Le tecniche di riproduzione assistita implicano la manipolazione degli spermatozoi e degli ovociti o degli embrioni in vitro con l'obiettivo di produrre la gravidanza.
Nelle tecniche di riproduzione assistita, gli ovociti e gli spermatozoi vengono raccolti dai genitori o dai donatori desiderati, e un embrione o i gameti vengono trasferiti nel tratto riproduttivo della donna dopo coltura in vitro.
Le tecniche di riproduzione assistita possono causare gravidanze multiple, ma il rischio è inferiore rispetto a quello della stimolazione ovarica controllata. Se il rischio di difetti genetici è elevato, l'embrione spesso può essere valutato prima del trasferimento in utero e dell'impianto (test genetico di preimpianto).
Fertilizzazione in vitro
La fertilizzazione in vitro può essere utilizzata per trattare l'infertilità dovuta a oligospermia, presenza di anticorpi anti-spermatozoo, disfunzione tubarica o endometriosi così come in caso di infertilità a eziologia sconosciuta.
La tecnica in genere consiste in:
Stimolazione ovarica controllata: si possono utilizzare il clomifene più gonadotropine, oppure solo gonadotropine. Spesso si utilizza un agonista o un antagonista dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (gonadotropin-releasing hormone, GnRH) per prevenire un'ovulazione precoce. Dopo aver raggiunto un sufficiente sviluppo dei follicoli, viene somministrata la gonadotropina corionica umana per completare la maturazione follicolare e innescare l'ovulazione. In alternativa, può essere usato un agonista dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (gonadotropin-releasing hormone, GnRH) per innescare l'ovulazione in donne ad alto rischio di sindrome da iperstimolazione ovarica.
Recupero degli ovociti: circa 34 h dopo la somministrazione dell'hCG, gli ovociti vengono recuperati tramite puntura diretta del follicolo, solitamente per via transvaginale sotto guida ecografica o, meno frequentemente, per via laparoscopica. In alcuni centri, il ciclo naturale della fecondazione in vitro (in cui un singolo ovocita viene recuperato) viene offerto come alternativa; i tassi di gravidanza con questa tecnica sono inferiori rispetto a quelli con il recupero di più ovociti, ma i costi sono più bassi e i tassi di successo sono in aumento.
Fertilizzazione: gli ovociti vengono inseminati in vitro. Il campione di eiaculato viene generalmente lavato diverse volte con un mezzo di coltura tissutale ed è centrifugato per recuperare gli spermatozoi mobili, che vengono poi aggiunti al mezzo che contiene gli ovociti. A questo punto, si può effettuare un'iniezione intracitoplasmatica di sperma, l'iniezione di un singolo spermatozoo in ciascun ovocita, in particolare se la spermatogenesi è anormale nel partner maschile.
Coltura embrionaria: dopo che gli spermatozoi vengono aggiunti, gli ovociti vengono posti in coltura per circa 2-5 giorni.
Trasferimento dell'embrione: soltanto 1 o qualcuno degli embrioni ottenuti vengono trasferiti nella cavità uterina, per minimizzare la probabilità di una gravidanza multipla, il più grave rischio della fertilizzazione in vitro. Il numero di embrioni trasferiti è stabilito in base all'età della donna e alla probabilità di risposta alla fertilizzazione in vitro. Alcuni embrioni o tutti (in particolare se la donna è ad alto rischio di sindrome da iperstimolazione ovarica) possono essere congelati in azoto liquido per essere trasferiti in un ciclo successivo. Vi è una tendenza crescente a collocare un solo embrione a ogni trasferimento e a congelare gli embrioni rimanenti da utilizzare nei cicli successivi se la gravidanza non risulta.
Difetti alla nascita possono essere leggermente più comuni dopo la fecondazione in vitro, ma gli esperti sono incerti riguardo al fatto che l'aumento del rischio sia dovuto a fecondazione in vitro o a fattori che contribuiscono alla sterilità; l'infertilità stessa aumenta il rischio di difetti alla nascita. Eppure, a partire dall'inizio del 2018, la stragrande maggioranza dei > 7 milioni di bambini nati dopo la fecondazione in vitro non ha difetti di nascita (1, 2). Nel mondo, ogni anno nascono circa 200 000 bambini con la fecondazione in vitro.
