La tosse può essere un riflesso protettivo che previene l'inalazione ed espelle particelle e sostanze irritanti dalle vie aeree. Tuttavia, può diventare incontrollata o invalidante ed è uno dei sintomi più comuni causa delle visite mediche. (Vedi anche Tosse nei bambini.)
Le cause probabili della tosse (vedi tabella ) differiscono a seconda che il sintomo sia acuto (presente da meno di 3 settimane), subacuto (presente da 3 a 8 settimane) o cronico (presente da più di 8 settimane).
Per la tosse acuta, le cause più frequenti sono:
Infezioni delle alte vie respiratorie, compresa la bronchite acuta
Rinosinusite acuta
Riacutizzazione acuta della broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)
Riacutizzazione acuta dell'insufficienza cardiaca
Per la tosse subacuta, la causa più frequente è:
Iperreattività delle vie aeree dopo la risoluzione di un'infezione respiratoria virale o batterica (ossia, cosiddetta tosse postinfettiva)
Per la tosse cronica, le cause più frequenti sono:
Scolo retronasale o sindrome della tosse delle vie aeree superiori (di origine allergica, non allergica o infettiva)
Inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE) e, meno spesso, bloccanti dei recettori dell'angiotensina II
Tosse cronica refrattaria e tosse cronica inspiegabile
Nei bambini le cause più comuni di tosse sono simili a quelle degli adulti, ma l'asma può essere più frequente nei bambini. L'inalazione di un corpo estraneo, rara negli adulti, tranne che in quelli con sviluppo alterato, demenza o disfunzione della deglutizione, è più frequente nei bambini.
Possono essere presenti altre cause più rare di tosse. La tosse puramente psicogena è una diagnosi di esclusione. Tuttavia, i pazienti con tosse cronica possono sviluppare un riflesso secondario o una componente psicogena conseguente alla loro tosse. Una tosse prolungata può danneggiare la mucosa bronchiale, il che può scatenare ulteriore tosse. Per tosse cronica inspiegabile si intende la tosse che persiste nei pazienti in cui un'indagine completa non ha rivelato un'eziologia probabile (1). Per tosse cronica refrattaria si intende una tosse persistente dopo il trattamento per le condizioni associate alla tosse.
Alcune cause di tosse
Causa | Reperti indicativi | Approccio diagnostico |
|---|---|---|
Tosse acuta | ||
Corpo estraneo* | Esordio improvviso in un bambino piccolo che non ha sintomi di infezioni delle alte vie respiratorie o sistemici | RX torace (immagini in inspirazione ed espirazione) Broncoscopia |
Dispnea Crepitii inspiratori fini Tono cardiaco aggiunto Pressione venosa giugulare elevata Edemi periferici declivi Ortopnea Dispnea parossistica notturna | Radiografia del torace Dosaggio del peptide natriuretico cerebrale (tipo B) Ecocardiografia transtoracica | |
Polmonite, broncopolmonite (virale, batterica, da inalazione, raramente fungina) | Febbre Tosse produttiva Dispnea Dolore toracico di tipo pleurico Rumori respiratori bronchiali o egofonia localizzati Crepitii inspiratori Ipossia alla pulsossimetria | Radiografia del torace Colture (p. es., escreato, liquido pleurico, sangue, possibilmente lavaggi bronchiali) nei pazienti gravi e nei pazienti con polmonite nosocomiale Pannello PCR multiplex |
Gocciolamento retronasale (di origine allergica o infettiva)‡ | Cefalea Mal di gola Nausea Aspetto "ad acciottolato" dell'orofaringe posteriore Mucosa nasale pallida, edematosa e ricoperta di secrezioni Frequenti raschiamenti della gola | Anamnesi ed esame obiettivo Risposta alla terapia empirica con antistaminici, decongestionanti o con ipratropio nasale TC dei seni se la diagnosi non è chiara |
Dolore toracico di tipo pleurico Dispnea Tachicardia | Angio-TC Meno spesso, scintigrafia polmonare perfusionale e ventilatoria ed eventualmente arteriografia polmonare | |
Infezioni delle alte vie respiratorie, compresa la bronchite acuta† | Rinorrea Mucosa nasale eritemato-edematosa Mal di gola Malessere | Anamnesi ed esame obiettivo |
Tosse cronica | ||
ACE-inibitori | Tosse secca, persistente notturna che può comparire entro giorni o mesi dall'inizio di terapia con un ACE-inibitore | Valutazione della risposta clinica all'interruzione dell'inibitore dell'ACE |
