Le lesioni da pressione sono aree di necrosi e spesso ulcerazione (chiamate anche ulcere da pressione) in cui i tessuti molli vengono compressi tra prominenze ossee e superfici esterne dure. Sono causate dalla pressione meccanica continua in combinazione con attrito, forze di taglio e umidità. I fattori di rischio sono l'età > 65 anni, i disturbi circolatori e la perfusione tissutale, l'immobilizzazione, la malnutrizione, la diminuzione della sensibilità e l'incontinenza.
La lesione da pressione è definita come una lesione localizzata della pelle e/o del tessuto sottostante, di solito sopra un'eminenza ossea, a seguito della sola pressione o in combinazione con forze di taglio (1). Le lesioni da pressione colpiscono fino a 3 milioni di adulti negli Stati Uniti ogni anno, con una prevalenza del 5-15% tra i pazienti ospedalizzati. Tuttavia, la prevalenza può essere notevolmente più elevata in alcuni ambienti di assistenza a lungo termine e unità di terapia intensiva (2).
"Lesione da pressione" ha sostituito "ulcera da pressione" come terminologia raccomandata dal National Pressure Injury Advisory Panel (NPIAP), poiché la lesione cutanea correlata alla pressione potrebbe non portare all'ulcerazione della pelle nelle prime fasi (vedi anche Sistemi di stadiazione).
Riferimenti generali
1. Haesler E, ed. National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Quick Reference Guide. Cambridge Media; 2014.
2. Mervis JS, Phillips TJ. Pressure ulcers: Pathophysiology, epidemiology, risk factors, and presentation. J Am Acad Dermatol 81(4):881-890, 2019. doi: 10.1016/j.jaad.2018.12.069
Eziologia delle lesioni da pressione
I fattori di rischio per la lesione da pressione comprendono:
Età > 65 anni (probabilmente a causa della riduzione del grasso sottocutaneo, del flusso ematico capillare e di altre alterazioni degenerative della pelle legate all'età) (1)
Ridotta mobilità (p. es., a causa della prolungata permanenza in ospedale, dell'allettamento, di un coma, delle lesioni del midollo spinale, della sedazione, della debolezza che riduce il movimento spontaneo e/o del deterioramento cognitivo)
Esposizione a irritanti cutanei (p. es., a causa dell'incontinenza urinaria e/o dell'incontinenza fecale)
Alterata capacità di guarigione delle ferite (p. es., a causa di malnutrizione, diabete, alterata perfusione tissutale dovuta a malattia arteriosa periferica, immobilità, insufficienza venosa)
Sensibilità alterata
Nei bambini, la lesione da pressione può essere osservata con gravi disturbi neurologici come spina bifida, paralisi cerebrale e lesioni del midollo spinale.
Diverse scale (p. es., la Scala di Norton per valutare il rischio di ulcere da pressione, la Scala di Braden) sono state sviluppate per prevedere il rischio di lesioni da pressione (2). La scala di Norton viene utilizzata per determinare se un paziente è ad alto rischio di sviluppo di ulcere da decubito; è basata sulla somma dei punteggi di cinque criteri: condizione fisica, condizione mentale, attività, mobilità e incontinenza. La scala di Braden è utilizzata per valutare il rischio in base alla somma dei punteggi di sei categorie: percezione sensoriale, umidità, attività, mobilità, nutrizione, e attrito/taglio (3). Anche se l'utilizzo di queste scale rientra nelle cure standard, non è dimostrato che riducano il numero di lesioni da pressione rispetto alla sola valutazione clinica. Tuttavia, si raccomanda di utilizzare una scala di valutazione del rischio in associazione alla valutazione clinica specializzata.
Scala di Norton per valutare il rischio di ulcere da pressione*
Criterio | Punteggio |
|---|---|
Condizioni generali | 4 = Buone 3 = Discrete 2 = Scadenti 1 = Pessime |
Stato mentale | 4 = Vigile 3 = Apatico 2 = Confuso 1 = Stuporoso |
Attività | 4 = Deambulante 3 = Deambulante con ausilio 2 = Costretto su sedia a rotelle 1 = Allettato |
Mobilità | 4 = Completa 3 = Leggermente compromessa 2 = Molto limitata 1 = Immobile |
Incontinenza | 4 = Assente 3 = Saltuaria 2 = Abitualmente/Urina 1 = Doppia |
*Calcolato come somma dei punteggi di tutte e 5 le aree. Un punteggio < 14 indica un alto rischio di sviluppare ulcere da pressione. | |
Adapted from Norton, D: Calculating the risk: Reflections on the Norton scale. Decubitus 2(3):24–31, 1989. | |
Riferimenti relativi all'eziologia
1. Farage MA, Miller KW, Elsner P, Maibach HI: Characteristics of the aging skin. Adv Wound Care (New Rochelle) 2(1):5–10, 2013. doi: 10.1089/wound.2011.0356
2. Qaseem A, Mir TP, Starkey M, Denberg TD; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Risk assessment and prevention of pressure ulcers: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2015;162(5):359-369. doi:10.7326/M14-1567
3. Bergstrom N, Braden BJ, Laguzza A, Holman V: The Braden scale for predicting pressure sore risk. Nurs Res 36(4):205–210, 1987.
Fisiopatologia delle lesioni da pressione
I principali fattori che contribuiscono alle lesioni da pressione sono
Pressione: quando i tessuti molli vengono compressi per lunghi periodi fra le prominenze ossee e le superfici esterne, si verifica un'occlusione microvascolare con ischemia tissutale e ipossia (1). Le pressioni che superano la normale pressione capillare (il range è compreso tra 12 e 32 mmHg) determinano una ridotta ossigenazione e compromettono la microcircolazione del tessuto interessato. Se la compressione non viene alleviata, si può sviluppare una lesione da pressione in 3-4 h. Questo si verifica in genere in regione sacrale, sulle tuberosità ischiatiche, sui trocanteri, sui malleoli e sui talloni, ma le lesioni da pressione possono svilupparsi ovunque.
