Insufficienza cardiaca acuta

Anamnesi

Nell'insufficienza del ventricolo sinistro, i sintomi più frequenti sono la dispnea e l'astenia dovute all'aumento delle pressioni venose polmonari con o senza edema polmonare, e alla ridotta gittata cardiaca (a riposo oppure incapacità di aumentare la gittata cardiaca sotto sforzo). La dispnea può essere da sforzo o verificarsi a riposo, a seconda della gravità della malattia. Lo shock cardiogeno, se presente, può causare alterazioni dello stato mentale e della funzione degli organi.

Esame

L'esame obiettivo generale può evidenziare segni di malattie sistemiche o cardiache che provocano o aggravano l'insufficienza cardiaca (p. es., anemia, ipertiroidismo, alcolismo, emocromatosi, fibrillazione atriale con ritmo rapido, insufficienza mitralica).

Nell'insufficienza del ventricolo sinistro, si possono osservare la tachicardia e la tachipnea. La frequenza cardiaca è generalmente aumentata come meccanismo compensatorio, ma può verificarsi bradicardia durante lo scompenso o se è presente una bradiaritmia sottostante. La pressione arteriosa può essere alta, normale o bassa, a seconda delle variazioni della gittata cardiaca, dello stato volemico, della resistenza vascolare sistemica dovuta alla malattia sottostante e della risposta compensatoria. I pazienti con insufficienza grave del ventricolo sinistro possono apparire visibilmente dispnoici o cianotici, ipotensivi e confusi o agitati a causa dell'ipossia e dell'ipoperfusione cerebrale. Alcuni di questi sintomi meno specifici (p. es., confusione) sono più comuni negli anziani.

La cianosi centrale (che interessa tutto il corpo, comprese le aree calde come la lingua e le mucose) è indicativa di un'ipossiemia grave. La cianosi periferica delle labbra, delle dita delle mani e dei piedi, riflette uno stato di ipoperfusione con aumentata estrazione di ossigeno. Se un massaggio vigoroso migliora il colorito del letto ungueale, è possibile che si tratti di cianosi periferica; mentre l'aumento della perfusione ematica locale non migliora il colorito in caso di cianosi centrale.

I reperti cardiaci nell'insufficienza cardiaca acuta con frazione di eiezione ridotta includono:

• Impulso apicale diffuso, prolungato e dislocato lateralmente

• Toni cardiaci 3o (S3) e 4o (S4) udibili e occasionalmente palpabili

• Componente polmonare accentuata (P2) del 2o tono cardiaco (S2)

Questi rumori cardiaci anomali possono verificarsi anche nell'insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata o nell'insufficienza cardiaca con frazione di eiezione lievemente ridotta. Un soffio pansistolico di rigurgito mitralico all'apice può verificarsi, in particolare se il ventricolo sinistro è significativamente dilatato. La distensione venosa giugulare indica un'elevata pressione atriale destra. Il polso alternante (un polso che alterna battiti forti e deboli) può accompagnare una funzione sistolica del ventricolo sinistro gravemente ridotta ed è stato storicamente considerato un segno prognostico sfavorevole (1, 2).

I reperti polmonari comprendono primi crepitii basali inspiratori che non diminuiscono con la tosse e, in presenza di un versamento pleurico, si obiettiva un'ottusità alla percussione e riduzione del murmure vescicolare alla base polmonare(i). Possono essere presenti sibili o stridore dovuti a un'infiammazione delle vie aeree più piccole come conseguenza dell'edema polmonare, o alla compressione delle vie aeree più grandi da parte di strutture cardiache ingrandite (cioè l'atrio sinistro o i grandi vasi).

Riferimenti relativi alla sintomatologia

1. 1. Aslanger E, Aggül B, Albayrak DG. Pulsus Alternans: Caught in Action. Catheter Cardiovasc Interv. 2025;105(1):270-271. doi:10.1002/ccd.31295

2. 2. Schaefer S, Malloy CR, Schmitz JM, Dehmer GJ. Clinical and hemodynamic characteristics of patients with inducible pulsus alternans. Am Heart J. 1988;115(6):1251-1257. doi:10.1016/0002-8703(88)90017-8

Radiografia del torace

I reperti della RX torace che suggeriscono insufficienza cardiaca comprendono l'ingrandimento del profilo cardiaco, il versamento pleurico, la presenza di liquido nella scissura principale e di linee orizzontali alla periferia dei campi polmonari posteroinferiori (strie B di Kerley). Tali reperti riflettono l'aumento cronico della pressione atriale sinistra e il cronico ispessimento dei setti intralobulari dovuto all'edema. Inoltre, possono essere presenti la congestione venosa del lobo polmonare superiore e l'edema alveolare. L'esame accurato del profilo cardiaco in proiezione laterale può evidenziare una specifica dilatazione delle cavità ventricolare e atriale. La RX può anche suggerire diagnosi alternative (p. es., broncopneumopatia cronica ostruttiva, polmonite, fibrosi polmonare idiopatica, cancro ai polmoni).

