Anamnesi per gli adulti anziani

La conoscenza del medico delle preoccupazioni quotidiane di un paziente anziano, le circostanze sociali, la funzione mentale, lo stato emotivo e il senso di benessere aiutano a orientare e guidare il colloquio. Chiedere ai pazienti di descrivere una giornata tipo permette di ottenere informazioni sulla loro qualità di vita e sulla funzionalità mentale e fisica. Questo approccio è particolarmente utile durante il primo incontro. I pazienti devono avere il tempo di parlare di cose di importanza personale. I medici devono anche chiedere se i pazienti hanno preoccupazioni specifiche, come la paura di cadere. La complicità che ne risulta può aiutare il medico a comunicare meglio con i pazienti e i loro familiari.

Molti sistemi sanitari offrono una visita preventiva iniziale seguita da regolari visite di benessere annuali che incorporano le componenti della valutazione geriatrica. Queste in genere comprendono lo screening cognitivo, lo screening della depressione, la valutazione del rischio di cadute, la valutazione dello stato funzionale e la revisione dei farmaci, insieme all'aggiornamento di un programma personalizzato di servizi preventivi adeguati all'età (1). Per esempio, negli Stati Uniti, questi elementi sono spesso inclusi come parte della visita preventiva iniziale "Welcome to Medicare" seguita da successivi esami annuali di benessere.

Spesso, gli indizi verbali e non verbali (p. es., il modo in cui viene raccontata una storia, il ritmo del discorso, il tono della voce, il contatto visivo) possono fornire informazioni, come per i seguenti:

• Depressione: i pazienti anziani possono omettere o nascondere sintomi di ansia o depressione, mostrandoli, tuttavia, attraverso voce bassa, mancanza di interesse o perfino lacrime.

• Salute fisica e mentale: ciò che i pazienti dicono circa il sonno e l'appetito può essere rivelatore.

• Aumento o perdita di peso: i medici devono tenere presente ogni modifica della misura di abbigliamento o di protesi.

A meno che lo stato mentale non sia compromesso, il paziente deve essere intervistato da solo per incoraggiare la discussione di questioni personali. I medici possono anche avere bisogno di parlare con un parente o con un caregiver, che spesso dà una prospettiva diversa sulla funzionalità, sullo stato mentale, e sullo stato emotivo. Questi colloqui possono essere effettuati con il paziente assente o presente.

Il medico deve chiedere il permesso del paziente prima di invitare un parente o un caregiver a essere presente e deve spiegare che tali interviste sono di routine. Se il caregiver viene intervistato da solo, il paziente deve essere tenuto occupato in modo utile (p. es., compilando un questionario standardizzato di valutazione, o facendosi intervistare da un altro membro del team interdisciplinare).

Se necessario, i medici devono considerare la possibilità di disturbo da uso di sostanze da parte del paziente e di maltrattamento del paziente da parte del caregiver.

Quando si raccolgono informazioni sull'anamnesi patologica remota, il medico deve chiedere al paziente informazioni circa patologie che erano più comuni in passato (p. es., febbre reumatica, poliomielite) e circa trattamenti obsoleti (p. es., pneumotorace terapeutico per la tubercolosi, mercurio per la sifilide). I medici devono anche indagare l'anamnesi vaccinale (p. es., COVID-19, influenza, pneumococco, tetano), le reazioni avverse alle immunizzazioni e i risultati dei test cutanei per la tubercolosi. Se i pazienti ricordano di avere subito interventi chirurgici ma non ricordano la procedura o il suo scopo, vanno ottenuti, se possibile, i dati chirurgici.

I medici devono porre domande volte a valutare sistematicamente ogni area del corpo o sistema (anamnesi per sistemi) per verificare la presenza di altri disturbi e problemi comuni che i pazienti potrebbero aver dimenticato di menzionare (vedi tabella Indizi di disturbi nei pazienti anziani).

