Pancreatite cronica

1. 1. Yadav D, Gawes RH, Brand RE, et al: Alcohol consumption, cigarette smoking, and the risk of recurrent acute and chronic pancreatitis. Arch Intern Med 169:1035–1045, 2009. doi: 10.1001/archinternmed.2009.125. Clarification and additional information. Arch Intern Med 171(7):710, 2011. doi:10.1001/archinternmed.2011.124

In un paziente con un'anamnesi tipica di forte consumo di alcol ed episodi ricorrenti di pancreatite, è sufficiente rilevare delle calcificazioni del pancreas alle RX standard (dirette) dell'addome. Tuttavia, tali calcificazioni si verificano tipicamente nella fase avanzata della malattia e sono quindi visibili solo nel 30% circa dei pazienti. La TC può essere utilizzata anche in pazienti con una storia di forte consumo di alcol e in quelli in cui le RX standard (dirette) non risultano diagnostiche.

In pazienti senza una storia tipica ma con sintomi che suggeriscono una pancreatite cronica, la TC addominale è generalmente raccomandata per escludere il cancro del pancreas come causa del dolore. La TC addominale può essere usata per rilevare le calcificazioni e altre anomalie pancreatiche (p. es., pseudocisti o dotti dilatati), ma può anche risultare normale nelle fasi precoci della malattia.

La colangiopancreatografia in RM è ora spesso utilizzata per la diagnosi e può mostrare masse pancreatiche, oltre a fornire la visualizzazione ottimale dei cambiamenti duttali presenti nella pancreatite cronica. La somministrazione di secretina EV durante la colangiopancreatografia in RM aumenta la sensibilità per la rilevazione di anomalie duttali e consente anche una valutazione funzionale in pazienti con pancreatite cronica. La RM è più accurata della TC e non espone i pazienti alle radiazioni.

La colangiopancreatografia retrograda endoscopica è invasiva e raramente utilizzata per la diagnosi di pancreatite cronica. I risultati di colangiopancreatografia endoscopica retrograda possono essere normali in pazienti con pancreatite cronica precoce. La colangiopancreatografia endoscopica retrograda deve essere riservata ai pazienti che possono aver bisogno di un intervento terapeutico.

L'ecografia endoscopica è meno invasiva e consente il rilevamento di sottili anomalie nel parenchima pancreatico e nel dotto pancreatico. Questa modalità di imaging ha un'alta sensibilità ma una specificità limitata.

I test di funzionalità pancreatica più comuni non rilevano insufficienza pancreatica esocrina da lieve a moderata con accuratezza adeguata. In fase avanzata di malattia, gli esami della funzione pancreatica esocrina più affidabili diventano alterati.

I test di funzionalità pancreatica sono classificati come

• Diretti: monitorare l'effettiva secrezione di prodotti pancreatici esocrini (bicarbonato ed enzimi).

• Indiretti: misurare gli effetti secondari della mancanza di enzimi pancreatici (p. es., il malassorbimento dei grassi).

I test di funzionalità pancreatica diretti sono maggiormente utili nei pazienti a uno stadio precedente di pancreatite cronica in cui gli studi di imaging non sono diagnostici. Test diretti implicano l'infusione EV di colecistochinina per misurare la produzione di enzimi digestivi o di secretina per misurare la produzione di bicarbonato. Le secrezioni duodenali vengono raccolte utilizzando provette di raccolta gastroduodenale a doppio lume o un endoscopio. I test diretti sono macchinosi, richiedono molto tempo e non sono stati ben standardizzati. I test di funzionalità pancreatica diretta sono stati per lo più ritirati dalla pratica clinica e vengono eseguiti solo in alcuni centri specializzati.

