Немовля, народжене до 37 тижня вагітності, вважається недоношеним.
У 2021 році в Сполучених Штатах Америки 10,48 % пологів були передчасними (1), а в 2018 році 26,53 % пологів були ранніми своєчасними (значне збільшення з 26 % у 2017 році) (2). Недоношені немовлята, навіть пізні недоношені немовлята, розмір яких відповідає такому в деяких доношених немовлят, через свою недоношеність мають біль високу частоту ускладнень та смертність порівняно з доношеними немовлятами.
Недоношеність визначається гестаційним віком на момент народження.
Раніше недоношеним вважалося будь-яке немовля з масою тіла < 2,5 кг. Хоча недоношені немовлята як правило бувають малого розміру, це визначення на основі маси тіла є неправильним, оскільки багато немовлят вагою < 2,5 кг є доношеними або переношеними, але є малими для гестаційного віку.
Гестаційний вік
Гестаційний вік визначається як кількість тижнів між першим днем останньої нормальної менструації матері та датою пологів. Більш точніше, гестаційний вік — це різниця між 14 днями до дати зачаття та дати пологів. Гестаційний вік не є фактичними ембріологічним віком плода, але він є універсальним стандартом для обговорення дозрівання плода серед акушерів і неонатологів.
Народження до 37 тижня вагітності вважається передчасним. Недоношені немовлята далі класифікуються як (3):
Екстремально недоношені: < 28 тижнів
Глибоко недоношені: від 28 до 31 6/7 тижнів
Помірно або пізні недоношені: від 32 до < 36 6/7 тижнів
Вага при народженні
Недоношені немовлята зазвичай менші за доношених немовлят. Діаграми росту Фентона забезпечують більш точну оцінку росту в порівнянні з гестаційним віком (див. малюнки Діаграма росту Фентона для недоношених хлопчиків і Діаграма росту Фентона для недоношених дівчаток).
Недоношені немовлята класифікуються за масою тіла при народженні:
< 1 000 г: екстремально низька маса при народженні (ЕНМН)
від 1000 до 1499 г: дуже низька маса при народженні (ДНМН)
від 1500 до 2500 г: низька маса при народженні (НМН)
Довідкові матеріали загального характеру
1. Hamilton BE, Martin JA, Osterman MJ: Births: Provisional Data for 2021. National Center for Health Statistics. National Vital Statistics System, Vital Statistics Rapid Release Program, no 20 Hyattsville, MD. National Center for Health Statistics. 2022.
2. Martin JA, Hamilton BE, Osterman MJ: Births in the United States, 2 018 NCHS Data Brief, no 346 Hyattsville, MD. National Center for Health Statistics. 2019.
3. Howson CP, Kinney MV, Lawn JE, editor: Born Too Soon: The Global Action Report on Preterm Birth. New York, March of Dimes, PMNCH, Save the Children, World Health Organization, 2012.
Етіологія недоношеності
Передчасне народження може бути
Показаним через акушерські ризики або ускладнення
Спонтанним через передчасні пологи
Акушерські ризики або ускладнення
Американська колегія акушерів та гінекологів (ACOG) рекомендує пізні передчасні пологи при таких станах, як багатоплідна вагітність з ускладненнями, прееклампсія, передлежання плаценти / прирощення плаценти та Передчасний розрив плодових оболонок (1).
ACOG рекомендує пологи вже через 32 тижні в окремих випадках, пов'язаних з декількома гестаціями з ускладненнями. Квасі-елективні пологи раніше 32 тижнів проводяться в індивідуальному порядку для лікування тяжких ускладнень у матері та/або плоду.
Спонтанні передчасні пологи
У окремого пацієнта спонтанні передчасні пологи можуть мати або не мати очевидного негайного провокуючого фактора (наприклад, інфекція [див. Інтраамніотичні інфекції та Інфекційні захворювання під час вагітності], відшарування плаценти). Існує багато факторів ризику (2):
Акушерський або гінекологічний анамнез:
Попередні передчасні пологи (найвищий ризик)
Попередня процедура конізації шийки матки (кріоконізація або процедура електрохірургічного висічення петлею)
Попередня процедура дилатації та кюретажу з приводу спонтанного аборту або терапевтичного аборту (3)
Цервікальна недостатність, цервікальні поліпи, фіброміоми матки або вроджені аномалії репродуктивних шляхів матері (наприклад, дворога матка)
Акушерські фактори ризику, пов'язані з поточною вагітністю:
Короткий інтервал між вагітностями (< 6 місяців)
Крайнощі маси тіла до вагітності (недостатня вага або ожиріння) або набору маси тіла під час вагітності (більший або менший набір ваги, ніж рекомендовано)
Вагітність досягається заплідненням in vitro
Багатоплідна гестація (наприклад, двійники, триплети)
Вагінальна кровотеча на ранніх строках вагітності
Відшарування плаценти або передлежання плаценти
Інфекції (наприклад, бактеріальний вагіноз, трихомоніаз, інфекції сечовивідних шляхів, інфекції, що передаються статевим шляхом, інтраамніотична інфекція)
Маленький або відсутній пренатальний догляд
Певні вроджені вади (плоди зі структурними вродженими вадами серця майже вдвічі більші, ніж шанси на передчасне народження як плоди без вроджених вад серця)
Багатоплідна вагітність є важливим фактором ризику — 59 % вагітностей близнюками і > 98 % вагітностей більшою кількістю плодів завершуються передчасними пологами. Багато з цих немовлят є глибоко недоношеними — 10,7 % близнюків, 37 % трійнят і > 80 % немовлят від більш багатоплідних вагітностей народжуються у терміни вагітності < 32 тижнів (4).
Побутові або демографічні фактори ризику:
Молодший або старший вік матері (наприклад, < 16 років, > 35 років)
Жінки негроїдної раси не латиноамериканського походження або представниці американських індіанців та корінних мешканців Аляски (в Сполучених Штатах Америки)
Недоїдання
Вплив певних забруднювачів навколишнього середовища
Стрес або відсутність соціальної підтримки
Багатогодинна робота із тривалими періодами стояння
Незрозуміло, який ризик становлять деякі з цих факторів побутового чи демографічного ризику, незалежно від їхнього впливу на інші фактори ризику (наприклад, харчування, доступ до медичної допомоги).
