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Psoriasi

Di

Shinjita Das

, MD, Harvard Medical School

Ultima modifica dei contenuti apr 2020
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La psoriasi è una patologia infiammatoria che nella maggior parte dei casi si manifesta con papule e placche ben circoscritte, eritematose e ricoperte da squame argentee. L'eziologia è multifattoriale e include la predisposizione genetica. I fattori scatenanti comprendono i traumi, le infezioni e alcuni farmaci. I sintomi sono di solito minimi, ma può essere presente prurito da lieve a grave. Ma le implicazioni estetiche possono essere importanti. Alcuni soggetti possono sviluppare una malattia grave con coinvolgimento articolare (artrite psoriasica). La diagnosi si basa sull'aspetto e sulla distribuzione delle lesioni. Il trattamento può comprendere trattamenti topici (p. es., emollienti, analoghi della vitamina D3, retinoidi, catrame di petrolio, antralina, corticosteroidi), fototerapia e, nelle forme gravi, farmaci sistemici (p. es., metotrexato, retinoidi orali, ciclosporina, agenti immunomodulatori [biologici]).

La psoriasi consiste nell'iperproliferazione dei cheratinociti epidermici associata all'infiammazione dell'epidermide e del derma. Colpisce circa l'1-5% della popolazione mondiale; le persone di carnagione chiara sono a maggior rischio, i neri sono a rischio più basso. L'età di insorgenza è bimodale, di solito verso 16-22 anni o 57-60 anni, ma la patologia può insorgere a qualsiasi età.

Eziologia

L'eziologia della psoriasi è sconosciuta, ma risulterebbe implicato il sistema immunitario che causerebbe un'iperproliferazione dei cheratinociti; le cellule T sembrano avere un ruolo centrale. La familiarità è frequente, alcuni geni e alcuni antigeni leucocitari umani (Cw6, B13, B17) sono, infatti, associati alla psoriasi. L'analisi di associazione tramite genomewide ha identificato numerosi loci di suscettibilità alla psoriasi; il locus PSORS1 sul cromosoma 6p21 svolge il ruolo più importante nel determinare la suscettibilità del paziente a sviluppare la psoriasi. Si ritiene che un fattore scatenante ambientale evochi una risposta infiammatoria e la successiva iperproliferazione dei cheratinociti.

I fattori scatenanti ben identificati comprendono

  • Traumatismi (fenomeno di Koebner)

  • Ustioni solari

  • Infezione da HIV

  • Infezione da streptococco beta-emolitico (che porta a psoriasi guttata)

  • Farmaci (in particolare beta-bloccanti, clorochina, litio, ACE-inibitori, indometacina, terbinafina, e interferone-alfa)

  • Stress emotivi

  • Consumo di alcol

  • Fumo di tabacco

  • Obesità

Sintomatologia

Le lesioni possono essere asintomatiche o pruriginose e si localizzano nella maggior parte dei casi sul cuoio capelluto, sulle superfici estensorie di gomiti e ginocchia, al sacro, ai glutei (comunemente il solco intergluteo) e ai genitali. Possono essere interessate anche le unghie, le sopracciglia, le ascelle, l'ombelico e la regione perianale. In seguito alla confluenza di lesioni contigue, la malattia può diffondersi a gran parte della superficie corporea. In base all'aspetto delle lesioni si riconoscono alcuni sottotipi di psoriasi.

Manifestazioni della psoriasi

Tra i vari sottotipi di psoriasi, la psoriasi a placche (psoriasi volgare o psoriasi cronica a placche) registra un'incidenza del 90% circa; le lesioni sono papule o placche circoscritte, eritematose, ricoperte da squame spesse, argentee e lucenti. Compaiono gradatamente e sono caratterizzate da un decorso cronico-recidivante (regressione spontanea e possibile recidiva se esposte a fattori scatenanti).

Nel 5-30% dei pazienti si sviluppa un'artrite potenzialmente invalidante (artrite psoriasica); che può esitare in un'erosione articolare.

La psoriasi raramente è letale ma può interferire negativamente con la percezione della propria immagine. Oltre all'aspetto del paziente, la reale quantità di tempo necessaria per trattare le lesioni della cute o del cuoio capelluto e per mantenere puliti indumenti e lenzuola può influenzare negativamente la qualità di vita dei pazienti.

