Diabete mellito nei bambini e negli adolescenti

La chetoacidosi diabetica è comune nei pazienti con diabete noto tipo 1; si sviluppa in circa l'1-10% di pazienti ogni anno, di solito perché non hanno preso la loro insulina. Altri fattori di rischio per la chetoacidosi diabetica includono precedenti episodi di chetoacidosi diabetica, difficili condizioni sociali, depressione o altri disturbi psichiatrici, malattie intercorrenti, e l'uso di microinfusore di insulina (a causa di un catetere piegato o spostano, scarso assorbimento di insulina dovuto all'infiammazione del sito di infusione, o a malfunzionamento della pompa). I medici possono aiutare a minimizzare gli effetti dei fattori di rischio, fornendo educazione, consulenza e supporto.

I problemi di salute mentale sono molto comuni tra i bambini con diabete e nelle loro famiglie. Fino a una metà dei bambini sviluppa depressione, ansia o altri disturbi psicologici. I disturbi alimentari sono un problema grave negli adolescenti, che a volte saltano anche le dosi di insulina nello sforzo per controllare il peso. I problemi psicologici possono anche tradursi in scarso controllo glicemico, influenzando la capacità dei bambini di aderire ai loro regimi dietetici e/o farmacologici. Gli assistenti sociali e i professionisti della salute mentale (come parte di un team multidisciplinare) possono aiutare a identificare e ad alleviare le cause psicosociali alla base dello scarso controllo glicemico.

Le complicanze vascolari raramente sono clinicamente evidenti durante l'infanzia. Tuttavia, primi cambiamenti patologici e anomalie funzionali possono essere presenti alcuni anni dopo l'insorgenza della malattia nel diabete di tipo 1; il prolungato controllo glicemico a lungo termine è il più grande fattore di rischio a lungo termine per lo sviluppo di complicanze vascolari. Le complicanze microvascolari includono la nefropatia diabetica, la retinopatia e la neuropatia. Le complicanze microvascolari sono più comuni tra i bambini con diabete di tipo 2 rispetto al diabete di tipo 1 e nel diabete di tipo 2 possono essere presenti alla diagnosi o prima nel decorso della malattia. Anche se la neuropatia è più comune tra i bambini che hanno avuto il diabete per una lungo periodo (≥ 5 anni) e uno scarso controllo (emoglobina glicosilata [HbA1c] > 10%), si può verificare anche nei bambini piccoli che hanno avuto il diabete per un breve periodo e un buon controllo. Le complicanze macrovascolari includono la coronaropatia, la malattia vascolare periferica, e l'ictus.

La diagnosi di diabete e di prediabetes è simile a quella degli adulti, in genere utilizzando la glicemia a digiuno o valori glicemici casuali e/o livelli di HbA1ci, e dipende dalla presenza o dall'assenza di sintomi ( see table Criteri diagnostici per diabete mellito e intolleranza al glucosio). Il diabete può essere diagnosticato con la presenza dei classici sintomi del diabete e con misurazioni della glicemia. Le misurazioni sono glicemia casuale ≥ 200 mg/dL (≥ 11,1 mmol/L) o glicemia plasmatica a digiuno (FPG) ≥ 126 mg/dL (≥ 7,0 mmol/L); il digiuno è definito come nessun apporto calorico per 8 h.

Un test di tolleranza al glucosio orale non è necessario e non deve essere fatto se il diabete può essere diagnosticate con altri criteri. Quando necessario, il test deve essere fatto utilizzando 1,75 g/kg (massimo 75 g) di glucosio disciolto in acqua. Il test può essere utile nei bambini senza sintomi o con sintomi lievi o atipici e può essere utile in casi in cui si sospetti un diabete di tipo 2 o monogenico.

Il criterio dell'HbA1c è in genere più utile per la diagnosi di diabete di tipo 2, e l'iperglicemia deve essere confermata. Sebbene il test di screening per HbA1c sia comunemente usato per la diagnosi del diabete di tipo 2 nei bambini, i risultati del test devono essere usati con cautela. I dati che promuovono l'HbA1c come test di screening sono derivati da adulti, e diversi studi hanno messo in dubbio la sua validità a causa della sua scarsa sensibilità per l'identificazione dei bambini con disglicemia (prediabete o diabete mellito). Nei bambini con emoglobinopatie (p. es., drepanocitosi), devono essere prese in considerazione misure alternative (p. es., la fruttosamina).

Per i pazienti in cui si sospetta un diabete, ma che non sembrano malati, il test iniziale deve includere un pannello metabolico di base, tra cui elettroliti e glucosio, e analisi delle urine. Per i pazienti malati, i test includono anche un'emogasanalisi venosa e arteriosa, test di funzionalità epatica, e livelli di calcio, magnesio, fosfato e ematocrito.