Довідкові матеріали щодо етіології
1. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Obstetric Practice, Society for Maternal-Fetal Medicine: Medically Indicated Late-Preterm and Early-Term Deliveries: ACOG Committee Opinion, Number 831. Obstet Gynecol 138(1):e35-e39, 2021. doi: 10.1097/AOG.0000000000004447
2. National Institute of Child Health and Human Development: What are the risk factors for preterm labor and birth? Доступ здійснено 6 жовтня 2023 р.
3. Saccone G, Perriera L, Berghella V: Prior uterine evacuation of pregnancy as independent risk factor for preterm birth: A systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 214(5):572-591, 2016. doi: 10.1016/j.ajog.2015.12.044
4. Hamilton BE, Martin JA, Osterman MJ: Births: Provisional Data for 2021. National Center for Health Statistics. National Vital Statistics System, Vital Statistics Rapid Release Program, no 20 Hyattsville, MD. National Center for Health Statistics. 2022.
Ускладнення недоношеності
Частота та тяжкість ускладнень недоношеності збільшується зі зменшенням гестаційного віку та маси тіла при народженні. Деякі ускладнення (наприклад, некротизуючий ентероколіт, ретинопатія недоношених, бронхолегенева дисплазія, внутрішньошлуночковий крововилив) у пізніх недоношених немовлят виникають рідко.
Більшість ускладнень пов’язані з дисфункцією незрілих систем органів. У деяких випадках ускладнення повністю зникають, а в інших — наявна залишкова дисфункція органів.
Центральна нервова система (ЦНС)
До ускладнень з боку ЦНС відносяться:
Поганий рефлекс смоктання та ковтання
Немовлята, народжені до 34 тижня вагітності, мають неадекватну координацію смоктального та ковтального рефлексів та потребують внутрішньовенного харчування або годування через шлунковий зонд. Час початку годування через рот залежить від проявів немовлям ознак готовності до годування, фізіологічної стабільності та відсутності потреби в розширеній респіраторній підтримці (такій як штучна вентиляція легень, високопоточні носові катетери, CPAP). Оцінка ознак готовності до годування починається лише після 32 тижнів постменструального віку.
Незрілість дихального центру в стеблі головного мозку призводить до апное (центральна апное). Апное також може бути результатом лише гіпофарингеальної обструкції (обструктивного апное). Може бути присутнім обидва (змішане апное).
Перивентрикулярна зародкова матриця (висококлітинна маса ембріональних клітин, яка лежить над ядром латеральної стінки бічних шлуночків плода) схильна до крововиливу, який може проникати в шлуночки головного мозку (внутрішньшлуночковий крововилив). Інфаркт перивентрикулярної білої речовини (перівентрикулярна лейкомаляція) також може виникати з не повністю зрозумілих причин. Гіпотензія, недостатня або нестабільна перфузія головного мозку та піки артеріального тиску (як при швидкому в/в введенні рідини або колоїду) можуть спричинити інфаркт головного мозку або крововилив. Ураження перівентрикулярної білої речовини є основним фактором ризику церебрального паралічу та затримки нейропсихічного розвитку.
Недоношені немовлята, особливо ті, у яких в анамнезі є сепсис, некротичний ентероколіт, гіпоксія та внутрішньошлуночкові та/або перивентрикулярні крововиливи або лейкомаляція, мають ризик затримки розвитку та когнітивної функції (див. також Дитячий розвиток). Ці немовлята потребують ретельного спостереження протягом першого року життя, щоб визначити затримки слуху, зору та нейропсихічного розвитку. Необхідно приділяти особливу увагу етапам розвитку, м’язовому тонусу, мовним навичкам і зростанню (маса, довжината окружність голови). Немовлята з виявленими затримками в візуальних навичках повинні бути направлені до педіатричного офтальмолога. Немовлята з затримкою слуху та нейропсихічного розвитку (включаючи підвищений тонус м'язів та аномальні захисні рефлекси) повинні бути скеровані до програм раннього втручання, які забезпечують фізичну, професійну та мовленнєву терапію. Немовлят із серйозними порушеннями розвитку нервової системи, можливо, потрібно буде направити до дитячого невролога або педіатра, що спеціалізується на розвитку нервової системи.
Ураження очей
До ускладнень з боку очей відносяться:
Ретинопатія недоношених (ROP)
Міопія та/або страбізмус
Васкуляризація сітківки не завершена до найближчої дати. Передчасні пологи та лікарські препарати, необхідні для їх лікування (наприклад, додатковий кисень), можуть заважати нормальному процесу васкуляризації, що призводить до патологічного розвитку судин та іноді вад зору, включаючи сліпоту. Частота ROP обернено пропорційна гестаційному віку. Захворювання зазвичай проявляється в період від 32 тижнів до 34 тижнів гестаційного віку.
Частота міопії та косоокості зростає незалежно від ROP.
Інфекційні
Інфекційні ускладнення включають:
Сепсис або менінгіт у недоношених немовлят є приблизно в 4 рази більш імовірними, виникаючи у майже 25 % немовлят з дуже низькою масою при народженні. Підвищена ймовірність є результатом застосування постійних внутрішньосудинних катетерів та ендотрахеальних трубок, наявності ділянок пошкодження шкіри та помітно знижених рівнів імуноглобулінів у сироватці крові (див. Функція імунної системи в новонароджених).
