Сила при пологах іноді спричиняє фізичні травми немовляти. Частота випадків неонатальних травм, спричинених складними або травматичними пологами, знижується через збільшення використання кесаревих розтинів замість складних версій, вакуумних екстракцій або розродження за допомогою середнього або високого накладання щипців.
Підвищений ризик травми існує, коли дитина велика для гестаційного віку (що іноді пов'язано з хронічним діабетом в матері), або коли є сідничне або інше аномальне передлежання, особливо у першонароджуючих.
Ушкодження лицьового нерва у новонароджених
Нерв, який травмується найчастіше, це лицьовий нерв. Хоча тиск щипців є поширеною причиною, деякі травми, ймовірно, виникають внаслідок тиску на нерв внутрішньоутробного відділу, що може бути пов'язаний з позицією плоду (наприклад, з голови, що лежить на плечі, крижовий мис або фіброміома матки).
Ураження лицьового нерва зазвичай виникає на виході зі стиломатоїдного отвору або віддаленим від нього і призводить до асиметрії обличчя, особливо під час плачу. Визначення того, яка сторона обличчя уражена, може бути заплутаним, але м'язи обличчя на стороні пошкодження нерва не можуть рухатися. Травма також може виникати в окремих відгалуженнях нерва, найчастіше в щелепній кишці.
Іншою причиною асиметрії обличчя є мандибулярна асиметрія, що виникає внаслідок внутрішньоматкового тиску; у цьому випадку іннервація м’язів неушкоджена, і обидві сторони обличчя можуть рухатися. При мандибулярній асиметрії, поверхні верхньої та нижньої оклюзійних поверхонь не є паралельними, що відрізняє їх від пошкодження лицьового нерва. Вроджена аномалія, яка може викликати асиметричну усмішку, є однобічною відсутністю м’яза depressor anguli oris muscle; ця аномалія є клінічно незначущою, але її слід відрізнити від пошкодження лицьового нерва.
Тестування або лікування ушкодження лицьового нерва не потрібне для ушкодження периферичного лицьового нерва або асиметрії нижньої щелепи. Зазвичай вони минають у віці від 2 до 3 місяців.
Ушкодження плечового сплетіння у новонароджених
Травми плечового сплетіння часто виникають після латерального розтягуванням шиї під час пологів, спричинених дистоцією плеча, пологах при сідничному передлежанні або гіперабдукцією шиї при головних передлежаннях. Травми можуть бути наслідком простого розтягування нерва, крововиливу в нерв, розриву нерва або кореня або аульсії коренів із супутнім ушкодженням шийного каналу. Можуть виникати пов’язані з цим травми (наприклад, переломи ключиці або плечової кістки або підвивих плеча або шийки матки). Внутрішньоматкова компресія може також викликати деякі випадки.
Травми можуть включати
Верхнє плечове сплетіння (від Ц5 до C7): Впливає на м'язи навколо плеча та ліктя
Нижнє сплетіння (від Ц8 до T1): Переважно уражає м'язи передпліччя та руку
Все брахіальне сплетіння: Уражає всю верхню кінцівку і часто симпатичні волокна T1
Прогноз визначається місцем та типом пошкодження кореня нерва.
Найпоширенішим ушкодженням плечового сплетіння є параліч Ерба. Це травма верхнього плечового сплетіння (від C5 до C7), що спричиняє надокуляцію та внутрішнє обертання плеча з нахилом передпліччя. Іноді рефлекс на біцепси відсутній, а асиметричний рефлекс Moro є асиметричним. Також часто виникає іпсілатеральний параліч діафрагми внаслідок пошкодження френічного нерва. Лікування паралічу Ерба зазвичай підтримується фізіотерапією та захисним позиціонуванням, що включає захист плеча від надмірних рухів шляхом іммобілізації руки поперек верхньої частини живота та запобігання контрактурам шляхом м'якого виконання пасивних фізичних вправ в діапазоні рухів на уражені суглоби щодня, починаючи з 1 тижня.
