Fattori di rischio per complicanze durante la gravidanza

I disturbi ipertensivi sono classificati come (1)

• Ipertensione cronica: presente prima della gravidanza o che si sviluppa prima delle 20 settimane di gravidanza

• Ipertensione gestazionale: nuova insorgenza di pressione arteriosa sistolica e/o diastolica ≥ 140/≥ 90 mmHg in 2 occasioni a almeno 4 h di distanza dopo 20 settimane di gestazione

• Preeclampsia: nuova insorgenza dopo 20 settimane di gestazione di pressione arteriosa sistolica e/o diastolica persistente (2 episodi entro 4 h) ≥ 140/≥ 90 mmHg O almeno 1 misurazione della pressione arteriosa sistolica e/o diastolica ≥ 160/≥ 110 mmHg PIÙ una nuova proteinuria inspiegabile (> 300 mg/24 h o un rapporto proteine/creatinina urinaria ≥ 0,3 o una lettura dipstick di 2+; in assenza di proteinuria, ipertensione di nuova insorgenza con nuova insorgenza di altri segni di danno d'organo (p. es., trombocitopenia [piastrine < 100 000/mcL], compromissione della funzionalità epatica, insufficienza renale, edema polmonare, cefalea di nuova insorgenza [non responsiva ai farmaci e non giustificata da diagnosi alternative], sintomi visivi).

• Preeclampsia con caratteristiche gravi: preeclampsia con persistente (2 episodi entro 4 h) pressione sistolica e/o diastolica ≥ 160/≥ 110 mmHg e/o altri segni di danno d'organo

• Sindrome HELLP (emolisi, aumento degli enzimi epatici e trombocitopenia [hemolysis, elevated liver function tests, and low platelets]); una forma grave di preeclampsia con emolisi, aumento degli enzimi epatici e trombocitopenia

• Ipertensione cronica più preeclampsia sovrapposte: proteinuria nuova o in peggioramento o altri segni di danno d'organo terminale dopo 20 settimane in una donna con ipertensione preesistente

• Eclampsia: crisi tonico-cloniche di nuova insorgenza, focali o multifocali non giustificate da altre cause

L'ipertensione cronica aumenta il rischio delle condizioni seguenti:

• Restrizione della crescita fetale (diminuendo il flusso di sangue utero-placentare)

• Preeclampsia ed eclampsia

• Risultati materni e fetali sfavorevoli

Prima di tentare il concepimento, le donne con ipertensione devono essere informate sui rischi associati alla gravidanza. Se rimangono incinte, l'assistenza prenatale deve iniziare il prima possibile. La gestione dell'ipertensione cronica durante la gravidanza comprende le misurazioni della funzionalità renale di base (p. es., la creatinina sierica, l'azotemia), l'esame del fondo oculare e una valutazione cardiovascolare mirata (auscultazione, a volte ECG, ecocardiografia, o ambedue). Ogni trimestre, si misurano la proteinuria delle 24 h, l'acido urico e la creatinina sierici e l'ematocrito. L'ecografia per il monitoraggio della crescita fetale viene eseguita intorno alle 28 settimane e successivamente ogni 4 settimane. Il ritardo di crescita fetale viene valutato con il doppler multivascolare da uno specialista in medicina materno-fetale.

Se le donne sono ad alto rischio di preeclampsia, i medici devono prescrivere basse dosi di aspirina (81 mg per via orale 1 volta/die) da assumere quotidianamente a partire dalle 12-28 settimane di gestazione e da assumere fino al parto (2).

Le donne con un'anamnesi positiva di preeclampsia o di ipertensione gestazionale sono più a rischio, nel corso della vita, di eventi cardiovascolari e, dopo il parto, si devono consigliare loro un'appropriata valutazione del rischio cardiovascolare e un follow up.

Un diabete mellito franco preesistente si verifica nel ≥ 6% delle gravidanze, e il diabete gestazionale si verifica in circa l'8,5% delle gravidanze. L'incidenza cresce con l'aumento del grado di obesità.