Легеневий
До легеневих ускладнень належать:
Респіраторна недостатність недоношених
Хронічне захворювання легень (бронхолегенева дисплазія)
Утворення поверхнево-активних речовин часто недостатньо для запобігання альвеолярному колапсу та ателектазу, що призводить до респіраторного дистрес-синдрому (захворювання гіалінової мембрани). Багато інших факторів можуть впливати на дихальну недостатність протягом першого тижня життя. Незалежно від причини, багато недоношених і дуже недоношених дітей мають стійкий респіраторний дистрес і постійну потребу в підтримці дихання. Деякі немовлята успішно відмовляються від підтримки протягом декількох тижнів; в інших розвивається хронічне захворювання легень (бронхолегенева дисплазія) з необхідністю тривалої підтримки дихання за допомогою носової канюлі з високим потоком, постійного позитивного тиску в дихальних шляхах (CPAP) або іншої неінвазивної вентиляції легень або штучної вентиляції легень. Респіраторну підтримку можна проводити з кімнатним повітрям або з додатковим киснем. Якщо потрібен додатковий кисень, слід використовувати найнижчу концентрацію кисню, яка може підтримувати насичення крові киснем на цільовому рівні 90–95 % (див. таблицю Цільові показники насичення крові киснем у новонароджених).
В немовлят із хронічним захворюванням легень важлива профілактика респіраторно-синцитіального вірусу нірсевімабом. За відсутності нірсевімаба може бути використаний палівізумаб.
Крім того, якщо пологи очікуються під час сезону РСВ, Американська колегія акушерів і гінекологів рекомендує вакцинацію матері проти РСВ між 32 і 36 6/7 тижнями вагітності, щоб запобігти інфікуванню РСВ нижніх дихальних шляхів у немовлят (1). Однак невідомо, чи буде вакцинація матері проти РСВ корисною для багатьох недоношених немовлят, оскільки час народження може не дозволити своєчасно ввести вакцину.
Шлунково-кишковий
Шлунково-кишкові ускладнення включають:
Непереносимість годування з підвищеним ризиком аспірації
Некротичний ентероколіт
Харчова непереносимість зустрічається надзвичайно часто, оскільки недоношені немовлята мають маленький шлунок, незрілі смоктальний та ковтальний рефлекси, а також неадекватну моторику шлунку та кишечника. Ці фактори перешкоджають здатності переносити пероральне та назогастральне харчування та створюють ризик аспірації. Харчова переносимість зазвичай збільшується з часом.
Некротичний ентероколіт зазвичай проявляється калом із кров'ю, непереносимістю годування та здутим, болючим животом. Некротизуючий ентероколіт є найпоширенішим хірургічним невідкладним станом у недоношеного немовляти. Ускладнення неонатального некротичного ентероколіту включають перфорацію кишечника з пневмоперитонеумом, утворення внутрішньочеревного абсцесу, формування стриктур, синдром короткої кишки, септицемію та смерть.
Серцевий
Загальна частота структурних вроджених вад серця серед недоношених немовлят є низькою. Найпоширенішим ускладненням з боку серця є
Артеріальна протока у недоношених немовлят швидше за все не зможе закритися після народження. Частота випадків ВАП збільшується із зростанням ступеня недоношеності — ВАП зустрічається майже у половини немовлят, маса тіла яких при народженні становить < 1750 г, і приблизно у 80 % немовлят з масою тіла < 1000 г. Приблизно від однієї третини до однієї половини немовлят із ХДА мають певний ступінь серцевої недостатності. У недоношених немовлят з респіраторним дистрес-синдромом, народжених у термін ≤ 29 тижнів вагітності, ризик розвитку ВАП із симптомами знаходиться в межах від 65 до 88 %. Якщо гестаційний вік немовлят на момент народження складає ≥ 30 тижнів, протока закривається самостійно у 98 % з них до моменту виписки з лікарні.
Ниркові
До ускладнень з боку нирок відносяться:
Порушення росту
Функція нирок обмежена, тому граничні значення концентрації та розведення сечі зменшуються.
Пізній метаболічний ацидоз і затримка росту можуть бути наслідком незрілості нирок і нездатності виводити фіксовані кислоти, які накопичуються з живленням із високим вмістом білка і результатом росту кісток. Натрій і бікарбонат втрачаються в сечі.
Метаболічні порушення
Метаболічні ускладнення включають
Гіпоглікемія та гіперглікемія
Гіпербілірубінемія
Метаболічне захворювання кісток (остеопенія недоношених)
вроджений гіпотиреоз
Неонатальна гіпоглікемія та гіперглікемія новонароджених обговорюються в інших місцях.
Гіпербілірубінемія у недоношених немовлят виникає частіше, ніж у доношених, при цьому білірубінова енцефалопатія (ураження головного мозку, спричинене гіпербілірубінемією) у маленьких, хворих, недоношених немовлят може виникати при рівнях білірубіну в сироватці до 10 мг/дл (170 мікромоль/л). Підвищений рівень білірубіну може бути частково зумовлений механізмами екскреції з боку печінки, які недостатньо розвинені для позаматкового життя, включаючи дефіцити поглинання білірубіну з сироватки крові, його кон'югацію з боку печінки до білірубіну диглюкуроніду, а також його екскрецію в біліарне дерево. Знижена рухливість кишечника дозволяє знезаражати більше білірубіну диглюкуроніду в просвіті кишечника за допомогою люмінального ферменту бета-глюкуронідази, що дозволяє підвищити реабсорбцію некон'югованого білірубіну (з кровотоку білірубіну в печінці). І навпаки, рання годування підвищує рухливість кишечника та знижує реабсорбцію білірубіну і, таким чином, може значно знизити частоту та тяжкість фізіологічної жовтяниці. Нечасто відстрочене затискання пуповинного шнура (яке має декілька переваг і зазвичай рекомендується) може збільшити ризик гіпербілірубінемії, дозволяючи переливання еритроцитів, таким чином збільшуючи руйнування еритроцитів і вироблення білірубіну.
Часто зустрічається метаболічне захворювання кісток з остеопенією, особливо у немовлят з екстремальною недоношеністю. Вона викликана недостатнім споживанням кальцію, фосфору та вітаміну D і посилюється застосуванням діуретиків та кортикостероїдів. Грудне молоко також має недостатній рівень кальцію та фосфору, тому його потрібно зміцнити. Додатковий вітамін D необхідний для оптимізації всмоктування кальцію та контролю виведення з сечею.
