La paralisi cerebrale si riferisce a un gruppo di condizioni non progressive caratterizzate da alterazioni del tono muscolare, del movimento volontario e/o della postura, probabilmente derivanti da malformazioni dello sviluppo prenatale o da danni perinatali o postnatali del sistema nervoso centrale. La paralisi cerebrale si manifesta prima dei 2 anni. La diagnosi si basa sull'anamnesi e sull'esame obiettivo. La gestione può includere fisioterapia e terapia occupazionale, ortesi, farmaci, iniezioni di tossina botulinica, baclofene intratecale o chirurgia ortopedica.
La paralisi cerebrale (PC) è un termine che descrive un gruppo di condizioni eterogenee che causano spasticità non progressiva, atassia o movimenti involontari; non è una malattia specifica (1). Condizioni cliniche simili che si manifestano dopo i 2 anni di età non sono considerate paralisi cerebrale.
La prevalenza globale della paralisi cerebrale è di 2/1000 nati vivi (2). Due fattori di rischio per una maggiore prevalenza sono il basso peso alla nascita e la nascita pretermine: neonati con peso compreso tra 1000 e 1499 g (59,18/1000 nati vivi) e neonati pretermine < 28 settimane di gestazione (111,8/1000 nati vivi).
Riferimenti generali
1. Panda S, Singh A, Kato H, Kokhanov A. Cerebral Palsy: A Current Perspective. Neoreviews. 2024;25(6):e350-e360. doi:10.1542/neo.25-6-e350
2. Oskoui M, Coutinho F, Dykeman J, Jetté N, Pringsheim T. An update on the prevalence of cerebral palsy: a systematic review and meta-analysis [published correction appears in Dev Med Child Neurol. 2016 Mar;58(3):316. doi: 10.1111/dmcn.12662]. Dev Med Child Neurol. 2013;55(6):509-519. doi:10.1111/dmcn.12080
Eziologia della paralisi cerebrale
L'eziologia della paralisi cerebrale è multifattoriale e a volte è difficile stabilire una causa specifica. I fattori di rischio che spesso contribuiscono includono la prematurità e le patologie ad essa frequentemente associate, come disturbi in utero, encefalopatia neonatale e/o encefalopatia cronica da bilirubina (precedentemente nota come kernittero). Fattori perinatali (p. es., asfissia perinatale, ictus, infezioni del sistema nervoso centrale [SNC]) causano una minoranza significativa dei casi.
Risultati anomali del sequenziamento completo dell'esoma o del genoma possono essere osservati in oltre il 30% dei pazienti con paralisi cerebrale (1).
Traumi del sistema nervoso centrale o un grave disturbo sistemico (p. es., ictus, meningite, sepsi, disidratazione) durante la prima infanzia (prima dei 2 anni di età), possono anche causare paralisi cerebrale.
Esempi di tipi di paralisi cerebrale sono
Diplegia spastica dopo nascita prematura
Emiplegia spastica nei neonati a termine con ictus neonatale
Tetraplegia spastica dopo asfissia perinatale nei neonati pretermine, nei neonati piccoli per età gestazionale o in entrambi
Tipi discinetici, incluse le forme atetoidi e distoniche dopo asfissia perinatale o encefalopatia cronica da bilirubina
Forme atassiche, più comunemente di eziologia sconosciuta, talvolta dovute a disturbi genetici cerebellari
Riferimento relativo all'eziologia
1. Moreno-De-Luca A, Millan F, Pesacreta DR, et al. Molecular Diagnostic Yield of Exome Sequencing in Patients With Cerebral Palsy. JAMA. 2021;325(5):467-475. doi:10.1001/jama.2020.26148
Sintomatologia delle paralisi cerebrali
Le manifestazioni cliniche per tutti i tipi di paralisi cerebrale comprendono solitamente il ritardo dello sviluppo motorio e spesso la persistenza di riflessi infantili, iperreflessia e alterazione del tono muscolare.
La paralisi cerebrale può essere associata a compromissioni e condizioni come dolore cronico, disturbi del linguaggio e della parola (con o senza compromissione dell'udito), crisi convulsive, problemi comportamentali, dislocazione dell'anca e scialorrea (3). Si possono associare strabismo e altri deficit visivi. Nei casi di atetosi dovuta a encefalopatia bilirubinica cronica si hanno, di solito, sordità neurosensoriale e paralisi dello sguardo verso l'alto.