Inalazione | Tosse dopo aver mangiato o bevuto Respiro sibilante | Radiografia del torace A volte faringografia con bario modificata Broncoscopia |
Asma (inclusa la variante con tosse) | Tosse in risposta a vari fattori scatenanti (p. es., allergeni, aria fredda, esercizio, infezione virale) Possibilmente respiro sibilante e dispnea | Prove di funzionalità respiratoria Test di stimolazione bronchiale con metacolina Risposta alla terapia empirica con broncodilatatore |
Bronchite cronica (un sottoinsieme della broncopneumopatia cronica ostruttiva)‡ | Tosse produttiva nella maggior parte dei giorni dell'anno o per 3 mesi l'anno per 2 anni consecutivi in un paziente con diagnosi di broncopneumopatia cronica ostruttiva o con un'anamnesi positiva per tabagismo Frequenti raschiamenti della gola Dispnea | Radiografia del torace Prove di funzionalità respiratoria |
Diagnosi nota della broncopneumopatia cronica ostruttiva Riduzione dei rumori respiratori Respiro sibilante Dispnea Espirazione a labbra chiuse Utilizzo dei muscoli respiratori accessori Postura "a tripode", con le braccia appoggiate sulle gambe o sul lettino da visita | Anamnesi ed esame obiettivo Prove di funzionalità respiratoria Imaging del torace (radiografia o TC) | |
Dolore urente toracico o addominale che tende a peggiorare con l'uso di determinati alimenti, determinate attività o particolari posizioni Sensazione di iperacidità, in particolare al risveglio Alitosi Raucedine Tosse cronica notturna o al primo mattino | Risposta a terapia empirica con anti-H2 o inibitori della pompa protonica A volte manometria esofagea o sonda pH | |
Iperreattività delle vie aeree dopo risoluzione di infezione del tratto respiratorio‡ | Tosse secca, non produttiva che persiste per settimane o mesi dopo un'infezione acuta delle vie respiratorie | Tipicamente RX torace |
Malattia polmonare interstiziale | Dispnea ad insorgenza graduale Tosse secca Crepitii inspiratori Anamnesi positiva per esposizione professionale o a farmaci (medicinali o droghe)§ | Radiografia del torace TC ad alta risoluzione Prove di funzionalità respiratoria |
Ripetuti accessi ≥ 5 colpi di tosse forzati rapidamente consecutivi durante una singola espirazione, seguiti da una profonda e rapida inspirazione ("urlo della pertosse/tosse asinina") o da emesi post tosse | Colture di campioni nasofaringei | |
Rinosinusite‡ | Cefalea Mal di gola Aspetto "ad acciottolato" dell'orofaringe posteriore Mucosa nasale pallida, edematosa e ricoperta di secrezioni | Anamnesi ed esame obiettivo Risposta alla terapia empirica antistaminica o decongestionante Talvolta, test allergologici |
Infezioni fungine | Sintomi atipici (p. es., perdita di peso, febbre, emottisi, sudorazione notturna) Anamnesi di esposizione Immunocompromissione (p. es., uso di inibitori del TNF) | Radiografia del torace Test cutaneo della tubercolina o saggio di rilascio dell'interferone gamma; se positivo, colture dell'espettorato e colorazioni per bacilli acido-resistenti e funghi A volte TC del torace o lavaggio broncoalveolare |
Sintomi atipici (p. es., perdita di peso, febbre di basso grado, emottisi, sudorazione notturna) Variazione della tosse cronica Linfoadenopatia | Radiografia del torace Se positiva, TC del torace e biopsia broncoscopica | |
*Indica cause rare di tosse. | ||
† Le infezioni faringee streptococciche in particolare possono non causare tosse. | ||
‡ Anche una causa di tosse subacuta. | ||
§ Vedi tabella . | ||
Riferimento generale
1. Irwin RS, Madison JM: Unexplained or Refractory Chronic Cough in Adults. N Engl J Med 392(12):1203–1214, 2025. doi:10.1056/NEJMra2309906
Fisiopatologia della tosse
La tosse è spesso una normale risposta fisiologica a determinati fattori scatenanti (p. es., inquinanti inalati, aria fredda e secca, allergeni, particolato fine). Le vie neurali attivate nella tosse formano un arco riflesso complesso che comprende vie afferenti (sensoriali), centrali (cervello) ed efferenti (motorie) (1). Un circuito di feedback multidirezionale, mediato attraverso la rete respiratoria del tronco encefalico, chiamata anche centro della tosse, influenza probabilmente le branche afferenti ed efferenti. La tosse può essere volontaria o involontaria.