Attrito: l'attrito (lo sfregamento contro indumenti o biancheria da letto) può portare allo sviluppo di ulcerazioni della pelle causando erosione e soluzioni di continuo dell'epidermide e del derma superficiale.
Forze di taglio: le forze di taglio, come quelle sperimentate quando un paziente scivola lungo una superficie inclinata, stressano e danneggiano i tessuti di supporto provocando il movimento dei tessuti più profondi (muscoli e strati sottocutanei) con la gravità contro la resistenza dei tessuti più superficiali che rimangono in contatto con la superficie esterna. Questa opposizione di forze può impedire il flusso sanguigno all'area interessata, portando a potenziali lesioni. Le forze di taglio contribuiscono allo sviluppo delle ulcere da decubito, ma non ne rappresentano la causa diretta.
Umidità: l'umidità in eccesso (p. es., sudorazione, incontinenza) può contribuire alla rottura della pelle e alla macerazione, che possono iniziare l'ulcerazione e peggiorare le lesioni da pressione.
Poiché il muscolo è più suscettibile all'ischemia da compressione rispetto alla pelle, l'ischemia e la necrosi muscolare possono dare inizio ad alcune lesioni da pressione determinate dalla compressione prolungata.
L'ischemia innesca una cascata di risposte infiammatorie, tra cui l'infiltrazione di neutrofili e l'edema. Inoltre, al momento della riperfusione, lo stress meccanico aggrava ulteriormente la lesione tissutale, in particolare nei muscoli e nei tessuti sottocutanei (2), con l'estensione e la profondità della lesione modulate da fattori intrinseci come lo spessore della pelle, la rigidità dei tessuti e la reattività vascolare (3). Questi fattori intrinseci sono particolarmente compromessi nei pazienti a rischio (p. es., età > 65 anni, neonati [4]).
Riferimenti relativi alla fisiopatologia
1. Gefen A. The complex interplay between mechanical forces, tissue response and individual susceptibility to pressure ulcers. J Wound Care. 2024;33(9):620-628. doi:10.12968/jowc.2024.0023
2. Van Damme N, Van Hecke A, Remue E, et al. Physiological processes of inflammation and edema initiated by sustained mechanical loading in subcutaneous tissues: A scoping review. Wound Repair Regen. 2020;28(2):242-265. doi:10.1111/wrr.12777
3. Sree VD, Rausch MK, Tepole AB. Linking microvascular collapse to tissue hypoxia in a multiscale model of pressure ulcer initiation. Biomech Model Mechanobiol. 2019;18(6):1947-1964. doi:10.1007/s10237-019-01187-5
4. de Bengy AF, Lamartine J, Sigaudo-Roussel D, et al. Newborn and elderly skin: two fragile skins at higher risk of pressure injury. Biol Rev Camb Philos Soc. 2022;97(3):874-895. doi:10.1111/brv.12827
Sintomatologia delle lesioni da pressione
A qualsiasi stadio le lesioni da pressione possono essere dolorose o pruriginose, ma di solito non sono avvertite da pazienti con riduzione dello stato di coscienza o della sensibilità.
Sistemi di stadiazione
Esistono vari sistemi di stadiazione. Il sistema più diffuso proviene dalla National Pressure Injury Advisory Panel (NPIAP), che classifica le lesioni da pressione in quattro stadi (da 1 a 4) secondo la profondità del danno tissutale. Tuttavia, la stadiazione numerica non implica una progressione lineare delle lesioni da pressione. Cioè, le lesioni da pressione non sempre si manifestano come stadio 1 e poi progrediscono negli stadi più avanzati. A volte il segno iniziale è una lesione profonda e necrotica, al 3o o 4o stadio. In uno sviluppo rapido di una lesione da pressione, il tessuto sottocutaneo può divenire necrotico prima dell'erosione epidermica. Così, una piccola lesione può in effetti presentare un'estesa necrosi e danno sottocutaneo. Allo stesso modo, la scala non implica che la guarigione progredisca dallo stadio 4 allo stadio 1. Il sistema aggiornato di stadiazione National Pressure Injury Advisory Panel (NPIAP) comprende anche le definizioni per le lesioni non stadiabili, profonde dei tessuti, correlate ai dispositivi medici e alle lesioni da pressione della membrana mucosa (1).
Le lesioni da pressione allo stadio 1 si manifestano come pelle intatta con eritema non sbiancabile, solitamente su una prominenza ossea. I cambiamenti di colore possono non essere visibili nella pelle scura. La lesione può anche essere più calda o fredda, più dura o dolente rispetto al tessuto adiacente o controlaterale. Una vera ulcera (difetto cutaneo a livello del derma) non è ancora presente. Tuttavia, un'ulcerazione può verificarsi con pressione, scorrimento, attrito e/o umidità persistenti.
Le lesioni da pressione allo stadio 2 sono caratterizzate da perdita di pelle a spessore parziale, con una perdita dell'epidermide (erosione o vesciche) con o senza una vera ulcerazione (difetto cutaneo oltre il livello dell'epidermide); il tessuto sottocutaneo non è esposto. La lesione è poco profonda con una base che va dal rosa al rosso. Nessun tessuto necrotico è presente nella base. Lo stadio 2 include anche vesciche integre o parzialmente rotte secondarie alla pressione. (NOTA: cause di erosione, ulcerazione o vesciche non correlate alla pressione, come lacerazioni della pelle, ustioni da cerotto, macerazioni ed escoriazioni, sono escluse dallo stadio 2.)
Le lesioni da pressione allo stadio 3 si manifestano con una perdita cutanea a tutto spessore, con coinvolgimento del tessuto sottocutaneo che si estende fino alla fascia sottostante (ma non la include). Le ulcere sono simili a crateri, ma senza esposizione del muscolo o dell'osso sottostanti.
Le lesioni da pressione allo stadio 4 si manifestano come perdita di pelle a tutto spessore con distruzione estesa, necrosi tissutale ed esposizione del muscolo, tendine o osso sottostante.