Per confermare il tipo di diabete sono necessari ulteriori test tra cui

• Livelli di C peptide e di insulina (se non già trattato con insulina)

• Livelli di HbA1c (se non già fatto)

• Test per autoanticorpi contro le proteine delle cellule delle isole pancreatiche

Gli auto-anticorpi sono l'acido glutammico decarbossilasi, l'insulina, l'insulinoma-associated protein, e la zinc transporter ZnT8. Più del 90% dei pazienti con nuova diagnosi di diabete di tipo 1 ha ≥ 1 di questi autoanticorpi, mentre l'assenza di anticorpi suggerisce fortemente un diabete di tipo 2. Tuttavia, circa il 10 al 20% dei bambini con il fenotipo di diabete di tipo 2 ha autoanticorpi ed è stato riclassificato come diabete di tipo 1, perché questi bambini hanno più probabilità di aver bisogno di terapia insulinica e sono a maggior rischio di sviluppare altre malattie autoimmuni.

È importante riconoscere il diabete monogenico perché il trattamento è diverso dal diabete di tipo 1 e tipo 2. La diagnosi deve essere considerata nei bambini con un'importante storia familiare di diabete, ma che hanno le caratteristiche tipiche del diabete di tipo 2; vale a dire, iperglicemia a digiuno lieve (da 100 a 150 mg/dL [5,55-8,32 mmol/L]) o iperglicemia postprandiale, sono giovani non obesi, e non hanno autoanticorpi o segni di insulino resistenza (p. es., acanthosis nigricans). È disponibile un test genetico per confermare il diabete monogenico. Questo test è importante perché alcuni tipi di diabete monogenico possono progredire con l'età.

I pazienti con diabete di tipo 1 devono essere esaminati per altre malattie autoimmuni misurando gli anticorpi della celiachia e l'ormone tiroido-stimolante, la tiroxina, e gli anticorpi antitiroidei. I test per la malattia della tiroide e la malattia celiaca devono essere eseguiti ogni 1-2 anni. Altri disturbi autoimmuni, come l'insufficienza surrenalica primaria (morbo di Addison), le malattie reumatiche (p. es., l'artrite reumatoide, il lupus eritematoso sistemico e la psoriasi), altri disturbi gastrointestinali (p. es., la malattia infiammatoria intestinale e l'epatite autoimmune), e malattie della pelle (p. es., la vitiligine), possono verificarsi anche nei bambini con diabete di tipo 1, ma non richiedono lo screening di routine.

I pazienti con diabete di tipo 2 devono eseguire esami epatici, profilo lipidico a digiuno e rapporto microalbumina:creatinina urinaria fatto al momento della diagnosi, perché questi bambini (a differenza di quelli con diabete di tipo 1, nel quale le complicanze si sviluppano nel corso di molti anni) hanno spesso, al momento della diagnosi, comorbilità, come steatosi epatica, iperlipidemia e ipertensione. I bambini con segni clinici che suggeriscono complicanze devono anche essere esaminati per:

• Obesità: test per la steatoepatite non alcolica

• Sonnolenza diurna o russamento: test per apnea ostruttiva del sonno

• Irsutismo, acne o irregolarità mestruali: test per la sindrome dell'ovaio policistico

I bambini asintomatici ≤ 18 anni a rischio devono essere sottoposti a screening per diabete di tipo 2 o prediabete misurando HbA1c. Questo test deve essere eseguito prima all'età di 10 anni o all'inizio della pubertà, se la pubertà si verifica in età più giovane, e deve essere ripetuto ogni 3 anni.

I bambini a rischio sono coloro che sono in sovrappeso (indice di massa corporea > 85o percentile per età e sesso, peso per altezza > 85o percentile) e che hanno 2 dei seguenti:

• Anamnesi familiare positiva del diabete di tipo 2 nel parente di 1o o di 2o grado

• Nativi americani, neri, ispanici, asiatici americani, e ereditarietà dei polinesiani delle Isole del Pacifico

• Segni di resistenza all'insulina o condizioni associate all'insulino-resistenza (p. es., acanthosis nigricans, ipertensione, dislipidemia, sindrome dell'ovaio policistico, o peso alla nascita basso per età gestazionale)

• Anamnesi materna di diabete o diabete gestazionale

Modifiche dello stile di vita che portano un beneficio a tutti i pazienti sono

• Mangiare regolarmente e in quantità consistenti

• Limitare l'assunzione di carboidrati raffinati e di grassi saturi

• Aumentare l'attività fisica

In generale, il termine dieta deve essere evitato in favore di piano alimentare o scelte alimentari sane. L'obiettivo principale è promuovere diete salutari per il cuore a basso contenuto di colesterolo e di grassi saturi.