L'anamnesi farmacologica deve essere registrata e una copia deve essere data ai pazienti o alla persona che assiste il paziente. Essa deve contenere:

• Farmaci utilizzati

• Dose

• Schema posologico

• Prescrittore

• Motivo per la prescrizione dei farmaci

• Natura precisa di ogni allergia a farmaci

Tutti i farmaci e altre sostanze utilizzate devono essere registrati, tra cui:

• Farmaci topici (che possono essere assorbiti a livello sistemico)

• Farmaci da banco (che possono avere gravi conseguenze se abusati e possono interagire con i farmaci da prescrizione)

• Integratori alimentari

• Preparazioni di piante medicinali (perché molte possono interagire negativamente con i farmaci prescritti e quelli da banco)

• Alcol

• Caffeina

• Droghe illecite e altre sostanze (p. es., marijuana)

Ai pazienti o ai membri della famiglia deve essere chiesto di portare tutti i farmaci e gli integratori alla visita iniziale e in seguito periodicamente. I medici possono assicurarsi che i pazienti abbiano i farmaci prescritti, ma il possesso di questi farmaci non garantisce l'adesione alla terapia. Contare il numero di compresse in ogni flacone alla prima visita e in quelle successive può essere necessario. Se qualcuno che non sia un paziente gestisce i farmaci, quella persona deve essere intervistata.

Ai pazienti deve essere chiesto di mostrare la loro capacità di leggere le etichette (spesso stampate in caratteri piccoli), di aprire i contenitori (specialmente quelli a prova di bambino), di sottoporsi a trattamenti con un dispositivo come un inalatore e di riconoscere i farmaci. I pazienti devono essere avvertiti di non mettere i farmaci in un unico contenitore.

L'uso di alcol e i disturbi da uso di sostanze sono frequentemente sottodiagnosticati negli anziani (1). I pazienti devono essere valutati per i segni e i sintomi del disturbo da uso di alcol, che comprendono confusione, rabbia, ostilità, odore di alcol nel respiro, compromissione dell'equilibrio e dell'andatura, tremori, neuropatia periferica e carenze nutrizionali. Questionari di screening e domande sulla quantità e la frequenza del consumo di alcol possono essere di aiuto.

Il questionario SMAST-G (Short Michigan Alcohol Screening Test-Geriatric Version) è uno strumento di screening a 10 domande progettato specificamente per rilevare un consumo di alcol potenzialmente pericoloso e i disturbi da uso di alcol negli adulti di oltre 60 anni (2). Di solito si preferisce ad altri questionari di screening (p. es., CAGE, AUDIT) che non sono stati progettati per gli anziani. Due o più risposte "sì" suggeriscono la possibilità di un disturbo da uso di alcol.

1. Quando parli con gli altri, sottovaluti mai quanto bevi?

2. Dopo alcuni drink, ti è mai capitato di non mangiare o di riuscire a saltare un pasto perché non ti sentivi affamato?

3. Bere qualche drink ti aiuta a ridurre il tremito o i tremori?

4. L'alcol a volte ti rende difficile ricordare parti del giorno o della notte?

5. Di solito bevi un drink per rilassarti o calmare i nervi?

6. Bevi per non pensare ai tuoi problemi?

7. Hai mai aumentato il consumo di alcol dopo aver sperimentato una perdita nella tua vita?

8. Un medico o un infermiere hanno mai detto di essere preoccupati o allarmati per il tuo bere?

9. Ti sei mai dato delle regole per gestire il tuo consumo di alcol?

10. Quando ti senti solo, bere un drink ti aiuta?

Ai pazienti che fumano tabacco deve essere consigliato di smettere di fumare e, se continuano, di non fumare a letto, perché gli anziani hanno più probabilità di addormentarsi nel mentre. I pazienti che utilizzano sigarette elettroniche e prodotti di svapo devono essere avvertiti circa i rischi di dipendenza da nicotina e di lesioni polmonari.

I pazienti che assumono droghe illecite e altre sostanze (p. es., alcol, marijuana, tabacco, caffeina, allucinogeni, a volte oppioidi) devono essere informati sul rischio di dipendenza e sulle possibili interazioni con farmaci da prescrizione ed altri farmaci.

Vengono determinati il tipo, la quantità e la frequenza del cibo consumato. I pazienti anziani che mangiano meno di 4 volte/die (p. es., pasti e spuntini) sono a rischio di denutrizione(1). I questionari di screening (p. es., Mini Nutritional Assessment Short Form) possono aiutare a identificare i pazienti che presentano un ridotto apporto di cibo (2). I medici devono anche porre domande riguardanti:

• Ogni dieta speciale (p. es., iposodica, a basso contenuto di carboidrati) o di moda auto-prescritta

• Assunzione di fibre alimentari e vitamine prescritte o da banco

• Perdita di peso e il cambiamento di forma nell'abbigliamento

• Quanto denaro i pazienti hanno da spendere per il cibo

• Accessibilità dei negozi di alimentari e cucina adatta

• Varietà e freschezza degli alimenti

Viene valutata la possibilità di mangiare (p. es., di masticare e deglutire). Questa può essere compromessa dalla xerostomia e/o dai problemi dentali, che sono diffusi fra gli anziani. La riduzione del gusto o dell'olfatto può compromettere il piacere di mangiare, così i pazienti possono mangiare di meno. I pazienti con riduzione del visus, artrite, immobilità o tremori possono avere difficoltà a preparare i pasti e possono ferirsi o bruciarsi durante la cottura. I pazienti che sono preoccupati per l'incontinenza urinaria possono ridurre impropriamente l'assunzione di liquidi, aumentando il rischio di disidratazione.