Le lesioni da pressione non stadiabili sono caratterizzate da perdita cutanea a tutto spessore in cui l'entità del danno tissutale non può essere determinata perché oscurata da detriti, desquamazione/tessuto necrotico o escara. Se si rimuovono la desquamazione o l'escara, si rivelerà una lesione da pressione di stadio 3 o 4. Tuttavia, lesioni stabili, non fluttuanti, con escare secche non devono mai essere sbrigliate solamente con lo scopo di stadiarle.
La lesione da pressione dei tessuti profondi è caratterizzata da cute intatta o non intatta con un'area localizzata di danni ai tessuti sottostanti a causa di pressione eccessiva e/o forze di taglio all'interfaccia muscolo-osso. I segni includono anomalie di colorazione persistenti, non sbiancabili, dal viola al marrone delle zone di pelle intatta, e vescicole o bolle piene di sangue. L'area può risultare più dura, più umida, più calda, o più fredda rispetto al tessuto circostante. In questo contesto, il termine lesione da pressione dei tessuti profondi non si deve utilizzare per descrivere le patologie vascolari, traumatiche, neuropatiche o dermatologiche sottostanti.
Le lesioni da pressione da dispositivi medici derivano dall'uso di dispositivi progettati e applicati a scopo terapeutico (p. es., ingessature, steccature). L'uso prolungato di dispositivi medici mal posizionati e mal adattati può causare lesioni da pressione alla pelle o alle mucose. La lesione tipicamente si adatta al modello o alla forma del dispositivo. La lesione deve essere stadiata utilizzando il sistema di stadiazione del National Pressure Injury Advisory Panel (NPIAP). Le lesioni da pressione legate ai dispositivi medici sono state estese fino a includere le lesioni causate da dispositivi di protezione individuale, tra cui maschere facciali, maschere per ventilazione a pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP), tubi per ossigeno, e altre attrezzature utilizzate per prevenire o gestire patologie respiratorie come una broncopneumopatia cronica ostruttiva o il COVID-19.
La lesione da pressione della mucosa appare sulle mucose dove sono stati usati dispositivi medici (p. es., protesi dentarie, tubi endotracheali). A causa dell'anatomia del tessuto, queste lesioni non possono essere stadiate.
Quando si valuta la profondità delle lesioni da pressione ai fini della stadiazione, è importante prendere in considerazione la posizione anatomica, specialmente nel caso di lesioni di stadio 3. Per esempio, il ponte nasale, l'orecchio, l'occipite e il malleolo hanno tessuto sottocutaneo poco abbondante e, di conseguenza, le lesioni da pressione in tali sedi sono molto superficiali. Tuttavia, queste sono comunque classificate come stadio 3, perché sono tanto significative quanto le lesioni dello stadio 3 più profonde in posizioni con tessuto sottocutaneo significativo (p. es., la regione sacrale).
Questa foto di una lesione da pressione allo stadio 1 mostra arrossamento non sbiancabile ma nessuna rottura nella pelle.
Questa foto di una lesione da pressione allo stadio 1 mostra arrossamento non sbiancabile ma nessuna rottura nella pell
Photo from Gordian Medical, Inc. dba American Medical Technologies; used with permission.
Questo paziente ha una lesione da pressione allo stadio 2 sulla natica in alto a destra (freccia). Vi è una perdita di epidermide e una base eritematosa. Il tessuto sottocutaneo non è esposto. Notare le aree circostanti di lesioni da pressione di stadio 1 (per un esempio, vedere la punta della freccia) con eritema non sbiancante su epidermide intatta.
Questo paziente ha una lesione da pressione allo stadio 2 sulla natica in alto a destra (freccia). Vi è una perdita di
BOILERSHOT PHOTO/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Questa foto di una lesione da pressione allo stadio 3 mostra una perdita cutanea a tutto spessore ma nessuna esposizione di muscoli o ossa.
Questa foto di una lesione da pressione allo stadio 3 mostra una perdita cutanea a tutto spessore ma nessuna esposizion
Roberto A. Penne-Casanova/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Questa foto di una lesione da pressione allo stadio 3 mostra tessuto sottocutaneo ma non muscolare o ossea.
Questa foto di una lesione da pressione allo stadio 3 mostra tessuto sottocutaneo ma non muscolare o ossea.
DR BARRY SLAVEN/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Questa foto di una lesione da pressione allo stadio 4 mostra strutture profonde visibili, come tendini e articolazioni.
Questa foto di una lesione da pressione allo stadio 4 mostra strutture profonde visibili, come tendini e articolazioni.
Photo from Gordian Medical, Inc. dba American Medical Technologies; used with permission.
Questa foto di una lesione da pressione allo stadio 1 mostra arrossamento non sbiancabile ma nessuna rottura nella pelle.
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Questo paziente ha una lesione da pressione allo stadio 2 sulla natica in alto a destra (freccia). Vi è una perdita di epidermide e una base eritematosa. Il tessuto sottocutaneo non è esposto. Notare le aree circostanti di lesioni da pressione di stadio 1 (per un esempio, vedere la punta della freccia) con eritema non sbiancante su epidermide intatta.
Questo paziente ha una lesione da pressione allo stadio 2 sulla natica in alto a destra (freccia). Vi è una perdita di
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Questa foto di una lesione da pressione allo stadio 3 mostra una perdita cutanea a tutto spessore ma nessuna esposizione di muscoli o ossa.
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Questa foto di una lesione da pressione allo stadio 3 mostra tessuto sottocutaneo ma non muscolare o ossea.
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Questa foto di una lesione da pressione allo stadio 4 mostra strutture profonde visibili, come tendini e articolazioni.
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Consigli ed errori da evitare
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Riferimenti relativi alla definizione della stadiazione
1. Editors of Nursing: Pressure ulcers get new terminology and staging definitions. Nursing 47(3):68–69, 2017. doi: 10.1097/01.NURSE.0000512498.50808.2b
Complicanze delle lesioni da pressione
Le lesioni da pressione sono un serbatoio per microrganismi nosocomiali antibiotico-resistenti. L'elevato numero di batteri all'interno della ferita può indebolire la risposta immunitaria o ostacolare il normale processo di guarigione dei tessuti. Le infezioni sono le complicazioni più comuni di lesione da pressione. Le infezioni comprendono la cellulite, l'ascesso, la borsite infettiva, l'artrite infettiva, e la fascite necrotizzante. Se la guarigione della ferita è in ritardo, nonostante un adeguato trattamento, deve essere sospettata una sottostante osteomielite (presente in fino al 32% dei pazienti) o, raramente, un carcinoma a cellule squamose all'interno dell'ulcera (ulcera di Marjolin).