La tosse cronica può essere dovuta all'attivazione di una miriade di recettori nel corpo (2). Alcuni recettori chiave implicati sono i recettori purinergici P2X3, il recettore a potenziale transitorio vanilloide 1 (TRPV1), il recettore a potenziale transitorio anchiirina 1 (TRPA1), i canali ionici sensibili all'acido (ASIC), i recettori della bradichinina B2, i recettori delle prostaglandine e i recettori della neurochinina-1 (NK1).
Riferimenti relativi alla fisiopatologia
1. Canning BJ, Chang AB, Bolser DC, et al: Anatomy and neurophysiology of cough: CHEST Guideline and Expert Panel report. Chest 146(6):1633–1648, 2014. doi:10.1378/chest.14-1481
2. Smith JA, Woodcock A. Chronic Cough. N Engl J Med 2016;375(16):1544-1551. doi:10.1056/NEJMcp1414215
Valutazione della tosse
Anamnesi
L'anamnesi della malattia attuale deve chiarire l'insorgenza, la durata e le caratteristiche della tosse (p. es., se secca o produttiva di espettorato o sangue, e se essa è accompagnata da dispnea, dolore toracico, o entrambi). Chiedere informazioni sui fattori scatenanti (p. es., aria fredda, odori forti) e sulla tempistica della tosse può essere rivelatore (p. es., la tosse che si verifica principalmente quando il paziente è allungato può suggerire un reflusso gastroesofageo o un'insufficienza cardiaca come causa).
La rassegna dei sistemi deve ricercare i sintomi derivanti da possibili cause, tra cui rinorrea, gocciolamento retronasale e mal di gola (infezione delle alte vie respiratorie [URI]); febbre, brividi e dolore toracico pleuritico (polmonite); sudorazione notturna e perdita di peso (tumore, tubercolosi [TB]); pirosi (reflusso gastroesofageo); e disfagia o episodi di soffocamento durante i pasti o l'assunzione di liquidi (aspirazione).
L'anamnesi patologica remota deve ricercare recenti infezioni respiratorie (ossia, entro i precedenti 1-2 mesi); storia di allergie, asma, broncopneumopatia cronica ostruttiva, e malattia da reflusso gastroesofageo; fattori di rischio (o già diagnosi) per tubercolosi o infezione da HIV; e anamnesi per il fumo. L'anamnesi farmacologica deve indagare in particolare l'uso degli ACE-inibitori. I pazienti con tosse cronica devono essere interrogati circa l'esposizione a potenziali irritanti respiratori o allergeni, le esposizioni occupazionali, e su viaggi o residenza in regioni con malattie micotiche endemiche. Bisogna inoltre chiedere ai pazienti se la tosse è stagionale o perenne.
Esame obiettivo
I segni vitali devono essere valutati per la presenza di tachipnea, ipossia e febbre.
L'esame obiettivo generale deve ricercare segni di distress respiratorio e di malattie croniche (p. es., perdita di peso, letargia).
L'esame del naso e della gola deve concentrarsi sull'aspetto della mucosa nasale (p. es., colore, congestione) e sulla presenza di secrezioni (verso l'esterno o in faringe posteriore). Le orecchie devono essere esaminate alla ricerca di corpi estranei, masse o segni d'infezione.
Le regioni cervicale e sopraclavicolare devono essere ispezionate e palpate alla ricerca di linfoadenopatie.
Va eseguito un esame completo del polmone, comprensivo in particolare dell'adeguatezza del flusso aereo in- ed espiratorio; simmetria dei rumori respiratori; e la presenza di rantoli, sibili (diffusi o localizzati), o entrambi. Devono essere ricercati segni di consolidazione (p. es., riduzione dei rumori respiratori, egofonia, ottusità alla percussione).