ECG

I quadri ECG non sono diagnostici, ma un ECG alterato, soprattutto con i segni di un pregresso infarto del miocardio, di ipertrofia del ventricolo sinistro, di un blocco di branca sinistra o di tachiaritmia (p. es., fibrillazione atriale ad alta frequenza), aumenta il sospetto di insufficienza cardiaca e può contribuire a identificare la causa. Può essere presente un ingrandimento atriale sinistro o destro. L'ipertrofia ventricolare sinistra può riflettere una dilatazione del ventricolo sinistro, oppure i voltaggi possono essere ridotti in caso di grave disfunzione sistolica del ventricolo sinistro.

Altri esami di imaging cardiaco

L'ecocardiografia può essere utile per studiare le dimensioni endocavitarie, la funzione valvolare, la frazione di eiezione del ventricolo sinistro, le anomalie cinetiche parietali, l'ipertrofia del ventricolo sinistro, la funzione diastolica, la pressione arteriosa polmonare, pressioni di riempimento del ventricolo destro e sinistro, la funzionalità del ventricolo destro e il versamento pericardico. Possono essere identificati trombi, tumori e calcificazioni valvolari, anulus mitralico e alterazioni della parete aortica. Le alterazioni cinetiche segmentarie o localizzate sono fortemente indicative di una coronaropatia di base, ma possono essere presenti in associazione con una miocardite parcellare.

L'ecodoppler o colordoppler identifica in modo accurato le valvulopatie e gli shunt. La combinazione della valutazione Doppler del flusso mitralico con il Doppler tissutale dell'anello mitralico può aiutare a identificare e quantificare la disfunzione diastolica del ventricolo sinistro e le pressioni di riempimento del ventricolo sinistro.

La determinazione della frazione di eiezione del ventricolo sinistro può permettere di distinguere una predominante insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata (frazione di eiezione ≥ 0,50%) da una insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta (frazione di eiezione ≤ 40%). È importante sottolineare nuovamente che l'insufficienza cardiaca può verificarsi con una frazione di eiezione del ventricolo sinistro normale.

L'ecocardiografia con "speckle-tracking", una misura della deformazione miocardica, è utile nel rilevare la disfunzione sistolica infraclinica e i modelli specifici di disfunzione miocardica e può fornire informazioni utili riguardanti il modello di coinvolgimento miocardico della cardiomiopatia, e quindi informazioni sulla causa.

Anche la scintigrafia può essere utile per valutare la funzione sistolica e diastolica, un pregresso infarto del miocardio e un'ischemia o un'ibernazione miocardica inducibili. È usata comunemente per valutare la presenza e/o la gravità della cardiopatia ischemica e può anche essere usata per quantificare la frazione di eiezione ventricolare sinistra.

La RM cardiaca usando l'imaging dell'enhancement tardivo del gadolinio (anche detto imaging della fibrosi o della cicatrice) è utile per valutare la causa della malattia del miocardio e per rilevare la fibrosi miocardica focale e diffusa. L'amiloidosi cardiaca, la sarcoidosi, l'emocromatosi e la miocardite sono cause di scompenso cardiaco che possono essere rilevate o sospettate attraverso la RM cardiaca. I pazienti con insufficienza cardiaca acuta devono essere stabilizzati per poter essere sottoposti a RM cardiaca, poiché l'esame richiede una durata prolungata in posizione supina e un'apnea coordinata (o, in alcuni casi, anestesia generale con supporto ventilatorio).

Esami del sangue

I livelli sierici di peptide natriuretico encefalico sono spesso elevati nell'insufficienza cardiaca; questo dato può essere utile quando i reperti clinici non sono chiari o si devono escludere altre diagnosi (p. es., broncopneumopatia cronica ostruttiva). Può essere particolarmente utile nei pazienti con storia di patologie polmonari e cardiache. L'NT-pro-BNP, una porzione inattiva creata quando il pro-BNP è scisso, può essere usato in modo simile al peptide natriuretico di tipo B. Tuttavia, un livello normale del peptide natriuretico di tipo B non esclude la diagnosi di insufficienza cardiaca, specialmente nei pazienti con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata e/o obesità. Nell'insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata, i livelli di peptide natriuretico di tipo B (BNP) tendono a essere circa il 50% di quelli associati all'insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta (a un simile grado di sintomi), e fino al 30% dei pazienti con insufficienza cardiaca acuta con frazione di eiezione preservata ha un livello di peptide natriuretico al di sotto della soglia comunemente usata di 100 pg/mL (100 ng/L). L'obesità, una comorbilità sempre più comune nello scompenso cardiaco, è associata a una ridotta produzione del peptide natriuretico di tipo B e a una maggiore clearance del peptide natriuretico di tipo B, determinando livelli più bassi.