Вроджений гіпотиреоз, що характеризується низьким рівнем тироксину (T4) та підвищеним рівнем тиреотропного гормону (ТТГ), у недоношених немовлят зустрічається набагато частіше, ніж у доношених немовлят. У немовлят із масою тіла при народженні < 1500 г підвищення рівня ТТГ може проявитися із затримкою на декілька тижнів, потребуючи повторного скринінгу для його виявлення. Транзиторна гіпотироксинемія, що характеризується низькими рівнями T4 і нормальними рівнями ТТГ, дуже часто зустрічається серед немовлят з екстремальною недоношеністю. Лікування L-тироксином не є ефективним (2).
Регулювання температури
Найпоширенішим ускладненням регулювання температури є
Недоношені немовлята мають надзвичайно велике співвідношення площі поверхні тіла до об'єму. Тому під впливом температур нижче нейтрального теплового середовища вони швидко втрачають тепло і мають труднощі з підтриманням температури тіла. Нейтральне теплове середовище — це температура навколишнього середовища, за якої метаболічні витрати (і, таким чином, витрати калорій) для підтримання нормальної температури тіла (від 36,5 до 37,5 °C у прямій кишці) є найнижчими.
Довідкові матеріали щодо ускладнень
1. American College of Obstetricians and Gynecologists: Practice Advisory: Maternal Respiratory Syncytial Virus Vaccination. 2023. Доступ здійснено 6 жовтня 2023 р.
2. Wassner AJ, Brown RS: Hypothyroidism in the newborn period. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 20(5):449–454, 2013. doi: 10.1097/01.med.0000433063.78799.c2
Діагностика недоношеності
Акушерський анамнез та постнатальні фізичні параметри
Ультразвукова томографія плода
Скринінгові обстеження на наявність ускладнень
Діагноз недоношеності залежить від найточнішої оцінки гестаційного віку. Гестаційний вік новонародженого зазвичай визначається як кількість тижнів між першим днем останньої нормальної менструації матері та датою пологів. Однак визначення гестаційного віку на основі останньої менструації може бути неточним, якщо у вагітної пацієнтки менструації нерегулярні. Крім того, якщо використовувалися тести на овуляцію або допоміжні репродуктивні технології, іноді відома приблизна або точна дата запліднення. Також, опираючись на результати першого ультразвукового дослідження плода під час вагітності, передбачуваний термін вагітності може бути змінений, якщо результати УЗД істотно відрізняються від дати менструації. Після пологів результати фізикального обстеження новонароджених також дозволяють клініцистам визначити гестаційний вік, який можна підтвердити за допомогою нової шкали Баллард.
Разом із відповідними аналізами для виявлення будь-яких виявлених проблем або порушень, стандартні оцінки включають пульсоксиметрію, загальний аналіз крові, електроліти, рівень білірубіну, гемокультуру, кальцій у сироватці, лужну фосфатазу та рівень фосфору (для перевірки на остеопенію недоношених), оцінку слуху, ультразвукове дослідження черепа (для скринінгу на внутрішньошлуночковий крововилив та перивентрикулярну лейкомаляцію) та скринінг офтальмологом на ретинопатію недоношених. Щодня слід вимірювати масу тіла і наносити її на діаграму росту. Довжину та окружність голови слід наносити на відповідну діаграму росту з тижневими інтервалами. Якщо підозрюється гідроцефалія, окружність голови слід вимірювати частіше, іноді щодня.
Як і у новонароджених старшого віку, стандартні скринінгові обстеження новонароджених проводяться у віці від 24 до 48 годин. На відміну від доношених немовлят, недоношені немовлята, особливо екстремально недоношені, мають високу частоту хибно-позитивних результатів (1). Часто зустрічається незначне підвищення деяких амінокислот і аномальні профілі ацилкарнітину, також часто присутнє незначне підвищення рівнів 17-гідроксипрогестерону і низькі рівні тироксину (T4) (зазвичай при нормальних рівнях тиреотропного гормону). Надзвичайно недоношені немовлята та дуже недоношені немовлята мають ризик затримки прояву вродженого гіпотиреозу, тому їх слід періодично перевіряти.
Рентгенологічне обстеження, яке часто проводиться з інших причин, може свідчити про остеопенію та/або непідозрювані переломи. DXA-сканування та кількісне ультразвукове сканування можуть виявити остеопенію, але не широко використовуються.
Довідковий матеріал щодо діагностики
1. Clark RH, Kelleher AS, Chace DH, Spitzer AR: Gestational age and age at sampling influence metabolic profiles in premature infants. Pediatrics 134(1):e37–e46, 2014. doi: 10.1542/peds.2014-0329
Недоношені, глибоко недоношені та екстремально недоношені немовлята
Ускладнення
Частота та тяжкість ускладнень у недоношених немовлят збільшується зі зменшенням гестаційного віку та маси тіла при народженні. Деякі ускладнення (наприклад, некротизуючий ентероколіт, ретинопатія недоношених, бронхолегенева дисплазія, внутрішньошлуночковий крововилив) виникають переважно у немовлят, народжених на < 34 тижні вагітності.
Симптоми та ознаки
Недоношене немовля є малим, зазвичай із масою тіла < 2,5 кг, і, як правило, має тонку, блискучу, рожеву шкіру, через яку можна легко побачити підшкірні вени. Існує мало підшкірних жирів, волосся або зовнішніх вушних хрящів. Спонтанна активність і тон знижуються, а кінцівки не утримуються у зігнутому положенні, типовому для доношених немовлят.
У чоловіків мошонка може мати невелику вагу, і яєчка може бути відсутньою. У жінок великі статеві губи ще не перекривають малі статеві губи.
Рефлекси розвиваються в різний час під час вагітності. Рефлекс Моро з'являється до 28–32 тижнів вагітності та повністю встановлюється до 37 тижнів. Долонний рефлекс починається через 28 тижнів і добре встановлюється через 32 тижні. Тонічний рефлекс шиї починається через 35 тижнів і є найбільш помітним через 1 місяць після пологів.
Оцінка
Моніторинг у відділенні інтенсивної терапії новонароджених (ВІТН)
Скринінг на наявність ускладнень
Моніторинг і скринінг у ВІТРН
Серійні фізикальні обстеження важливі для моніторингу прогресу немовлят та виявлення нових проблем (наприклад, проблеми з диханням, жовтяниця). Для оптимізації дозування лікарських препаратів та годування на основі маси тіла необхідно часто проводити її оцінку.