Параліч Клюмпке зустрічається рідко і є травмою нижнього сплетіння, що викликає слабкість або параліч кисті і зап'ястя. Хватальний рефлекс зазвичай відсутній, але є біцепс-рефлекс. Часто симпатичні волокна T1 викликають іпсілатеральний синдром Хорнера (міоз, птоз, ангідроз обличчя). Пасивний діапазон вправ на рух зазвичай є єдиним необхідним лікуванням.
Ані параліч Ерба, ані параліч Клюмпке зазвичай не викликають очевидної втрати чутливості, що свідчить про розрив або авульсію. Ці стани зазвичай швидко покращуються, але дефіцити можуть зберігатися. Якщо дефіцит є тяжчим або триває більше 1 або 2 тижнів, рекомендується фізіотерапія або професійна терапія для правильного позиціонування та обережного переміщення руки. Якщо покращення не спостерігається протягом 1 або 2 місяців, існує підвищений ризик довгострокової втрати працездатності та сповільнення росту. Оцінка неврологом-педіатром та/або ортопедом у спеціалізованій педіатричній лікарні показана для визначення того, чи може хірургічне дослідження та мікрохірургічне відновлення плечового сплетіння за допомогою нервових імплантатів покращити результат.
Залучення всього сплетіння є менш поширеним і призводить до слабкої верхньої кінцівки з невеликим рухом або без нього, відсутніми рефлексами і, як правило, втратою чутливості. Іпсілатеральний синдром Хорнера присутній у найбільш важких випадках. Іпсілатеральні пірамідальні ознаки (наприклад, зменшення рухливості, ознака Бабінського) вказують на травму спинного мозку, і слід виконати МРТ.
Ушкодження діафрагмального нерва у новонароджених
Більшість ушкоджень діафрагмального нерва (близько 75%) пов'язані з травмою плечового сплетіння. Травми зазвичай є односторонніми і спричинені тракційною травмою голови та шиї.
Немовлята мають дихальну недостатність і знижені дихальні звуки на ураженій стороні.
Лікування пошкодження френічного нерва є допоміжним і зазвичай потребує постійного позитивного тиску в дихальних шляхах або штучної вентиляції легень.
Близько однієї третини немовлят спонтанно одужують протягом першого місяця. Немовлята, які не одужують, можуть потребувати хірургічної діафрагми.
Ушкодження інших периферичних нервів у новонароджених
Травми інших периферичних нервів (наприклад, радіальних, сідничних, обтураторів) зустрічаються рідко у новонароджених і зазвичай не пов’язані з працею та пологами. Зазвичай вони є вторинними до місцевої травматичної події (наприклад, ін’єкції в сідничний нерв або біля нього).
Лікування пошкодження периферичних нервів включає заміщення м'язів у стані спокою антагоністом до одужання. Нейрохірургічне дослідження нерва рідко показане.
У більшості травм периферичних нервів відновлення завершено.
Ушкодження спинного мозку у новонароджених
Ушкодження спинного мозку (див. також Ушкодження спинного мозку в дітей) є рідкісним явищем і включає ураження хребта різного ступеня тяжкості, часто з крововиливом. Повне збій шнура відбувається дуже рідко. Травма, як правило, виникає при пологах при сідничному передлежанні плода після надмірного поздовжнього притягування до хребта. Вона також може бути спричинена компресією спинного мозку внаслідок епідурального крововиливу або гіперрозширення шийки плода в утробі матері («плодів, що летять»). Травма зазвичай уражає нижню шийну область (від C5 до C7). Коли травма більша, ураження, як правило, є смертельними, оскільки дихання повністю порушене. Іноді під час пологів чутно клацання.
