Lupus eritematoso sistemico (LES)
(lupus eritematoso disseminato o lupus)
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Possono svilupparsi problemi ad articolazioni, sistema nervoso, sangue, cute, reni, tratto gastrointestinale, polmoni e altri tessuti e organi.
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Vengono analizzate la conta ematica e la presenza di anticorpi autoimmuni.
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I soggetti che soffrono di lupus attivo spesso hanno bisogno di corticosteroidi o di altri farmaci che sopprimono il sistema immunitario.
Circa il 70-90% dei soggetti che soffrono di lupus è composto da donne in età fertile, ma la malattia può colpire anche i bambini (soprattutto di sesso femminile), gli anziani sia maschi che femmine e anche i neonati. Il lupus è presente in tutte le parti del mondo, ma può essere più comune nelle persone di colore e negli asiatici rispetto ai bianchi.
La causa del lupus in genere non è nota. Talvolta, l’uso di alcuni farmaci (come l’idralazina e la procainamide, usate per trattare patologie del cuore, e l’isoniazide, usata per trattare la tubercolosi), può causare il lupus. Il lupus da farmaci in genere scompare con l’interruzione del farmaco.
Il numero e la varietà degli anticorpi presenti nel lupus sono maggiori rispetto ad ogni altra patologia. A volte, sono gli anticorpi a determinare il tipo di sintomatologia. Tuttavia, tali livelli anticorpali possono non essere sempre proporzionali ai sintomi del soggetto.
Il lupus eritematoso discoide (LED), detto talvolta lupus eritematoso cutaneo cronico, è una forma di lupus che colpisce solo la cute. In questa condizione si verificano eruzioni tondeggianti, rosse e in rilievo, che a volte progrediscono fino a perdita di cute con cicatrizzazione e perdita di capelli nelle aree colpite. Le eruzioni sono disposte a grappolo sulle aree della cute esposte alla luce, come il viso, il cuoio capelluto e le orecchie. A volte un’eruzione o le ulcere colpiscono anche le mucose, specialmente della bocca. Nel 10% dei casi possono comparire manifestazioni di lupus sistemico, ad esempio quelle che colpiscono articolazioni, reni e cervello.
Il lupus eritematoso cutaneo subacuto (LECS) è una forma di lupus che colpisce essenzialmente la cute, causando varie eruzioni diffuse e ricorrenti che possono peggiorare con l’esposizione alla luce del sole. Le parti più colpite sono le braccia, il viso e il torace. La cicatrizzazione non è comune. Le persone possono lamentare affaticamento e dolori articolari, ma solitamente non hanno danni gravi agli organi interni, come può avvenire con il lupus eritematoso sistemico.
Sintomi
I sintomi del lupus variano notevolmente tra i soggetti. I sintomi possono insorgere improvvisamente con febbre dando l’impressione di un’infezione improvvisa. Oppure possono svilupparsi gradualmente in mesi o anni, con crisi (riacutizzazioni) caratterizzate da febbre, malessere o comparsa dei sintomi descritti qui di seguito, alternati a periodi in cui i sintomi sono assenti o minimi. La maggior parte delle persone che soffrono di lupus manifesta sintomi lievi che interessano essenzialmente la cute e le articolazioni.
Cefalea tipo emicrania, epilessia o gravi patologie mentali (psicosi) possono essere le prime anomalie riscontrate. Alla fine, tuttavia, i sintomi possono colpire qualsiasi sistema d’organi.
Problemi articolari
I sintomi articolari, che vanno da dolori articolari intermittenti (artralgie) a improvvisa infiammazione di diverse articolazioni (poliartrite acuta), compaiono nel 90% circa dei soggetti e possono essere presenti per anni prima che compaiano altri sintomi. Quando la malattia dura a lungo, può comparire, anche se di rado, una notevole lassità e deformità articolare (artropatia di Jaccoud). Tuttavia, l’infiammazione articolare, in genere, è intermittente e di solito non danneggia le articolazioni.
Problemi cutanei e delle mucose
Le eruzioni cutanee comprendono un eritema a forma di farfalla su naso e guance (detto eritema malare a farfalla o eritema a farfalla), protuberanze in rilievo o chiazze di cute sottile e regioni rosse, piatte o in rilievo sulle zone esposte al sole di viso, collo, petto e gomiti. Vescicole e ulcere cutanee (piaghe) sono rare, mentre compaiono abitualmente ulcere sulle mucose, soprattutto sul palato, all’interno delle guance, sulle gengive e all’interno del naso.
Durante le riacutizzazioni è frequente una perdita dei capelli generalizzata o a chiazze (alopecia).