Un diabete insulino-dipendente preesistente aumenta il rischio dei seguenti disturbi:

• Pielonefrite

• Chetoacidosi

• Preeclampsia

• Morte del feto

• Malformazioni fetali maggiori

• Macrosomia fetale (peso fetale > 4,5 kg)

• Se la vasculopatia è presente, ritardo di crescita fetale

• Necessità di parto pretermine, cesareo, o operativo

L'incidenza della macrosomia fetale è circa del 50% più alta nelle donne in gravidanza con diabete preesistente rispetto alle donne in gravidanza nella popolazione generale. L'incidenza della mortalità perinatale è anche più alta.

Le donne con diabete preesistente hanno maggiori probabilità di richiedere un parto prematuro per indicazioni ostetriche o mediche. L'esercizio fisico durante la gravidanza (con cambiamenti giudiziosi nella dieta) riduce la necessità di parto cesareo e di parti operativi in queste donne (1, 2).

Un rigoroso controllo della glicemia prima del concepimento e durante le fasi iniziali della gravidanza è essenziale per prevenire malformazioni fetali.

Di solito, le richieste di insulina aumentano durante la gravidanza.

Il diabete gestazionale aumenta il rischio dei seguenti:

• Malattie ipertensive

• Macrosomia fetale

• Necessità di parto cesareo

Lo screening per il diabete gestazionale si esegue di routine tra la 24a e la 28a settimana e, se una donna presenta fattori di rischio, durante il primo trimestre. I fattori di rischio comprendono i seguenti:

• Diabete gestazionale precedente

• Un bambino macrosomico in una precedente gravidanza

• Inspiegabile perdita del feto

• Indice di massa corporea prima della gravidanza > 30 kg/m2

• Età materna > 40 anni

• Anamnesi familiare di diabete

• Alcune razze o etnie associate a tassi più alti di diabete (p. es., persone di origine ispanico-americana, afro-americana, americana indiana, asiatica o originarie delle isole del Pacifico)

Lo screening e la conferma della diagnosi di diabete gestazionale possono essere effettuati in 1 o 2 passaggi:

• Test in 1 fase: un digiuno, 75 g di glucosio, un test di tolleranza al glucosio orale a 2 h

• Test in 2 fasi: glucosio non a digiuno, 50 g di glucosio, test di tolleranza al glucosio di 1 h; se anormale (≥ 135 mg/dL/7,5 mmol/L), test di tolleranza al glucosio orale a 3 h con 100 g

La diagnosi è meglio basata sulla base dei risultati del test di tolleranza orale al glucosio (vedi tabella Soglie del glucosio per il diabete gestazionale mediante il test da carico orale di glucosio a 3 h). Il test di tolleranza orale al glucosio (livello di glucosio a 2 h) può essere eseguito in 1 o 2 passaggi. Sulla base di una raccomandazione del 2013 di una conferenza sullo sviluppo di consenso del National Institutes of Health (NIH), lo screening inizia con un test da carico di glucosio di 1 h con 50 g; se i risultati sono positivi (glicemia > 130 a 140 mg/dL [7,2 a 7,8 mmol/L]), viene eseguito un test di tolleranza orale al glucosio su 3 h con 100 g.

Il trattamento ottimale del diabete gestazionale (con modificazioni della dieta, esercizio fisico, e un attento monitoraggio della glicemia e dell'insulina quando necessario) riduce il rischio di eventi avversi materni, fetali, e gli esiti neonatali. Le donne con diabete gestazionale sono più a rischio, nel corso della vita, di eventi cardiovascolari e, dopo il parto, devono sottoporsi a un'appropriata valutazione del rischio cardiovascolare e follow up.

Le donne con diabete mellito gestazionale possono aver avuto diabete non diagnosticato mellito prima della gravidanza. Pertanto, esse devono essere esaminate per il diabete mellito da 6 a 12 settimane dopo il parto, utilizzando lo stesso test e i criteri utilizzati per le pazienti che non sono incinte.

(Vedi anche Infezioni a trasmissione sessuale e Patologia infettiva in gravidanza.)

Lo screening per le infezioni a trasmissione sessuale deve essere fatto durante la gravidanza per rendere possibile il trattamento e per prevenire gli effetti avversi delle infezioni trasmesse intrauterine o perinatali al feto o al neonato.

L'assistenza prenatale di routine comprende test di screening per infezione da HIV, epatite B, e sifilide e, se < 25 anni, per infezione da clamidia e gonorrea durante la prima visita prenatale. Il test della sifilide viene ripetuto durante la gravidanza e al momento del parto se il rischio persiste (1). Donne gravide che manifestano una di queste infezioni vengono trattate con farmaci antibatterici.