Segni d'allarme
I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:
Dispnea
Emottisi
Perdita di peso
Febbre persistente
Fattori di rischio per l'infezione tubercolotica o da HIV
Interpretazione dei reperti
Alcuni reperti puntano a diagnosi particolari (vedi tabella ) (1).
Altri importanti reperti sono meno specifici. Per esempio, il colore (p. es., giallo, verde) e la viscosità dell'escreato non aiutano a distinguere le cause batteriche dalle altre cause. Il respiro sibilante può comparire per numerose cause (p. es., asma o insufficienza cardiaca).
L'emottisi in piccole quantità può presentarsi con tosse grave di molte eziologie, benché quantità maggiori di emottisi suggeriscano bronchite, bronchiectasia, tubercolosi o carcinoma polmonare primitivo.
Febbre, sudorazione notturna, e perdita di peso possono comparire con molte infezioni croniche così come con il cancro.
Esami
La pulsossimetria e l'RX torace devono essere eseguite su pazienti con sintomi che suggeriscono dispnea o emottisi e i pazienti in cui il sospetto di polmonite o di altre malattie polmonari parenchimali è elevato. Una RX torace e un test per l'infezione da tubercolosi e HIV devono essere eseguiti in pazienti con perdita di peso o fattori di rischio per tali infezioni.
Per molti pazienti che non presentano segni d'allarme, i medici possono porre diagnosi in base all'anamnesi e all'esame obiettivo e iniziare il trattamento senza esami. Per i pazienti senza una causa chiara ma senza segni di allarme, molti clinici iniziano empiricamente il trattamento per gocciolamento nasale posteriore (p. es., antistaminici, spray nasali di glucocorticoidi o spray nasali anticolinergici), iperreattività delle vie aeree (p. es., agonista beta-adrenergico a breve durata d'azione e/o corticosteroide inalato [glucocorticoide]) o malattia da reflusso gastroesofageo (p. es., inibitori della pompa protonica, antagonisti H2). Un'adeguata risposta clinica a questi interventi di solito esclude la necessità di un'ulteriore valutazione.
Una RX torace deve essere eseguita su pazienti con tosse cronica in cui il trattamento empirico è inefficace. Se i reperti RX sono irrilevanti, molti medici eseguono in sequenza accertamenti diagnostici per asma (prove di funzionalità respiratoria con test alla metacolina se la spirometria standard è normale), per patologie dei seni paranasali (TC dei seni) e per malattia da reflusso gastroesofageo (pH-metria esofagea).
La coltura dell'espettorato è utile per i pazienti con una possibile infezione torpida, come pertosse, tubercolosi o malattie da micobatteri non tubercolari.
La TC del torace ed eventualmente la broncoscopia devono essere eseguite in quei pazienti in cui si sospetta un cancro polmonare o un altro tumore bronchiale (p. es., pazienti con un'anamnesi positiva per prolungato tabagismo, non specifici segni costituzionali) e nei pazienti in cui la terapia empirica ha fallito e che hanno dato risultati inconcludenti all'investigazione preliminare.
Riferimenti relativi alla valutazione
1. Morice AH, Millqvist E, Bieksiene K, et al: ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children. Eur Respir J 55(1): 1901136, 2020. doi: 10.1183/13993003.01136-2019
Trattamento della tosse
Il trattamento consiste nella gestione della causa (1).
Vi sono scarse evidenze per sostenere l'uso di soppressori della tosse o agenti mucolitici. La tosse è un importante meccanismo per eliminare le secrezioni dalle vie aeree e può aiutare nel recupero dalle infezioni respiratorie. Pertanto, si consiglia cautela nel prescrivere sedativi della tosse, riservandoli principalmente ai pazienti con infezioni delle vie aeree superiori o a quelli la cui tosse persiste nonostante altri trattamenti per la patologia di base. I sedativi della tosse possono aiutare alcuni pazienti affetti da tosse cronica che hanno un riflesso o una componente psicogena legata alla tosse o che hanno sviluppato lesioni della mucosa bronchiale.