Oltre al peptide natriuretico di tipo B (BNP), gli esami di laboratorio raccomandati comprendono l'emocromo con formula, la creatinina, l'azotemia, gli elettroliti (compresi magnesio e calcio), la glicemia, l'albumina, la ferritina e i test epatici. I test della funzione tiroidea sono raccomandati nei pazienti con fibrillazione atriale e in pazienti selezionati, particolarmente gli anziani.

Altri esami

L'ecografia toracica è una metodica non invasiva per rilevare la congestione polmonare nei pazienti con insufficienza cardiaca. L'artefatto sonografico "a coda di cometa" sull'ecografia del torace corrisponde alle linee B di Kerley delle radiografie.

L'angiografia coronarica o l'angiografia coronarica in TC è indicata quando si sospetta una coronaropatia o se l'eziologia dell'insufficienza cardiaca è incerta.

Il cateterismo cardiaco con misurazioni della pressione intracardiaca (valutazione emodinamica invasiva) può essere utile nella diagnosi di cardiomiopatie restrittive e pericardite costrittiva. Le misure emodinamiche invasive sono anche molto utili quando la diagnosi di scompenso cardiaco è equivoca, in particolare nei pazienti con scompenso cardiaco con frazione di eiezione preservata. Inoltre, perturbare il sistema cardiovascolare (p. es., test con esercizio fisico, test con somministrazione di liquidi, test con farmaci [ad esempio, nitroglicerina, nitroprussiato]) può essere molto utile durante i test emodinamici invasivi per aiutare a diagnosticare lo scompenso cardiaco.

La biopsia endomiocardica a volte è effettuata quando una cardiomiopatia infiltrativa o una miocardite acuta a cellule giganti è fortemente sospettata, ma non può essere confermata con l'imaging non invasivo (p. es., RM cardiaca).

Riferimenti relativi alla diagnosi

1. 1. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al: 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 42(36):3599-3726, 2021. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368

2. 2. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al: 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 145:e876–e894, 2022, doi: 10.1161/CIR.0000000000001062

Trattamento delle aritmie

Poiché le aritmie possono peggiorare l'insufficienza cardiaca, è importante identificare e trattare la causa di una qualsiasi aritmia.

• Gli elettroliti sono normalizzati.

• Le frequenze atriali e ventricolari sono controllate.

• A volte sono somministrati farmaci antiaritmici.

La tachicardia sinusale, frequente come risposta compensatoria nell'insufficienza cardiaca, di solito scompare, se il trattamento dell'insufficienza cardiaca è efficace. In caso contrario, devono essere ricercate cause associate (p. es., ipertiroidismo, embolia polmonare, febbre, anemia, dolore). Se la tachicardia sinusale persiste nonostante la correzione delle cause, la somministrazione di un beta-bloccante, a dosi progressivamente crescenti, può aiutare i pazienti selezionati. Tuttavia, l'abbassamento della frequenza cardiaca con un beta-bloccante può essere dannoso per i pazienti con insufficienza cardiaca avanzata con frazione di eiezione preservata (p. es., cardiomiopatia restrittiva), in cui il volume di eiezione sistolico è fisso a causa di una grave disfunzione diastolica. In questi pazienti, la gittata cardiaca è dipendente dalla frequenza cardiaca e ridurre la frequenza cardiaca può quindi abbassare la gittata cardiaca a riposo, sotto sforzo, o entrambi.

La fibrillazione atriale con frequenza ventricolare non controllata, deve essere trattata; la frequenza ventricolare a riposo obiettivo è tipicamente < 80 battiti/min. I beta-bloccanti sono il trattamento di scelta, sebbene, in caso di funzione sistolica conservata, possano essere usati con cautela i calcio-antagonisti attivi sul controllo della frequenza. L'aggiunta di digossina, amiodarone a basso dosaggio, o altri farmaci che controllano il ritmo e/o la frequenza possono aiutare alcuni pazienti. La routine di conversione e il mantenimento del ritmo sinusale non hanno dimostrato di essere superiori al controllo della frequenza da solo in studi clinici randomizzati (9). Tuttavia, è meglio effettuare questa determinazione caso per caso, perché alcuni pazienti migliorano significativamente con il ripristino del normale ritmo sinusale. Per ripristinare un ritmo sinusale o regolare in pazienti selezionati con fibrillazione atriale rapida resistente ai farmaci, si può prendere in considerazione il posizionamento di un pacemaker permanente con ablazione completa o parziale del nodo atrioventricolare, o altre procedure di ablazione della fibrillazione atriale.