Molti bambini con emiplegia o diplegia spastica hanno un'intelligenza normale; d'altra parte, i bambini con tetraplegia spastica o forme miste di paralisi cerebrale possono presentare una grave disabilità intellettiva.
Tipi di paralisi cerebrale
I diversi quadri neurologici della paralisi cerebrale sono classificati in una delle seguenti forme a seconda di quale parte del sistema nervoso centrale è malformato o danneggiato (1, 2):
La paralisi cerebrale spastica è il tipo più comune e si verifica in > 80% dei casi (2). La paralisi cerebrale spastica può manifestarsi come emiplegia spastica, tetraplegia o diplegia. La spasticità è uno stato di resistenza al movimento passivo; la resistenza aumenta con l'aumento della velocità di questo movimento. La spasticità è legata al coinvolgimento del motoneurone superiore e può inficiare in modo variabile la funzione motoria. Usualmente i riflessi osteotendinei sono accentuati negli arti affetti, i muscoli sono ipertonici e i movimenti volontari sono insufficienti e scarsamente coordinati. Si sviluppano retrazioni tendinee e le articolazioni possono disallinearsi. Tipica è l'andatura a forbice e la deambulazione sulle punte. Nei casi più lievi le limitazioni funzionali possono essere evidenziate soltanto durante l'esecuzione di alcune attività (p. es., la corsa). Soprattutto nelle forme tetraplegiche con coinvolgimento corticobulbare si verifica comunemente un'alterazione dei movimenti buccali, linguali e palatali, con conseguente disartria o disfagia.
La paralisi cerebrale discinetica (atetosica o distonica) è il secondo tipo più diffuso. Si verifica in circa il 15% delle persone con paralisi cerebrale e deriva dal coinvolgimento dei gangli della base. La paralisi cerebrale atetosica o distonica è caratterizzata da movimenti involontari lenti di torsione che interessano le estremità prossimali e il tronco (movimenti atetosici), spesso attivati da tentativi di movimenti volontari oppure da eccitamento. Possono essere presenti anche movimenti distali bruschi e a scatto (movimenti coreici). I movimenti aumentano con la tensione emotiva e scompaiono durante il sonno. È presente disartria spesso grave.
La paralisi cerebrale atassica è rara e deriva dal coinvolgimento del cervelletto o delle sue vie. La debolezza muscolare, la scarsa coordinazione e il tremore intenzionale causano instabilità, andatura a base allargata e difficoltà nell'eseguire movimenti rapidi o fini.
La paralisi cerebrale mista è comune. Questo tipo si manifesta più spesso con spasticità e atetosi/distonia.
Uno strumento chiamato Gross Motor Function Classification System–Expanded and Revised (GMFCS–E&R) può essere utilizzato per descrivere la funzione motoria grossolana dei bambini con paralisi cerebrale. Il sistema classifica la funzione motoria grossolana in 5 diversi gruppi. Fornisce una descrizione della funzione motoria attuale che aiuta a identificare le esigenze attuali e future di ausili per la mobilità.
Riferimenti relativi alla sintomatologia
1. Panda S, Singh A, Kato H, Kokhanov A. Cerebral Palsy: A Current Perspective. Neoreviews. 2024;25(6):e350-e360. doi:10.1542/neo.25-6-e350
2. Monbaliu E, Himmelmann K, Lin JP, et al. Clinical presentation and management of dyskinetic cerebral palsy. Lancet Neurol. 2017;16(9):741–749. doi:10.1016/S1474-4422(17)30252-1
3. Novak I, Hines M, Goldsmith S, Barclay R. Clinical prognostic messages from a systematic review on cerebral palsy. Pediatrics. 2012;130(5):e1285-e1312. doi:10.1542/peds.2012-0924
Diagnosi della paralisi cerebrale
Anamnesi ed esame obiettivo
RM del cervello
Esami per escludere patologie ereditarie metaboliche o neurologiche
Se si sospetta una paralisi cerebrale, è importante identificare il disturbo di base, se possibile. L'anamnesi può suggerire una causa. Una risonanza magnetica cerebrale rileva anomalie nella maggior parte dei casi ed è la modalità di imaging preferita; può essere utilizzata anche la TC. L'ecografia cranica può talvolta essere utile per identificare sanguinamenti e leucomalacia.