La sifilide fetale in utero può provocare la morte fetale, malformazioni congenite e grave invalidità.

In assenza di terapia, il rischio di trasmissione dell'HIV dalla donna al bambino è circa del 30% preparto e circa del 25% intrapartum. Il trattamento antiretrovirale della donna incinta prima e durante la gravidanza e del neonato entro 6-12 h dalla nascita riduce il rischio di trasmissione dell'HIV al feto di due terzi; il rischio è probabilmente inferiore (< 2%) con una combinazione di 2 o 3 antivirali. Questi farmaci sono consigliati malgrado i potenziali effetti tossici per il feto e per la madre.

Durante la gravidanza, l'epatite, la vaginosi batterica, la gonorrea e l'infezione genitale da clamidia aumentano il rischio di travaglio pretermine e di rottura prematura delle membrane.

Il trattamento della vaginosi batterica, della gonorrea o dell'infezione da clamidia può prolungare l'intervallo dalla rottura delle membrane al parto e può migliorare la prognosi fetale per riduzione della flogosi fetale.

(Vedi anche Infezioni delle vie urinarie in gravidanza.)

Durante la gravidanza, la batteriuria ricorrente si verifica più frequentemente, e l'incidenza di pielonefrite è più alta. Se la batteruria è presente, dal 20 al 35% delle donne in gravidanza sviluppa un'infezione delle vie urinarie, e la pielonefrite è possibile.

La pielonefrite aumenta il rischio di quanto segue:

• Rottura prematura delle membrane

• Travaglio pretermine

• Sindrome da distress respiratorio nei neonati

La pielonefrite è la causa non ostetrica più frequente di ospedalizzazione in gravidanza.

Le donne gravide con pielonefrite vengono ricoverate per la valutazione e la terapia, in primo luogo con l'urinocoltura e l'antibiogramma, la somministrazione EV di antibiotici (p. es., una cefalosporina di 3a generazione associata o meno a un aminoglicoside), con antipiretici e con l'idratazione. La somministrazione di antibiotici orali, specifici per il microrganismo responsabile, viene iniziata da 24 a 48 h dopo la risoluzione della febbre e continua finché non si completa l'intero ciclo di antibioticoterapia, di solito da 7 a 10 giorni.

Si continua per tutta la gravidanza l'impiego profilattico degli antibiotici (p. es., nitrofurantoina, trimetoprim/sulfametossazolo) con periodiche urinocolture.

(Vedi anche Patologie che richiedono un intervento chirurgico in gravidanza.)

Le ragioni più frequenti della chirurgia di emergenza intra-addominale non ostetrica comprendono l'appendicite e i disturbi biliari. La prevalenza è più alta tra le donne che sono in sovrappeso, fumano, sono anziane o sono multigravide e/o hanno avuto gestazioni multiple (1).

La chirurgia maggiore o d'urgenza, in particolare addominale, aumenta il rischio di:

• Travaglio pretermine

• Morte del feto

Tuttavia, l'intervento chirurgico è di solito ben tollerato dalle donne in gravidanza e dal feto, quando vengono fornite adeguate cure di supporto e anestesiologiche (mantenendo la pressione arteriosa e l'ossigenazione ai livelli normali), così che i medici non devono essere riluttanti a operare; ritardare il trattamento di un'emergenza addominale è molto più pericoloso.

Dopo l'intervento si somministrano antibiotici e tocolitici per 12-24 h.

Se durante la gravidanza è necessaria una chirurgia non d'urgenza, è più sicuro eseguirla nel 2o trimestre.

Le anomalie strutturali dell'utero e della cervice (p. es., utero setto, utero bicorne) determinano i seguenti problemi più frequenti:

• Aborto spontaneo durante il 2o trimestre

• Presentazione anomala del feto

• Travaglio pretermine o parto

• Travaglio distocico

• Necessità di parto cesareo

I fibromi uterini infrequentemente causano anomalie placentari (p. es., placenta previa), travaglio pretermine e aborti spontanei ricorrenti. I fibromi possono crescere rapidamente o degenerare durante la gravidanza; la degenerazione spesso causa grave dolore e segni di irritazione peritoneale.