Possono anche comparire aree arrossate a chiazze sui margini palmari e sulle dita, arrossamento e tumefazione intorno alle unghie e macchie piane, di un colore tra il rosso e il violaceo, tra le nocche sulle superfici interne delle dita. Possono comparire macchie violacee (petecchie) a causa del sanguinamento cutaneo derivante dai ridotti livelli di piastrine nel sangue.
In alcune persone che soffrono di lupus, in particolare se hanno la pelle chiara, possono comparire eruzioni cutanee dovute all’esposizione solare (fotosensibilità).
Il fenomeno di Raynaud provoca dita delle mani e piedi pallidissime o bluastre quando esposte al freddo.
Problemi polmonari
È frequente che i pazienti affetti da lupus avvertano dolore respirando profondamente. Questo dolore è dovuto alla ricorrente infiammazione del sacco che avvolge i polmoni (pleurite), con o senza liquido (versamento, vedere sintomi del versamento pleurico) all’interno del sacco. L’infiammazione dei polmoni (polmonite lupoide), che causa affanno, è rara, benché siano frequenti minime alterazioni della funzione polmonare. Raramente può verificarsi un’emorragia polmonare potenzialmente letale. Può verificarsi anche un blocco delle arterie nel polmone, causato da coaguli di sangue (trombosi).
Problemi cardiaci
Le persone affette da lupus possono lamentare un dolore toracico dovuto all’infiammazione del sacco intorno al cuore (pericardite). Effetti più gravi, ma rari, sul cuore sono l’infiammazione delle pareti delle arterie coronarie (vasculite coronarica), che può portare ad angina, e l’infiammazione del muscolo cardiaco (miocardite), che può portare a insufficienza cardiaca. Raramente possono essere coinvolte le valvole cardiache, che dovranno essere riparate chirurgicamente. Esiste un rischio maggiore di coronaropatia.
Un feto la cui madre è affetta da lupus e presenta un determinato tipo di anticorpo (anticorpo anti-Ro/SSA) può nascere con un blocco cardiaco.
Linfonodi e problemi della milza
Problemi del sistema nervoso
Il coinvolgimento del cervello (lupus neuropsichiatrico) può causare cefalea, lieve disturbo della cognizione, alterazioni della personalità, ictus, convulsioni, gravi malattie mentali (psicosi) o una situazione in cui nel cervello diverse possono verificarsi alterazioni fisiche, dando luogo a malattie come la demenza. Possono essere danneggiati anche i nervi del corpo o del midollo spinale.
Problemi renali
Il coinvolgimento renale può essere minimo e asintomatico oppure progressivo e letale. Si può sviluppare un’insufficienza renale con necessità di dialisi. I reni possono essere colpiti in qualsiasi momento e possono essere l’unico organo colpito dal lupus. I risultati più comuni dell’insufficienza renale sono ipertensione arteriosa e proteine nelle urine che portano a gonfiore (edema) alle gambe.
Problemi ematici
Può prodursi una diminuzione di globuli rossi, globuli bianchi e piastrine. Le piastrine svolgono un ruolo nella coagulazione del sangue, quindi, se il loro numero diminuisce in modo importante, possono verificarsi emorragie. Inoltre, e per altri motivi, il sangue può coagularsi troppo facilmente, creando molti altri problemi che possono colpire altri organi (come ictus e coaguli di sangue nei polmoni oppure aborti spontanei ripetuti).
Problemi del tratto gastrointestinale
Le persone possono soffrire di nausea, diarrea e vaghi disturbi addominali. La comparsa di questi sintomi può essere il preavviso di una riacutizzazione. L’insufficiente apporto sanguigno a varie parti del tratto gastrointestinale può provocare un dolore addominale più grave, danni al fegato e al pancreas (pancreatite) o un blocco o una lacerazione (perforazione) del tratto gastrointestinale.
Problemi di gravidanza
Le donne in gravidanza presentano un rischio superiore alla norma di aborto spontaneo e di mortalità fetale. Le riacutizzazioni sono comuni durante la gravidanza o subito dopo il parto.
I medici sconsigliano alle donne di concepire se il lupus non è stato sotto controllo nei 6 mesi precedenti.
Diagnosi
I medici sospettano il lupus soprattutto sulla base dei sintomi e dei riscontri di un attento esame obiettivo della persona, soprattutto nelle giovani donne. I medici basano la diagnosi di lupus sugli esiti dell’esame obiettivo e su criteri prestabiliti. La diagnosi di lupus può essere confermata in presenza di uno qualsiasi dei seguenti fattori:
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Almeno 4 dei 17 criteri (vedere Criteri per la diagnosi di lupus)
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Infiammazione renale (nefrite) confermata mediante biopsia (asportazione di un campione di tessuto renale da esaminare e analizzare) e determinati anticorpi nel sangue
Malgrado ciò, a causa dell’ampia varietà dei sintomi, risulta difficile per il medico distinguere il lupus da una patologia analoga.