Tabella
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Sottotipi di psoriasi

Sottotipo

Descrizione

Trattamento e prognosi

Acrodermatite continua di Hallopeau

Psoriasi pustolosa limitata alle estremità delle dita delle mani o dei piedi, talvolta anche a un solo dito

Nelle fasi di risoluzione presenza di squame e croste

Trattamento: retinoidi sistemici, analoghi della vitamina D3 (p. es., calcipotriolo. Tacalcitolo), corticosteroidi topici

Prognosi: alternanza di periodi di remissione e recidive

Psoriasi eritrodermica

Comparsa graduale o improvvisa di eritema diffuso, di solito in pazienti con psoriasi a placche (può essere la prima manifestazione di psoriasi eritrodermica); le caratteristiche placche possono essere meno evidenti o mancare del tutto

Molto spesso innescate da un uso improprio di corticosteroidi topici o sistemici o fototerapia

Trattamento: potenti immunosoppressori sistemici (p. es., metotrexato, ciclosporina), agenti immunomodulatori (biologici), o intensa terapia topica, a volte come terapia ospedaliera

Tale forma può essere aggravata dall'uso di derivati del catrame, antralina o fototerapia

Prognosi: favorevole se vengono eliminati i fattori scatenanti

Psoriasi pustolosa generalizzata

Esordio improvviso di eritema diffuso e pustole sterili

Trattamento: retinoidi sistemici o metotrexato

Prognosi: in assenza di trattamento, può essere fatale per insufficienza cardiaca a elevata gittata

Psoriasi guttata

Comparsa improvvisa di numerose placche di diametro compreso tra 0,5 e 1,5 cm, in genere sul tronco, in bambini e giovani adulti dopo faringite streptococcica

Trattamento: antibiotici per l'infezione streptococcica primitiva

Prognosi: ottima, spesso con guarigione definitiva

Può evolvere in una forma di psoriasi a placche

Psoriasi inversa

Psoriasi delle aree intertriginose (generalmente i solchi inguinali, interglutei, ascellari, sottomammari, retroauricolari e del glande del pene non circonciso)

Possibile formazione di ragadi o erosioni sul centro o sul bordo delle aree coinvolte

Possibile assenza di squame

Trattamento: corticosteroidi topici di potenza minima efficace con o senza analoghi della vitamina D3 (p. es., calcipotriolo)

Nei casi resistenti può essere utile il tacrolimus 0,1% unguento

Derivati del catrame e antralina possono risultare irritanti

Prognosi: alternanza di periodi di remissione e recidive

Psoriasi ungueale

Depressioni puntiformi, striature longitudinali o trasversali, fragilità, anomalie di colorazione (segno della macchia d'olio), ispessimento subungueale con o senza distacco della lamina ungueale (oncolisi)

Può simulare una micosi ungueale

Colpisce il 30-50% dei pazienti con altre forme di psoriasi

Trattamento: le migliori risposte si ottengono con la terapia sistemica con agenti immunomodulatori (biologici)

Per pazienti coraggiosi o particolarmente stoici, possibilmente iniezioni intralesionali di corticosteroidi

Prognosi: spesso resistente al trattamento

Psoriasi palmoplantare

Placche a limiti netti, ipercheratosica sulle palme e/o piante che tendono a divenire confluenti

Trattamento: retinoidi sistemici, corticosteroidi topici, analoghi della vitamina D3 (p. es., calcipotriolo), immunosoppressori sistemici (p. es., metotrexato, ciclosporina) o agenti immunomodulatori (biologici)

Prognosi:

Alternanza di periodi di remissione e recidive

Raramente si risolve completamente, anche con il trattamento

Psoriasi a placche

Graduale comparsa di papule o placche circoscritte, eritematose, ricoperte da squame spesse, argentee e lucenti

Le lesioni possono andare incontro a risoluzione o recidiva spontaneamente o in base all'esposizione ai fattori scatenanti

Trattamento: corticosteroidi topici di potenza minima efficace con o senza analoghi della vitamina D3 (p. es., calcipotriolo)