Зростання та харчування: Масу тіла слід ретельно контролювати, особливо в перші дні життя, коли відбувається скорочення позаклітинного об’єму; може виникнути зневоднення з тяжкою гіпернатріємією. Масу тіла слід оцінювати щоденно, якщо ця процедура переноситься. Довжину тіла та окружність голови слід оцінювати щотижня та наносити на відповідну діаграму росту.
Баланс електролітів: Рівні електролітів, глюкози, кальцію та фосфатів у сироватці необхідно періодично вимірювати, особливо у немовлят, які отримують парентеральні рідини та/або харчування (наприклад, глибокого недоношені та екстремально недоношені немовлята), а також під час діурезу, який спостерігається в перші дні життя (див. також Метаболічні, електролітні та токсичні розлади у новонароджених).
Респіраторний статус: пульсоксиметрія, а іноді PCO2 черезшкірним методом або у кінці видиху контролюються постійно; аналіз газового складу артеріальної або капілярної крові проводиться за потреби (див. також Проблеми з диханням у новонароджених).
Апное та брадикардія: зовнішній кардіореспіраторний моніторинг зазвичай триває до моменту виписки.
Відхилення від норми показників загального аналізу крові: загальний аналіз крові (ЗАК), підрахунок кількості ретикулоцитів та лейкоцитарної формули проводяться спочатку та з інтервалами для виявлення поширених аномалій (див. також Перинатальні захворювання системи крові).
Гіпербілірубінемія: Для виявлення та моніторингу цього розладу вимірюються рівні білірубіну черезшкірного та/або сироваткового введення.
Системна інфекція: для полегшення раннього виявлення сепсису новонароджених часто виконують ЗАК із підрахунком лейкоцитарної формули вручну, визначають С-реактивний білок, виконують посів крові та іноді визначають рівні прокальцитоніну.
Інфекція центральної нервової системи: Люмбальна пункція зазвичай призначена для немовлят із чіткими ознаками інфекції та/або судом, позитивним посівом крові або інфекцією, яка не реагує на антибіотики.
Внутрішньошлуночковий крововилив (ВШК): Скринінгове ультразвукове дослідження черепа показане на 7–10-й день недоношеним немовлятам із гестаційним віком < 32 тижнів і недоношеним немовлятам старшого віку зі складним перебігом (наприклад, відомий ВШК, кардіореспіраторна та/або метаболічна нестабільність).
Внутрішньошлуночковий крововилив у екстремально недоношених немовлят може не мати клінічних проявів, тому цим немовлятам рекомендується рутинне ультразвукове дослідження черепа. Частота випадків ВШК зменшується зі збільшенням гестаційного віку, тому рутинний скринінг недоношених немовлят із гестаційним віком > 32 тижнів не вважається корисним, якщо у них відсутні значущі ускладнення. Більшість ЕКЗ виникають на першому тижні життя, і, за винятком клінічних ознак кровотечі, найвищий урожай досягається шляхом сканування у віці від 7 до 10 днів. Екстремально недоношені немовлята мають ризик перивентрикулярної лейкомаляції, яка може розвинутися пізніше (з крововиливом або без нього), тому їм слід робити ультразвукове дослідження черепа у віці 6 тижнів. За немовлятами з помірними або тяжкими крововиливами необхідно спостерігати із визначенням окружності голови та періодичним ультразвуковим дослідженням черепа для виявлення та моніторингу гідроцефалії; користь від повторного сканування немовлят з незначними крововиливами без клінічних показань відсутня (1). Однак немовлятам із крововиливом рекомендується ретельне спостереження за розвитком нервової системи.
Скринінг на більш пізніх термінах
Скринінг на ретинопатію недоношених рекомендується проводити немовлятам, народженим з масою тіла ≤ 1500 г або з гестаційним віком ≤ 30 тижнів, а також більш крупним та більш зрілим немовлятам, в яких був нестабільний клінічний перебіг. Перше обстеження проводиться за графіком на основі гестаційного віку немовляти (див. таблицю Скринінг на ретинопатію недоношених). Обстеження зазвичай повторюються з інтервалами від 1 до 3 тижнів залежно від початкових результатів і продовжуються до тих пір, поки сітківка не стане зрілою. Деякі з цих обстежень подальшого спостереження проводяться після виписки дитини з лікарні. Використання цифрових фотозображень сітківки є альтернативним методом обстеження та подальшого спостереження в тих областях, де кваліфікований експерт зазвичай не має доступу.
Скринінг на ретинопатію недоношених
Гестаційний вік* при народженні | Гестаційний вік* під час першого обстеження | |
|---|---|---|
Постменструальний | Хронологічний | |
22 тижні | 31 тиждень | 9 тижнів |
23 тижні | 31 тиждень | 8 тижнів |
24 тижні | 31 тиждень | 7 тижнів |
25 тижнів | 31 тиждень | 6 тижнів |
26 тижнів | 31 тиждень | 5 тижнів |
27 тижнів | 31 тиждень | 4 тижні |
28 тижнів | 32 тижні | 4 тижні |
29 тижнів | 33 тижні | 4 тижні |
30 тижнів | 34 тижні | 4 тижні |
Старший гестаційний вік, фактори високого ризику† | Не застосовно | 4 тижні |
* Постменструальний гестаційний вік. | ||
† Деякі з факторів високого ризику включають, наприклад, немовлят з гіпотензією, які потребують інотропної підтримки, немовлят, які отримували додатковий кисень впродовж більше ніж кількох днів, а також немовлят, які отримували кисень без моніторингу сатурації. | ||
За матеріалами Fierson WM, American Academy of Pediatrics Section on Ophthalmology, American Academy of Ophthalmology, American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus, American Association of Certified Orthoptists: Screening examination of premature infants for retinopathy of prematurity. Pediatrics 142(6):e20183061, 2018. doi: 10.1542/peds.2018-3061 | ||
Довідковий матеріал щодо обстеження
1. Kaeppler C, Switchenko N, DiGeronimo R, Yoder BA: Do normal head ultrasounds need repeating in infants less than 30 weeks gestation? J Matern Fetal Neonatal Med 29(15):2428-2433, 2016. doi: 10.3109/14767058.2015.1086741
Лікування недоношених немовлят
Симптоматичне лікування
Особливі порушення розглядаються, як обговорювалося в інших розділах посібника.