Storicamente, la diagnosi di paralisi cerebrale veniva tipicamente effettuata tra i 12 e i 24 mesi di età. Tuttavia, la paralisi cerebrale può essere diagnosticata già a un'età corretta < 5 mesi nei neonati che presentano rischi rilevabili alla nascita (p. es., prematurità, encefalopatia). La diagnosi può essere effettuata utilizzando una combinazione di neuroimaging (risonanza magnetica cerebrale), esame neurologico standardizzato (p. es., Hammersmith Infant Neurological Examination) (1) e valutazione motoria standardizzata (p. es., Prechtl Qualitative Assessment of General Movements) (2).
I bambini ad alto rischio devono essere seguiti attentamente e includono bambini con le seguenti condizioni:
Storia di asfissia o evidenza di ictus e anomalie periventricolari (come la leucomalacia periventricolare) all'ecografia cranica nei neonati pretermine
Ittero
Meningite
Crisi convulsive neonatali
Ipertonia
Ipotonia
Soppressione dei riflessi
Circa la metà di tutti i bambini con paralisi cerebrale presenta caratteristiche concomitanti di epilessia. In questi pazienti, un elettroencefalogramma può essere utile per la gestione successiva delle crisi convulsive.
Deve essere effettuato uno screening per difetti della vista e dell'udito.
Diagnosi differenziale
Le paralisi cerebrali infantili devono essere distinte dai disturbi neurologici ereditari o progressivi e da quelli che richiedono trattamenti chirurgici o altri specifici trattamenti neurologici. Gli errori congeniti del metabolismo devono essere esclusi mediante screening neonatale o tramite ulteriori test genetici o metabolici. (Vedi anche Approccio al paziente con sospetta malattia ereditaria del metabolismo per informazioni sui test specifici.)
Quando l'anamnesi e/o la RM encefalo non identificano chiaramente una causa, dei test di laboratorio devono essere eseguiti per escludere certe malattie progressive da accumulo che coinvolgono il sistema motorio (p. es., malattia di Tay-Sachs, leucodistrofia metacromatica, mucopolisaccaridosi) e malattie metaboliche (p. es., malattie del metabolismo degli acidi organici o degli aminoacidi).
Altre malattie progressive (p. es., distrofia neuroassonica infantile) possono essere suggerite da reperti elettrofisiologici come gli studi della conduzione nervosa e l'elettromiografia. Questi e molti altri disturbi cerebrali che causano paralisi cerebrale (e altre manifestazioni) vengono sempre più identificati con test genetici (p. es., analisi microarray, pannello dei geni dei disturbi dello spettro della paralisi cerebrale, analisi mediante sequenziamento dell'intero esoma, tecnologie di sequenziamento di nuova generazione), che possono essere eseguiti per verificare la presenza di un disturbo specifico o per lo screening per molti disturbi.
La paralisi cerebrale atassica è particolarmente difficile da diagnosticare e per molti bambini con atassia persistente, alla fine la causa identificata è un disturbo cerebellare progressivo di tipo degenerativo.
La presenza di atetosi, automutilazione e iperuricemia nei ragazzi è altamente indicativa della sindrome di Lesch-Nyhan.
Anomalie cutanee o oculari possono suggerire la presenza di complesso della sclerosi tuberosa (sclerosi tuberosa di Bourneville), di neurofibromatosi, di atassia-telangectasia, di malattia di von Hippel-Lindau o di sindrome di Sturge-Weber.
L'atrofia muscolare spinale infantile, le distrofie muscolari ed i disturbi della giunzione neuromuscolare associati ad ipotonia ed iporeflessia solitamente mancano dei tipici segni delle malattie cerebrali. (Vedi anche Atrofia muscolare spinale e Introduzione alle malattie muscolari ereditarie)
L'adrenoleucodistrofia esordisce più tardi durante l'infanzia, ma altre leucodistrofie esordiscono più precocemente e possono essere scambiate per una paralisi cerebrale infantile in un primo momento.