Altre complicanze locali delle lesioni da pressione che non guariscono includono calcificazioni tissutali e tragitti fistolosi, che possono essere superficiali o mettere in comunicazione un'ulcera da pressione con le strutture profonde adiacenti (p. es., tragitti fistolosi da un'ulcera sacrale fino all'intestino).
Complicanze infettive sistemiche possono includere batteriemia, meningite, ed endocardite. Il rischio di queste complicanze aumenta con la gravità della lesione da pressione.
Diagnosi delle lesioni da pressione
Principalmente anamnesi ed esame obiettivo
Valutazione nutrizionale
Raramente, studi di imaging (RM con o senza contrasto)
La diagnosi di lesione da pressione si basa sulla valutazione clinica. Una lesione da pressione si identifica tipicamente dal suo aspetto caratteristico e dalla sua posizione sopra una prominenza ossea. Il sacro è il luogo più frequente, seguito dai talloni. Le lesioni causate da insufficienza arteriosa e venosa o da neuropatia diabetica possono mimare le lesioni da pressione, in particolare agli arti inferiori, e possono anche essere aggravate dagli stessi fattori (ossia, forze di taglio, attrito e umidità) che causano o peggiorano le lesioni da pressione.
Può essere difficile determinare la profondità e l'estensione delle lesioni da pressione. La stadiazione e le fotografie in serie delle ferite sono essenziali per il monitoraggio della progressione o della guarigione delle lesioni. Sono disponibili diverse scale di valutazione della guarigione. La Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH), progettata come complemento del sistema di stadiazione del National Pressure Injury Advisory Panel (NPIAP), è stata adottata da molte istituzioni (1).
L'esame colturale di routine non è raccomandato perché tutte le lesioni da pressione sono fortemente colonizzate da batteri.
Una valutazione nutrizionale è consigliata nei pazienti con ulcere da pressione, in particolare in coloro che presentano lesioni da pressione allo stadio 3 o 4. La valutazione dello stato nutrizionale è effettuata al meglio dall'anamnesi e dall'esame obiettivo perché i tradizionali marker ematici come l'albumina e la prealbumina non sono affidabili da soli nel determinare lo stato nutrizionale (2). La denutrizione richiede un'ulteriore valutazione e trattamento.
Ferite che non guariscono possono verificarsi a causa di un trattamento inadeguato ma la loro presenza deve far nascere il sospetto di una complicanza. Dolorabilità, eritema della cute circostante, essudato oppure odore sgradevole suggeriscono la presenza di un'infezione sottostante. La febbre e la leucocitosi devono indurre il sospetto di una cellulite, una batteriemia o di un'osteomielite sottostante. Se si sospetta un'osteomielite, si raccomandano un emocromo completo e l'emocoltura così come la velocità di eritrosedimentazione, la proteina C-reattiva e/o la procalcitonina. La diagnosi di osteomielite viene stabilita mediante biopsia ossea e coltura, ma questo non è sempre possibile.
Le metodiche di imaging non presentano la combinazione di alta sensibilità e specificità. La RM è sensibile ma non specifica e può aiutare a definire l'estensione delle lesioni da pressione. La RM con gadolinio può aiutare a identificare tramiti fistolosi drenanti o comunicanti.
Riferimenti relativi alla diagnosi
1. National Pressure Injury Advisory Panel. Pressure Ulcer Scale for Healing. Accessed July 30, 2025.
2. Bharadwaj S, Ginoya S, Tandon P, et al. Malnutrition: Laboratory markers vs nutritional assessment. Gastroenterol Rep (Oxf) 4(4):272–280, 2016. doi: 10.1093/gastro/gow013
Trattamento delle lesioni da pressione
Riduzione della pressione
Cura diretta della ferita
Gestione del dolore
Controllo delle infezioni
Valutazione dei fabbisogni nutrizionali
Terapia integrativa o intervento chirurgico
Si raccomanda un approccio multiforme per il trattamento delle lesioni da pressione. La riduzione della pressione (tramite il riposizionamento regolare, l'uso di superfici di supporto appropriate e la riduzione dell'attrito e dell'umidità) nonché la cura diretta della ferita (p. es., medicazione, sbrigliamento e pulizia della ferita) sono opzioni di trattamento standard (1). Potrebbe essere necessario controllare il dolore con analgesici e trattare le infezioni delle ferite con antibiotici. Si deve inoltre iniziare l'integrazione nutrizionale nei pazienti con carenze proteiche. La riparazione chirurgica è riservata alle ulcere in fase avanzata o estese.
Riduzione della pressione
La riduzione della pressione tissutale si realizza attraverso un corretto posizionamento del paziente, dispositivi di protezione, e l'uso di superfici di supporto (2, 3).
Il frequente riposizionamento (e la scelta della posizione corretta) è il fattore più importante per mantenere la riduzione della pressione. Un programma scritto deve essere utilizzato per dirigere e documentare i cambi di posizione del paziente. I pazienti allettati devono essere girati almeno ogni 2 h e posti in modo da formare un angolo di 30° rispetto al materasso quando sono sul fianco (ossia decubito laterale) per evitare una pressione diretta sul trocantere (4). L'elevazione della testa del letto deve essere minima per evitare gli effetti delle forze di taglio (ossia, le forze che il paziente può subire nel cambio di posizione). Nel cambio di posizione dei pazienti, devono essere utilizzati dispositivi di sollevamento (p. es., un telaio Stryker) o biancheria da letto, invece di trascinare i pazienti al fine di evitare inutili frizioni. I pazienti sulle sedie devono essere riposizionati ogni ora, e incoraggiati a cambiare posizione da soli ogni 15 min.