Спочатку виникає спінальний шок з млявістю нижче рівня травми. Як правило, спостерігається нерівне збереження відчуття або рухів нижче вогнища ураження. Спастичність розвивається протягом днів або тижнів. Дихання є діафрагмовим, оскільки френічний нерв залишається неушкодженим, оскільки його походження вище (при C3-C5), ніж у типового ураження спинного мозку. Після завершення ураження спинного мозку міжреберні та абдомінальні м’язи стають паралізованими, а ректальні сфінктери та сфінктери сечового міхура не можуть розвиватися добровільно. Відчуття та пітливість втрачаються нижче відповідного рівня, що може викликати коливання температури тіла зі змінами навколишнього середовища.
МРТ шийного відділу спинного мозку може показати ураження і виключає ураження, що піддаються хірургічному лікуванню, такі як вроджені пухлини або гематоми, що притискають до канатика. Спинномозкова рідина зазвичай є кров'янистою.
Лікування пошкодження спинного мозку включає надання медичної допомоги для профілактики виразок шкіри, швидкого лікування інфекцій сечовивідних і дихальних шляхів, а також регулярні обстеження для раннього виявлення обструктивної уропатії.
При належному догляді більшість немовлят проживають багато років. Звичними причинами смерті є пневмонія, що повторюється, та прогресуюча втрата функції нирок.
Екстракраніальні ушкодження голови в новонароджених
Травма голови є найпоширенішою травмою, пов'язаною з народженням, і зазвичай є незначною, але іноді виникають серйозні травми.
Форма голови
Зміна форми голови не є ушкодженням, однак батьки можуть бути стурбовані нею. Вона є поширеним явищем при вагінальних пологах через тиск, з яким скорочення матки діють на пластичний череп немовляти, коли він проходить через родовий канал. Це формування є звичайним процесом і не є ознакою травми. Це не потребує лікування.
Подряпини на волосистій частині шкіри голови
Під час пологів, що вимагають застосування інструментів (до 10% новонароджених, яким була проведена вакуумна екстракція) або моніторингу із застосуванням електродів на волосистій частині голови, можуть виникати садна та пошкодження шкіри голови, які зазвичай є поверхневими та незначними. Якщо немає інфекції, ці садна зазвичай не потребують лікування.
Родова пухлина
Родова пухлина — це екстраперіостальний підшкірний збір серозангуїнної рідини на передлежачій частині шкіри голови, що виникає внаслідок тиску під час пологів, коли голівка виходить.
Підгалеальний крововилив
Підгалеальний крововилив виникає між галячним апоневрозом і періостеєм. Він характеризується наявністю новоутворення із ознаками флуктуації під усією поверхнею волосистою частини шкіри голови, включаючи вискові ділянки, і проявляється в перші кілька годин після народження. Цей потенційний простір під шкірою голови великий, і може спостерігатися значна втрата крові та геморагічний шок, що може потребувати переливання крові. Підгалеальний крововилив може бути наслідком використання пінцета або вакуумного екстрактора, або може бути наслідком порушення згортання крові.
У деяких випадках важка гіповолемія та шок розвиваються до того, як повна ступінь крововиливу в підгалерину є клінічно очевидною. Лікування підгалеальної кровотечі переважно підтримується інфузією фізіологічного розчину та еритроцитарної маси, за необхідності.
Кефалогематома
Кефалгематома — це крововилив під періостеумом. Його можна відрізнити від підгалеального крововиливу, оскільки він різко обмежений областю над однією кісткою, при цьому періостеум приклеюється до швів. Кефалогематоми зазвичай односторонні, потиличні або тім'яні. У невеликої частки новонароджених спостерігається лінійний перелом кістки, що лежить в основі. Зазвичай гематома проявляється в перші кілька днів життя та минає протягом тижнів.
Лікувати кефалогематому не потрібно, але може виникати анемія або гіпербілірубінемія. Іноді гематома розкидається в кісткову масу.