I test di funzionalità pancreatica indiretti sono meno precisi nella diagnosi degli stadi precoci della pancreatite cronica. Questi test coinvolgono campioni di sangue o di feci. Il test del tripsinogeno nel siero è un test economico ed è disponibile attraverso i laboratori commerciali. Livelli molto bassi di tripsinogeno sierico (< 20 ng/mL) sono altamente specifici per la pancreatite cronica. La raccolta delle feci nelle 72 h per il grasso fecale nei pazienti che seguono una dieta ricca di grassi è un test diagnostico per la steatorrea. Questo test è abbastanza affidabile ma non può stabilire la causa del malassorbimento. In altri test, la concentrazione fecale di chimotripsina e di elastasi è ridotta. I test indiretti sono ampiamente disponibili, meno invasivi, poco costosi e più facili da effettuare rispetto ai test diretti.

Il controllo del dolore è il compito più difficile nella gestione dei pazienti con pancreatite cronica. Innanzitutto, per i pazienti con pancreatite cronica devono essere intrapresi sforzi vigorosi e consulenze appropriate per incoraggiare la cessazione dell'abitudine al fumo e l'astinenza da alcol, nel tentativo di rallentare la progressione della malattia il prima possibile. In secondo luogo, devono essere ricercate le complicazioni trattabili della pancreatite cronica come l'ostruzione duodenale o biliare, che possono causare sintomi simili. I pazienti devono seguire una dieta a basso contenuto (< 25 g/die) di grassi per ridurre la secrezione di enzimi pancreatici. I pazienti con pancreatite cronica devono essere educati a pratiche di vita sana, e questo deve essere rafforzato a ogni visita.

L'integrazione degli enzimi pancreatici può ridurre il dolore cronico sopprimendo la liberazione di colecistochinina dal duodeno, e quindi riducendo la secrezione degli enzimi pancreatici. La terapia enzimatica è verosimilmente più efficace nei pazienti con una malattia meno avanzata, nelle donne, e nei pazienti con pancreatite idiopatica piuttosto che nei pazienti con pancreatite alcolica. Sebbene la terapia enzimatica sia spesso sperimentata a causa della sua sicurezza e degli effetti avversi minimi, può non fornire un beneficio sostanziale nel miglioramento del dolore.

Troppo spesso queste misure non eliminano il dolore, richiedendo una crescente quantità di oppiacei che aumenta il rischio della dipendenza. I farmaci antidolorifici, come gli antidepressivi triciclici, il gabapentin, il pregabalin e gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina, sono stati impiegati da soli o in combinazione con gli oppioidi per gestire il dolore cronico; i risultati sono variabili. Il trattamento farmacologico del dolore nella pancreatite cronica spesso non è soddisfacente.

I glucocorticoidi possono essere usati per trattare la pancreatite autoimmune.

Altre modalità di trattamento comprendono la terapia endoscopica, la litotripsia, il blocco nervoso del plesso celiaco e la chirurgia.

La terapia endoscopica è finalizzata alla decompressione di un dotto pancreatico ostruito da stenosi, da calcoli o da entrambi e può fornire sollievo dal dolore in pazienti attentamente selezionati con un'adeguata anatomia duttale. Se è presente una significativa stenosi della papilla o del dotto pancreatico distale, possono essere efficaci la colangiopancreatografia retrograda endoscopica con sfinterotomia, il posizionamento di endoprotesi o la dilatazione. Le pseudocisti possono causare dolore cronico. Alcune pseudocisti possono essere drenate endoscopicamente.

La litotrissia (litotrissia extracorporea a onde d'urto o litotrissia intraduttale) di solito è necessaria per trattare calcoli pancreatici grossi o incuneati.

Il blocco nervoso ecoguidato percutaneo o endoscopico del plesso celiaco, insieme a un corticosteroide e a un anestetico ad azione prolungata, possono fornire sollievo dal dolore a breve termine in alcuni pazienti con pancreatite cronica.