Gli antitussigeni deprimono il centro midollare della tosse (destrometorfano e codeina) o anestetizzano i recettori di stiramento delle fibre vagali afferenti a livello dei bronchi e degli alveoli (benzonatato). Il destrometorfano, un derivato dell'oppiaceo levorfanolo, è efficace sotto forma di compresse o sciroppo. La codeina ha effetti antitussigeni, analgesici e sedativi, ma la dipendenza è un potenziale problema, e nausea, vomito, stipsi e assuefazione sono frequenti effetti avversi. Altri oppioidi (idrocodone, idromorfone, metadone, morfina) hanno proprietà antitussigene, ma non vengono utilizzati a causa dell'elevato rischio di dipendenza e abuso. Il benzonatato, un analogo della tetracaina, è disponibile sotto forma di capsule ripiene di liquido.
Si ritiene che gli agenti espettoranti riducano la viscosità delle secrezioni e ne facilitino l'espettorazione o la rimozione con la tosse, tuttavia sono di scarso o nessun beneficio nella maggior parte delle circostanze. La guaifenesina è la più utilizzata in quanto non ha importanti effetti avversi gravi, ma esistono molti altri espettoranti, quali la bromesina e la soluzione satura di ioduro di potassio. Gli espettoranti come acetilcisteina, DNasi (dornasi alfa) e soluzione ipertonica per via inalatoria sono generalmente riservati al trattamento intraospedaliero della tosse nei pazienti con bronchiectasie o fibrosi cistica. Garantire un'adeguata idratazione può facilitare l'espettorazione, così come l'inalazione di vapore, sebbene manchino studi randomizzati sulla loro efficacia.
I trattamenti topici, quali le gocce o gli sciroppi di acacia, la liquirizia, la glicerina, il miele e il ciliegio selvatico (emollienti), sono lenitivi locali e forse "emotivi", ma il loro uso non è supportato da evidenze scientifiche.
I protussivi, agenti che stimolano la tosse, sono indicati per alcune patologie come la fibrosi cistica e le bronchiectasie, nelle quali si ritiene importante la tosse produttiva per la clearance delle vie aeree e per il mantenimento della funzionalità polmonare. La DNasi (p. es., dornasi alfa) o la soluzione fisiologica ipertonica sono somministrate in associazione alla fisioterapia respiratoria e al drenaggio posturale per promuovere la tosse e l'espettorazione. Questo approccio risulta benefico nella fibrosi cistica, ma non nella maggior parte delle altre cause di tosse cronica.
I broncodilatatori, come l'albuterolo (salbutamolo) e l'ipratropio o i corticosteroidi per via inalatoria (glucocorticoidi), possono essere efficaci per la tosse secondaria a infezioni delle alte vie respiratorie o nell'asma variante tosse.
I neuromodulatori (p. es., gabapentin, pregabalin) sono considerati opzioni terapeutiche per la tosse cronica refrattaria (2, 3).
Molteplici nuovi agenti (p. es., antagonisti del recettore P2X3, antagonisti della neurochinina-1) per trattare la tosse cronica refrattaria sono in fase di studio man mano che la neurobiologia del riflesso della tosse viene meglio caratterizzata (4).
Riferimenti relativi al trattamento
1. Morice AH, Millqvist E, Bieksiene K, et al: ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children. Eur Respir J 55(1):1901136, 2020. doi: 10.1183/13993003.01136-2019
2. Ryan NM, Birring SS, Gibson PG: Gabapentin for refractory chronic cough: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 380(9853):1583–1589, 2012. doi:10.1016/S0140-6736(12)60776-4
3. Vertigan AE, Kapela SL, Ryan NM, Birring SS, McElduff P, Gibson PG: Pregabalin and Speech Pathology Combination Therapy for Refractory Chronic Cough: A Randomized Controlled Trial. Chest 149(3):639–648, 2016. doi:10.1378/chest.15-1271
4. Smith JA: The Therapeutic Landscape in Chronic Cough. Lung 202(1):5–16, 2024. doi:10.1007/s00408-023-00666-y
Punti chiave
I segni allarmanti comprendono distress respiratorio, febbre cronica, perdita di peso ed emottisi.
La diagnosi clinica è di solito sufficiente.
La malattia da reflusso gastroesofageo occulta deve essere considerata come una possibile causa.
Gli antitosse e gli espettoranti devono essere utilizzati in modo selettivo; i neuromodulatori possono essere aggiunti nei casi cronici di tosse refrattaria.
