La rottura prematura (pretravaglio) delle membrane è la perdita di liquido amniotico prima dell'inizio del travaglio. La diagnosi è clinica. Il parto è raccomandato quando l'età gestazionale è ≥ 34 settimane ed è generalmente indicato in caso di infezione o compromissione fetale indipendentemente dall'età gestazionale.
La rottura pretravaglio delle membrane si può verificare a termine (≥ 37 settimane) o prima (se avviene < 37 settimane viene definita rottura pretravaglio delle membrane pretermine).
La rottura pretravaglio delle membrane pretermine predispone al parto prematuro.
La rottura pretravaglio delle membrane in qualsiasi momento aumenta il rischio di quanto segue:
Infezione nella donna (infezione intra-amniotica [corionamnionite]), nel neonato (sepsi), o in entrambi
Gli streptococchi di gruppo B e l'Escherichia coli sono frequenti cause di infezione. Anche altri microrganismi presenti in vagina possono causare infezione.
La rottura pretravaglio delle membrane può aumentare il rischio di emorragia intraventricolare nei neonati; emorragia intraventricolare può causare disabilità dello sviluppo neurologico (p. es., paralisi cerebrale).
La rottura pretravaglio delle membrane pretermine prolungata, prima del periodo di sopravvivenza del feto (a < 24 settimane) aumenta il rischio di anomalie degli arti (p. es., anomalo posizionamento delle articolazioni) e di ipoplasia polmonare dovuta alla fuoriuscita di liquido amniotico (chiamata sequenza o sindrome di Potter).
L'intervallo tra la rottura pretravaglio delle membranee l'insorgenza del travaglio spontaneo (periodo di latenza) e del parto varia in modo inversamente proporzionale all'epoca gestazionale. A termine, > 90% delle donne con rottura pretravaglio delle membrane inizia il travaglio entro 24 h; a 32-34 settimane, il periodo medio di latenza è di circa 4 giorni.
Sintomatologia della rottura pretravaglio delle membrane
Salvo complicanze, l'unico sintomo di rottura pretravaglio delle membrane è lo sgocciolamento o l'improvvisa abbondante perdita di liquido dalla vagina.
Febbre, perdita vaginale abbondante o maleodorante, dolore addominale e tachicardia fetale, in particolare se di entità sproporzionata rispetto alla temperatura materna, sono fortemente indicativi di un'infezione intra-amniotica.
Diagnosi della rottura pretravaglio delle membrane
Presenza in vagina di liquido amniotico o vernice caseosa visibile o meconio
Analisi del liquido vaginale mostra ferning o alcalinità (colore blu) su carta nitrazine
A volte amniocentesi ecoguidata a colori per la conferma
L'esame con lo speculum sterile permette di confermare la rottura pretravaglio delle membrane, di fare una stima della dilatazione cervicale e di ottenere materiale cervicale per gli esami colturali. L'esame obiettivo manuale, soprattutto se ripetuto più volte, aumenta il rischio di infezione ed è preferibile evitarlo a meno che non si decida di anticipare il parto imminente.
La posizione fetale deve essere valutata.
Se si sospetta un'infezione intra-amniotica subclinica, l'amniocentesi (ottenendo il liquido amniotico con una tecnica sterile) può confermare la diagnosi.
Consigli ed errori da evitare
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La diagnosi per rottura pretravaglio delle membrane viene posta se è presente una delle seguenti situazioni:
Il liquido amniotico sembra fuoriuscire dalla cervice.
È visibile la vernice caseosa o il meconio.
Altri indici meno accurati comprendono il fenomeno del ferning del liquido vaginale quando viene lasciato asciugare su un vetrino o il viraggio verso il blu della cartina alla nitrazina, che indica alcalinità e quindi la presenza di liquido amniotico; la normale secrezione vaginale è acida. I risultati dei test alla nitrazina possono dare risultati falso positivi se contaminano il campione di sangue, sperma, antisettici alcalini o urina o se la donna ha vaginosi batterica. L'oligoidramnios, rilevato mediante ecografia, suggerisce la diagnosi.
Se la diagnosi è dubbia, si può instillare del colorante indaco carminio mediante un'amniocentesi ecoguidata. La colorazione blu su un tampone vaginale conferma la diagnosi.
Se il feto è vitale, le donne sono in genere valutate quotidianamente in ospedale per verificare, in modo seriato, le condizioni fetali.
Trattamento della rottura pretravaglio delle membrane
Indurre il parto, se è presente compromissione fetale, infezione o età gestazionale ≥ 34 settimane
In caso contrario, sono indicati riposo, monitoraggio stretto, antibiotici, e, talvolta, corticosteroidi
Linee guida per la gestione della rottura pretravaglio delle membrane a termine in situazioni specifiche sono disponibili presso l'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG).