Загальна підтримувальна терапія недоношеного немовляти найкраще надається у ВІТН або у відділенні патології новонароджених і приділяє особливу увагу тепловому середовищу з використанням сервоконтрольованих інкубаторів. До та після усіх контактів із пацієнтом суворе дотримання режиму лікування оплачується за миття рук. Немовлята постійно контролюються на предмет апное, брадикардії та гіпоксемії до гестаційного віку 35 тижнів.
Батьків слід заохочувати відвідувати та взаємодіяти з немовлям якомога більше в межах обмежень щодо захворювання немовляти. Контакт «шкіра до шкіри» між немовлям і батьками (догляд «кенгуру») корисний для здоров'я немовляти та сприяє налагодженню батьківського зв'язку. Це можливо і безпечно, навіть коли немовлята підтримуються апаратами штучної вентиляції легенів і інфузіями.
Харчування
Доки не налагодиться координація смоктання, ковтання та дихання, годування в гестаційному віці приблизно 34 тижнів слід здійснювати через назогастральний зонд. Після цього часу настійно заохочується грудне вигодовування. Більшість недоношених немовлят добре переносять грудне молоко, яке забезпечує надходження імунологічних та харчових факторів, яких немає в сумішах з коров'ячим молоком. Однак грудне молоко не забезпечує надходження достатньої кількості кальцію, фосфору та білка для немовлят з дуже низькою масою при народженні (тобто < 1500 г), для яких його слід змішувати зі збагачувачем грудного молока. В якості альтернативи можна використовувати спеціальні суміші для недоношених немовлят, енергетична цінність яких становить 20–24 ккал/унцію (2,8–3,3 джоуля/мл).
Протягом перших 1 або 2 днів, якщо через стан немовляти не можна вводити адекватні рідини та калорії через рот або назогастральний зонд, для запобігання зневодненню та недоїдання призначається в/в парентеральне харчування з білком, глюкозою та жирами. Годування грудним молоком або сумішшю для недоношених через назогастральну трубку може задовільно підтримувати споживання калорій у малих, хворих, недоношених немовлят, особливо у немовлят із дихальною недостатністю або повторними нападами апное. Для стимулювання шлунково-кишкового тракту починають вживання невеликої кількості їжі (наприклад, 1–2 мл кожні 3–6 годин). У разі переносимості об’єм і концентрація годування повільно збільшуються протягом 7–10 днів. У дуже малих або критично хворих немовлят може знадобитися повна гіпераліментація парентерального введення через периферійний внутрішньовенний катетер або черезшкірний чи хірургічно встановлений центральний катетер протягом тривалого періоду часу, поки не можна буде переносити повне ентеральне харчування.
Виписка з лікарні
Недоношені немовлята зазвичай залишаються госпіталізованими до тих пір, поки наявні в них проблеми зі здоров'ям не будуть під задовільним контролем і вони не будуть здатні
Споживати достатню кількість суміші та/або грудного молока без спеціальної допомоги
Демонструвати стабільний приріст маси тіла
Підтримувати нормальну температуру тіла в колисці
Більше не мати апное чи брадикардії, які вимагають втручання
Більшість недоношених немовлят готові повернутися додому, коли їх гестаційний вік становить 35–37 тижнів, а маса тіла — від 2 до 2,5 кг. Однак існує велика варіація. Деякі немовлята готові до виписки раніше, а деякі потребують більш тривалого перебування в лікарні. Тривалість перебування немовляти в лікарні не впливає на довгостроковий прогноз.
Перед випискою з лікарні недоношених немовлят необхідно перевести в положення сну на спині. Батьків слід проінструктувати про необхідність не ставити в колиску пухнасті матеріали, у тому числі ковдри, пледи, подушки та м'які іграшки, які були пов'язані з підвищеним ризиком синдрому раптової смерті немовлят (СРСН).
Оскільки недоношені немовлята мають ризик апное, зниження насичення крові киснем та брадикардії, перебуваючи в автокріслі, Американська академія педіатрії в даний час рекомендує, щоби перед випискою у всіх недоношених немовлят контролювалося насичення крові киснем протягом 90–120 хвилин під час їх знаходження в автокріслі, яке вони використовуватимуть після виписки. Однак, не існує узгоджених критеріїв проходження або невдалого тесту, а в нещодавньому звіті Канадського педіатричного товариства (CPS) було виявлено, що тест на автокрісло має низьку відтворюваність і не прогнозував ризик смертності або затримки нейророзвитку. Таким чином, CPS не рекомендує проводити звичайне тестування перед випискою (1). Враховуючи занепокоєння щодо випробування автокрісла, здоровий підхід до подорожі в автомобілі полягає в тому, щоби протягом усієї подорожі в автокріслі за щойно виписаним недоношеним немовлям спостерігав дорослий, який не керує автомобілем, доки гестаційний вік немовляти не досягне терміну доношеності і немовля не буде здатним стабільно переносити перебування в автокріслі. Оскільки колір немовляти потрібно відстежувати, подорож має бути обмежена денним світлом. Довгі подорожі слід розділити на сегменти тривалістю від 45 до 60 хвилин, щоб дитину можна було вийняти з автокрісла та переставити.
Дослідження показують, що більшість автомобільних сидінь не встановлені оптимально, тому рекомендується перевірити автокрісло сертифікованим інспектором. Місця перевірки в Сполучених Штатах Америки можна знайти через Національне управління з безпеки дорожнього руху. Послуги з перевірки пропонують деякі лікарні. Поради щодо встановлення автокрісла має надавати лише сертифікований фахівець з автокрісел.
Американська академія педіатрії рекомендує використовувати автокрісла лише для перевезення в транспортному засобі, а не як дитяче крісло чи ліжко вдома (2).
