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Stanchezza

Di

Michael R. Wasserman

, MD, Los Angeles Jewish Home

Ultima modifica dei contenuti giu 2019
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La stanchezza il più delle volte si presenta come parte di un complesso di sintomi, ma anche quando è l'unico o il principale sintomo, è uno dei sintomi più comuni.

La stanchezza è definita come difficoltà ad iniziare e sostenere un'attività a causa di una mancanza di energia ed è accompagnata da un desiderio di riposo. La stanchezza è normale dopo lo sforzo fisico, lo stress prolungato e la privazione di sonno.

I pazienti possono riferirsi ad alcuni altri sintomi come stanchezza; distinguere tra questi e la stanchezza è solitamente, ma non sempre, possibile con una discussione dettagliata.

  • La debolezza, un sintomo di patologie del sistema nervoso o patologie muscolari, è un'insufficiente forza di contrazione muscolare al massimo sforzo. Disturbi come la miastenia gravis e la sindrome di Eaton-Lambert possono causare debolezza che peggiora con l'attività, simulando stanchezza.

  • La dispnea da sforzo, un sintomo precoce di patologie cardiache e polmonari, può diminuire la tolleranza all'esercizio, simulando stanchezza. Sintomi respiratori solitamente possono essere dedotti da un'accurata anamnesi o ottenuti successivamente.

  • La sonnolenza, un sintomo di disturbi che causano privazione del sonno (p. es., rinite allergica, reflusso esofageo, disturbi muscolo-scheletrici dolorosi, apnee notturne, gravi patologie croniche), è un insolito forte desiderio di dormire. Sbadigliare ed addormentarsi durante le ore diurne sono eventi comuni. I pazienti solitamente possono distinguere tra sonnolenza e stanchezza. Tuttavia, la privazione di sonno profondo non-REM (non-rapid eye movement) può causare dolori muscolari e stanchezza, e molti pazienti con fatica presentano disturbi del sonno, così che può risultare difficile differenziare stanchezza e sonnolenza.

La stanchezza può essere classificata in varie categorie temporali:

  • Stanchezza recente: durata < 1 mese

  • Stanchezza prolungata: durata 1-6 mesi

  • Stanchezza cronica: durata > 6 mesi

La sindrome da fatica cronica è una delle cause di fatica cronica. Ci sono ora altri 2 termini per la sindrome da fatica cronica, ovvero encefalomielite mialgica e intolleranza sistemica allo sforzo, anche se non vi è alcuna chiara delimitazione tra loro in questo momento.

Eziologia

La maggior parte delle malattie acute e croniche gravi (e molte minori) causa stanchezza. Tuttavia, molte di queste hanno altre manifestazioni più importanti (p. es., dolore, tosse, febbre, ittero) come sintomo di presentazione. Questa trattazione si concentra su disturbi che possono manifestarsi principalmente con la stanchezza.

I disturbi più comuni che si manifestano prevalentemente come stanchezza recente (durata < 1 mese) sono

Le cause più comuni che si manifestano prevalentemente come stanchezza prolungata (della durata da 1 a 6 mesi) sono

Le cause più comuni che si manifestano prevalentemente come stanchezza cronica (durata > 6 mesi) sono

Diversi fattori causano comunemente o contribuiscono a lamentele di stanchezza, di solito prolungata o cronica (vedi tabella Alcuni fattori che sono comunemente causa di stanchezza prolungata o cronica).

Tabella
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Alcuni fattori che sono comunemente causa di stanchezza prolungata o cronica

Categoria

Esempi

Malattie croniche

Farmaci

Antidepressivi, antistaminici (1a generazione), antipertensivi, sospensione dell'uso di cocaina (di solito stanchezza recente), diuretici che provocano ipokaliemia, miorilassanti, droghe, sedativi

Malattie endocrine

Insufficienza surrenalica*, diabete, ipertiroidismo* (solitamente apatico), ipotiroidismo, insufficienza ipofisaria

Infezioni

Infezione da cytomegalovirus, endocardite, polmoniti fungine, epatite, HIV/AIDS, mononucleosi, infestazioni parassitarie*, tubercolosi

Patologie psichiatriche

Ansia, depressione, violenza domestica, tossicodipendenza, disturbo di panico, disturbo di somatizzazione

Disturbi di causa sconosciuta

Altre cause

Anemie, tumori, decondizionamento, gravidanza*, malnutrizione, ipercalcemia*, sclerosi multipla

*Di solito non causa fatica cronica.