Immunosoppressori sistemici (p. es., metotrexato, ciclosporina) o agenti immunomodulatori (biologici)

Prognosi: miglioramento con possibili recidive, assenza di guarigione completa

Psoriasi pustolosa palmoplantare

Graduale comparsa di pustole profonde in sede palmoplantare

Le riacutizzazioni che possono essere dolorose e invalidanti

Generalmente le lesioni psoriasiche tipiche sono assenti

Trattamento: retinoidi sistemici o psoralene più UVA terapia

Prognosi: alternanza di periodi di remissione e recidive

Diagnosi

  • Valutazione clinica

  • Raramente biopsia

La diagnosi di psoriasi nella maggior parte dei casi si basa sull'aspetto clinico e sulla distribuzione delle lesioni.

La diagnosi differenziale comprende

La biopsia è raramente necessaria e può non essere diagnostica; tuttavia, può essere considerata nei casi in cui i risultati clinici non sono classici.

La malattia è classificata come lieve, moderata o grave in base alla superficie corporea interessata e all'impatto sulla qualità di vita dei pazienti. Per essere considerata lieve, di solito deve essere coinvolto < 10% della superficie corporea. Per la valutazione della gravità di malattia esistono molti sistemi di valutazione, alcuni complessi (p. es., il Psoriasis Area and Severity Index); questi sistemi sono utilizzati principalmente in protocolli di ricerca.

Trattamento

  • Trattamenti locali

  • Fototerapia UV

  • Immunosoppressori

  • Altri trattamenti sistemici

Le opzioni terapeutiche sono numerose e vanno dai trattamenti topici (p. es., emollienti, acido salicilico, derivati del catrame, antralina, corticosteroidi, analoghi della vitamina D3, inibitori della calcineurina, tazarotene) alla terapia con luce UV ai trattamenti sistemici (p. es., metotrexato, retinoidi orali, ciclosporina, agenti immunomodulatori [biologici]). (Vedi the American Academy of Dermatology's clinical guideline for psoriasis.)

Trattamenti locali

I corticosteroidi vengono solitamente applicati localmente ma possono essere iniettati nelle lesioni di piccole dimensioni o resistenti. (ATTENZIONE: l'utilizzo di corticosteroidi per via sistemica può scatenare o riacutizzare una psoriasi pustolosa, pertanto se ne sconsiglia l'uso.) I corticosteroidi topici vengono usati 2 volte/die. I corticosteroidi raggiungono la loro massima efficacia se applicati la sera con medicazioni occlusive di polietilene o incorporati in cerotti; durante il giorno si consiglia l'utilizzo di creme a base di corticosteroidi senza occlusione. La potenza del corticosteroide è scelta in base all'estensione e alle sedi coinvolte.

Via via che le lesioni si riducono, i corticosteroidi devono essere applicati con minore frequenza o di minore potenza, in maniera da ridurre al minimo il rischio di atrofia locale, di formazione di smagliature e di telangectasie. Generalmente, dopo circa 3 settimane, il corticosteroide va sostituito con un emolliente, un analogo della vitamina D3 o un inibitore della calcineurina per 1-2 settimane (come periodo di riposo); questa sostituzione limita gli effetti collaterali dei corticosteroidi e previene la tachifilassi (diminuzione della risposta a un agente dopo un successivo dosaggio). L'uso dei corticosteroidi topici può essere dispendioso in quanto sono necessarie grandi quantità (circa 30 g) per ciascuna applicazione se è affetta una vasta area cutanea. I corticosteroidi topici applicati per lungo tempo su ampie aree del corpo possono causare effetti sistemici ed esacerbare la psoriasi. Per le lesioni di piccole dimensioni, spesse, localizzate o resistenti, vengono utilizzati corticosteroidi a elevata potenza con medicazione occlusiva o cerotti di flurandrenolide; queste medicazioni vengono lasciate per tutta la notte e cambiate la mattina. La recidiva dopo sospensione della terapia corticosteroidea topica è spesso più precoce che con altri farmaci.

GIi analoghi topici della vitamina D3 (p. es., calcipotriolo [calcipotriene] e calcitriolo) inducono una normale proliferazione e differenziazione dei cheratinociti; possono essere usati da soli o in combinazione con corticosteroidi topici. Esiste un regime terapeutico che prevede l'applicazione del calcipotriolo durante la settimana e del corticosteroide durante il fine settimana.