Компресійні переломи черепа
Компресійні переломи черепа виникають нечасто. Більшість виникає внаслідок того, що голова лежить на кістковому виступі внутрішньоутробно або в результаті допоміжних пологів за допомогою щипців. Немовлята з компресійними переломами черепа або іншою травмою голови також можуть мати субдуральну кровотечу, субарахноїдальний крововилив або забій чи розрив самого мозку (див. Внутрішньочерепний крововилив). Компресійні переломи черепа викликають відчутну (а іноді й помітну) ступінчасту пальпацію деформації, які слід відрізнити від пальпованого підвищеного періостального окістя, що виникає з кефалгематомами.
КТ або МРТ проводять для підтвердження діагнозу компресійного перелому черепа та виключення ускладнень.
Може знадобитися нейрохірургічне виведення фрагменту і існує ризик виникнення лептоменінгеальної кісти.
Внутрішньочерепний крововилив у новонароджених
Крововилив у головний мозок або навколо нього може виникати в будь-якого новонародженого, але особливо часто зустрічається серед народжених передчасно — приблизно 25 % недоношених дітей раннього віку масою тіла < 1500 г мають внутрішньочерепний крововилив.
Основні причини внутрішньочерепного крововиливу:
Гіпоксія-ішемія
Відхилення артеріального тиску
Гіпоперфузія з реперфузією
Патологічний тиск на голову під час пологів
Наявність зародкового матриксу (маса зародкових клітин, що лежить над хвостатим ядром у латеральній стінці бічних шлуночків, які є вразливими до крововиливу) підвищує ймовірність внутрішньошлуночкового крововиливу у недоношених дітей. Ризик будь-якого внутрішньочерепного крововиливу також збільшується при гематологічних порушеннях (наприклад, дефіцит вітаміну К, гемофілія, дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові).
Кровотеча може виникати в декількох проміжках центральної нервової системи (ЦНС). Невеликі крововиливи в субарахноїдальний простір, фалькс та тенторії є частими випадковими знахідками під час розтину новонароджених, які померли від причин, що не пов'язані з ЦНС. Більші крововиливи в субарахноїдальний або субдуральний простір, паренхіму мозку або шлуночки менш часті, але серйозніші.
Внутрішньочерепний крововилив підозрюється у новонароджених з
Апное
Судомні напади
Загальмованість
Аномальне неврологічне обстеження
Такі немовлята повинні пройти візуалізаційне дослідження черепа в рамках початкової оцінки. Ультразвукова томографія черепа не пов'язана з ризиком, не потребує седації і може легко ідентифікувати кров у шлуночках або речовині головного мозку. КТ є більш чутливим, ніж ультрасонографія для тонких шарів крові в субарахноїдальних або субдуральних просторах, а також для ушкодження кісток, але КТ піддає немовля впливу іонізуючого випромінювання. МРТ є більш чутливим та специфічним методом виявлення крові всередині черепа та ураження головного мозку, ніж КТ або ультразвукове дослідження, але візуалізація займає більше часу, ніж КТ, і може потребувати седації новонародженого для обмеження рухів з метою покращення якості зображення. КТ проводиться для швидкого виявлення внутрішньочерепного крововиливу.
Лікування внутрішньочерепного крововиливу залежить від локалізації та тяжкості крововиливу, але зазвичай це лише допоміжне лікування, включаючи введення вітаміну К, якщо він раніше не застосовувався, та контроль будь-яких основних порушень згортання крові. У випадках значного крововиливу (наприклад, субдурального крововиливу) необхідно отримати нейрохірургічну консультацію, щоб допомогти виявити немовлят, які потребують втручання.
Типи внутрішньочерепного крововиливу
Епідуральна гематома
Епідуральна гематома — це збір крові між черепом і твердої мозкової оболонки. Це явище зустрічається рідко у новонароджених, але може виникати у зв'язку з переломом черепа або кефалгематомою. Немовлята можуть мати апное, судоми або фокальні неврологічні відхилення. Шрифтанели можуть випинатися при підвищенні внутрішньочерепного тиску.
Більшість епідуральних гематом є самообмежуючими і не потребують лікування. У разі необхідності втручання існують хірургічні та нехірургічні методи. Варіанти нехірургічних втручань — це черезшкірне епідуральне постукування або ультразвукова аспірація голкою. Хірургічні варіанти включають краніотомію, яка призначена для випадків, які швидко прогресують або не реагують на інші втручання.