Valutazione

L'affaticamento può essere molto soggettivo. I pazienti variano in quello che considerano essere l'affaticamento e nel modo in cui lo descrivono. Ci sono anche alcuni modi per confermare oggettivamente la fatica o indicare quanto sia grave. L'anamnesi ed un attento esame obiettivo si focalizzano sull'identificazione delle sottili manifestazioni della malattia di base (in particolare infezioni, disturbi endocrini e reumatologici, anemia e depressione) che possono essere utilizzati per guidare il test.

Anamnesi

L'anamnesi della malattia attuale include domande a risposta aperta su ciò che viene definito come "stanchezza", ascoltare le descrizioni che potrebbero suggerire dispnea da sforzo, sonnolenza o debolezza muscolare. Le relazioni tra la stanchezza, l'attività, il riposo e il sonno devono essere dedotte, così come l'esordio, il decorso e il tipo, e i fattori che aumentano o diminuiscono la stanchezza.

La rassegna dei sistemi deve essere approfondita perché le potenziali cause di stanchezza sono numerose e diverse. Tra gli importanti sintomi non specifici ritroviamo febbre, calo ponderale e sudorazione notturna (eventualmente suggerendo una patologia neoplastica, un disturbo reumatologico o un'infezione). La storia delle mestruazioni deve essere raccolta nelle donne in età fertile. A meno di una causa evidente, ai pazienti devono essere poste domande dai questionari di screening per i disturbi psicologici (p. es., depressione, ansia, abuso di droghe, disturbi somatoformi, violenza domestica).

L'anamnesi patologica remota deve indirizzarsi verso disturbi conosciuti. Una completa anamnesi farmacologica deve includere l'uso di farmaci, medicinali da banco e droghe.

La storia sociale deve ricavare descrizioni circa la dieta, l'abuso di droghe, l'effetto della stanchezza sulla qualità della vita, l'occupazione e le relazioni sociali e familiari.

Esame obiettivo

Vanno controllati i parametri vitali alla ricerca di febbre, tachicardia, tachipnea e ipotensione. L'esame generale deve essere particolarmente completo, compreso l'aspetto generale e l'esame di cuore, polmoni, addome, testa e collo, mammelle, retto (compreso esame della prostata e il test del sangue occulto), genitali, fegato, milza, linfonodi, articolazioni e pelle. L'esame neurologico deve comprendere la valutazione, come minimo, di stato mentale, nervi cranici, stato d'animo, affettività, forza, massa muscolare e tono, riflessi e andatura. Di solito se la stanchezza è di recente insorgenza, un esame più mirato rivelerà la causa. Se la stanchezza è cronica, è improbabile che l'esame possa rivelarne una causa; tuttavia, l'esame obiettivo completo è un modo importante per costruire un rapporto con il paziente e, occasionalmente, è utile dal punto di vista diagnostico.

Segni d'allarme

  • Calo ponderale cronico

  • Febbre cronica o sudorazione notturna

  • Linfoadenopatia generalizzata

  • Debolezza o dolore muscolare

  • Gravi sintomi non riferiti alla stanchezza (p. es., emottisi, ematemesi, dispnea grave, ascite, confusione, ideazione suicidaria)

  • Coinvolgimento di > 1 sistema d'organo (p. es., eruzione cutanea associata ad artrite)

  • Nuovo o diverso mal di testa o perdita della vista, in particolare con dolori muscolari nell'adulto

Interpretazione dei reperti

In generale, è più probabile che si trovi una causa quando la stanchezza è uno tra più sintomi piuttosto di quando la stanchezza è l'unico sintomo. La stanchezza che peggiora con l'attività e diminuisce con il riposo suggerisce un disturbo fisico. La fatica che è presente costantemente e non diminuisce con il riposo, specialmente con accessi occasionali di energia, può indicare un disturbo psicologico.

In assenza di segni d'allarme, un'anamnesi completa, l'esame obiettivo e prove di laboratorio di routine (più test diretti a reperti specifici, vedi Interpretazione dei reperti selezionati nella valutazione della stanchezza) devono essere sufficienti per una valutazione iniziale. Se i risultati dei test sono negativi, la vigile attesa (watchful waiting) è di solito appropriata; se la stanchezza peggiora o altri sintomi e segni si sviluppano, il paziente viene rivalutato.