Riferimenti relativi alla diagnosi
1. Ljungblad UW, Paulsen H, Tangeraas T, Evensen KAI. Reference Material for Hammersmith Infant Neurologic Examination Scores Based on Healthy, Term Infants Age 3-7 Months. J Pediatr. 2022;244:79-85.e12. doi:10.1016/j.jpeds.2022.01.032
2. Einspieler C, Prechtl HF. Prechtl's assessment of general movements: a diagnostic tool for the functional assessment of the young nervous system. Dev Disabil Res Rev. 2005;11(1):61-67. doi:10.1002/mrdd.20051
Trattamento della paralisi cerebrale
Terapie fisiche e occupazionali
A volte ortesi, terapia costrittiva
Talvolta miorilassanti per la spasticità
Iniezioni di tossina botulinica per trattare la spasticità
Baclofen intratecale per trattare la spasticità
Dispositivi di assistenza
A volte chirurgia ortopedica
La fisioterapia e la terapia occupazionale per lo stretching, il rafforzamento e la facilitazione di schemi di movimento efficaci sono solitamente terapie di prima linea e sono spesso combinate con altri trattamenti. Le ortesi, la terapia costrittiva e i farmaci possono essere aggiunti, se necessario.
La tossina botulinica può essere iniettata nei muscoli per ridurre l'asimmetrica trazione sulle articolazioni e prevenire retrazioni fisse per alcuni bambini con caratteristiche di spasticità (1). Questo farmaco è indicato soprattutto per la spasticità localizzata/segmentale negli arti superiori e inferiori dei bambini con paralisi cerebrale.
I miorilassanti, tra cui baclofene, benzodiazepine (p. es., diazepam), tizanidina e raramente dantrolene, possono diminuire la spasticità. Questi farmaci orali sono considerati trattamento di prima linea per la spasticità, in particolare nei bambini con spasticità generalizzata.
Il baclofene intratecale(tramite pompa e catetere sottocutanei) può essere preso in considerazione nei bambini con spasticità grave che non hanno risposto a un tentativo con farmaci antispastici orali o che hanno manifestato significativi effetti avversi con essi.
La chirurgia ortopedica (p. es., il rilascio o il trasferimento muscolo-tendineo) può aiutare a ridurre il movimento articolare ristretto o il disallineamento nei bambini con gravi contratture o limitazione estrema della mobilità. La rizotomia dorsale selettiva, eseguita da un neurochirurgo, può aiutare alcuni bambini in cui la spasticità colpisce principalmente le gambe e le capacità cognitive sono ben sviluppate.
L'utilizzo di ausili può aumentare la mobilità e facilitare la comunicazione, aiutare a mantenere l'escursione articolare e aiutare nelle attività della vita quotidiana in alcuni bambini gravemente colpiti. I bambini senza gravi limitazioni intellettuali possono partecipare a programmi di esercizio adattati e persino a competizioni. Spesso la logopedia o altre forme di comunicazione facilitata possono essere necessarie per migliorare le interazioni.
Quando i deficit intellettivi non sono gravi, i bambini possono frequentare le classi ordinarie. L'addestramento nelle attività della vita quotidiana (p. es., lavarsi, vestirsi, nutrirsi) aumenta la loro indipendenza e autostima e riduce notevolmente il carico per i familiari o altri operatori sanitari. Alcuni bambini richiedono vari gradi di controllo e assistenza durante tutta la vita. Molte strutture per bambini stanno stabilendo programmi di transizione per quando i pazienti diventeranno adulti e avranno meno supporti di aiuto per i loro bisogni speciali.
I genitori di un bambino con limitazioni croniche necessitano di aiuto e di guida nella comprensione della condizione del bambino e delle sue potenzialità e nell'affrontare i loro possibili sentimenti di colpa, rabbia, negazione e/o tristezza (vedi Effetti sulla famiglia). Questi bambini raggiungeranno il loro massimo potenziale con cure stabili e coerenti e con l'assistenza di agenzie pubbliche e private (p. es., agenzie sanitarie comunitarie, organizzazioni di riabilitazione professionale e organizzazioni sanitarie come United Cerebral Palsy).