Nel diabete di tipo 1, la popolarità di regimi di bolo basale e l'uso del calcolo dei carboidrati (i genitori stimano la quantità di carboidrati nel prossimo pasto e utilizzano tale importo per calcolare la dose di insulina preprandiale) hanno cambiato le strategie del piano alimentare. In questo approccio flessibile, l'assunzione di cibo non è rigidamente specificata. Invece, i piani alimentari sono basati sulle normali abitudini alimentari del bambino, piuttosto che su una dieta teoricamente ottimale alla quale è improbabile che il bambino aderisca, e la dose di insulina è legata alla reale assunzione di carboidrati. Il rapporto insulina:carboidrati è individualizzato, ma varia con l'età, il livello di attività, lo stato puberale e la durata dalla diagnosi iniziale. I progressi tecnologici hanno permesso una maggiore precisione e personalizzazione delle dosi di insulina. Una buona regola empirica per l'età è

• Dalla nascita ai 5 anni: 1 unità di insulina per 30 g di carboidrati

• 6 a 12 anni: 1 unità di insulina per 15 g di carboidrati

• Adolescenza: 1 unità di insulina per 5-10 g di carboidrati

Nel diabete di tipo 2, i pazienti devono essere incoraggiati a perdere peso e così aumentano la sensibilità all'insulina. Una buona regola empirica per determinare la quantità di calorie necessarie per un bambino di età 3-13 anni è di 1000 calorie + (100 × età del bambino in anni). Semplici passi per migliorare la dieta e gestire l'apporto calorico includono

• Eliminare bevande contenenti zucchero e alimenti a base di zuccheri raffinati e semplici (p. es., caramelle lavorate e sciroppi di mais ad alto contenuto di fruttosio)

• Scoraggiare il salto di pasti

• Evitare di spizzicare cibo tutto il giorno

• Controllare la dimensione della porzione

• Limitare i cibi ad alto contenuto di grassi e ipercalorici in casa

• Aumentare l'assunzione di fibre mangiando più frutta e verdura

Gli obiettivi glicemici ( see table Glicemia e tassi di HbA1c da conseguire nei bambini e negli adolescenti con diabete di tipo 1) sono stabiliti per bilanciare la necessità di normalizzare i livelli di glucosio con il rischio di ipoglicemia. I pazienti oltre alla fase di luna di miele (ossia, i pazienti che non hanno più funzione beta-cellulare residua) devono cercare di avere ≥ 50% delle glicemie nel range di normalità (da 70 a 180 mg/dL [3,9-10 mmol/L]) e < 10% al di sotto del range.

Gli obiettivi del trattamento devono essere personalizzati in base all'età del paziente, alla durata del diabete, all'accesso alle tecnologie per il diabete (p. es., pompe insuliniche, sistemi di monitoraggio continuo), alle patologie concomitanti e alle circostanze psicosociali. Il rischio di ipoglicemia nei bambini che non sentono le ipoglicemie o non hanno la maturità per riconoscere i sintomi di ipoglicemia può limitare i tentativi aggressivi per raggiungere gli obiettivi del trattamento. Un livello target dell'HbA1c meno rigoroso (< 7,5% [< 58 mmol/mol]) deve essere considerato per questi pazienti, mentre un livello target più rigoroso (< 6,5% [< 48 mmol/mol]) deve essere riservato per determinati pazienti in cui l'obiettivo può essere raggiunto senza gravi ipoglicemie e senza impatti negativi sulla salute.

I livelli target di HbA1c per il diabete di tipo 1 nei bambini e negli adolescenti sono stati abbassati nel tempo nel tentativo di ridurre le complicanze, i livelli di HbA1c più bassi durante l'adolescenza e la giovane età adulta sono associati a un minor rischio di complicanze vascolari. Un livello di HbA1c < 7% (< 53 mmol/mol) è appropriato per la maggior parte dei bambini, ma molti bambini e adolescenti non soddisfano questo obiettivo.

Un aumento della frequenza di automonitoraggio della glicemia (fino a 6-10 volte/die) o l'uso di un sistema di monitoraggio continuo del glucosio può migliorare i livelli di HbA1c perché i pazienti sono maggiormente in grado di regolare l'insulina per i pasti, hanno una migliore capacità di correggere i valori iperglicemici, e sono potenzialmente in grado di rilevare prima l'ipoglicemia, cosa che impedisce un eccesso di reazione (ossia, l'assunzione eccessiva di carboidrati come trattamento dell'ipoglicemia, con conseguente iperglicemia). Quando usato correttamente, un monitoraggio continuo della glicemia a scansione intermittente in congiunzione con un'insulinoterapia può sostituire l'auto-monitoraggio della glicemia.

I livelli di HbA1c sono ben correlati alla percentuale del tempo in cui i livelli di glucosio nel sangue rimangono nel range di normalità, chiamata percentuale di tempo nel range. Il time-in-range è comunemente usato come obiettivo terapeutico per valutare l'efficacia del regime di insulina in combinazione con il livello di HbA1c. Una variazione del 10% del tempo nel range corrisponde a una variazione percentuale di circa 0,8 punti di HbA1c. Per esempio, un tempo nel range dell'80% corrisponde a un livello di HbA1c del 5,9% (41 mmol/mol), il 70% corrisponde al 6,7% (50 mmol/mol), il 60% corrisponde al 7,5% (58 mmol/mol), e il 40% del tempo nel range corrisponde a un livello di HbA1c del 9% (75 mmol/mol) (1).