Diverse cause possono essere considerate per i pazienti con stanchezza cronica o prolungata e altri dati clinici selezionati comuni o specifici (Interpretazione dei reperti selezionati nella valutazione della stanchezza).

Tabella
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Interpretazione dei reperti selezionati nella valutazione della stanchezza

Sintomi

Possibili cause

Test da valutare*

Anoressia, dolore addominale, calo ponderale o steatorrea

Denutrizione secondaria a patologie del tratto gastrointestinale, tumore

Endoscopia, RM dell'addome, colangiopancreatografia in RM

Anoressia, dolore addominale, calo ponderale, ipotensione ortostatica, iperpigmentazione cutanea

Insufficienza surrenalica

Livelli di elettroliti, cortisolo e ormone adrenocorticotropo nel sangue; a volte test di stimolazione con ormone adrenocorticotropo 1-24 sintetico (Cortrosyn®)

Febbre, sudorazione notturna o calo ponderale

Infezione, malattia reumatologica (incluse vasculiti)

Emocromo, velocità di eritrosedimentazione, colture su sangue o altri campioni, fattore reumatoide e anticorpi antinucleari

Dispnea con tosse o emottisi

HIV/AIDS (con polmonite da Pneumocystis jirovecii), polmonite micotica, tubercolosi

RX torace, TC del torace o PET-TC, test HIV, citologia e/o coltura dell'espettorato, test di funzionalità polmonare, test alla tubercolina

Dispnea, ortopnea e/o edema

RX torace, test di funzionalità renale, ecocardiografia (se ortopnea)

Dispnea, macchie di Roth, lesioni di Janeway, nuovi o mutevoli soffi cardiaci, uso di droghe EV

Emocolture multiple, ecocardiografia

Diminuita tolleranza all'esercizio con dispnea da sforzo, pallore

Anemia

Emocromo

Linfoadenopatia generalizzata

Test HIV, emocromo, test sierologici del virus di Epstein-Barr

Artrite combinata, rash e/o coinvolgimento di altri organi

Disturbo reumatologico (compresa vasculite)

Emocromo, velocità di eritrosedimentazione, fattore reumatoide, anticorpi antinucleari

Ittero, ascite, confusione

Test di funzionalità epatica, sierologia per epatite virale

Polidipsia, poliuria, aumento dell'appetito, perdita o aumento di peso

Valori della glicemia basale a digiuno, HbA1C, test di tolleranza al glucosio

Intolleranza al freddo, aumento di peso, stipsi, pelle ruvida

Ipotiroidismo, insufficienza ipofisaria

Prove di funzionalità tiroidea

Calo ponderale o fibrillazione atriale in pazienti anziani

Ipertiroidismo (apatico)

Prove di funzionalità tiroidea

Stanchezza più intensa con l'esposizione al calore, pregressi sintomi neurologici (p. es., intorpidimento, atassia, debolezza), in particolare > 1 episodio

RM con mezzo di contrasto dell'encefalo e/o del midollo spinale

Mal di testa, claudicatio della mandibola, dolorabilità o ispessimento dell'arteria temporale e/o dolori muscolari nell'adulto

VES, TC o RM del cervello, biopsia dall'arteria temporale

Ansia, tristezza, anoressia, disturbi del sonno inspiegabili

Ansia, depressione, violenza domestica, disturbo di somatizzazione

Valutazione clinica

Recente mal di gola, linfoadenopatia, splenomegalia

Test sierologici virus di Epstein-Barr; emocromo, velocità di eritrosedimentazione, ormone stimolante la tiroide (TSH), test ematochimici (come per sospetta sindrome da fatica cronica)

Linfoadenopatia, splenomegalia

Test sierologici per il virus di Epstein-Barr, talvolta ricerca degli anticorpi anti-cytomegalovirus

Infezioni frequenti o opportunistiche, candidosi, linfoadenopatia, splenomegalia

Test per l'HIV

Dolore muscoloscheletrico extra-articolare cronico e diffuso, punti grilletto, sintomi dell'intestino irritabile, emicrania, ansia

Velocità di eritrosedimentazione o PCR, creatinfosfochinasi, ormone stimolante la tiroide, sierologia per epatite C

Calo ponderale, steatorrea, inadeguata assunzione orale

Albumina plasmatica, conta totale dei linfociti e CD4, transferrina sierica

Costipazione, letargia, dolore alle ossa (p. es., notturno)

Test ematochimici, inclusa calcemia

Malessere post-sforzo, sonno non riposante, difficoltà di concentrazione o di memoria a breve termine, intolleranza ortostatica, mal di gola, mialgia, mal di testa

Emocromo, velocità di eritrosedimentazione, ormone stimolante la tiroide (TSH), elettroliti sierici, glicemia, calcemia e test di funzionalità renale ed epatica

*La scelta di test specifici è dettata da quali cause sono clinicamente sospette.