L'insufficienza cervicale (incompetenza) rende il parto pretermine più probabile. Il rischio di insufficienza cervicale è più alto nelle donne che hanno avuto lacerazioni o lesioni della cervice durante una precedente procedura (p. es., aborto terapeutico, parti strumentali vaginali). L'insufficienza cervicale può essere trattata con intervento chirurgico (cerchiaggio), progesterone vaginale o talvolta con pessario vaginale.

Se, prima della gravidanza, le donne hanno avuto una miomectomia che ha interessato la cavità uterina, è necessario il parto cesareo perché la rottura dell'utero è un rischio durante un successivo parto vaginale.

Le anomalie uterine che portano a una cattiva prognosi ostetrica spesso richiedono una correzione chirurgica, che viene effettuata dopo il parto.

Le adolescenti, che rappresentano il 13% di tutte le gravidanze, hanno un'aumentata incidenza di preeclampsia, travaglio pretermine e anemia che spesso portano a ritardo della crescita fetale. La causa, almeno in parte, è che le adolescenti tendono a trascurare la cura prenatale, spesso fumano e hanno il tasso più alto di infezioni a trasmissione sessuale.

Nelle donne ≥ 35 anni, è aumentata l'incidenza di preeclampsia, così come quella del diabete gestazionale, delle complicanze durante il travaglio, del distacco di placenta, della natimortalità e della placenta previa. Queste donne sono inoltre più facilmente affette da disturbi preesistenti (p. es., ipertensione cronica, diabete). Poiché il rischio di anomalie cromosomiche fetali aumenta con l'età materna, test genetici e uno screening ecografico dettagliato devono essere proposti per reperire malformazioni fetali.

L'anomalia cromosomica più frequente è la trisomia autosomica. Lo studio US National Birth Defects Prevention Study (NBDPS) ha scoperto che la prole delle donne > 40 anni è a maggior rischio di anomalie cardiache, atresia esofagea, ipospadia e craniosinostosi (1).

Le donne gravide il cui l'indice di massa corporea era < 18,5 kg/m2 prima della gravidanza sono considerate sottopeso, il che predispone al basso peso alla nascita (< 2,5 kg) dei neonati. Queste donne devono essere incoraggiate ad aumentare il proprio peso, durante la gravidanza, di almeno di 12,5 kg.

Le donne gravide il cui IMC era 25-29,9 kg/m2 (sovrappeso) o ≥ 30 kg/m2 (obese) prima della gravidanza sono considerate a rischio di ipertensione materna e diabete, gravidanza oltre il termine, perdita del feto, macrosomia fetale, malformazioni congenite, restrizione della crescita intrauterina, preeclampsia e necessità del parto cesareo. Idealmente, la perdita di peso deve iniziare prima della gravidanza, prima provando modifiche dello stile di vita (p. es., un aumento di attività fisica, cambiamenti nella dieta). Si devono incoraggiare le donne che sono in sovrappeso o obese a limitare l'aumento di peso durante la gravidanza, idealmente modificando il loro stile di vita. L'Institute of Medicine utilizza le seguenti linee guida:

• Sovrappeso: aumento di peso limitato a 6,8-11,3 kg

• Obese: aumento di peso limitato a < 5-9 kg

Tuttavia, non tutti gli esperti concordano con le raccomandazioni dell'Institute of Medicine. Molti esperti raccomandano un approccio individualizzato che può comprendere un aumento di peso più limitato e modifiche dello stile di vita (p. es., aumento dell'attività fisica, cambiamenti nella dieta), in particolare per le donne obese (1). Durante la gravidanza, la maggior parte delle donne dev'essere incoraggiata ad allenarsi almeno 3 volte/settimana, per un totale di 150 minuti/settimana (2).

Per le donne in gravidanza con sovrappeso o obesità, le modifiche dello stile di vita durante la gravidanza riducono il rischio di diabete gestazionale e di preeclampsia.

È importante discutere l'aumento di peso appropriato, la dieta e l'esercizio fisico durante la visita iniziale e periodicamente durante tutta la gravidanza. The 2016 ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) obesity toolkit is a helpful resource for managing overweight and obesity.