Oltre al time-in-range, i sistemi di monitoraggio continuo della glicemia forniscono informazioni relative alla glicemia media del sensore, al tempo sopra il range (> 180 mg/dL [> 10 mmol/L]) e al tempo sotto il range (< 70 mg/dL [< 3,9 mmol/L]), alla variabilità glicemica, all'indicatore di gestione del glucosio e informazioni relative all'aderenza (p. es., tempo di attività del controllo glicemico continui, giorni indossati).

Si raccomanda di usare le metriche del monitoraggio continuo della glicemia derivate dall'uso negli ultimi 14 giorni in combinazione con il livello di HbA1c. I dati del monitoraggio continuo della glicemia possono essere riportati in un formato standardizzato. Il profilo glicemico ambulatoriale è un rapporto standardizzato della glicemia media, del tempo nel range e del tempo al di sotto del range. Quando si utilizza il profilo glicemico ambulatoriale per monitorare la glicemia, un obiettivo di tempo nel range > 70% con un tempo al di sotto del range < 4% può essere utilizzato come obiettivo di controllo glicemico insieme con un obiettivo di HbA1c < 7% (< 53 mmol/mol). Un altro rapporto è l'indicatore di gestione del glucosio, che fornisce una stima dell'HbA1c partire dai livelli medi di glucosio del monitoraggio continuo della glicemia, preferibilmente a partire da ≥ 14 giorni di dati.

I livelli target di HbA1c per il diabete di tipo 2 nei bambini e negli adolescenti sono simili ai livelli target nel diabete di tipo 1, ossia < 7% (< 53 mmol/mol). Simile al diabete di tipo 1, i livelli di glicemia a digiuno nel diabete di tipo 2 devono essere < 130 mg/dL (7,2 mmol/L). I bambini che non raggiungono i livelli di HbA1c e/o obiettivi glicemici a digiuno sono candidati a una terapia più intensa (p. es., con insulina o liraglutide). Target più rigorosi per l'HbA1c (< 6,5% [< 48 mmol/mol]) e per la glicemia a digiuno (< 110 mg/dL [6,1 mmol/L]) possono essere considerati per quei pazienti con diabete di recente insorgenza e per quelli trattati con interventi sullo stile di vita o con la sola metformina che raggiungono risultati significativi dalla riduzione del peso.

L'insulina è la pietra angolare del trattamento del diabete di tipo 1. Le formulazioni di insulina disponibili sono simili a quelle utilizzate negli adulti ( see table Insorgenza, picco e durata d'azione delle formulazioni di insulina umana*). L'insulina deve essere somministrata prima di un pasto, tranne nei bambini il cui consumo in ogni pasto è difficile da prevedere. I requisiti del dosaggio variano a seconda dell'età, del livello di attività, dello stato puberale, e da quanto tempo è stata fatta la diagnosi iniziale. Nel giro di poche settimane dalla diagnosi iniziale, molti pazienti hanno una diminuzione temporanea delle loro necessità di insulina a causa di una funzione residuale delle cellule beta (fase di luna di miele). Questa fase di luna di miele può durare da pochi mesi fino a 2 anni, dopo di che le richieste di insulina variano solitamente tra 0,7 a 1 unità/kg/die. Durante la pubertà, i pazienti necessitano di dosi più elevate (fino a 1,5 unità/kg/die) per contrastare l'insulino-resistenza causata da un aumento dei livelli di ormoni puberali.

Le tipologie dei regimi insulinici comprendono

• Regime di iniezioni multiple giornaliere con regime basale-bolo

• Terapia con pompa di insulina

• Forme fisse di regimi di iniezioni multiple giornaliere di insulina o regimi di insuline premiscelate (meno comune)

La maggior parte delle persone con diabete di tipo 1 deve essere trattata con regimi di iniezioni multiple giornaliere di insulina (da 3 a 4 iniezioni al giorno di insulina basale e prandiale) o con terapia con pompa insulinica come parte dei regimi insulinici intensivi con l'obiettivo di migliorare il controllo metabolico.

Il regime di bolo basale è in genere il regime di iniezioni multiple giornaliere di insulina preferito. In questo regime, bambini ricevono una dose basale giornaliera di insulina che viene poi completata da dosi di insulina ad azione rapida prima di ogni pasto sulla base dell'introito previsto di carboidrati e delle glicemie misurate. La dose basale può essere data per iniezione 1 volta/die (a volte ogni 12 h per i bambini più piccoli) di un'insulina a lunga durata d'azione (glargine o detemir), con boli supplementari somministrati come iniezioni separate di insulina ad azione rapida (solitamente aspart o lispro). Iniezioni di glargine, di degludec o di detemir sono in genere somministrate a cena o al momento di andare a dormire e non devono essere miscelate con insulina ad azione rapida.

Nella terapia con pompa per insulina, l'insulina basale viene erogata a una velocità fissa o variabile mediante infusione sottocutanea continua di insulina ad azione rapida attraverso un catetere posto sotto la pelle. Anche i boli ai pasti e i boli di correzione vengono forniti tramite pompa di insulina. La dose basale aiuta a mantenere la glicemia nel range tra i pasti e la notte. Utilizzare la pompa dell'insulina per somministrare la dose basale consente la massima flessibilità; la pompa può essere programmata per dare velocità diverse in tempi diversi durante il giorno e la notte.