Gli esami di laboratorio possono aiutare i medici a confermare la diagnosi. Un esame del sangue può rilevare anticorpi antinucleo (ANA), presenti in quasi tutti i pazienti con lupus. Tuttavia, questi anticorpi compaiono anche in altre malattie. Pertanto, se vengono individuati anticorpi antinucleo, si effettua un esame per gli anticorpi anti-DNA a doppia elica, nonché un esame per altri anticorpi autoimmuni (autoanticorpi, come gli anticorpi anti-Smith e altri ancora). Un livello elevato di questi anticorpi anti-DNA supporta fortemente la diagnosi di lupus, ma non tutte le persone affette da lupus li presentano.
Vengono effettuati anche altri esami del sangue, come la misurazione del livello di proteine del complemento (proteine con varie funzioni immunitarie, come l’uccisione dei batteri), che possono aiutare a prevedere l’attività e il decorso della malattia in alcune persone.
Nei soggetti affetti da lupus che abbiano avuto aborti ripetuti o che abbiano problemi di coaguli di sangue, si devono controllare anche gli anticorpi antifosfolipidi. Si tratta di un esame importante nella pianificazione di metodi contraccettivi o di una gravidanza. Questo esame del sangue, che rileva gli anticorpi antifosfolipidi, può inoltre contribuire a identificare le persone a rischio di coaguli di sangue ripetuti. I soggetti di sesso femminile con anticorpi antifosfolipidi positivi non devono assumere contraccettivi orali che contengano estrogeni e devono scegliere altri metodi contraccettivi.
Gli esami del sangue possono anche indicare anemia, una riduzione della conta leucocitaria o piastrinica. I soggetti che soffrono di anemia vengono sottoposti ad esame di Coombs. Questo esame viene utilizzato per individuare gli anticorpi fissati alla superficie dei globuli rossi. Questi anticorpi, a volte, distruggono i globuli rossi e causano anemia.
Nonostante possano contribuire a formulare la diagnosi di lupus, i risultati delle analisi del sangue da soli non sono in grado di confermare una diagnosi certa di lupus perché a volte le anomalie rilevate sono presenti in persone sane oppure affette da altre malattie. La diagnosi di lupus si basa su tutte le informazioni raccolte dal medico, fra cui sintomi, risultati dell’esame obiettivo e referti di tutte le analisi.
Vengono effettuati degli esami di laboratorio per rilevare la presenza di proteine o di globuli rossi nell’urina o un aumento di creatinina nel sangue. Questi risultati indicano un’infiammazione renale della struttura filtrante presente nei reni (glomeruli), una condizione chiamata glomerulonefrite. A volte viene effettuata una biopsia renale (un prelievo del tessuto da esaminare) per aiutare il medico a pianificare il trattamento. I soggetti che soffrono di lupus devono sottoporsi a esami frequenti per controllare il danno renale, anche se non hanno sintomi. Questi esami includono esami del sangue e dell’urina.
Prognosi
Il lupus tende a essere cronico con periodi di riacutizzazione, spesso con periodi asintomatici (remissioni) che possono durare per anni. Le riacutizzazioni possono essere attivate dall’esposizione al sole, da un’infezione, da un intervento chirurgico e da una gravidanza. Le riacutizzazioni si verificano meno frequentemente dopo la menopausa.
Molti soggetti vengono diagnosticati prima e con forme più leggere di lupus rispetto al passato, e oggi è disponibile un trattamento migliore. Di conseguenza, nella maggior parte dei Paesi sviluppati, più del 95% delle persone vive per almeno 10 anni dopo che è stata formulata la diagnosi. Tuttavia, poiché il decorso del lupus è imprevedibile, la prognosi varia ampiamente. Abitualmente, se l’infiammazione iniziale è controllata, la prognosi a lungo termine è favorevole. L’identificazione e il trattamento precoci del danno renale riducono l’incidenza di malattie renali gravi. Le persone affette da lupus, tuttavia, corrono un maggior rischio di cardiopatia.
Trattamento
Il trattamento del lupus dipende dagli organi colpiti e da quanto è attiva l’infiammazione. La gravità del lupus non corrisponde necessariamente al livello di attività dell’infiammazione. Ad esempio, gli organi possono danneggiarsi in modo permanente e conservare le cicatrizzazioni del lupus che aveva causato l’infiammazione in passato. Questo danno può essere considerato “grave” anche se il lupus non è attivo (ossia, non sta causando più infiammazioni o danni di altro genere). Lo scopo del trattamento consiste nel diminuire l’attività del lupus, ossia di diminuire l’infiammazione, prevenendo così la comparsa di nuovi o ulteriori danni.