Disturbi psichiatrici e problemi di salute comportamentale possono non essere facilmente rilevati nei pazienti anziani. I sintomi che possono indicare un disturbo psichiatrico o un problema di salute comportamentale in pazienti giovani (p. es., insonnia, cambiamenti dei ritmi del sonno, stipsi, disfunzione cognitiva, anoressia, perdita di peso, stanchezza, preoccupazione per le funzioni corporee, aumentato consumo di alcol) possono avere un'altra causa nei pazienti anziani. Tristezza, perdita di speranza, ed episodi di pianto possono indicare depressione. L'irritabilità può essere il sintomo principale della depressione, o i pazienti possono presentarsi con una perdita delle funzioni cognitive. Sono disponibili diversi strumenti per lo screening per la depressione. L'ansia generalizzata è il disturbo psichiatrico più frequentemente riscontrato nei pazienti anziani ed è spesso accompagnata da depressione (1).

Ai pazienti devono essere poste domande circa la presenza di deliri e allucinazioni, su terapie pregresse per la cura della salute mentale (compresa la psicoterapia, l'istituzionalizzazione e la terapia elettroconvulsivante), sull'uso di farmaci o droghe illecite psicoattivi, e recenti cambiamenti di circostanze. Molte circostanze (p. es., la recente perdita di una persona cara, la perdita dell'udito, un cambio di residenza o di situazione di vita, perdita di indipendenza) possono contribuire alla depressione.

Occorre chiarire le preferenze spirituali e religiose dei pazienti, compresa la loro personale interpretazione dell'invecchiamento, del declino della salute e della morte perché queste preferenze e punti di vista possono influenzare i loro obiettivi di cura e la qualità della vita.

Se i pazienti siano indipendenti nelle loro funzioni, o se hanno bisogno di aiuto con le attività di base della vita quotidiana o attività di base della vita quotidiana strumentali, o se hanno bisogno di assistenza totale viene determinato come parte della valutazione geriatrica globale. Ai pazienti devono essere poste domande aperte circa la loro capacità di svolgere le loro attività, oppure può essere richiesto di compilare uno strumento standardizzato di valutazione con domande su specifiche funzioni di base e strumentali della vita quotidiana (p. es., vedi le tabelle Modified Katz ADL Scale [activities of daily living] e Modified Lawton IADL Scale [instrumental activities of daily living]). Questi strumenti di valutazione sono utili principalmente per monitorare l'andamento del cambiamento funzionale nel tempo. Un calo significativo deve innescare un iter diagnostico per identificarne la causa e non imporre automaticamente un intervento specifico. Un singolo punteggio senza un contesto longitudinale ha un valore clinico limitato.

I medici devono ottenere informazioni circa le condizioni abitative dei pazienti, in particolare dove e con chi vivono (p. es., da soli in una casa isolata, in un condominio occupato), le modalità di accessibilità della loro residenza (p. es., in cima alle scale o su una collina) e quali mezzi di trasporto sono a loro disposizione (vedi anche Problematiche sociali negli anziani). Devono essere valutati anche il possesso di uno smartphone e la possibilità di utilizzarlo per accedere a servizi di condivisione dei mezzi di trasporto, consegna di cibo e altri servizi di supporto. Tali fattori influenzano la loro capacità di ottenere cibo, cure mediche, e altre risorse importanti. Una visita a casa, sebbene difficile da organizzare, è in grado di fornire informazioni critiche. Per esempio, i medici possono ottenere informazioni sulla nutrizione dal contenuto del frigorifero e sull'autonomia nelle attività della vita quotidiana dalle condizioni del bagno.

Vengono valutati il numero delle camere, il numero e il tipo di telefoni, la presenza di fumo e di rilevatori di monossido di carbonio, lo stato di impianti idraulici e del riscaldamento, così come la disponibilità di ascensori, scale e dell'aria condizionata. Le valutazioni della sicurezza domestica possono identificare le caratteristiche dell'abitazione che possono causare cadute (p. es., scarsa illuminazione, vasche da bagno scivolose, tappeti non fissati) e si possono suggerire delle soluzioni.