Imbottiture protettive come cuscini, cunei di schiuma, e talloniere possono essere collocate tra e/o sotto le ginocchia, le caviglie, e i talloni quando i pazienti sono in posizione supina o su un lato. Nei pazienti immobilizzati per fratture si devono ritagliare delle fenestrature negli apparecchi gessati nei punti sottoposti a pressione. I pazienti in grado di sedersi su una sedia devono essere forniti di cuscini morbidi.
Le superfici di supporto sotto i pazienti confinati in un letto si possono cambiare per ridurre la pressione. Possono essere statici o dinamici. Spesso sono combinate con altre misure nel trattamento delle lesioni da pressione. Le superfici di supporto sono classificate in base alla necessità di elettricità per funzionare. Le superfici statiche non richiedono elettricità, a differenza delle superfici dinamiche.
Le superfici statiche comprendono materassi e copriletti ad aria, gommapiuma, gel e acqua. I materassi a porta-uova non offrono alcun vantaggio. In generale, le superfici statiche aumentano l'area di appoggio e riducono le pressioni e le forze di taglio. Le superfici statiche sono state tradizionalmente utilizzate per la prevenzione delle lesioni da pressione o per le lesioni da pressione di stadio 1.
Le superfici dinamiche comprendono materassi ad aria alternata, materassi a bassa perdita d'aria, e materassi ad aria fluidizzata. Oltre a ridurre la pressione, alcuni materassi dinamici aumentano l'area di supporto, riducono il calore e favoriscono il raffreddamento e riducono il taglio. I materassi ad aria alternata hanno camere d'aria che vengono gonfiate e sgonfiate alternativamente da una pompa, spostando così le pressioni di appoggio da un lato all'altro. I materassi a bassa perdita d'aria sono cuscini giganti permeabili all'aria che vengono gonfiati continuamente con aria; il flusso aereo ha l'effetto di asciugare i tessuti. Questi materassi speciali sono indicati per i pazienti con lesioni da pressione allo stadio 1 che sviluppano iperemia sulle superfici statiche e per i pazienti con lesioni da pressione di stadio 3 o 4. I materassi ad aria fluidizzata (ad alta perdita d'aria) contengono perle rivestite di silicone che si sciolgono quando l'aria viene pompata attraverso il letto. I vantaggi delle superfici di supporto dinamiche comprendono la riduzione dell'umidità e il raffreddamento. Questi materassi sono indicati nei pazienti con lesioni da pressione di stadio 3 o 4 che non guariscono o con numerose lesioni del tronco (vedi tabella Alternative per le superfici di supporto).
Rispetto ad alcune superfici statiche (p. es., schiuma), le superfici ad aria reattiva (p. es., materassi alternanti ad aria) possono ridurre il rischio di ulcere da pressione e facilitare la guarigione completa dell'ulcera, tuttavia la certezza delle prove disponibili è bassa (5).
La riduzione dell'attrito con l'uso di prodotti protettivi come la vaselina ha dimostrato di ridurre l'attrito causato dai dispositivi di protezione individuale subito dopo l'applicazione. Tuttavia, una riapplicazione frequente (ogni ora) è necessaria per mantenere l'effetto protettivo, limitandone la potenziale utilità.
Strategie di riduzione dell'umidità, come affrontare tempestivamente l'incontinenza e mantenere la pelle pulita, asciutta e protetta dall'umidità eccessiva mediante l'uso di adeguate creme o medicazioni barriera, possono inoltre prevenire lo sviluppo di danni cutanei associati all'umidità e lesioni da pressione.
Alternative per le superfici di supporto
Statiche | Dinamiche | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
Obbiettivo del supporto | Materasso ospedaliero standard | Schiuma | Galleggiamento statico (aria o acqua) | Aria alternante | Bassa perdita d'aria | Aria fluidizzata (alta perdita d'aria) |
Aumento della zona di supporto | No | Sì | Sì | Sì | Sì | Sì |
Riduzione della pressione | No | Sì | Sì | Sì | Sì | Sì |
Riduzione degli sforzi di taglio | No | No | Sì | Sì | Sconosciuto | Sì |
Riduzione del calore | No | No | No | No | Sì | Sì |
Modesta ritenzione di umidità | No | No | No | No | Sì | Sì |
Costo | Basso | Basso | Basso | Moderato | Alto | Alto |
Adapted from: Pressure ulcer treatment. Agency for Health Care Policy and Research. Clin Pract Guidel Quick Ref Guide Clin, (15):1-25, 1994. | ||||||
Cura diretta della ferita
La gestione accurata della ferita comporta la pulizia, lo sbrigliamento/debridement, e le medicazioni.
La detersione deve essere effettuata all'inizio e anche a ogni cambio di medicazione. La normale soluzione fisiologica è solitamente la scelta migliore di un detergente. La detersione spesso consiste nell'irrigazione a pressione sufficiente per rimuovere i batteri senza traumatizzare i tessuti; si possono utilizzare siringhe commerciali, flaconi tipo spruzzette o sistemi elettrici a pressione. L'irrigazione può aiutare anche a rimuovere il tessuto necrotico (sbrigliamento/debridement). In alternativa, si può utilizzare una siringa da 35 mL e un catetere da 18 per uso EV. L'irrigazione deve continuare fino alla rimozione di tutti i detriti. Gli antisettici e i lavaggi antisettici (p. es., iodio, perossido di idrogeno, ipoclorito di sodio) possono distruggere il tessuto di granulazione sano e i cheratinociti e quindi devono essere generalmente evitati. Tuttavia, sono stati sviluppati detergenti per ferite a base di acido ipocloroso che riducono la carica microbica senza compromettere la normale funzione cellulare e, pertanto, possono essere utilizzati in molte impostazioni di trattamento (6).