L’idrossiclorochina, un farmaco antimalarico, viene somministrata a tutti i soggetti affetti da lupus a prescindere dal fatto che la malattia sia lieve o grave, dato che diminuisce le riacutizzazioni e il tasso di decessi. Tuttavia, l’idrossiclorochina non viene somministrata ai pazienti che presentano un deficit di G6PD (il G6PD è un enzima che protegge i globuli rossi da alcune sostanze chimiche tossiche) in quanto può distruggere rapidamente i globuli rossi.
Lupus lieve
Se il lupus non è molto attivo (quello che chiamato a volte lupus lieve), il trattamento non deve essere necessariamente intenso. Spesso i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) possono alleviare il dolore articolare. I farmaci antimalarici, come l’idrossiclorochina, la clorochina o la quinacrina, aiutano ad alleviare i sintomi della cute e delle articolazioni e riducono la frequenza di acutizzazioni. Si devono usare schermi solari (con un fattore di protezione pari almeno a 30), soprattutto se i soggetti presentano eruzioni cutanee. Le eruzioni cutanee possono essere trattate con creme o unguenti a base di corticosteroidi.
Lupus grave
Il lupus molto attivo (chiamato a volte lupus grave) viene trattato immediatamente con un corticosteroide come prednisone (assunto per via orale) o metilprednisolone (somministrato per via endovenosa, Corticosteroidi: Uso ed effetti collaterali). La dose e la durata del trattamento dipendono dagli organi colpiti. Talvolta si somministra un farmaco immunosoppressore come la ciclofosfamide per sopprimere l’attacco autoimmune da parte dell’organismo. Il micofenolato mofetile è un farmaco immunosoppressore alternativo. L’associazione di un corticosteroide a un farmaco immunosoppressore è usata il più delle volte per gravi patologie renali o nervose e per la vasculite. I soggetti che soffrono di una malattia renale in stadio terminale possono essere sottoposti a un trapianto di rene in alternativa alla dialisi.
Coloro che presentano determinati problemi ematici possono assumere immunoglobulina (una sostanza che contiene grandi quantità di molti anticorpi) in vena.
In caso di problemi del sistema nervoso si può somministrare ciclofosfamide o rituximab.
Se vi è un rischio di trombi si può prescrivere eparina, warfarin o altri anticoagulanti (farmaci noti anche come fluidificanti del sangue).
I soggetti che soffrono di lupus grave notano spesso una diminuzione dei sintomi dopo 4-12 settimane di trattamento.
Terapia farmacologica di mantenimento
Una volta tenuta sotto controllo l’infiammazione iniziale, il medico determina la dose minima di corticosteroidi e altri farmaci antinfiammatori necessaria per sopprimere nella maniera più efficace l’infiammazione nel lungo periodo. In genere, la dose di prednisone viene ridotta gradualmente quando i sintomi sono sotto controllo e gli esami di laboratorio indicano un miglioramento. Durante questo processo possono verificarsi recidive o riacutizzazioni. Nella maggior parte dei soggetti affetti da lupus, la dose di prednisone può infine essere ridotta o talvolta sospesa.
Altre condizioni mediche e gravidanza
Interventi chirurgici e gravidanza possono essere più complicati in presenza di lupus, per cui si rende necessaria un’attenta supervisione medica. Gli aborti e le riacutizzazioni durante la gravidanza sono comuni. Durante una riacutizzazione si dovrebbe evitare una gravidanza e ritardare il concepimento fino al momento in cui la malattia sembra inattiva (vedere lupus in gravidanza). Le donne in gravidanza a rischio di trombi possono assumere aspirina a basso dosaggio oppure eparina.
Coloro che assumono corticosteroidi devono sottoporsi a esami periodici e, se necessario, a una terapia per l’osteoporosi che può manifestarsi con l’uso cronico di corticosteroidi. Se si assumono alte dosi di corticosteroidi per lunghi periodi è possibile assumere un integratore di calcio e di vitamina D insieme a bifosfonati per prevenire l’osteoporosi anche in caso di densità ossea normale.
È necessario un attento monitoraggio da parte di un medico per verificare l’eventuale insorgenza di cardiopatie. I fattori di rischio comuni di coronaropatia (ad esempio, ipertensione arteriosa, diabete e alti livelli di colesterolo) devono essere controllati attentamente.
