Kliyengan (hampir sinkop) adalah rasa bahwa seseorang akan pingsan.
Pingsan (sinkop) adalah kehilangan kesadaran secara tiba-tiba dan singkat, membuat seseorang jatuh ke lantai atau merosot di kursi diikuti dengan kembalinya kesadaran. Orang tersebut tidak bergerak dan lemas dan kaki dan lengannya terasa dingin, denyut nadi dan pernafasannya lemah.
Sebagian orang merasa pusing atau kliyengan sebelum pingsan. Sebagian lainnya mungkin merasa mual, berkeringat, penglihatan kabur atau penglihatan seperti di terowongan, kesemutan pada bibir atau ujung jari, nyeri dada, atau palpitasi. Tiba-tiba pingsan tanpa gejala peringatan apa pun lebih jarang terjadi.
Kejang, yang merupakan gangguan aktivitas listrik otak, dan henti jantung, di mana jantung benar-benar berhenti berdetak, dapat menyebabkan hilangnya kesadaran tetapi tidak dianggap pingsan. Namun, pada beberapa orang yang pingsan, otot-otot sesaat tersentak tanpa disengaja, menyerupai kejang.
Pingsan dapat terjadi pada berbagai usia, tetapi penyebab pingsan yang berbahaya lebih banyak terjadi pada lansia.
Penyebab Pingsan
Seseorang tidak kehilangan kesadaran begitu saja, kecuali fungsi otak umumnya terganggu. Gangguan ini biasanya terjadi karena aliran darah ke otak berkurang. Namun, terkadang aliran darah sudah memadai tetapi darah tidak mengandung cukup oksigen atau glukosa (gula darah) yang diperlukan fungsi otak.
Aliran darah ke otak dapat dikurangi dengan beberapa cara. Penyebab paling sering adalah sesuatu yang mengganggu kembalinya darah normal ke jantung (sehingga mengurangi aliran darah keluar dari jantung). Penyebab yang lebih langka adalah gangguan yang mengganggu pemompaan darah (biasanya gangguan jantung). Meskipun stroke menurunkan aliran darah ke otak, stroke hanya menurunkan aliran ke bagian otak. Dengan demikian, stroke jarang menyebabkan pingsan kecuali untuk beberapa stroke yang melibatkan bagian otak yang mempertahankan kesadaran.
Penyebab paling umum pingsan adalah
Emosi yang kuat (seperti ketakutan, nyeri, atau melihat darah)
Batuk atau mengejan untuk mengeluarkan tinja atau urine
Berdiri lama
Berdiri tiba-tiba
Kehamilan
Penggunaan obat-obatan tertentu
Idiopatik (artinya penyebab tidak dapat ditentukan)
Sebab-sebab umum ini hampir selalu menyebabkan pingsan hanya ketika orang tersebut berdiri. Ketika jatuh, aliran darah ke otak meningkat, memulihkan kesadaran dengan cepat, meskipun mungkin baru terasa normal setelah beberapa menit hingga beberapa jam. Sebagian orang merasa lelah atau lesu selama beberapa jam. Penyebab-penyebab ini cenderung tidak serius kecuali jika orang tersebut terluka saat jatuh.
Sebagian besar masalah ini diakibatkan penurunan jumlah darah yang kembali ke jantung. Emosi yang kuat (terutama yang dipicu oleh penglihatan darah) atau nyeri dapat mengaktifkan saraf vagus. Aktivasi saraf vagus memperlebar pembuluh darah, mengurangi kembalinya darah ke jantung, dan memperlambat detak jantung. Kedua faktor ini menyebabkan kepala terasa pusing dan terkadang pingsan (disebut sinkop vasovagal atau sinkop neurokardiogenik).
Mengejan saat buang air besar atau buang air kecil atau batuk meningkatkan tekanan pada dada. Peningkatan tekanan dada dapat mengaktifkan saraf vagus dan juga mengurangi jumlah darah yang mengalir kembali ke jantung—2 faktor yang dapat menyebabkan pingsan.
Orang yang sehat dapat pingsan saat berdiri diam dalam waktu yang lama (paling umum terjadi pada prajurit, fenomena yang disebut parade ground syncope), karena otot kaki harus aktif untuk membantu mengembalikan darah ke jantung.