Lo sbrigliamento/debridement è necessario per rimuovere i tessuti necrotici. Il tessuto necrotico è un mezzo per la crescita batterica e blocca la normale guarigione della ferita. I metodi comprendono:
Sbrigliamento/debridement meccanico: questa metodica utilizza l'idroterapia (p. es., getti d'acqua, lavaggio pulsatile) e in genere medicazioni wet-to-dry. La detersione delle ferite mediante irrigazione a pressioni opportune può anche determinare un sbrigliamento/debridement meccanico. Lo sbrigliamento/debridement meccanico rimuove i residui necrotici dalla superficie della ferita e deve essere eseguito solo su ferite con essudato poco adeso. Nelle medicazioni bagnato-asciutto, l'essudato e il tessuto necrotico aderiscono a una garza mentre si asciuga, in modo che la rimozione della garza ripulisca la ferita; questo metodo dev'essere usato con cautela, perché i cambi di medicazione sono dolorosi e possono rimuovere il sottostante tessuto di granulazione sano (cioè, tessuto necessario per una corretta guarigione).
Curettage (sbrigliamento/debridement chirurgico): questo metodo comporta l'uso di un bisturi sterile o forbici per rimuovere escara e necrosi spessa. Lo sbrigliamento di piccole escare può essere eseguito al letto del paziente, mentre quello di superfici estese o profonde (p. es., se sono esposte ossa, tendini, o articolazioni sottostanti) va eseguito in sala operatoria.
Sbrigliamento/debridement autolitico: le medicazioni sintetiche occlusive (idrocolloidi/idrogel) o semi-occlusive (pellicola trasparente) sono utilizzate per facilitare la digestione dei tessuti morti da parte degli enzimi già normalmente presenti nella ferita. Lo sbrigliamento/debridement autolitico può essere utilizzato per piccole ferite poco essudanti. Questo metodo non deve essere utilizzato se si sospetta un'infezione della ferita.
Sbrigliamento/debridement enzimatico: questa tecnica (mediante l'utilizzo di collagenasi, papaina, fibrinolisina, deoxyribonucleasi, o streptochinasi/streptodornasi) può essere impiegata nei pazienti con minimo tessuto fibrotico o necrotico all'interno dell'ulcera. Può essere utilizzato anche per i pazienti i cui badanti/assistenti non sono addestrati ad eseguire sbrigliamento/debridement meccanico o per i pazienti che non possono sottoporsi a un intervento chirurgico. Questa è più efficace dopo caute e prudenti incisioni trasversali sulla lesione con un bisturi per migliorare la penetrazione.
Sbrigliamento biologico: la terapia con larva medica è utile per rimuovere selettivamente il tessuto necrotico morto; le larve (larve di mosca) mangiano solo tessuti morti. Questo metodo è più utile in pazienti che presentano ossa, tendini, e articolazioni esposti nella ferita dove lo sbrigliamento/debridement è controindicato.
Le medicazioni sono utili per proteggere la ferita e facilitare il processo di guarigione. Le medicazioni devono essere utilizzate per le lesioni da pressione di stadio 1 soggette a sfregamento o all'incontinenza e per tutte le altre lesioni da pressione (vedi tabella Alternative per le medicazioni delle lesioni da pressione).
Nelle lesioni da pressione di stadio 1 soggette a maggiore attrito, sono sufficienti le pellicole trasparenti. Per le lesioni da pressione con essudato minimo, vengono utilizzate le pellicole trasparenti o gli idrogel, che sono medicazioni costituite da un polimero reticolato, in fogli o gel, utili per proteggere la ferita da infezioni e creare un ambiente umido che ottimizza i processi fisiologici di guarigione. Le pellicole trasparenti o gli idrogel vanno cambiati ogni 3-7 giorni.
Gli idrocolloidi, che combinano gelatina, pectina e carbossimetilcellulosa in forma di cialde e polveri, sono indicati per le lesioni da pressione con essudato leggero e possono essere lasciati in sede fino a 1 settimana a seconda della quantità di drenaggio.
Gli alginati (derivati delle alghe polisaccaridali contenenti acido alginico), che si presentano sotto forma di cuscinetti, corde, nastri e medicazioni con fibre gelificanti, sono indicati per l'assorbimento dell'essudato abbondante. Gli alginati hanno anche proprietà emostatiche utili per controllare il sanguinamento dopo lo sbrigliamento chirurgico. Entrambe queste medicazioni possono essere posizionate fino a 7 giorni, ma devono essere cambiate prima se diventano sature.
Le medicazioni in schiuma possono essere utilizzate nelle ferite con vari gradi di essudazione e offrono un ambiente protettivo umido che favorisce la guarigione della lesione. Le medicazioni in schiuma possono spesso rimanere in sede fino a 7 giorni, ma devono essere cambiate una volta sature. Versioni impermeabili proteggono la cute dall'incontinenza.
Alternative per le medicazioni delle lesioni da pressione
Tipo di lesione* | Descrizione | Finalità | Vestirsi |
|---|---|---|---|
Superficiale (stadio 2) | Asciutte con essudato scarso | Produrre o trattenere l'umidità Proteggere dalle infezioni | Pellicola, idrocolloide o idrogel |
Umida con essudato da moderato ad abbondante | Assorbire l'essudato Facilitare l'autolisi Mantenere l'umidità Proteggere dalle infezioni | Schiuma, alginato o fibra gelificante | |
Profonda (stadio 3 e 4) | Essudato da lieve a moderato | Riempire le cavità Mantenere o ridurre l'umidità Proteggere dalle infezioni | Schiuma |
Umida con essudato da moderato ad abbondante | Riempire le cavità Assorbire l'essudato Mantenere l'umidità Proteggere dalle infezioni | Medicazioni con alginato, fibra gelificante o schiuma | |
*Di solito le medicazioni non sono necessarie per le lesioni da pressione di stadio 1, a meno che non siano soggette a frizione o incontinenza. | |||
Gestione del dolore
Le lesioni da pressione possono causare dolore significativo. Il dolore deve essere monitorato regolarmente utilizzando una scala di valutazione del dolore.
Il trattamento primario del dolore coincide con il trattamento della lesione stessa, tuttavia, in caso di dolore da lieve a moderato è utile somministrare un farmaco antinfiammatorio non steroide o paracetamolo. Gli oppioidi devono essere evitati, se possibile, perché la sedazione promuove l'immobilità. Tuttavia, gli oppioidi o i preparati non oppioidi topici come per esempio le miscele di anestetici locali possono essere necessari durante i cambi di medicazione e lo sbrigliamento/debridement.