Gli inibitori della calcineurina (p. es., tacrolimus e pimecrolimus) sono disponibili in forma topica e sono in genere ben tollerati. Essi non sono efficaci come i corticosteroidi, ma possono evitare gli effetti collaterali dei corticosteroidi, soprattutto nel trattamento della psoriasi del volto e della psoriasi inversa. Non è chiaro se aumentano il rischio di linfoma e tumori cutanei.

Il tazarotene è un retinoide topico. Risulta meno efficace dei corticosteroidi in monoterapia ma è utile come adiuvante, o nella terapia della psoriasi ungueale.

Altri trattamenti topici aggiuntivi comprendono emollienti, acido salicilico, catrame di carbone e antralina.

Gli emollienti comprendono creme o unguenti a base di vaselina, paraffina o oli vegetali idrogenati (da cucina). Servono per ridurre la desquamazione e raggiungono la massima efficacia quando applicati 2 volte/die, immediatamente dopo la detersione. Le lesioni possono apparire più rosse quando la desquamazione si riduce o scompare. Gli emollienti sono sicuri e ben tollerati e devono essere sempre utilizzati nelle forme di psoriasi a placche di grado lieve-moderato.

L'acido salicilico è un cheratolitico che ammorbidisce le squame, facilita la loro rimozione e incrementa l'assorbimento di altri farmaci topici. Può essere particolarmente utile nel trattamento della psoriasi del cuoio capelluto, dove le squame possono essere abbastanza spesse.

Le preparazioni a base di catrame hanno un'azione antinfiammatoria e riducono l'iperproliferazione dei cheratinociti mediante un meccanismo tutt'oggi sconosciuto. Unguenti e soluzioni vengono generalmente applicati di notte e poi eliminati col lavaggio al mattino. I prodotti a base di catrame minerale possono essere utilizzati in associazione con corticosteroidi topici o terapia ultravioletta B a banda stretta naturale o artificiale (280-320 nm) con graduale incremento della dose (regime di Goeckerman). Gli shampoo devono essere lasciati in posa per 5-10 minuti e poi risciacquati.

L'antralina è un farmaco antiproliferativo e antinfiammatorio topico. Il suo meccanismo d'azione è sconosciuto. La dose efficace è una crema o unguento allo 0,1% aumentabile fino all'1%, se tollerata. L'antralina può essere irritante e deve essere impiegata con cautela nelle aree intertriginose; può causare anche discromie. Per evitare il rischio di irritazione o discromia si consiglia di risciacquare il prodotto 20-30 minuti dopo l'applicazione. Anche usando una preparazione incapsulata in liposomi si possono evitare alcuni degli svantaggi dell'antralina.

Fototerapia

La terapia con luce UV (fototerapia) è di solito utilizzata nei pazienti con psoriasi diffusa. Il meccanismo d'azione è sconosciuto, anche se è noto che la luce UVB possa ridurre la sintesi del DNA e indurre una lieve immunosoppressione cutanea e sistemica. Negli psoraleni associati a raggi ultravioletti A, l'assunzione orale di metossipsoralene, un fotosensibilizzante, è seguita dall'esposizione agli UVA a onda lunga (330-360 nm). La PUVA ha un effetto antiproliferativo e aiuta anche a normalizzare la differenziazione dei cheratinociti. Le dosi di luce all'inizio sono basse e poi sono incrementate fin quando tollerate. Se la dose del farmaco e di UVA è troppo alta possono verificarsi gravi ustioni.

Sebbene il trattamento sia più controllato rispetto alla terapia topica e possa determinare remissioni per molti mesi, i trattamenti ripetuti possono aumentare l'incidenza di tumori cutanei UV-indotti e melanoma. Quando si associano retinoidi orali, è necessaria una minore quantità di luce UV (re-PUVA terapia). Gli UVB a banda stretta (311-312 nm), che sono utilizzati senza psoraleni, hanno un'efficacia del tutto paragonabile a quella della PUVA terapia. La terapia con laser a eccimeri è un tipo di fototerapia che utilizza un laser di 308 nm diretto alle singole placche psoriasiche.