La terapia con pompa ad insulina è sempre più utilizzata nei bambini a causa dei potenziali benefici per il controllo glicemico, della sicurezza e della soddisfazione del paziente rispetto ai regimi di iniezioni multiple giornaliere di insulina. Questa terapia è in genere preferita per i bambini più piccoli (bambini piccoli, bambini in età prescolare) e nel complesso offre un ulteriore grado di controllo a molti bambini. Altri trovano scomodo indossare il microinfusore o sviluppano piaghe o infezioni nel sito del catetere. I bambini devono cambiare regolarmente la sede del catetere e del microinfusore per evitare lo sviluppo di lipoipertrofia. La lipoipertrofia è un accumulo di masse di tessuto adiposo sotto la pelle. I noduli si verificano nei siti di iniezione dell'insulina che sono stati più utilizzati e possono causare una variazione dei livelli di glucosio nel sangue poiché possono impedire il regolare assorbimento dell'insulina.

Altre forme fisse dei regimi di iniezioni multiple giornaliere di insulina sono meno comunemente utilizzati. Possono essere considerate se non è una possibile scelta il regime di bolo basale (p. es., perché la famiglia ha bisogno di un regime più semplice, se il bambino o i genitori hanno la fobia degli aghi, se le iniezioni all'ora di pranzo, non possono essere somministrate a scuola o all'asilo). In questo regime, i bambini di solito ricevono insulina più protamina neutra Hagedorn prima della prima colazione e della cena, e prima di coricarsi e ricevono insulina ad azione rapida prima della prima colazione e della cena. Poiché la protamina neutra di Hagedorn e l'insulina ad azione rapida possono essere mescolate, questo regime prevede un numero minore di iniezioni rispetto al regime con il bolo basale. Tuttavia, questo regime fornisce meno flessibilità, richiede un programma giornaliero stabilito per i pasti e per gli orari degli spuntini ed è stato ampiamente soppiantato dagli analoghi delle insuline glargine e detemir a causa del minor rischio di ipoglicemia.

I regimi insulinici premiscelati utilizzano preparazioni di 70/30 (70% di insulina aspart protamina/30% di insulina regolare) o 75/25 (75% di insulina protamina lispro/25% di insulina lispro). I regimi premiscelati non sono una buona scelta, ma sono più semplici e possono migliorare l'aderenza perché prevedono un minor numero di iniezioni. Ai bambini vengono date dosi 2 volte/die, con due terzi della dose giornaliera totale data a colazione e un terzo a cena. Tuttavia, regimi premiscelati forniscono molta meno flessibilità rispetto ai tempi e alla quantità dei pasti e sono meno precisi di altri regimi a causa delle dosi fisse.

I medici devono utilizzare i più intensivi programmi di gestione e i bambini e le loro famiglie possono aderire al fine di massimizzare il controllo glicemico e ridurre il rischio di complicanze vascolari a lungo termine così.

L'ipoglicemia è una complicanza critica ma comune nei bambini trattati con un regime intensivo di insulina. La maggior parte dei bambini ha una serie di episodi ipoglicemici lievi a settimana e fa un auto-trattamento con 15 g di carboidrati ad azione rapida (p. es., 117 mL di succo di frutta, zollette di zucchero, caramelle dure, cracker integrali, o gel di glucosio).

La grave ipoglicemia, definita come un episodio che richiede l'assistenza di un'altra persona per somministrare carboidrati o glucagone, si verifica in circa il 30% dei bambini ogni anno, e la maggior parte avrà avuto un episodio del genere entro i 18 anni. Si possono utilizzare i carboidrati orali, ma di solito si utilizza 1 mg di glucagone IM se i sintomi neuroglicopenici (p. es., cambiamenti comportamentali, confusione, difficoltà a pensare) impediscono di mangiare o di bere. Se non trattata, l'ipoglicemia grave può causare convulsioni o anche coma o morte. I dispositivi di monitoraggio continuo in tempo reale del glucosio possono aiutare i bambini che hanno un'ipoglicemia inconsapevole perché suonano un allarme quando il glucosio è inferiore a un range specificato o quando la glicemia diminuisce rapidamente (vedi Monitoraggio della glicemia e dei livelli di HbA1C).