Le donne basse (circa < 152 cm) hanno un numero maggiore di probabilità di avere il bacino piccolo, che può portare a distocia con sproporzione fetopelvica o distocia delle spalle. Le donne basse hanno una più alta probabilità di rischio per travaglio pretermine e ritardo di crescita intrauterino.

Teratogeni comuni (sostanze che causano malformazioni fetali) sono le infezioni, i farmaci e gli agenti fisici. Le malformazioni sono più probabili se l'esposizione si verifica tra la 2a e l'8a settimana dopo il concepimento (dalla 4a alla 10a settimana dopo l'ultimo ciclo mestruale), quando gli organi sono in via di formazione. Altri esiti gravidici avversi possono essere più probabili. Le gestanti esposte a teratogeni vengono informate sull'aumento dei rischi e vengono inviate per una valutazione ecografica dettagliata che ricerchi le malformazioni.

Frequenti infezioni che possono essere teratogene comprendono

• Herpes simplex

• Epatite virale

• Rosolia

• Varicella

• Sifilide

• Toxoplasmosi

• Infezione da cytomegalovirus

• Infezione da Coxsackievirus

• Infezione da virus Zika

Sostanze di uso comune che possono essere teratogene comprendono

• Alcol

• Tabacco

• Cocaina

• Alcuni farmaci da prescrizione (vedi tabella Alcuni farmaci con effetti avversi durante la gravidanza)

L'ipertermia o l'esposizione a temperature > 39° C (p. es., in una sauna) durante il 1o trimestre sono state associate alla spina bifida.

Il mercurio nei frutti di mare può essere tossico per il feto. La FDA (vedi Advice about Eating Fish For Those Who Might Become or Are Pregnant or Breastfeeding and Children Ages 1–11 Years) raccomanda quanto segue:

• Evitare i malacanthidae dal Golfo del Messico, squali, pesce spada, e sgombro re

• Limitare tonno bianco a 113 g (un pasto medio)/settimana

• Prima di mangiare pesce pescato in laghi locali, fiumi e zone costiere, controllare avvisi locali circa la sicurezza di tali pesci e, se i livelli di mercurio non sono noti per essere bassi, limitare i consumi a 115 g/sett, evitando altri frutti di mare quella settimana

Il Tilefish (Malacanthidae, pesce piastrella) proveniente dal Golfo del Messico ha i più alti livelli di mercurio tra tutti i pesci (come testato dall'U.S. Food and Drug Administration (FDA); il pesce piastrella proveniente dall'Oceano Atlantico può essere tranquillamente mangiato.

Consigli sul mangiare pesce

Immagine

Immagine dal FDA (U.S. Food and Drug Administration) e dall'EPA (United States Environmental Protection Agency).

Gli esperti raccomandano che le donne che sono in stato di gravidanza o che allattano mangino da 226 a 340 g (2 o 3 pasti medi)/settimana di una varietà di frutti di mare che è un più basso contenuto di mercurio. Tali frutti di mare comprendono platessa, gamberi, tonno in scatola, salmone, merluzzo, tilapia, merluzzo, e pesce gatto. Il pesce possiede nutrienti che sono importanti per la crescita e lo sviluppo fetale.

La natimortalità è la morte di un feto a ≥ 20 settimane di gestazione prima o durante il parto, come definito dai Centers for Disease Control and Prevention (CDC [1]), o a > 28 settimane, come definito dall'Organizzazione Mondiale della Sanità (2). La morte fetale durante una gravidanza avanzata può avere cause materne, placentari, fetali oppure genetiche (vedi tabella Cause più frequenti di natimortalità). Aver avuto una pregressa natimortalità o aborto tardivo (ossia, a 16-20 settimane) aumenta il rischio di morte fetale nelle gravidanze successive. Il grado di rischio varia a seconda della causa della precedente natimortalità. Si raccomanda la sorveglianza fetale mediante i test prepartum (p. es., non stress test, profilo biofisico).

Il trattamento delle patologie materne (p. es., ipertensione cronica, diabete, infezioni) può ridurre il rischio di natimortalità nella gravidanza in corso.

Il parto prematuro è il parto prima di 37 settimane di gravidanza. Un parto pretermine pregresso dovuto a un travaglio pretermine aumenta il rischio di futuri parti pretermine; se il precedente neonato prematuro pesava < 1,5 kg, il rischio di un parto pretermine nella gravidanza successiva è del 50%.