Immunosoppressori

La terapia sistemica assunta per via orale con metotrexato rappresenta un trattamento efficace nelle forme di psoriasi grave, in particolare se è presente un coinvolgimento articolare. Può essere utilizzato, anche, nella psoriasi eritrodermica o nella psoriasi pustolosa resistente ai farmaci topici o alla terapia UV (UVB a banda stretta), o alla PUVA (psoraleni più ultravioletto A). Il metotrexato sembra interferire con la rapida proliferazione delle cellule epidermiche. È necessario monitorare regolarmente l'emocromo, la funzionalità renale ed epatica. Gli schemi terapeutici sono molteplici; si consiglia l'uso del metotrexato per la psoriasi solo a medici esperti.

La ciclosporina può essere utilizzata per le forme gravi di psoriasi. Il suo utilizzo nella psoriasi deve essere limitato a cicli di alcuni mesi (raramente fino a 1 anno) e alternato con altre terapie. A causa dei possibili effetti collaterali a livello renale e sul sistema immunitario.

Il micofenolato mofetile può essere un'opzione alternativa per i pazienti che non rispondono al metotrexato o alla ciclosporina o per quelli che sviluppano tossicità dai suddetti farmaci.

Gli altri immunosoppressori (p. es., idrossiurea, 6-tioguanina) hanno stretti margini di sicurezza e sono riservati ai casi di psoriasi grave e resistente.

Altri trattamenti sistemici

I retinoidi sistemici (p. es., acitretina) possono essere efficaci nei casi gravi e resistenti di psoriasi volgare, psoriasi pustolosa e di psoriasi ipercheratosica palmoplantare. A causa della potenziale teratogenicità e della ritenzione a lungo termine nell'organismo dei retinoidi, le donne in terapia con acitretina non devono essere in gravidanza e devono essere avvertite di evitare gravidanze per almeno 2 anni dalla fine del trattamento. La prevenzione delle gravidanze si applica anche all'isotretinoina, ma questo retinoide, non comunemente usato nel trattamento della psoriasi, non si accumula nel corpo per più di 1 mese. Il trattamento a lungo termine può determinare iperostosi scheletrica idiopatica diffusa.

Gli agenti immunomodulatori biologici (farmaci biologici, vedi Immunoterapici) comprendono gli inibitori del TNF (tumor necrosis factor)-alfa (quali etanercept, adalimumab, infliximab e golimumab). Gli inibitori del TNF-alfa inducono la scomparsa della psoriasi, ma il loro profilo di sicurezza a lungo termine è ancora in fase di studio. Efalizumab (un anticorpo monoclonale anti-CD11a) non è più disponibile a causa di un aumento del rischio di leucoencefalopatia multifocale progressiva negli Stati Uniti. Ustekinumab, un anticorpo monoclonale umano che bersaglia IL-12 e IL-23, può essere utilizzato per la psoriasi da moderata a grave e per la psoriasi artropatica (soprattutto a varietà entesitica). Gli inibitori dell'IL-23 comprendono tildrakizumab, risankizumab e guselkumab. Gli inibitori dell'IL-17 (secukinumab, ixekizumab, brodalumab) vengono attualmente utilizzati per la psoriasi da moderata a grave. Il tofacitinib (un inibitore della Janus chinasi) è disponibile per i pazienti con artrite psoriasica; tuttavia, non è approvato per la psoriasi cuatnea localizzata. L'apremilast (inibitore della fosfodiesterasi 4) è l'unico farmaco orale disponibile per la psoriasi; tuttavia, i primi dati postmarketing suggeriscono che non è altrettanto efficace degli inibitori del TNF-alfa. Ci sono diversi nuovi farmaci in via di sviluppo per il trattamento della psoriasi, compreso un inibitore dell'interleuchina-36 per psoriasi pustolosa generalizzata (vedi anche drugs in development [farmaci in corso di sviluppo] dalla National Psoriasis Foundation).

