), può essere utilizzato un inibitore degli osteoclasti (p. es., denosumab, l'acido zoledronico). A tutti gli uomini in terapia di deprivazione degli androgeni devono essere somministrati supplementi di vitamina D e calcio con l'uso selettivo di DEXA scan per rilevare l'osteoporosi o l'osteopenia. L'esercizio fisico può anche aiutare a mantenere il peso, la densità ossea, la massa muscolare e la forza centrale. La radioterapia tradizionale esterna è stata utilizzata per il trattamento delle singole metastasi ossee.

1. 1. Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, et al: 10-year outcomes after monitoring, surgery, or radiotherapy for localized prostate cancer. N Engl Med 375(15):1415-1424, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1606220

2. 2. Parker CC, James ND, Brawley CD, et al: Radiotherapy to the primary tumour for newly diagnosed, metastatic prostate cancer (STAMPEDE): A randomised controlled phase 3 trial. Lancet 392(10162):2353-2366, 2018. doi: 10.1016/S0140-6736(18)32486-3

3. 3. Posdzich P, Darr C, Hilser T, et al: Metastatic prostate cancer—A review of current treatment options and promising new approaches. Cancers 15(2):461, 2023. https://doi.org/10.3390/cancers15020461