La chetonuria/chetonemia è causata di solito da malattie intercorrenti ma può anche derivare da una insufficiente assunzione di insulina o da una dimenticanza nell'assunzione della dose e può essere un avvertimento di imminente chetoacidosi diabetica. Poiché la diagnosi precoce della presenza di chetoni è fondamentale per prevenire la progressione verso la chetoacidosi diabetica e minimizzare la necessità del pronto soccorso o di ricovero in ospedale, si deve insegnare ai bambini e alle famiglie a verificare la presenza di corpi chetonici nelle urine o nel sangue capillare utilizzando le strisce reattive per la chetonuria. Il test per la chetonemia può essere preferibile nei bambini più piccoli, in quelli con ricorrenti chetoacidosi diabetiche, e negli utilizzatori di microinfusori di insulina o se è difficoltoso ottenere un campione di urina. Il test per i chetoni deve essere fatto ogni volta che il bambino si ammala (a prescindere dal livello di zucchero nel sangue) o quando la glicemia è alta (tipicamente > 240 mg/dL [13,3 mmol/L]). La presenza di moderati livelli di chetoni nelle urine o di grandi livelli di chetoni nel sangue > 1,5 mmol/L può suggerire una chetoacidosi diabetica, soprattutto se i bambini hanno anche dolori addominali, vomito, sonnolenza o respirazione affannosa. Devono essere trattati i bassi livelli di chetonuria o di chetonemia nel sangue tra 0,6-1,5 mmol/L.

Quando sono presenti chetoni, ai bambini si danno dosi addizionali di insulina a rapido effetto, tipicamente da 10 a 20% della dose totale giornaliera, ogni 2 o 3 h fino a che chetoni vengono eliminati. Inoltre, per prevenire la disidratazione devono essere somministrati ulteriori liquidi. Questo programma di misurazione dei chetoni e di somministrazione di liquidi e di aggiunta di insulina durante una malattia e/o durante un'iperglicemia si chiama gestione della malattia di giorno. I genitori devono essere istruiti a chiamare il loro medico curante o ad andare al pronto soccorso se i chetoni aumentano o non scompaiono dopo 4-6 h, o se lo stato clinico peggiora (p. es., difficoltà respiratoria, vomito continuo, modifiche dello stato mentale).

Come nel diabete di tipo 1, sono importanti le modifiche dello stile di vita, con un miglioramento dell'alimentazione e una maggiore attività fisica.

L'insulina viene iniziata nei bambini che presentano un diabete più grave (HbA1c > 9% [> 75 mmol/mol] o con chetoacidosi diabetica); può essere utilizzata l'insulina glargina, detemir, o premiscelata. Se non vi è acidosi, si inizia contemporaneamente la metformina. I bisogni di insulina possono diminuire rapidamente durante le prime settimane di trattamento, a misura dell'aumento della produzione di insulina endogena; spesso si può sospendere l'insulina alcune settimane dopo aver ripreso un controllo metabolico accettabile.

La metformina è un insulino-sensibilizzante ed è l'unico farmaco ipoglicemizzante orale approvato per i pazienti < 18 anni di età. Alcuni altri farmaci per via orale usati negli adulti possono essere utili negli adolescenti, ma sono più costosi, e vi è limitata esperienza per il loro uso nei giovani. La metformina deve essere iniziata con una dose bassa e assunta con cibo per prevenire la nausea e i dolori addominali. Una dose iniziale tipica è di 500 mg 1 volta/die per 1 settimana, che viene aumentata settimanalmente di 500 mg per 3-6 settimane fino al raggiungimento della dose target massima di 1000 mg per via orale 2 volte/die. L'obiettivo del trattamento è un livello di HbA1c di almeno < 7% (< 53 mmol/mol), preferibilmente < 6,5% (< 48 mmol/mol). Se questo valore non può essere ottenuto con la sola metformina, bisogna iniziare l'insulina basale o la liraglutide. Purtroppo, in circa la metà degli adolescenti con diabete di tipo 2 la monoterapia con metformina fallisce ed è necessaria l'insulina. Se i pazienti non riescono a raggiungere gli obiettivi utilizzando la doppia terapia con metformina e insulina basale, si può aggiungere anche l'insulina prandiale ad azione rapida.

La liraglutide ed exenatide a rilascio prolungato, un'agonista del recettore del peptide 1 simile al glucagone (GLP-1), approvati per l'uso nei bambini > 10 anni con diabete di tipo 2 e può aiutare a ridurre i livelli di HbA1c. Questi farmaci ipoglicemizzanti iniettabili non a base di insulina aumentano la secrezione di insulina glucosio-dipendente e rallentano lo svuotamento gastrico. La liraglutide è iniziata a una dose di 0,6 mg sottocute 1 volta/die e può essere aumentata settimanalmente di 0,6 mg fino a quando il controllo è adeguato fino a 1,8 mg 1 volta/die. La dose di exenatide a rilascio prolungato è di 2 mg per via sottocutanea 1 volta/settimana, il che può migliorare l'aderenza del paziente. Entrambi i farmaci promuovono la perdita di peso, probabilmente attraverso per effetto di un ritardato svuotamento gastrico e una riduzione dell'appetito. Gli effetti avversi più comuni degli agonisti del peptide 1 simile al glucagone (GLP-1) sono gastrointestinali, in particolare nausea e vomito. La liraglutide e exenatide può essere utilizzata se la metformina non è tollerata o aggiunta se i livelli target di HbA1c non sono raggiunti con la sola metformina entro 3 mesi. La liraglutide e l'exenatide possono essere utilizzati al posto o in combinazione con l'insulina come parte del trattamento intensivo del diabete di tipo 2.