При швидкому виявленні та лікуванні неврологічні результати є хорошими.
Внутрішньошлуночковий крововилив та/або інтрапаренхіматозний крововилив
Внутрішньошлуночковий крововилив (ВШК) та/або інтрапаренхіматозний крововилив зазвичай виникають впродовж перших 3 днів життя у немовлят з масою тіла < 1500 грам та/або з гестаційним віком < 32 тижнів. Ці крововиливи є найбільш серйозними типами внутрішньочерепного крововиливу.
Кровотечі найчастіше виникають у недоношених новонароджених, часто є двосторонніми та зазвичай відбуваються у гермінальному матриксі. Зародковий матрикс інволюціонує після 32 тижнів гестації, тому внутрішньошлуночковий крововилив у доношених новонароджених зустрічається рідко, але трапляється.
Внутрішньошлуночкові крововиливи класифікуються наступним чином (1):
Ступінь I: обмежений зародковим матриксом
Ступінь II: крововилив у шлуночок без розширення
Ступінь IІI: ВШК з розширенням шлуночка
Ступінь IV: те саме, що ступінь ІІІ плюс вторинний інтрапаренхіматозний крововилив
Більшість епізодів кровотечі є субепендимальними або внутрішньошлуночковими та включають невелику кількість крові. При тяжких крововиливах (ступені ІІІ та IV) може мати місце крововилив у паренхіму з великою кількістю крові у великій цистерні та базальних цистернах. Гіпоксія-ішемія часто передує внутрішньошлуночковій та субарахноїдальній кровотечах. Гіпоксія-ішемія пошкоджує ендотелій капілярів, порушує ауторегуляцію судин головного мозку (вже порушену у недоношених порівняно з доношеними немовлятами) (2) і може збільшувати церебральний кровотік і венозний тиск, що підвищує ймовірність кровотечі. Більшість внутрішньошлуночкових крововиливів протікають безсимптомно, але більші крововиливи, а також крововиливи у немовлят із супутньою гідроцефалією можуть викликати апное, ціаноз або раптову серцево-судинну нестабільність.
Лікування більшості кровотеч є допоміжним. Однак немовлятам з прогресуючою гідроцефалією може знадобитися дренаж спинномозкової рідини шляхом розміщення резервуара або шунта для підшкірного шлуночка. Ендоскопічна вентрикулостома все частіше використовується для лікування гідроцефалії у вибраних пацієнтів. Оскільки багато немовлят матимуть неврологічні дефіцити, важливо проводити подальше спостереження та направлення для отримання послуг раннього втручання.
Прогноз для немовлят з малими внутрішньошлуночковими крововиливами сприятливий. Однак в немовлят з великими внутрішньошлуночковими крововиливами прогноз поганий, особливо якщо крововилив поширюється на паренхіму. Багато немовлят, які вижили, мають залишкові неврологічні дефіцити. Недоношені немовлята з анамнезом тяжкого внутрішньошлуночкового крововиливу мають ризик розвитку постгеморагічної гідроцефалії і за ними необхідно ретельно спостерігати за допомогою фізикальних обстежень, вимірювань окружності голови та, відповідно до показань, ультразвукового дослідження черепа.
Довідкові матеріали щодо внутрішньошлуночкового крововиливу та/або інтрапаренхіматозного крововиливу
1. Papile LA, Burstein J, Burstein R, Koffler H: Incidence and evolution of subependymal and intraventricular hemorrhage: A study of infants with birth weights less than 1500 gm. J Pediatr 92(4):529-534, 1978. doi: 10.1016/s0022-3476(78)80282-0
2. Gilard V, Tebani A, Bekri S, Marret S: Intraventricular Hemorrhage in Very Preterm Infants: A Comprehensive Review. J Clin Med 9(8):2447, 2020. doi: 10.3390/jcm9082447
Субарахноїдальна кровотеча
Субарахноїдальний крововилив, ймовірно, є найпоширенішим типом внутрішньочерепного крововиливу. Він передбачає кровотечу між арахноїдальною мембраною та піа-матрицею. На другий або третій день життя в новонароджених з'являється апное, судоми, млявість або аномальні результати неврологічного обстеження.