Nei pazienti con deficit cognitivi, i cambiamenti nei segni vitali possono essere utilizzati come indicatori di dolore (p. es., tachicardia, tachipnea).
Controllo delle infezioni
Le lesioni da pressione devono essere valutate regolarmente per i segni di un'eventuale infezione batterica come eritema aumentato, cattivo odore, calore, drenaggio, febbre e leucocitosi. La difficoltà di guarigione di una ferita deve far sorgere il sospetto di un'infezione. Questi risultati anomali indicano che deve essere eseguita una coltura della ferita. Tuttavia, poiché tutte le ulcere da pressione risultano colonizzate, i risultati devono essere interpretati con cautela; la carica batterica piuttosto che la presenza di batteri deve guidare il trattamento.
L'infezione superficiale della cute o la colonizzazione critica possono essere trattate topicamente con agenti come la sulfadiazina argentica, la mupirocina, la polimixina B, e il metronidazolo. La sulfadiazina argentica e gli agenti topici coprenti similari devono essere usati con cautela perché possono impedire la visualizzazione della lesione sottostante e possono essere difficili da rimuovere.
Gli antibiotici sistemici devono essere somministrati in caso di cellulite, batteriemia o osteomielite. Si devono ottenere colture tissutali e/o emocolture, seguite dall'inizio di una terapia antibiotica empirica fino a quando non si ottengono i risultati della crescita e della sensibilità delle colture. Il trattamento deve quindi essere ristretto in modo appropriato in base ai risultati della crescita e della sensibilità delle colture tissutali. La coltura tissutale è sempre preferibile alla coltura da tampone superficiale quando possibile. Limitare l'uso di antibiotici ad ampio spettro è importante per aiutare a prevenire gli effetti avversi, ridurre al minimo la resistenza batterica e limitare l'alterazione del microbioma cutaneo e intestinale.
Valutazione dei fabbisogni nutrizionali
Le prove provenienti da vari studi (tra cui studi clinici) sottolineano l'importanza di interventi nutrizionali personalizzati nella gestione delle lesioni da pressione (7). La denutrizione è frequente tra i pazienti affetti da lesioni da pressione e rappresenta un fattore di rischio per il ritardo di guarigione. Gli indicatori della denutrizione sono i valori di albumina < 3,5 g/dL (< 35 g/L) e/o il peso < 80% di quello ideale. L'assunzione di proteine tra 1,25 e 1,5 g/kg/die, che a volte richiede la supplementazione orale, nasogastrica o parenterale, è indicata per la guarigione ottimale.
Terapia complementare
Sono in fase di valutazione molteplici terapie aggiuntive per promuovere la guarigione e il loro beneficio rimane incerto (3). Queste terapie comprendono le seguenti:
Terapia della ferita con pressione negativa (chiusura assistita da vuoto): questa terapia viene utilizzata per applicare l'aspirazione alla ferita. Può essere applicato su ferite pulite. Prove di efficacia di qualità superiore non esistono ancora, ma la terapia delle ferite con pressione negativa ha mostrato qualche promessa in piccoli studi.
Fattori di crescita ricombinanti topici: qualche evidenza suggerisce che l'uso di vari fattori di crescita ricombinanti topici (p. es., nerve growth factor, platelet-derived growth factor) facilita la guarigione della ferita.
Prodotti cellulari e prodotti a base di tessuti: matrici cellulari e acellulari (ossia, sostituti della pelle) sono state utilizzate per trattare una varietà di lesioni croniche ed è stato riportato un beneficio nelle lesioni da pressione avanzate, ma le prove sono preliminari e gli studi randomizzati sono carenti.
Terapia di stimolazione elettrica: la terapia di stimolazione elettrica in combinazione con la terapia standard della ferita può favorire la guarigione della ferita.
Ossigenoterapia iperbarica: questa terapia non è stata stabilita come trattamento standard e il suo ruolo rimane sperimentale. Può essere considerata un coadiuvante in casi refrattari selezionati di ferite croniche non cicatrizzanti.
Ultrasonografia terapeutica: si utilizza in alcuni casi l'ultrasonografia, ma non vi è alcuna prova di beneficio o danno.
Terapia elettromagnetica, fototerapia (laser), terapia termica, massaggio: nessuna evidenza supporta l'efficacia di questi trattamenti.
Chirurgia
Difetti ampi richiedono una chiusura chirurgica, soprattutto quando vi è un'esposizione associata delle strutture muscolo-scheletriche sottostanti.
Gli innesti cutanei sono utili per i difetti ampi e superficiali. Tuttavia, dato che gli innesti non aumentano la perfusione ematica, si devono mettere in atto delle misure per prevenire l'incremento pressorio sull'area ischemica e la progressione della lesione.
I lembi cutanei, compresi i lembi miocutanei, fasciocutanei e perforatori, sono i preferiti e sono le chiusure di scelta sulle grandi prominenze ossee (di solito il sacro, gli ischi e i trocanteri) (8).
La chirurgia può rapidamente migliorare la qualità della vita nei pazienti con lesioni da pressione. I risultati chirurgici sono migliori se preceduti da un trattamento ottimale dei fattori di rischio sottostanti come la denutrizione e le comorbilità.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Mervis JS, Phillips TJ. Pressure ulcers: Prevention and management. J Am Acad Dermatol. 2019;81(4):893-902. doi:10.1016/j.jaad.2018.12.068
2. Reddy M, Gill SS, Kalkar SR, et al. Treatment of pressure ulcers: a systematic review. JAMA. 2008;300(22):2647-2662. doi:10.1001/jama.2008.778
3. Qaseem A, Humphrey LL, Forciea MA, et al; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Treatment of pressure ulcers: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2015;162(5):370-379. doi:10.7326/M14-1568
4. National Clinical Guideline Centre (UK). The Prevention and Management of Pressure Ulcers in Primary and Secondary Care: NICE Clinical Guidelines, No. 179. London: National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2014. Accessed July 30, 2025.