Duduk atau berdiri terlalu cepat dapat menyebabkan pingsan karena perubahan posisi menyebabkan darah berkumpul di tungkai, menyebabkan turunnya tekanan darah. Normalnya, tubuh dengan cepat meningkatkan denyut jantung dan mempersempit pembuluh darah untuk mempertahankan tekanan darah. Jika tubuh tidak bereaksi dengan cara ini, biasa terasa pusing dan jarang terjadi pingsan. Gangguan otak dan sumsum tulang belakang tertentu, Tirah baring berkepanjangan, dan obat-obatan tertentu (terutama yang digunakan untuk mengobati hipertensi) dapat mengganggu reaksi ini dan menyebabkan pingsan saat berdiri.
Perubahan hormonal pada awal kehamilan terkadang menyebabkan pingsan.
Gula darah rendah (hipoglikemia) pada awalnya menyebabkan linglung, pusing, gemetar, dan gejala lainnya, tetapi jika hipoglikemia ini parah atau berkepanjangan, orang tersebut dapat kehilangan kesadaran. Karena gejala lain ini biasanya terjadi sebelum pingsan, penderita hipoglikemia biasanya bisa tahu bahwa mereka akan pingsan. Biasanya, penyebab hipoglikemia adalah penggunaan obat-obatan untuk diabetes, terutama insulin. Dalam kasus langka, ada tumor yang mengeluarkan insulin.
Penyebab yang tidak biasa tetapi lebih serius meliputi
Gangguan katup jantung (umumnya melibatkan katup aorta)
Detak jantung yang terlalu cepat atau terlalu lambat
Penyumbatan arteri menuju paru-paru akibat bekuan darah (emboli paru)
Serangan jantung atau gangguan otot jantung lainnya
Gangguan katup jantung dapat menghalangi darah meninggalkan jantung. Detak jantung yang sangat cepat mungkin tidak memberikan cukup waktu bagi jantung untuk terisi ulang dengan darah, sehingga lebih sedikit darah yang dipompa. Detak jantung yang sangat lambat mungkin tidak memompa cukup darah. Bekuan darah di paru-paru dapat mencegah jantung memompa darah yang cukup. Orang yang mengalami serangan jantung jarang pingsan saat serangan jantung terjadi (lebih banyak terjadi pada lansia). Gangguan otot jantung umum lainnya yang disebut kardiomiopati dapat menyebabkan pingsan, terutama saat berolahraga, biasanya karena irama jantung yang tidak normal.
Meskipun sebagian besar stroke tidak menyebabkan pingsan, stroke atau serangan iskemik transien (TIA) yang mempengaruhi pembuluh darah tertentu di pangkal otak (stroke sirkulasi posterior) dapat menyebabkan pingsan. Demikian pula, migrain yang melibatkan pembuluh darah yang sama terkadang menyebabkan pingsan.
Evaluasi terhadap Pingsan
Jika memungkinkan, orang yang menyaksikan orang lain pingsan menjelaskan kejadiannya kepada dokter karena orang yang pingsan mungkin tidak ingat.
Tanda-tanda bahaya
Pada orang yang pernah pingsan, gejala dan karakteristik tertentu harus diperhatikan. Ini meliputi
Pingsan saat berolahraga
Terjadi beruntun dalam waktu singkat
Tiba-tiba pingsan tanpa gejala peringatan atau pemicu yang jelas
Pingsan yang didahului atau diikuti oleh kemungkinan gejala gangguan jantung seperti nyeri dada, palpitasi, atau sesak napas
Usia lanjut
Cedera signifikan akibat pingsan
Riwayat kematian mendadak dalam keluarga, pingsan saat berolahraga, atau pingsan berulang atau kejang yang penyebabnya belum ditemukan
Kapan harus berkunjung ke dokter
Meski sebagian besar penyebab pingsan tidak serius, evaluasi dokter diperlukan untuk membedakan penyebab yang serius dan yang tidak berbahaya. Orang yang pingsan harus segera ke dokter, terutama jika ada tanda-tanda bahaya.
Tindakan dokter
Dokter terlebih dahulu mengajukan pertanyaan tentang gejala dan riwayat medis orang tersebut. Dokter kemudian melakukan pemeriksaan fisik. Yang dokter temukan selama anamnesis dan pemeriksaan fisik sering kali menunjukkan penyebab pingsan dan tes apa yang perlu dilakukan.