Far descrivere al paziente una giornata tipo, incluse attività come leggere, vedere la televisione, lavoro, esercizio, hobby e interazioni con gli altri, fornisce informazioni utili.

I medici devono anche porre domande riguardanti:

• La frequenza e la natura dei contatti sociali sia di persona, per telefono, ed online (p. es., amici, gruppi di cittadini anziani), delle visite dei familiari, della partecipazione ad attività religiose o spirituali

• La guida e la disponibilità di altre forme di trasporto, compresi i servizi di condivisione dei viaggi

• La persona che assiste il paziente e i servizi di supporto (p. es., luoghi di culto, gruppi di cittadini anziani, amici, vicini) che sono disponibili per il paziente

• La capacità dei familiari di aiutare il paziente (p. es., il loro impiego, la loro salute, il tragitto per arrivare a casa del paziente)

• L'atteggiamento del paziente verso i membri della famiglia e il loro atteggiamento nei confronti del paziente (compreso il loro livello di interesse per aiutare e la propensione ad aiutare)

Viene rilevato lo stato civile dei pazienti. Le domande circa la vita sessuale e la soddisfazione sessuale devono essere effettuate con sensibilità e tatto, ma devono essere approfondite. Viene valutato il numero e il sesso dei partner sessuali e viene valutato il rischio di infezioni a trasmissione sessuale. Molte persone anziane sessualmente attive non sono a conoscenza dell'incrementata incidenza delle infezioni a trasmissione sessuale nella vecchiaia e non seguono o addirittura non conoscono le pratiche di sesso sicuro.

Ai pazienti si devono chiedere il livello di istruzione, i lavori svolti, le esposizioni note a tossine e gli hobby attuali e passati. Vengono discusse le difficoltà economiche dovute al pensionamento, alla perdita di un reddito fisso o alla perdita di un coniuge o di un partner. I problemi finanziari o di salute possono provocare la perdita della casa, dello stato sociale o dell'indipendenza.

L'intelligenza artificiale e le tecnologie per la salute digitale sono sempre più integrate nell'assistenza geriatrica. I sistemi di supporto alle decisioni cliniche basati sull'intelligenza artificiale assistono nella gestione dei farmaci, identificando quelli potenzialmente inappropriati e supportando la deprescrizione nei pazienti con polifarmacoterapia. Il monitoraggio remoto dei pazienti attraverso dispositivi indossabili consente di tracciare i segni vitali, i livelli di attività e, possibilmente, di rilevare precocemente un deterioramento clinico. Le piattaforme di telemedicina ampliano l'accesso alle competenze geriatriche, in particolare per i pazienti costretti a casa e per quelli in aree poco servite. Le tecnologie per la casa intelligente (smart home), tra cui i sensori di movimento, l'illuminazione automatizzata e gli assistenti vocali, supportano l'invecchiamento nel proprio ambiente migliorando la sicurezza e l'indipendenza (1, 2). Gli strumenti digitali di valutazione cognitiva (p. es., Montreal Cognitive Assessment [MoCA], BrainCheck Assess, Digital Clock and Recall [DCR], Electronic Cognitive Screen [EC-Screen], Cogstate Brief Battery [CBB] e test Cambridge Brain Sciences [CBS]) consentono un monitoraggio più frequente dello stato mentale, mostrando in gran parte prestazioni paragonabili o superiori rispetto alle tradizionali valutazioni cartacee (3). Gli algoritmi di apprendimento automatico possono analizzare i modelli di deambulazione e prevedere il rischio di caduta (4). I medici devono rimanere consapevoli del divario digitale che colpisce molti anziani, assicurandosi che la tecnologia migliori, piuttosto che sostituire, l'assistenza diretta al paziente.

I desideri del paziente riguardo alle misure preventive per prolungare la vita devono essere documentati. Ai pazienti viene chiesto quali disposizioni per la decisione sostitutiva (direttive anticipate) sono state prese nel caso in cui diventino incapaci, e se non sono state prese, i pazienti sono incoraggiati a farlo. È importante discutere con i pazienti e con i loro curanti gli obiettivi di cura poiché quando le circostanze richiedessero decisioni mediche e non fosse disponibile documentazione utile alla circostanza stessa (il che è molto frequente), le decisioni più appropriate potrebbero essere prese.