Linee guida per la gestione della rottura prematura (pretravaglio) delle membrane basate sulle raccomandazioni dell'American College of Obstetricians and Gynecologists
Condizione | Trattamento |
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> 37 settimane |
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34 0/7-36 6/7 settimane |
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24 0/7-33 6/7 settimane (pretermine) |
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< 23-24 settimane (prevedibile) |
Non consigliata prima del periodo di sopravvivenza:
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ACOG = American College of Obstetricians and Gynecologists. | |
Quando il parto viene rimandato, la gestione della rottura pretravaglio delle membrane deve tenere conto sia del rischio di infezione che del rischio di immaturità fetale. Non esiste una strategia univoca ma, in genere, il parto deve essere effettuato immediatamente nel caso compaiano segni di compromissione fetale o di infezione (p. es., monitoraggio fetale a lungo non rassicurante, dolorabilità uterina associata a febbre). Altrimenti, il parto può essere ritardato di un periodo variabile se i polmoni fetali sono ancora immaturi o se il travaglio può iniziare spontaneamente (ossia, in epoca gravidica più avanzata).
L'induzione del travaglio è consigliata quando l'età gestazionale è ≥ 34 settimane. Il trattamento dopo la 34a settimana fino alla 36a settimana deve essere individualizzato e deve comprendere un attento processo decisionale condiviso tra il medico e la paziente.
Quando permangano dubbi sulla gestione del caso, può essere utile effettuare l'esame del liquido amniotico per valutare la maturità polmonare, e indirizzare il trattamento; il campione può essere ottenuto per via vaginale o mediante amniocentesi.
Gestione di attesa vigile
Quando si utilizza una gestione di attesa vigile, alla gestante si devono prescrivere una limitazione delle attività e riposo a letto e completo riposo pelvico. La pressione arteriosa, la frequenza cardiaca e la temperatura devono essere misurate ≥ 3 volte/die.
Si prescrivono antibiotici (solitamente ampicillina ed eritromicina EV per 48 h, seguiti da 5 giorni di amoxicillina ed eritromicina per via orale); essi prolungano il periodo di latenza e riducono il rischio di morbilità neonatale. Al posto dell'eritromicina, può essere somministrata una singola dose di azitromicina 1 g per via orale.
Se le membrane si rompono tra le 23 e le 34 settimane di gravidanza, i medici devono somministrare corticosteroidi alla donna per accelerare la maturità polmonare fetale. È possibile considerare la somministrazione di un altro ciclo di corticosteroidei se sono presenti tutte le seguenti condizioni:
La gravidanza è < 34 settimane.
Le donne sono a rischio di parto entro 7 giorni.
L'ultimo corso è stato dato ≥ 7 giorni prima.
I corticosteroidi devono anche essere considerati a 34 0/7 settimane a 36 6/7 settimane di gestazione se le donne sono a rischio di parto entro 7 giorni e se non sono stati somministrati corticosteroidi in precedenza (1).
I corticoseroidi sono controindicati in caso ci siano segni di corioamnionite.
Deve essere considerato solfato di magnesio EV in gravidanza < 32 settimane; l'esposizione in utero a questo farmaco sembra ridurre il rischio di una grave disfunzione neurologica (p. es., a causa di emorragia intraventricolare), compresa paralisi cerebrale, nei neonati.
L'utilizzo di tocolitici (farmaci che bloccano le contrazioni uterine) per gestire la rottura pretravaglio delle membrane è controverso; il loro uso deve essere valutato caso per caso.
Riferimento relativo al trattamento
1. American College of Obstetricians and Gynecologists: Committee Opinion No. 713 Summary: Antenatal corticosteroid therapy for fetal maturation. Obstet Gynecol 130 (2):493–494, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000002231. Confermato nel 2024.
Punti chiave
Si suppone che le membrane siano rotte se sono visibili nella vagina una raccolta di liquido amniotico o la vernice caseosa o il meconio.
Indicatori meno specifici della rottura pretravaglio delle membrane sono il ferning del liquido vaginale, un liquido vaginale alcalino (rilevato dalla carta alla nitrazina), e l'oligoidramnios.
L'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ha fornito le linee guida per la gestione della rottura pretravaglio delle membrane in situazioni specifiche.
Considerare di indurre il parto se è presente compromissione fetale, infezione o evidenti segni di maturità polmonare o se l'età gestazionale è ≥ 34 settimane.
Trattare con riposo a letto e antibiotici se il parto non è indicato.
Se le gravidanze sono ≥ 24 settimane e < 34 settimane (in alcuni casi, < 37 settimane), somministrare corticosteroidi per accelerare la maturità polmonare fetale.
Considerare la possibilità di somministrare corticosteroidi a partire dall'età gestazionale di 23 settimane se le donne sono a rischio di parto pretermine entro 7 giorni.
Se le gravidanze sono < 32 settimane, considerare solfato di magnesio per ridurre il rischio di una grave disfunzione neurologica.