La gestione del diabete monogenico è individualizzata e dipende dal sottotipo. Il sottotipo glucochinasi generalmente non richiede trattamento perché i bambini non sono a rischio di complicanze a lungo termine. La maggior parte dei pazienti con fattore nucleare epatocitico alfa 4 e fattore nucleare epatocitico alfa 1 è sensibile alle sulfoniluree, ma alla fine richiede l'insulina. Altri ipoglicemizzanti orali come la metformina non sono in genere efficaci.

Il monitoraggio di routine comporta

• Controlli quotidiani multipli del glucosio con esame digitale o monitoraggio continuo del glucosio

• Misurazioni dell'HbA1c ogni 3 mesi

Nel diabete di tipo 1, i livelli di glucosio nel sangue devono essere monitorati 6-10 volte/die utilizzando un glucometro o un sistema di monitoraggio continuo della glicemia per ottimizzare il controllo. Tradizionalmente, la glicemia deve essere misurata con lo stick utilizzando un campione prima di tutti i pasti e prima dello spuntino serale. I livelli devono essere controllati durante la notte (circa dalle 2 alle 3 del mattino) se si teme un'ipoglicemia notturna (p. es., a causa di ipoglicemia, o di un vigoroso esercizio durante il giorno, o quando si è aumentata la dose di insulina). Poiché l'esercizio può abbassare la glicemia per un massimo di 24 h, la glicemia deve essere controllata con maggiore frequenza nei giorni in cui i bambini si esercitano o sono più attivi. Per prevenire l'ipoglicemia, i bambini possono aumentare l'assunzione di carboidrati o abbassare la dose di insulina quando si prevede un aumento dell'attività. La modalità di gestione della malattia di giorno deve essere utilizzata in caso di iperglicemia o di malattia.

I genitori devono tenere giornalmente un registro dettagliato di tutti i fattori che possono influenzare il controllo glicemico, compresi i livelli di glicemia; i tempi e la quantità di insulina, l'assunzione di carboidrati, e l'attività fisica; e tutti gli altri fattori rilevanti (p. es., la malattia, uno spuntino tardivo, la dimenticanza di una dose di insulina).

I pazienti con diabete di tipo 2 di solito si auto-monitorano i livelli di glucosio nel sangue meno frequentemente rispetto a quelli con diabete di tipo 1, ma la frequenza varia a seconda del tipo di terapia farmacologica utilizzata. I bambini e gli adolescenti che fanno più iniezioni giornaliere di insulina, quelli che sono malati, e quelli con un controllo non ottimale devono monitorare i livelli di glucosio almeno 3 volte/die. Quelli che sono in un regime stabile di metformina e solo con insulina a lunga durata d'azione, che stanno raggiungendo i loro obiettivi senza ipoglicemia, possono monitorare meno frequentemente, in genere 2 volte/die (a digiuno e 2 h dopo il pranzo). I bambini e gli adolescenti con diabete di tipo 2 in regime insulinico con iniezioni multiple giornaliere a volte utilizzano dei sistemi di monitoraggio continuo del glucosio.

Nel diabete di tipo 2, la glicemia deve essere misurata regolarmente, ma in genere meno spesso che nel diabete di tipo 1. La frequenza di automonitoraggio della glicemia deve essere personalizzata in base al digiuno del paziente e ai livelli di glucosio postprandiale, al grado di controllo glicemico ritenuto realizzabile, e alle risorse disponibili. La frequenza del monitoraggio deve aumentare, se non sono stati raggiunti gli obiettivi di controllo glicemico, durante la malattia, o quando si manifestano i sintomi di ipoglicemia o di iperglicemia. Una volta gli obiettivi raggiunti, il test a casa è limitato a poche misurazioni alla settimana, della glicemia a digiuno e postprandiale.

I livelli di HbA1c devono essere misurati ogni 3 mesi nel diabete di tipo 1 e nel diabete di tipo 2 se l'insulina viene utilizzata o se il controllo metabolico è subottimale. In caso contrario, nel diabete di tipo 2, i livelli possono essere misurati 2 volte/anno, anche se ogni 3 mesi è ottimale.

I sistemi di monitoraggio continuo della glicemia sono un metodo comune (> 60% dei bambini ne utilizza uno) per monitorare i livelli di glucosio nel sangue e possono sostituire l'auto-monitoraggio di routine della glicemia per alcuni pazienti. Sono un approccio più sofisticato ed efficace al monitoraggio che utilizza un sensore sottocutaneo per misurare i livelli di glucosio nel fluido interstiziale ogni 1-5 minuti e quindi tradurre le misurazioni in valori di glucosio nel sangue, rilevando così precisamente le fluttuazioni del glucosio sulle quali si può quindi agire in tempo reale. I sistemi di monitoraggio continuo delle glicemia trasmettono i risultati in modalità wireless a un dispositivo di controllo e di visualizzazione che può essere integrato nel microinfusore di insulina o può essere un dispositivo isolato. Per identificare i momenti di costante iperglicemia e dell'aumento del rischio di ipoglicemia, i sistemi di monitoraggio continuo della glicemia possono aiutare i pazienti con diabete di tipo 1 a raggiungere più tranquillamente gli obiettivi glicemici.