I test genetici preimpianto possono essere eseguiti usando cellule del corpo polare di un ovocita o cellule di un embrione (o un blastomero da un embrione di 3 giorni di vita o cellule di trofectoderma di un embrione di 5 o 6 giorni di età). I test possono comprendere lo screening genetico preimpianto per escludere la diagnosi genetica di aneuploidia e/o preimpianto per investigare la presenza di specifici disturbi ereditari gravi. Se i risultati del test sono in ritardo, la blastocisti può essere congelato e trasferito in un ciclo successivo, dopo che i risultati sono noti.
Dati preliminari per il 2021 indicano che negli Stati Uniti, le possibilità cumulative di portare a casa un bambino vivo per ogni prelievo di ovociti (contando tutti i trasferimenti degli embrioni della paziente, sia freschi che congelati) erano del 44,5% per le donne < 35 (per il 5,5% erano gemelli; per lo 0,1% erano gemelli trigemini o più) e del 9,6% per le donne tra i 41 e i 42 anni (3).
L'uso di ovociti da donatore è di solito raccomandato per le donne > 42 anni, perché il tasso di natali vivi cumulativo con gli ovociti della paziente è molto basso (2,9% nel 2021) (3).
Iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo
L'iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo è utile quando
Altre procedure non hanno successo o è probabile che non ne abbiano.
È presente una grave patologia degli spermatozoi.
Gli ovociti sono ottenuti come per la fertilizzazione in vitro. Un singolo spermatozoo viene iniettato in ogni ovocita per evitare la fecondazione con spermatozoi anomali. L'embrione viene quindi posto in coltura e trasferito con modalità analoga alla fertilizzazione in vitro.
L'iniezione intracitoplasmatica di spermatozoo è utilizzata in circa i due terzi dei cicli di tecniche di riproduzione assistita negli Stati Uniti. Non vi è alcun beneficio nell'utilizzo dell'iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi in coppie con basso rendimento di ovociti o con età materna avanzata. Se l'infertilità di una coppia coinvolge la donna, > 30 di queste procedure devono essere eseguite per rendere probabile una gravidanza aggiuntiva. Pertanto, i costi e i rischi aggiuntivi dell'iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi devono essere considerati al momento di decidere se utilizzarla.
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Il rischio di difetti alla nascita può essere aumentato dopo l'iniezione intracitoplasmatica di spermatozoo, forse per le seguenti cause:
La stessa procedura può danneggiare spermatozoi, uovo o embrioni.
Può essere utilizzato spermatozoi di uomini che hanno mutazioni del cromosoma Y. La maggior parte dei difetti di nascita segnalati riguarda l'apparato riproduttivo maschile.
Altre tecniche
A volte sono utilizzate altre tecniche. Comprendono:
Uso di ovociti o di embrioni del donatore
Trasferimento di embrioni congelati in un portatore gestazionale
Per le donne in menopausa che hanno > 50 anni e hanno un partner maschile più anziano (di solito definito come ≥ 45 anni), l'uso della fecondazione in vitro è controverso.
Riferimenti generali
1. Berntsen S, Söderström-Anttila V, Ulla-Britt Wennerholm U-B, et al: The health of children conceived by ART: 'the chicken or the egg?' Hum Reprod Update 25 (2):137–158, 2019. doi: 10.1093/humupd/dmz001
2. Zhao J, Yan Y, Huang X, Li Y: Do the children born after assisted reproductive technology have an increased risk of birth defects? A systematic review and meta-analysis. J Matern Fetal Neonatal Med 33 (2):322–333, 2020. doi: 10.1080/14767058.2018.1488168
3. Society for Assisted Reproductive Technology: Preliminary national summary report for 2021. Consultato nel febbraio 2024.