ACTH = ormone adrenocorticotropo; ANA = anticorpi antinucleo; CBC = emocromo; CK = creatinfosfochinasi; CMV = cytomegalovirus; EBV = virus di Epstein-Barr; VES = velocità di eritrosedimentazione; MRCP = colangiopancreatografia in RM; PPD = derivato proteico purificato; TSH = ormone stimolante la tiroide.

Esami

I test sono diretti verso cause sospette sulla base dei reperti clinici. Se nessuna causa è evidente o sospetta sulla base di dati clinici, è improbabile che i test di laboratorio rivelino una causa. Tuttavia, molti medici raccomandano i seguenti test:

  • Emocromo con formula

  • Ferritina

  • Velocità di sedimentazione eritrocitaria (VES)

  • Ormone stimolante la tiroide

  • Esami ematochimici, inclusi elettroliti, glucosio, calcio e test di funzionalità renale ed epatica

La creatinfosfochinasi è consigliata se sono presenti dolore o debolezza muscolare. Il test per l'HIV e il test alla tubercolina sono consigliati se il paziente presenta fattori di rischio. La RX torace è raccomandata se è presente tosse o dispnea. Altri test, come quelli per le infezioni o deficit immunologici, non sono raccomandati a meno che non ci siano segni clinici suggestivi.

  • Stanchezza cronica che influenza la funzione quotidiana, non è alleviata dal riposo e non è spiegata dai risultati clinici o esiti anormali di esami di laboratorio di cui sopra

  • Per la malattia da intolleranza sistemica/la sindrome da fatica cronica, malessere post-sforzo e sonno non riposante, così come compromissione cognitiva o intolleranza ortostatica

  • Per la sindrome da encefalomielite mialgica/fatica cronica, la presenza di ≥ 4 dei seguenti sintomi: mal di gola, sonno non riposante, difficoltà di concentrazione o di memoria a breve termine, mialgie, dolori articolari multipli senza gonfiore alle articolazioni, nuovi o diversi mal di testa e dolorabilità dei linfonodi cervicali o ascellari

Trattamento

Il trattamento è diretto alla causa. I pazienti con encefalomielite mialgica/malattia da intolleranza sistemica allo sforzo/sindrome da fatica cronica e fatica cronica idiopatica sono trattati allo stesso modo. Ad essi deve essere spiegato chiaramente che l'eziologia è attualmente sconosciuta. Il trattamento solitamente è più efficace se il medico è paziente e non giudicante e riconosce gli effetti reali della stanchezza. I trattamenti potenziali comprendono la terapia fisica (p. es., l'esercizio graduale) e il supporto psicologico (p. es., la terapia cognitivo-comportamentale). Anche concentrarsi su come migliorare il sonno e alleviare il dolore può essere d'aiuto. Obiettivi comprendono tornare al lavoro e il mantenimento di normali livelli di attività.

Elementi di geriatria

La stanchezza di solito è il primo sintomo di una malattia nei pazienti anziani. Per esempio, il primo sintomo di polmonite in una donna può essere la stanchezza piuttosto che i sintomi polmonari. Il primo sintomo di altre malattie, come un'arterite a cellule giganti, può anche essere la stanchezza in un paziente anziano. Poiché una patologia grave può risultare evidente subito dopo stanchezza improvvisa nei pazienti anziani, la causa deve essere determinata il più rapidamente possibile. La stanchezza è anche più probabile che sia causata da arterite a cellule giganti o da un altro grave disturbo fisico negli anziani.

Punti chiave

  • La stanchezza è un sintomo frequente.

  • La stanchezza causata principalmente da un disturbo fisico aumenta con l'attività e diminuisce con il riposo.

  • I test di laboratorio hanno una bassa resa in assenza di segni clinici suggestivi.

  • Il successo del trattamento è più probabile se il medico è paziente e comprensivo.

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