I battiti prematuri ventricolari (extrasistole) isolati, che sono frequenti nell'insufficienza cardiaca, non richiedono un trattamento specifico, sebbene sia stato dimostrato che, raramente, dei battiti prematuri ventricolari molto frequenti (> 15 000/die) provocano insufficienza cardiaca (che regredisce con la soppressione). Tuttavia, l'ottimizzazione del trattamento dell'insufficienza cardiaca e la correzione delle alterazioni elettrolitiche (soprattutto del potassio e magnesio) riducono il rischio di aritmie ventricolari.

La tachicardia ventricolare sostenuta che persiste nonostante la correzione delle cause (p. es., k o magnesio bassi, ischemia) e un trattamento medico ottimale dell'insufficienza cardiaca, può richiedere un farmaco antiaritmico. L'amiodarone, i beta-bloccanti e la dofetilide sono i farmaci di scelta, perché altri antiaritmici hanno effetti proaritmici sfavorevoli in caso di disfunzione sistolica del ventricolo sinistro.

Dato che l'amiodarone aumenta i livelli di digossina e di warfarin, le dosi di digossina e di warfarin devono essere dimezzate o interrotte. Il livello di digossina sierica e il livello di rapporto internazionale (INR) normalizzato devono essere monitorati di routine. Tuttavia, la tossicità del farmaco può verificarsi anche con dosaggi nel range terapeutico. Poiché la terapia cronica con amiodarone può causare effetti avversi, quando possibile, si usa un dosaggio ridotto; ogni 6 mesi, si eseguono esami ematochimici per valutare la funzionalità epatica e l'ormone tireostimolante. In caso di anomalie alla RX torace o di un significativo peggioramento della dispnea, si deve eseguire ogni anno una RX torace e le prove di funzionalità respiratoria per verificare la comparsa di una fibrosi polmonare. Nelle aritmie ventricolari sostenute, può essere necessario somministrare amiodarone; per ridurre il rischio di morte improvvisa, è somministrata una dose di carico per via orale 2 volte/die per 1 a 3 settimane fino al controllo adeguato del ritmo, in seguito la dose viene ridotta in 1 mese a una dose di mantenimento 1 volta/die.

Terapia con dispositivi e supporto circolatorio meccanico

La terapia con dispositivi, inclusi i defibrillatori cardiovertitori impiantabili e la terapia di risincronizzazione cardiaca, è utilizzata principalmente per l'insufficienza cardiaca cronica. Tuttavia, la terapia di risincronizzazione cardiaca può essere utile in fase acuta per pazienti selezionati, quando un'aritmia refrattaria sta causando o aggravando l'insufficienza cardiaca.

L'ultrafiltrazione (filtrazione venovenosa) può essere utile in alcuni pazienti ospedalizzati con grave sindrome cardiorenale e sovraccarico di volume refrattario ai diuretici. Tuttavia, l'ultrafiltrazione non deve essere utilizzata di routine poiché le evidenze non mostrano chiaramente benefici clinici a lungo termine (10).

Un contropulsatore intraortico è utile in pazienti selezionati con scompenso cardiaco acuto che hanno buone possibilità di guarigione (p. es., scompenso cardiaco acuto dopo infarto miocardico) o in coloro che necessitano di un passaggio per una soluzione più permanente come la chirurgia cardiaca (p. es., per correggere la grave malattia valvolare o per rivascolarizzare la coronaropatia multivasale), o di un dispositivo di assistenza ventricolare sinistra o di trapianto cardiaco.

Altre forme di supporto circolatorio meccanico temporaneo per i pazienti con scompenso cardiaco acuto e shock cardiogeno comprendono dispositivi posizionati chirurgicamente come l'ossigenazione extracorporea a membrana (ECMO, in genere con incannulamento venoarterioso nei pazienti con scompenso cardiaco) e i dispositivi di assistenza ventricolare con flusso centrifugo che possono supportare il ventricolo sinistro, il ventricolo destro o entrambi e possono anche essere combinati con un ossigenatore per fornire un supporto cardiopolmonare completo. Dispositivi posizionati per via percutanea come i dispositivi di assistenza ventricolare microassiale intravascolare sono disponibili sia per il supporto del ventricolo sinistro che per quello del ventricolo destro. La selezione dei dispositivi di supporto circolatorio meccanico temporaneo si basa principalmente sulla disponibilità e sull'esperienza dei centri medici locali.

Si prega di consultare la terapia con dispositivi per l'insufficienza cardiaca cronica per ulteriori informazioni.

Riferimento relativo alla prognosi

1. 1. Hariharaputhiran S, Peng Y, Ngo L, et al. Long-term survival and life expectancy following an acute heart failure hospitalization in Australia and New Zealand. Eur J Heart Fail. 2022;24(9):1519-1528. doi:10.1002/ejhf.2595