Після виписки немовлята з екстремальною недоношеністю та недоношені немовлята повинні проходити ретельне спостереження за нейропсихічним розвитком і відповідні ранні направлення до програм втручання, якщо це необхідно для фізичної, професійної та мовної терапії.
Довідкові матеріали щодо лікування
1. Narvey MR; Canadian Paediatric Society, Fetus and Newborn Committee: Assessment of cardiorespiratory stability using the infant car seat challenge before discharge in preterm infants (< 37 weeks' gestational age). Paediatr Child Health 21(3):155–162, 2016. doi: 10.1093/pch/21.3.155
2. Durbin DR, Hoffman BD; COUNCIL ON INJURY, VIOLENCE, AND POISON PREVENTION: Child Passenger Safety. Pediatrics 142(5):e20182460, 2018. doi: 10.1542/peds.2018-2460
Прогноз для недоношених немовлят
Прогноз відрізняється залежно від наявності та тяжкості ускладнень, або наявності багатоплідних пологів, але зазвичай смертність та ймовірність розумової відсталості та інших ускладнень значно знижується зі збільшенням гестаційного віку та маси тіла при народженні (див. таблицю Порушення розвитку нервової системи у екстремально недоношених немовлят).
Порушення розвитку нервової системи у екстремально недоношених немовлят
Порушення розвитку нервової системи (ПРНС) серед тих, хто вижив (%), за кількістю тижнів внутрішньоутробного розвитку | |||||
|---|---|---|---|---|---|
Країна (повідомлена тяжкість ПРНС) | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 |
Японія (тяжке) | 30,4 | 39,5 | 16,2 | 17,0 | — |
Сполучені Штати Америки (будь-яке) | 62,5 | 46,4 | 42,0 | — | — |
Швеція (помірне/тяжке) | 60,0 | 51,1 | 33,7 | 26,5 | 16,8 |
Великобританія (помірне/тяжке) | 44,7 | 29,6 | 25,4 | 20,3 | — |
Нідерланди (помірне/тяжке) | — | — | 0,0 | 17,0 | 8,8 |
Швейцарія (помірне/тяжке) | — | — | 50,9 | 41,5 | 34,0 |
Data from Torchin H, Morgan AS, Ancel PY: International comparisons of neurodevelopmental outcomes in infants born very preterm. Semin Fetal Neonatal Med 25(3):101109, 2020 doi: 10.1016/j.siny.2020.101109 | |||||
Профілактика передчасних пологів
Хоча ранній та належний пренатальний догляд загалом є важливим, немає вагомих доказів того, що такий догляд або будь-які інші втручання знижують частоту передчасних пологів.
Застосування токолітиків з метою стримування передчасних пологів і надання часу для допологового застосування кортикостероїдів, щоби пришвидшити дозрівання легень, обговорюється в іншому місці (див. Передчасні пологи).
Ключові моменти
Існує багато факторів ризику передчасних пологів, але в більшості випадків вони відсутні.
Ускладнення включають гіпотермію, гіпоглікемію, респіраторний дистрес-синдром, епізоди апное, внутрішньошлуночковий крововилив, затримку розвитку, сепсис, ретинопатію недоношених, гіпербілірубінемію, некротичний ентероколіт і погане харчування.
Смертність та ймовірність ускладнень значно знижується зі збільшенням гестаційного віку та ваги при народженні.
Лікування розладів і підтримка температури тіла та годування.
Хоча у жінок, які на регулярній основі отримують пренатальний догляд, частота передчасних пологів нижча, немає доказів того, що покращений пренатальний догляд або інші втручання зменшують частоту передчасних пологів.
Додаткова інформація
Може бути корисним наведений нижче англомовний ресурс. Зверніть увагу, що ПОСІБНИК не несе відповідальності за зміст цього ресурсу.
Національне управління з безпеки дорожнього руху: перевірка дитячих автокрісел (Сполучені Штати Америки)
Пізні недоношені немовлята
Ускладнення у пізніх недоношених немовлят
Хоча лікарі схильні зосереджуватися на більш виразних та очевидних проявах проблем немовлят, народжених у гестаційному віці < 34 тижнів, пізні недоношені немовлята знаходяться під загрозою розвитку багатьох тих самих розладів (див. Ускладнення у недоношених немовлят). Порівняно з доношеними немовлятами, у них триваліше перебування в стаціонарі, а також вища частота випадків госпіталізації та діагностованих медичних розладів. Більшість ускладнень пов’язані з дисфункцією незрілих систем органів і, як правило, є менш тяжкими, ніж у немовлят, народжених передчасно. Однак деякі ускладнення недоношеності (наприклад, некротизуючий ентероколіт, ретинопатія недоношених, бронхолегенева дисплазія, внутрішньошлуночковий крововилив) у пізніх недоношених немовлят виникають рідко. У більшості випадків ускладнення повністю зникають.
Ускладнення, які серед пізніх недоношених немовлят зустрічаються частіше, включають наступне:
Центральна нервова система: Епізоди апное (див. Апное недоношених)
Шлунково-кишковий тракт: Погане харчування через затримку дозрівання механізму всмоктування та ковтання (головна причина тривалого перебування в лікарні та/або госпіталізації)
Гіпербілірубінемія: Спричинено незрілими механізмами метаболізму білірубіну в печінці та/або підвищеною реабсорбцією білірубіну в кишечнику (наприклад, якщо труднощі з годуванням викликають зниження рухливості кишечника)
Гіпоглікемія: Спричинено магазинами з низьким вмістом глікогенів
Нестабільність температури: Деякий ступінь гіпотермії новонароджених у половини немовлят (викликана збільшенням співвідношення площі поверхні до об’єму, зниженням жирової тканини та неефективним термогенезом із коричневого жиру)
Оцінка запізнілих недоношених немовлят
Стандартний скринінг на наявність ускладнень
Існують відмінності в практиці догляду за пізніми недоношеними немовлятами, особливо стосовно гестаційного віку та/або ваги при народженні, коли немовлята зазвичай поступають у ВІТН. Деякі лікарні в установленому порядку переводять у ВІТН немовлят із гестаційним віком < 35 тижнів, тоді як в інших лікарнях госпіталізація у ВІТН може бути обмежена гестаційним віком < 34 тижнів. Однак інші лікарні мають дискреційний підхід. Незалежно від розташування немовляти, всі пізні недоношені немовлята потребують ретельного моніторингу таких показників:
Температура: Існує високий ризик гіпотермії, і деякі пізні недоношені немовлята можуть потребувати перебування в інкубаторі. Температуру немовляти слід регулярно оцінювати. Для немовлят, які перебувають у лікарняній палаті матері, температуру в приміщенні слід підтримувати на рівні від 22 до 25 °C (від 72 до 77 °F), аналогічно температурі, рекомендованій для зон догляду за новонародженими.