Due tipi di sistemi di monitoraggio continuo della glicemia sono attualmente disponibili: monitoraggio continuo della glicemia in tempo reale e monitoraggio continuo della glicemia a scansione intermittente. Il monitoraggio continuo della glicemia in tempo reale può essere utilizzata nei bambini di età ≥ 2 anni. Il sistema trasmette automaticamente un flusso continuo di dati glicemici per l'utente in tempo reale, fornisce allarmi e trasmette i dati glicemici a un ricevente, a uno smartwatch o a uno smartphone. Il monitoraggio continuo della glicemia in tempo reale deve essere utilizzata il più vicino possibile al quotidiano per il massimo beneficio. Il monitoraggio continuo della glicemia a scansione intermittente può essere utilizzata nei bambini di età ≥ 4 anni. Fornisce lo stesso tipo di dati glicemici del monitoraggio continuo della glicemia in tempo reale, ma richiede che l'utente scansioni di proposito il sensore per ottenere le informazioni e non ci sono allarmi. Il monitoraggio continuo della glicemia a scansione intermittente deve essere usata frequentemente, almeno una volta ogni 8 h. I bambini che utilizzano dispositivi di monitoraggio continuo della glicemia devono essere in grado di misurare la glicemia con il dito per calibrare il loro monitor e/o per verificare le letture se sono discordanti dai sintomi.

Rispetto al monitoraggio intermittente, i sistemi di monitoraggio continuo possono aiutrare ad abbassare i livelli di HbA1c, aumentare la percentuale di tempo nel range e ridurre il rischio di ipoglicemia.

Sebbene i sistemi di monitoraggio continuo della glicemia possano essere utilizzati con qualsiasi regime, sono tipicamente indossati dagli utenti che utilizzano il microinfusore di insulina. Quando utilizzati in combinazione con una pompa di insulina, la combinazione è nota come terapia con pompa aumentata. Questa terapia richiede la regolazione manuale delle dosi di insulina basata sui risultati del monitoraggio continuo della glicemia. Altri sistemi di monitoraggio continuo della glicemia sono integrati con una pompa e possono anche sospendere il flusso basale fino a 2 h quando i livelli di glucosio scendono al di sotto di una soglia prestabilita. Questa integrazione può ridurre il numero di eventi ipoglicemici, anche rispetto alla terapia con pompa aumentata.

Le pompe a circuito chiuso di insulina possono essere utilizzate nei bambini di età ≥ 2 anni. Questi sistemi ibridi a feed-back automatizzano la gestione della glicemia tramite sofisticati algoritmi informatici su smartphone o dispositivi simili collegano un sensore di monitoraggio continuo della glicemia e a una pompa di insulina per determinare i livelli di glucosio nel sangue e controllare il rilascio di insulina. Il parto viene controllato sospendendo, aumentando o diminuendo l'insulina basale in risposta ai valori di monitoraggio continuo della glicemia. Gli attuali sistemi ibridi a feed-back non sono realmente automatizzati perché richiedono che gli utenti somministrino un bolo per i pasti e gli spuntini. Questi sistemi aiutano a controllare più strettamente il dosaggio di insulina e a limitare gli episodi iperglicemici e ipoglicemici. Un sistema completamente automatizzato a circuito chiuso, a volte noto come pancreas artificiale biormonale (insulina e glucagone), cè ancora in corso di valutazione e non è disponibile in commercio.

I pazienti vengono controllati regolarmente per le complicanze a seconda del tipo di diabete ( see table Screening dei bambini per le complicanze del diabete). Se vengono rilevate complicanze, conseguentemente le prove vengono effettuate più frequentemente.

Le complicanze rilevate con l'esame o con lo screening vengono trattate inizialmente con interventi sullo stile di vita: aumento dell'esercizio, cambiamenti nella dieta (in particolare limitando l'assunzione di grassi saturi), e cessazione del fumo (se in causa). I bambini con microalbuminuria (rapporto albumina/creatinina da 30 a 300 mg/g) su campioni ripetuti o con referti di pressione arteriosa persistentemente elevati (> 90o al 95o percentile per l'età o ≥ 130/80 mmHg per gli adolescenti) che non rispondono agli interventi di stile di vita, richiedono solitamente una terapia antipertensiva, usando, più frequentemente, un ACE-inibitore. Per i bambini con dislipidemia, se il colesterolo LDL rimane > 160 mg/dL (4,14 mmol/L) o > 130 mg/dL (3,37 mmol/L) e uno o più fattori di rischio cardiovascolare, nonostante gli interventi sullo stile di vita, le statine devono essere prese in considerazione nei bambini > 10 anni, anche se non se n'è stabilita la sicurezza a lungo termine.

1. 1. Beck RW, Bergenstal RM, Cheng P, et al: The relationships between time in range, hyperglycemia metrics, and HbA1c. Diabetes Technol Ther 13(4):614–626, 2019. doi: 10.1177/1932296818822496