5. Shi C, Dumville JC, Cullum N, et al. Beds, overlays and mattresses for preventing and treating pressure ulcers: an overview of Cochrane Reviews and network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2021;8(8):CD013761. Published 2021 Aug 16. doi:10.1002/14651858.CD013761.pub2
6. Mallow PJ, Black J, Chaffin AE, et al. The economic and quality effects of wound cleansing with pure hypochlorous acid: evidence-based evaluation and clinical experience. Wounds. 2024;36(10):S1-S13. doi:10.25270/wnds/24101
7. Kassym L, Zhetmekova Z, Kussainova A, et al. Pressure Ulcers and Nutrients: From Established Evidence to Gaps in Knowledge. Curr Med Chem. Published online November 4, 2024. doi:10.2174/0109298673322825241018174928
8. Sameem M, Au M, Wood T, et al: A systematic review of complication and recurrence rates of musculocutaneous, fasciocutaneous, and perforator-based flaps for treatment of pressure sores. Plast Reconstr Surg 130(1):67e–77e, 2012. doi: 10.1097/PRS.0b013e318254b19f
Prognosi delle lesioni da pressione
La prognosi delle lesioni da pressione allo stadio iniziale è eccellente, se si attua un trattamento tempestivo appropriato, ma il processo di guarigione richiede generalmente alcune settimane. Le lesioni da pressione più avanzate richiedono tempi di guarigione più lunghi.
Le lesioni da pressione si sviluppano spesso in pazienti che ricevono cure subottimali e/o presentano disturbi significativi che compromettono la guarigione delle ferite (p. es., diabete, malnutrizione, arteriopatia periferica). Se la cura della lesione e la gestione dei disturbi concomitanti non possono essere ottimizzati, gli esiti a lungo termine possono essere scarsi, anche se nel breve termine si ottiene la guarigione della ferita.
Prevenzione delle lesioni da pressione
La prevenzione richiede:
Identificazione dei pazienti ad alto rischio
Cambio di posizione
Scrupolosa cura della pelle e igiene
Evitare l'immobilizzazione
Il rischio del paziente deve essere stimato sulla base della valutazione di medici qualificati e l'uso di scale di valutazione del rischio (p. es., la scala di Norton per valutare il rischio di ulcere da pressione, la scala di Braden).
Il trattamento e la prevenzione si sovrappongono notevolmente. Il cardine della prevenzione è la riduzione della pressione attraverso frequenti riposizionamenti. La pressione non deve essere continua su ciascuna superficie ossea per > 2 h. I pazienti che non sono in grado di muoversi da soli devono essere riposizionati e dotati di cuscini. I pazienti devono essere mobilizzati anche quando sono adagiati su materassi a bassa pressione. Le zone sottoposte a pressione devono essere controllate per rilevare eventuali eritemi e/o traumi almeno 1 volta al die, con illuminazione adeguata. Si devono istruire i pazienti e i membri della famiglia a una "routine" giornaliera di osservazione e palpazione delle aree di potenziale formazione di lesioni.
Si deve prestare quotidianamente attenzione all'igiene e all'asciugatura per prevenire la macerazione e la sovrainfezione secondaria. Per evitare il contatto reciproco delle varie superfici corporee si possono utilizzare imbottiture protettive, cuscini o velli di pecora. Lenzuola e indumenti devono essere cambiati frequentemente. Nei pazienti incontinenti, le lesioni devono essere protette dalla contaminazione; le medicazioni in materiale sintetico possono essere d'aiuto. Il deterioramento cutaneo può essere prevenuto pulendo e asciugando la cute con scrupolo (tamponando e non sfregando la cute) e usando creme anticandida e polveri, creme-barriera contenenti ossido di zinco, o salviette protettive per la pelle. L'utilizzo del nastro adesivo deve essere ridotto, perché può irritare e addirittura lacerare la pelle fragile.
Soprattutto, deve essere evitata l'immobilizzazione. I sedativi devono essere ridotti al minimo, e i pazienti devono essere mobilizzati in modo più rapido e sicuro possibile.
Punti chiave
Le lesioni da pressione si possono sviluppare secondariamente all'immobilizzazione e all'ospedalizzazione, in particolare nei pazienti di età > 65 anni o nei neonati, e in quelli con incontinenza o denutrizione.
Il rischio di lesioni da pressione deve essere valutato utilizzando un sistema di scala standardizzato e con la valutazione da clinici esperti.
Le lesioni da pressione vanno stadiate in base alla profondità, ma il danno ai tessuti può essere più profondo e severo di quanto sia evidente dal solo esame obiettivo.
Valutare i pazienti con lesioni da pressione per infezione locale (alcune volte si manifesta come un'incapacità di guarigione), fistole, cellulite, diffusione batteriemica (p. es., con endocardite o meningite), osteomielite, e denutrizione.
Trattare e aiutare a prevenire le lesioni da pressione riducendo la pressione della pelle, con il riposizionamento frequente, e l'utilizzo di imbottiture e superfici di supporto che possono essere dinamiche (alimentate elettricamente) o statiche (non alimentate elettricamente).
Pulire e medicare le ferite spesso per ridurre la conta batterica e favorirne la guarigione.
Applicare pellicole trasparenti, idrocolloidi o idrogel (se l'essudato è minimo), alginati o medicazioni con fibre gelificanti (se l'essudato è abbondante) o medicazioni in schiuma (per quantità variabili di essudato).
Trattare il dolore con analgesici e trattare la cellulite o le infezioni sistemiche con antibiotici sistemici mirati.
Chiudere chirurgicamente i difetti cutanei più estesi, in particolare quelli con strutture muscolo-scheletriche esposte.
Ottimizzare lo stato nutrizionale ed intervenire sulle comorbilità prima dell'intervento chirurgico.
Aiutare a prevenire le lesioni da pressione nei pazienti a rischio con la cura meticolosa delle ferite, la riduzione della pressione, e l'evitamento di qualsiasi immobilizzazione non necessaria.