Dokter bertanya tentang kejadian yang menyebabkan pingsan. Dokter bertanya apakah orang tersebut sedang berolahraga, berdebat, atau dalam situasi yang menimbulkan emosi. Dokter bertanya apakah orang tersebut sedang berbaring atau berdiri, dan, jika berdiri, berapa lama. Dokter juga bertanya tentang gejala yang terjadi segera sebelum atau setelah kejadian, termasuk apakah orang tersebut merasa pusing atau kliyengan atau mual, berkeringat, penglihatan kabur atau seperti di dalam terowongan, kesemutan pada bibir atau ujung jari, nyeri dada, atau palpitasi.
Dokter juga meminta saksi untuk menjelaskan kejadian tersebut. Pingsan yang tiba-tiba terjadi tanpa gejala peringatan atau pemicu yang jelas mengindikasikan adanya gangguan jantung. Jika pingsan didahului oleh gejala singkat seperti pusing, mual, menguap, penglihatan kabur, atau berkeringat dan terjadi dalam situasi yang menyakitkan atau tidak menyenangkan, kemungkinan besar itu adalah sinkop vasovagal dan hal ini tidak berbahaya.
Dokter menanyakan tentang kejadian pusing atau pingsan sebelumnya dan tentang gangguan lain, obat-obatan yang dikonsumsi, atau gejala yang mungkin terkait dengan pingsan. Dokter juga memeriksa cedera yang disebabkan oleh kejadian pingsan tersebut.
Kemudian dokter mengukur tanda-tanda vital orang tersebut. Detak jantung dan tekanan darah diukur selagi berbaring dan setelah 1 hingga 3 menit berdiri. Dokter mendengarkan jantung untuk melihat tanda-tanda katup jantung atau aliran darah abnormal. Dokter melakukan pemeriksaan neurologi untuk melihat tanda-tanda stroke.
Beberapa Penyebab dan Ciri Pingsan
Penyebab | Ciri-ciri Umum* | Pemeriksaan† |
|---|---|---|
Penyebab serius | ||
Gangguan katup jantung, seperti stenosis aorta, stenosis mitral, atau gangguan katup jantung buatan Kardiomiopati (gangguan yang memengaruhi otot jantung), terutama kardiomiopati hipertrofik | Pingsan selama atau setelah berolahraga yang diikuti dengan pemulihan yang cepat Pada orang berusia muda atau lanjut Sering kali terjadi pada orang yang pernah mengalami murmur jantung | Ekokardiografi (pemeriksaan ultrasound pada jantung) |
Detak jantung yang sangat lambat (biasanya kurang dari 35 denyut per menit), lebih umum terjadi pada lansia Detak jantung yang sangat cepat (biasanya lebih dari 150 denyut per menit) | Pingsan tanpa tanda-tanda, diikuti dengan pemulihan yang cepat setelah bangun Pingsan yang terjadi dalam posisi apa pun Kadang terjadi pada orang yang mengkonsumsi obat tertentu, terutama obat-obatan yang digunakan untuk mengobati gangguan jantung seperti irama jantung abnormal (obat antiaritmia) atau angina (seperti pemblokir-beta dan/atau pemblokir saluran kalsium) | EKG, terkadang EKG ambulatori berkelanjutan (menggunakan monitor Holter atau event monitor untuk jangka waktu yang lebih lama) Kadang dilakukan tes darah untuk mengukur elektrolit seperti natrium dan kalium |
Emboli paru (penyumbatan arteri ke paru-paru oleh bekuan darah) | Sering terasa nyeri tajam saat bernapas, sesak napas, terengah-engah, dan detak jantung cepat Terkadang terjadi demam ringan, batuk darah, atau syok Lebih mungkin terjadi pada orang dengan faktor risiko emboli paru (seperti pernah ditemukan bekuan darah, baru menjalani operasi terutama pada kaki, tirah baring berkepanjangan, gips atau bidai pada kaki, berusia lanjut, merokok, atau menderita kanker) | Angiografi CT atau pemindaian nuklir pada paru Kadang dilakukan tes darah untuk mendeteksi bekuan darah (tes D-dimer) |