Il trattamento chirurgico può essere efficace a scopo antalgico. L'opzione chirurgica deve essere riservata ai pazienti che hanno interrotto l'assunzione di alcol e che riescono a controllare il diabete che può essere peggiorato dalla resezione pancreatica. Una varietà di opzioni chirurgiche comprende resezione e/o decompressione. La scelta della procedura chirurgica dipende dall'anatomia del dotto pancreatico, dalla considerazione delle complicanze locali, dalla storia chirurgica del paziente e dalle competenze locali. Per esempio, se il dotto pancreatico principale è dilatato > 5-8 mm, una pancreaticodigiunostomia laterale (procedura di Puestow) o una modifica di Partington-Rochelle della procedura di Puestow eliminano il dolore in circa il 70-80% dei pazienti. Se il dotto pancreatico non è dilatato, è possibile eseguire una variante della procedura di Puestow modificata chiamata procedura V-plasty o Hamburg.

Altri approcci chirurgici includono una resezione parziale come una pancreatectomia distale (per una estesa malattia alla coda del pancreas), una procedura di Whipple (per una estesa malattia alla testa del pancreas), una pancreaticoduodenectomia senza coinvolgimento del piloro (simile a una procedura di Whipple), una resezione della testa pancreatica con conservazione del duodeno (procedura di Beger) o una pancreatectomia totale con autotrapianto di isole. Nel complesso, il drenaggio chirurgico è più efficace degli approcci endoscopici per alleviare l'ostruzione e ottenere sollievo dal dolore (1).

Nei pazienti con insufficienza pancreatica esocrina, il malassorbimento del grasso è più grave del malassorbimento delle proteine e dei carboidrati. Il malassorbimento del grasso si traduce anche in un deficit di vitamine liposolubili (A, D, E e K). La terapia enzimatica pancreatica sostitutiva (sostituzione di ormoni carenti per trattare l'insufficienza pancreatica) viene utilizzata per il trattamento della steatorrea. Sono disponibili vari preparati e una dose da 75 000 a 150 000 unità di farmacopea degli Stati Uniti (da 25 000 a 50 000 unità internazionali) di lipasi per pasto e metà di quella con snack sono necessarie per un adeguato assorbimento dei grassi. Il trattamento va iniziato queste basse dosi con successiva titolazione basata sulla risposta clinica. I preparativi devono essere assunti con i pasti. Deve essere somministrato un anti-H2 o un inibitore di pompa protonica ai pazienti che assumono preparazioni con rivestimento non enterico per prevenire la distruzione degli enzimi da parte dell'acido.

Una risposta clinica positiva comprende un aumento di peso, la riduzione del numero di evacuazioni intestinali giornaliere, l'eliminazione delle gocce di grassi nelle feci, l'aumento dei livelli di vitamine liposolubili e un miglioramento dello stato generale. La risposta clinica può essere documentata dimostrando la riduzione dei grassi fecali dopo la terapia sostitutiva enzimatica. Se la steatorrea è particolarmente grave e refrattaria a queste misure, si possono somministrare dei trigliceridi a catena media come fonte di grassi perché sono assorbiti senza enzimi pancreatici e gli altri grassi nella dieta devono essere ridotti proporzionalmente. È necessaria l'integrazione delle vitamine liposolubili A, D, e K inclusa la vitamina E, che riduce l'infiammazione.

Il paziente deve essere indirizzato a uno specialista endocrinologo per la gestione del diabete. L'insulina deve essere somministrata con cautela, poiché il coesistente deficit di secrezione di glucagone da parte delle cellule alfa può provocare ipoglicemia non opposta e prolungata, che è il segno distintivo del diabete pancreatogenico (diabete di tipo 3c). Gli ipoglicemizzanti orali sono raramente utili nel trattamento del diabete dovuto a pancreatite cronica.

1. 1. Yang CJ, Bliss LA, Freedman SD, et al: Surgery for chronic pancreatitis: The role of early surgery in pain management. Pancreas 44(5):819–823, 2015. doi: 10.1097/MPA.0000000000000333