Le donne con pregresso parto pretermine a causa di un travaglio pretermine devono essere attentamente monitorate a intervalli di 2 settimane dopo la 20a settimana di gravidanza. Il monitoraggio comprende

• Ecografia di valutazione, compresa la misurazione della lunghezza della cervice a 14-16 settimane

• Test per la vaginosi batterica

• Misurazione della fibronectina fetale

Alle donne con un pregresso parto pretermine a causa di travaglio pretermine o con accorciamento (≤ 25 mm) della cervice deve essere somministrata 17 alfa-idrossiprogesterone, IM 1 volta/settimana.

Il rischio di avere un feto con una patologia cromosomica è maggiore per tutte le coppie che hanno avuto un feto o un neonato con una patologia cromosomica (riconosciuta o misconosciuta). Il rischio di ricorrenza è sconosciuto per la maggior parte delle malattie genetiche. La maggior parte delle malformazioni congenite è multifattoriale; il rischio di avere un successivo feto affetto da malformazioni è ≤ 1%.

Se le coppie hanno avuto un neonato con una malattia genetica o cromosomica, è raccomandato lo screening genetico. Se le coppie hanno avuto un neonato con una malformazione congenita, si raccomandano lo screening genetico, l'ecografia fetale ad alta risoluzione, la valutazione dello specialista materno-infantile.

Il polidramnios (eccesso di liquido amniotico) può portare a un grave affanno materno e al travaglio pretermine. I fattori di rischio comprendono

• Diabete materno non controllato

• Gravidanze plurime

• Isoimmunizzazione

• Malformazioni fetali (p. es., atresia esofagea, anencefalia, spina bifida)

L'oligoidramnios (deficit di liquido amniotico) spesso accompagna le malformazioni congenite del tratto urinario e il grave ritardo di crescita fetale (< 3o percentile). Inoltre può manifestarsi la sindrome di Potter con ipoplasia polmonare o anomalie da compressione della superficie della faccia fetale, di solito nel 2o trimestre e causare la morte del feto.

Si sospetta il polidramnios o l'oligoidramnios se la grandezza dell'utero non corrisponde all'età gestazionale o possono essere scoperti incidentalmente con l'ecografia, che è diagnostica.

Nei pazienti sintomatici (dispnea e/o fastidio addominale), deve essere presa in considerazione l'amniocentesi per rimuovere l'eccesso di liquido amniotico (amnioriduzione). Raramente, quando i sintomi materni sono gravi, devono essere considerati i corticosteroidi e il parto prematuro. L'amnioriduzione allevia i sintomi materni, ma il liquido amniotico può riaccumularsi rapidamente e richiedere procedure ripetute. Nei pazienti con polidramnios da lieve a moderato, il parto programmato a 39 settimane (o prima, come indicato dai sintomi) può essere consigliabile; nel prendere questa decisione, i medici devono anche considerare il grado di dilatazione cervicale e il rischio di rottura prematura delle membrane e di prolasso del cordone ombelicale.

La gravidanza multifetale aumenta il rischio di quanto segue:

• Ritardo di crescita fetale

• Travaglio pretermine

• Abruptio placentae

• Malformazioni congenite

• Morbilità e mortalità perinatale

• Dopo il parto, atonia uterina ed emorragia

Le gravidanze multiple sono diagnosticate con l'ecografia di routine alla 16a-20a settimana. L'incidenza di gravidanze multifetali è in aumento; l'uso di tecniche di riproduzione assistita ha contribuito notevolmente a questo aumento (1).

La maggior parte delle paralisi cerebrali e dei disturbi del neurosviluppo è causata da fattori non correlati alle lesioni durante la nascita. Lesioni come quella del plesso brachiale possono derivare da procedure quali forcipe o ventosa, ma spesso sono dovute alle contrazioni intrauterine durante il travaglio o al malposizionamento del feto durante le ultime settimane di gravidanza.

Una precedente distocia delle spalle è un fattore di rischio per una distocia nel parto successivo, e i dati del parto devono essere rivisti per i fattori di rischio potenzialmente modificabili (p. es., macrosomia fetale, parto vaginale operativo) che avrebbero potuto predisporre alla lesione.