Serangan jantung (infark miokard) | Biasanya terjadi pada lansia Biasanya dada terasa tidak nyaman, pencernaan terasa tidak lancar, sesak napas, atau mual | EKG Tes darah untuk mengukur zat yang mendeteksi kerusakan jantung (biomarker jantung) |
Reaksi alergi berat (anafilaksis) yang menyebabkan tekanan darah sangat rendah | Pingsan selama atau sesaat setelah terpapar pemicu reaksi alergi, seperti obat atau gigitan serangga Keringat berlebihan dan warna kulit pucat Pada orang yang mungkin memiliki atau tidak memiliki riwayat alergi Biasanya kaligata, mengi, atau pembengkakan bagian tubuh (disebut angioedema) | Tes alergi |
Kadar gula darah rendah (hipoglikemia) | Pingsan setelah adanya gejala lain, termasuk linglung, gemetar, dan berkeringat Tidak responsif atau linglung yang tidak sembuh hingga diberi perawatan Hampir selalu terjadi pada penderita diabetes | Pengukuran glukosa ujung jari tangan Pemulihan yang cepat setelah infus glukosa |
Penyebab yang tidak terlalu serius | ||
Meningkatnya tekanan di dada (misalnya karena batuk atau mengejan saat buang air kecil atau buang air besar) | Pingsan selama aktivitas yang meningkatkan tekanan di dada Gejala peringatan (misalnya pusing, mual, atau berkeringat) Pemulihan yang cepat tetapi tidak segera (dalam 5 hingga 15 menit, tetapi orang tersebut mungkin merasa kurang sehat selama beberapa jam) | Hanya pemeriksaan oleh dokter |
Emosi yang kuat (seperti rasa sakit, takut, atau tertekan saat melihat darah) | Pingsan saat mengalami emosi yang kuat Gejala peringatan (misalnya pusing, mual, atau berkeringat) Pemulihan yang cepat tetapi tidak segera (dalam 5 hingga 15 menit) Penyebab jelas | Hanya pemeriksaan oleh dokter |
Pingsan terkadang didahului dengan gangguan sensasi, penglihatan, atau fungsi tubuh lainnya (disebut aura) Sakit kepala yang berdenyut, sering kali di satu sisi kepala Sensitivitas terhadap cahaya dan/atau suara | Hanya pemeriksaan oleh dokter | |
Berdiri untuk waktu yang lama | Penyebab yang jelas berdasarkan riwayat Tidak ada gejala lain | Hanya pemeriksaan oleh dokter |
Kehamilan | Pada wanita sehat dalam usia subur Tidak ada gejala lain Biasanya pada wanita dengan kehamilan dini atau yang belum terdeteksi | Tes kehamilan urine |
Hiperventilasi | Kerap terasa kesemutan di sekitar mulut atau di jari sebelum pingsan Biasanya ketika ada di dalam situasi yang menyulut emosi Terengah-engah, yang mungkin tidak disadari oleh orang tersebut atau orang lain Biasanya pada yang berusia muda | Hanya pemeriksaan oleh dokter |
Obat-obatan yang digunakan untuk menurunkan tekanan darah (tetapi jarang ditimbulkan pemblokir-beta), seperti diuretik loop dan nitrat | Pusing, diikuti dengan pingsan dalam beberapa menit setelah duduk atau berdiri Penurunan tekanan darah saat berdiri, terdeteksi saat pemeriksaan | Pemeriksaan dokter Terkadang dilakukan tes meja miring |
Obat-obatan yang dapat menyebabkan denyut jantung jadi tidak teratur atau cepat dengan memengaruhi aktivitas listrik jantung seperti antipsikotik (terutama fenotiazina), beberapa obat antiaritmia, beberapa antidepresan, dan beberapa antibiotik‡ | Terkadang terjadi palpitasi dan kepala kliyengan Kehilangan kesadaran tiba-tiba | Pemeriksaan dokter EKG |
Kegagalan fungsi sistem saraf otonom (yang mengatur proses tubuh internal yang tidak memerlukan upaya sadar, seperti tekanan darah) | Pusing, diikuti dengan pingsan dalam beberapa menit setelah duduk atau berdiri Penurunan tekanan darah saat berdiri, terdeteksi saat pemeriksaan | Pemeriksaan dokter Terkadang dilakukan tes meja miring |
Penurunan kondisi akibat tirah baring berhari-hari | Pusing, diikuti dengan pingsan dalam beberapa menit setelah duduk atau berdiri Penurunan tekanan darah saat berdiri, terdeteksi saat pemeriksaan | Pemeriksaan dokter Terkadang dilakukan tes meja miring |