Лікування субарахноїдального крововиливу є підтримуючим, з відповідним моніторингом для виявлення гідроцефалії.
Прогноз для субарахноїдального крововиливу зазвичай хороший, без значущих довгострокових наслідків. Однак при великих кровотечах пов'язане з менінгеальним запаленням може призвести до передачі гідроцефалії у міру росту немовляти.
Субдуральна кровотеча
Субдуральний крововилив включає кровотечу між твердою мозковою мозковою оболонкою та піа-матрицею. Вона виникає внаслідок розривів у матрових, тенторієвих або місткових венах.
Малі піддуральні крововиливи товщиною до 3 мм зустрічаються дуже часто, майже у половини асимптоматичних повнолітніх новонароджених, яким було проведено МРТ у віці ≤ 72 годин. Такі кровотечі зазвичай доброякісні.
Великі субдуральні крововиливи зазвичай виникають у новонароджених преміпарів, у великих новонароджених або після важких пологів — станів, які можуть створювати незвичний тиск на внутрішньочерепні судини. У новонароджених може спостерігатися апное, судоми, головка, що швидко збільшується, патологічне неврологічне обстеження з гіпотонією, поганий Moro рефлекс або обширні крововиливи в сітківку.
Лікування великих субдуральних крововиливів підтримується, але нейрохірургічний дренаж гематоми може знадобитися для швидкого прогресування кровотечі зі стисненням життєво важливих внутрішньочерепних структур та погіршенням клінічних та основних фізіологічних показників.
Прогноз у разі великого субдурального крововиливу захищений.
Living Art Enterprises, LLC/НАУКОВА ФОТОБІБЛІОТЕКА
Переломи в новонароджених
Перелом середиславикулярної артерії, найпоширеніший перелом під час народження, виникає при дистоції плеча та при нормальних нетравматичних пологів. Спочатку новонароджений іноді дратує і не може рухати руку по залученій стороні ні спонтанно, ні при виявленні Moro-рефлексу. Більшість переломів клавіатури є зеленою паличкою та загоюються швидко та без неминучих наслідків. Ці переломи часто пропускають під час обстеження в лікарні і часто діагностують, коли в місці перелому протягом тижня утворюється великий калюс. Ремоделювання завершено протягом місяця без наслідків.
Спеціальне ставлення не потрібне, але деякі лікарі рекомендують спробувати іммобілізувати руку на тиждень, притиснувши сорочку зі сторони, на яку вона була спрямована, до протилежного боку сорочки немовляти. Зазвичай анальгетики не потрібні, оскільки новонароджені з переломом ключиці зазвичай не демонструють ознак болю.
При складних пологах плечова та стегнова кістки можуть зламатися. Більшість із них — зелена паличка, переломи середньої кишки та відмінне ремоделювання кістки, яке зазвичай слідує, навіть якщо спочатку відбувається помірна ангуляція. Довга кістка може бути зламана через епіфіз, але прогноз відмінний.
Травми м'яких тканин у новонароджених
Усі м’які тканини під час народження можуть бути уражені, якщо вони були частиною, що представляється, або блискавкою для сил скорочення матки. Набряк та екхімоз часто виникають після травм, особливо періорбітальних тканин та тканин обличчя у вигляді обличчя та мошонки або статевих губ під час пологів при сідничному передлежанні плода. Розпад крові в тканинах і перетворення гема в білірубін при появі гематоми. Цей додатковий тягар білірубіну може спричинити достатню гіпербілірубінемію новонароджених, що потребуватиме фототерапії та, рідко, обмінного переливання крові. Інше лікування не потрібне.