Вага: Залежно від прийому препарату дитиною може спостерігатися надмірна втрата ваги, зневоднення та гіпернатріємія. Немовляти слід зважувати щодня, а відсоток втрати ваги слід розраховувати та відстежувати. Якщо втрата ваги перевищує 10%, необхідно перевірити електроліти.
Їжа та прийом: Пізні недоношені немовлята можуть погано годувати грудьми або пляшечку та приймати недостатню кількість молока. Часто потрібне допоміжне годування через назогастральний зонд, особливо у немовлят, які народилися із гестаційним віком < 34 тижнів. Оскільки присутнє материнське молоко може зайняти від 1 до 4 днів, може знадобитися добавка донорським молоком або сумішшю. Необхідно відстежувати кількість молока, яке отримує немовля, а також кількість вологих підгузників або вихід сечі (розраховану як мл/кг/год).
Глюкоза: Рання гіпоглікемія (протягом перших 12 годин життя) є звичайним явищем, тому протягом перших 24 годин життя слід проводити раннє годування та перевірку рівня глюкози в крові згідно з рекомендаціями Американської академії педіатрії (1). Крім того, деякі експерти рекомендують продовжувати скринінг кожні 12 годин до виписки, щоб виявити немовлят із гіпоглікемією через недостатнє споживання молока.
Довідковий матеріал щодо обстеження
1. Committee on Fetus and Newborn, Adamkin DH: Postnatal glucose homeostasis in late-preterm and term infants. Pediatrics 127(3):575–579, 2011. doi: 10.1542/peds.2010-3851
Лікування пізніх недоношених немовлят
Симптоматичне лікування
Специфічне лікування ускладнень
Визначені порушення лікуються. Для немовлят без певних умов підтримка зосереджена на температурі тіла та годуванні.
Пізні недоношені немовлята можуть піддаватися впливу метаболічних вимог щодо підтримання нормальної внутрішньої температури 36,5–37,5 °C (97,7–99,5 °F), що приблизно відповідає пахвовій температурі 36,5–37,3 °C (97,7–99,1 °F). Температура навколишнього середовища, при якій метаболічна потреба (і, таким чином, витрати калорій) для підтримання температури тіла в нормальному діапазоні є найнижчою, є термонейтральною температурою. Нормальна температура всередині продукту може підтримуватися при більш низьких температурах навколишнього середовища за рахунок підвищеної метаболічної активності, тому нормальна температура всередині продукту не є гарантією того, що температура навколишнього середовища є достатньою. Коли температура всередині продукту опускається нижче норми, температура навколишнього середовища нижче, що називається терморегуляторним діапазоном, і тому набагато нижче термонейтрального діапазону. У клінічній практиці приміщення з температурою від 22,2 до 25,6° C (72 до 78° F) у поєднанні з контактом шкіри від шкіри до шкіри під ковдрами, при шапці з декількома ковдрами та носінні капелюха може забезпечити термонейтральне середовище для великого і дещо більш зрілого пізнього недоношеного немовляти. Менші та менш зрілі недоношені немовлята зазвичай потребують інкубатора протягом певного періоду часу для забезпечення термоневтрального середовища.
Наполегливо рекомендується годувати груддю. Пізні недоношені немовлята добре переносять грудне молоко, яке забезпечує надходження імунологічних та поживних факторів, яких немає в сумішах з коров'ячим молоком. Якщо немовлята не смокчуть та/або не проковтнуть належним чином, годування слід проводити через назогастральний зонд, починаючи з невеликої кількості та поступово підвищуючи з часом.
Прогноз для пізніх недоношених немовлят
Прогноз залежить від наявності та тяжкості ускладнень. Загалом смертність та ймовірність ускладнень значно знижується зі збільшенням гестаційного віку та ваги при народженні.
Респіраторні проблеми зазвичай вирішуються без довгострокових наслідків. Епізоди апное зазвичай зникають, коли немовлята досягають віку, що відповідає гестаційному віку 37–38 тижнів, та майже завжди до 43 тижнів.
Розлади розвитку нейропсихіки (див. розділ Дитинство та розвиток) зустрічаються частіше середпізніх недоношених немовлят (порівняно з недоношеними немовлятами), які оцінюються у віці 2 років і в дитячому садку (1 ). Рання ідентифікація шляхом моніторингу етапів розвитку та направлення програми втручання для немовлят, у яких спостерігаються затримки, може бути корисною.
Довідковий матеріал щодо прогнозу
1. Woythaler M: Neurodevelopmental outcomes of the late preterm infant. Semin Fetal Neonatal Med 24(1):54-59, 2019. doi: 10.1016/j.siny.2018.10.002
Ключові моменти
Хоча пізні недоношені немовлята (народжені у гестаційному віці від ≥ 34 тижнів до < 36 6/7 тижнів) можуть здаватися схожими за розміром та зовнішнім виглядом на доношених немовлят, вони мають підвищений ризик розвитку ускладнень.
Ускладнення включають гіпотермію, гіпоглікемію, погане харчування, надмірну втрату ваги, дихальну недостатність, гіпербілірубінемію та підвищену ймовірність повторної госпіталізації після виписки.
Лікування розладів і підтримка температури тіла та годування.
Контролюйте нейророзвиток і вказуйте відповідні рекомендації для усунення будь-яких порушень.