Pusing, diikuti dengan pingsan dalam beberapa menit setelah duduk atau berdiri Kelelahan kronis Terkadang feses berwarna gelap atau menstruasi yang deras | Hitung darah lengkap Tes feses untuk memeriksa adanya darah | |
* Pemeriksaan dokter selalu dilakukan. Ciri-cirinya meliputi gejala dan hasil pemeriksaan dokter. Ciri-ciri yang disebutkan bersifat umum tetapi tidak selalu ada pada setiap orang. | ||
† Pada semua pasien yang mengalami pingsan, EKG dilakukan, dan kadar oksigen dalam darah dapat diukur dengan sensor yang ditempatkan pada jari (oksimetri nadi). | ||
‡ Detak jantung kurang dari 35 denyut per menit atau lebih dari 150 denyut per menit dianggap sebagai penyebab serius. | ||
CT = tomografi terkomputasi; EKG = elektrokardiografi; MRI = pencitraan resonansi magnetik. | ||
Pengujian
Pengujian biasanya dilakukan kecuali jika orang tersebut mengalami pemicu emosi yang jelas dan tidak berbahaya serta merasa sehat. Dokter memilih tes berdasarkan dugaan penyebab.
Elektrokardiografi (EKG)
EKG ambulasi berkelanjutan (monitor Holter atau event monitor)
Pengukuran oksigen dalam darah (oksimetri nadi)
Pengukuran gula darah melalui ujung jari tangan
Kadang dilakukan pemeriksaan ultrasound terhadap jantung (ekokardiografi)
Terkadang dilakukan tes meja miring
Terkadang dilakukan tes darah
Pencitraan sistem saraf pusat (otak dan sumsum tulang belakang) jarang dilakukan
Secara umum, jika pingsan mengakibatkan cedera atau telah terjadi beberapa kali (khususnya dalam waktu singkat), diperlukan evaluasi yang lebih intensif. Pencitraan jantung dan otak tidak dilakukan secara rutin kecuali dokter mencurigai adanya masalah jantung atau otak.
Orang-orang dengan dugaan gangguan jantung, termasuk serangan jantung, irama jantung tidak normal, atau abnormalitas katup jantung biasanya dirawat di rumah sakit untuk dievaluasi.
EKG dilakukan. EKG dapat menunjukkan gangguan irama jantung atau masalah jantung lainnya tetapi terkadang normal jika irama jantung abnormal telah hilang. Kadang dokter merujuk pasien ke rumah sakit untuk memantau aktivitas jantung selama 24 jam. Dokter jarang menyarankan orang untuk mengenakan monitor jantung kecil saat berada di rumah (disebut EKG ambulasi berkelanjutan). Atau, jarang terjadi, dokter dapat menanam alat perekam di bawah kulit (disebut loop recorder), meski jarang dilakukan.
Oksigen di dalam darah diukur. Oksimetri nadi dilakukan selama atau segera setelah kejadian untuk mengidentifikasi kadar oksigen yang rendah dalam darah (yang dapat menandakan adanya bekuan darah). Jika kadar oksigen dalam darah rendah, dokter dapat melakukan angiografi tomografi terkomputasi (CT) (menggunakan kontras intravena) atau pemindaian paru-paru untuk memeriksa adanya bekuan darah.
Tes laboratorium dilakukan jika temuan pemeriksaan fisik menunjukkan bahwa tes tersebut diperlukan. Namun demikian, semua wanita usia subur harus menjalani tes kehamilan.
Ekokardiografi dapat dilakukan pada orang yang pingsan akibat berolahraga, murmur jantung, atau pingsan yang terjadi saat duduk atau berdiri.
Pengujian stres dilakukan ketika dokter mencurigai adanya gangguan irama jantung akibat berolahraga. Hal ini sering dilakukan pada pasien yang mengalami gejala-gejala yang dipicu oleh olahraga.
Pengujian meja miring terkadang dilakukan jika pasien pingsan saat berdiri. Tes ini juga digunakan untuk mengevaluasi pingsan yang dipicu olahraga jika ekokardiografi atau uji stres olahraga tidak mengungkapkan penyebabnya.