Scelta della terapia

La scelta di agenti specifici e delle loro associazioni richiede la stretta collaborazione con il paziente, tenendo sempre in considerazione gli effetti sfavorevoli dei trattamenti. Non esiste alcuna combinazione o sequenza ideale di farmaci, ma il trattamento deve essere il più semplice possibile. È preferibile una monoterapia, ma la terapia di associazione rappresenta la norma. Il trattamento di prima linea per la psoriasi comprende corticosteroidi topici e analoghi della vitamina D3 topici (sia in monoterapia che in combinazione).

Per terapia rotazionale si intende la sostituzione di una terapia con un'altra dopo 1 o 2 anni in modo da ridurre gli effetti avversi causati dal trattamento cronico e prevenire la comparsa di resistenza. Per terapia sequenziale si intende l'uso iniziale di farmaci potenti (p. es., ciclosporina) per ottenere un rapido controllo seguito dall'impiego di farmaci con un profilo di sicurezza migliore. I farmaci immunomodulatori riescono a raggiungere la scomparsa totale (o quasi totale) delle lesioni di più del metotrexato o degli UVB a banda stretta.

La psoriasi a placche di grado lieve può essere trattata con emollienti, cheratolitici, catrame, corticosteroidi topici, analoghi della vitamina D3 o antralina in monoterapia o in associazione. L'esposizione moderata alla luce solare è benefica, ma una scottatura solare può indurre esacerbazioni.

La psoriasi a placche di grado moderato-grave va trattata con farmaci topici in associazione a fototerapia o farmaci sistemici. Gli immunosoppressori sono impiegati per un controllo rapido e a breve termine (p. es., consentendo di sospendere gli altri trattamenti) e per le forme di malattia più gravi. I farmaci biologici sono utilizzati per una malattia da moderata a grave resistente agli altri farmaci.

Le placche del cuoio capelluto sono notoriamente difficili da trattare in quanto sono resistenti alla terapia sistemica e inoltre i capelli impediscono l'applicazione di farmaci topici e la rimozione delle squame e proteggono la cute dalla luce UV. Una sospensione di acido salicilico al 10% in olio minerale può essere strofinata sul cuoio capelluto prima di dormire con le mani o con uno spazzolino da denti, indossando poi una cuffia da doccia (per potenziarne la penetrazione ed evitarne lo spargimento) e risciacquando il mattino successivo con uno shampoo al catrame (o di altro tipo). Durante il giorno sul cuoio capelluto si possono applicare soluzioni di corticosteroidi più accettabili da un punto di vista estetico. Questi trattamenti vengono continuati fino a raggiungere la risposta clinica desiderata.

Le placche resistenti della cute o del cuoio capelluto possono rispondere all'iniezione locale superficiale intralesionale di una sospensione di triamcinolone acetonide diluita con soluzione fisiologica a 2,5 o 5 mg/mL, a seconda delle dimensioni e della gravità della lesione. Le infiltrazioni possono determinare atrofia locale, generalmente reversibile.

Per l'artrite psoriasica, il trattamento precoce con una terapia sistemica è importante per prevenire la distruzione articolare; il metotrexato o gli anti-TNF-alfa sono i farmaci più efficaci.

Punti chiave

  • La psoriasi è una malattia infiammatoria comune che interessa la pelle che ha una componente genetica e più trigger (p. es., traumi, infezioni, alcuni farmaci).

  • Le lesioni cutanee più frequenti sono di solito papule o placche eritematose a limiti netti, ricoperte da squame argentee nella psoriasi a placche, ma le lesioni si differenziano negli altri sottotipi di psoriasi meno frequenti.

  • L'artrite psoriasica si sviluppa nel 5-30% dei pazienti e può causare distruzione articolare e disabilità.

  • La diagnosi si basa sul caratteristico aspetto e sulla distribuzione delle lesioni cutanee.

  • Utilizzare trattamenti topici (p. es., emollienti, acido salicilico, preparati di catrame di carbone, anthralin, corticosteroidi, vitamina D3 analoghi, inibitori della calcineurina, tazarotene), in particolare per malattia lieve.

  • Utilizzare terapia con raggi ultravioletti (UV-terapia) di solito per la psoriasi moderata o grave.

  • Per le forme estese di psoriasi, utilizzare trattamenti sistemici, come farmaci immunomodulanti (farmaci biologici), metotrexato, ciclosporina, retinoidi e/o altri immunosoppressori.

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