Uji elektrofisiologi (EP) mencakup tes yang mencatat aktivitas listrik dan jalur listrik jantung melalui kawat yang masuk lewat pembuluh darah menuju jantung. Uji EP kadang dilakukan jika tes lain tidak mengidentifikasi gangguan irama jantung pada orang yang mengalami pingsan berulang yang tidak jelas sebabnya, pada orang dengan tanda-tanda bahaya yang tidak jelas sebabnya, dan pada orang yang memiliki riwayat gagal jantung karena serangan jantung.
Elektroensefalografi dapat dilakukan jika dokter mencurigai adanya kejang.
CT dan pencitraan resonansi magnetik pada kepala dan otak dapat dilakukan jika dokter mencurigai adanya gangguan sistem saraf pusat.
Pengobatan untuk Pingsan
Pengobatan spesifik dilakukan tergantung pada penyebabnya. Misalnya, orang yang mengalami pingsan yang disebabkan oleh irama jantung yang abnormal mungkin perlu menggunakan alat pacu jantung dan/atau defibrilator.
Jika melihat seseorang pingsan, segera periksa apakah orang tersebut bernapas. Jika orang tersebut tidak bernapas, minta bantuan medis darurat dan mulai rangkaian resusitasi jantung paru (RJP), termasuk menggunakan automated external defibrillator (AED) jika tersedia.
Setelah sampai di rumah sakit, dokter akan mengobati penyebab pingsan dengan obat-obatan atau tindakan yang sesuai, seperti defibrilasi jantung dengan arus langsung untuk mengembalikan fungsi jantung atau menggunakan alat pacu jantung. Dokter dapat memberikan obat-obatan atau melakukan pembedahan untuk membuka arteri yang tersumbat.
Pasien yang masih bernapas harus tetap berbaring. Jika pasien tersebut duduk tegak terlalu cepat, pingsan dapat kembali terjadi.
Dokter dapat meminta seseorang yang mengalami pingsan untuk menghindari mengemudi dan mengoperasikan mesin sampai penyebab pingsan ditentukan dan diobati karena jika penyebabnya adalah gangguan jantung yang belum diketahui, kejadian berikutnya dapat berakibat fatal.
Penting untuk Lansia: Pingsan
Lansia sangat rentan pingsan karena aliran darah ke otak menurun seiring bertambahnya usia. Penyebab paling umum pingsan pada lansia adalah ketidakmampuan menyesuaikan tekanan darah dengan cepat saat mereka tersebut berdiri. Aliran darah menurun karena arteri menjadi lebih kaku dan kurang mampu menyesuaikan diri dengan cepat, kurang gerak mengurangi aktivitas otot yang mendorong darah melalui vena dan kembali ke jantung, dan penyakit jantung menurunkan efektivitas pemompaan darah.
Pada lansia, pingsan sering kali memiliki lebih dari satu penyebab. Misalnya, kombinasi antara konsumsi beberapa obat untuk mengobati gangguan jantung atau hipertensi dan berdiri di gereja yang panas saat misa (kebaktian gereja) yang lama atau memicu emosi dapat menyebabkan pingsan meski tidak ada faktor tunggal yang mampu menyebabkan pingsan.
Poin-poin Penting
Pingsan biasanya disebabkan oleh aliran darah yang tidak memadai ke otak.
Sebagian besar penyebab pingsan tidak serius.
Beberapa penyebab yang jarang terjadi bersifat serius atau berpotensi fatal.
Jika pingsan dipicu sebab yang jelas (seperti emosi berlebih), didahului oleh gejala-gejala (seperti kepala terasa pusing, mual, atau berkeringat), dan membutuhkan waktu beberapa menit untuk pulih, kemungkinan itu adalah sinkop vasovagal dan tidak serius.
Pingsan karena gangguan irama jantung biasanya terjadi tiba-tiba dan dengan pemulihan cepat.
Jika pingsan disebabkan oleh denyut jantung yang lambat, alat pacu jantung mungkin diperlukan.
Dokter dapat meminta seseorang yang mengalami pingsan untuk menghindari mengemudi dan mengoperasikan mesin sampai penyebab pingsan ditentukan dan diobati karena jika penyebabnya adalah gangguan jantung yang belum diketahui, kejadian berikutnya dapat berakibat fatal.