Riferimenti relativi al trattamento
1. Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society, Delgado MR, Hirtz D, et al. Practice parameter: pharmacologic treatment of spasticity in children and adolescents with cerebral palsy (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society. Neurology. 2010;74(4):336-343. doi:10.1212/WNL.0b013e3181cbcd2f
2. Novak I, Morgan C, Fahey M, et al. State of the Evidence Traffic Lights 2019: Systematic Review of Interventions for Preventing and Treating Children with Cerebral Palsy. Curr Neurol Neurosci Rep. 2020;20(2):3. Published 2020 Feb 21. doi:10.1007/s11910-020-1022-z
Prognosi della paralisi cerebrale
La maggior parte dei bambini sopravvive sino all'età adulta. Gravi limitazioni nella suzione e nella deglutizione, che possono richiedere l'alimentazione mediante sondino gastrostomico, possono ridurre l'aspettativa di vita a causa dell'aumentato rischio di polmonite da aspirazione e insufficienza respiratoria (1). Una grave compromissione motoria e la disabilità intellettiva possono anche aumentare il rischio di mortalità (2).
I tassi di mortalità sono in diminuzione in tutto il mondo grazie ai progressi nel trattamento e nelle cure (1). L'obiettivo è di far raggiungere ai bambini la massima indipendenza, nei limiti della loro disfunzione motoria e dei deficit associati. Con trattamenti appropriati, molti bambini, soprattutto quelli con emiplegia o diplegia spastica, riescono a condurre una vita quasi tipica.
Riferimenti relativi alla prognosi
1. Blair E, Langdon K, McIntyre S, Lawrence D, Watson L. Survival and mortality in cerebral palsy: observations to the sixth decade from a data linkage study of a total population register and National Death Index. BMC Neurol. 2019;19(1):111. Published 2019 Jun 4. doi:10.1186/s12883-019-1343-1
2. Himmelmann K, Sundh V. Survival with cerebral palsy over five decades in western Sweden. Dev Med Child Neurol. 2015;57(8):762-767. doi:10.1111/dmcn.12718
Prevenzione della paralisi cerebrale
A livello prenatale, le opzioni preventive includono la somministrazione di corticosteroidi e solfato di magnesio (1), entrambi ormai standard di cura prima del parto di neonati molto pretermine.
A livello postnatale, caffeina e ipotermia terapeutica (ossia, raffreddamento) sono diventati entrambi pratica comune nelle unità di terapia intensiva neonatale per la neuroprotezione nei neonati con encefalopatia neonatale e asfissia (2, 3).
Riferimento relativo alla prevenzione
1. Committee Opinion No. 455: Magnesium sulfate before anticipated preterm birth for neuroprotection. Obstet Gynecol. 2010;115(3):669-671. doi:10.1097/AOG.0b013e3181d4ffa5
2. Schmidt B, Roberts RS, Davis P, et al. Caffeine therapy for apnea of prematurity. N Engl J Med. 2006;354(20):2112-2121. doi:10.1056/NEJMoa054065
3. Novak I, Morgan C, Fahey M, et al. State of the Evidence Traffic Lights 2019: Systematic Review of Interventions for Preventing and Treating Children with Cerebral Palsy. Curr Neurol Neurosci Rep. 2020;20(2):3. Published 2020 Feb 21. doi:10.1007/s11910-020-1022-z
Punti chiave
La paralisi cerebrale è un gruppo di patologie (non un disturbo specifico) che coinvolge spasticità non progressiva, atassia e/o movimenti involontari.
L'eziologia è spesso multifattoriale e coinvolge fattori prenatali e perinatali che sono associati a malformazioni o danni del sistema nervoso centrale (p. es., disturbi genetici e in utero, prematurità, encefalopatia cronica da bilirubina, asfissia perinatale, ictus, infezioni del sistema nervoso centrale).
La disabilità intellettiva e altre condizioni neurologiche e sistemiche (p. es., strabismo, sordità) possono accompagnare le compromissioni motorie della PC.
I sintomi si manifestano prima dei 2 anni; un inizio di simili sintomi più tardivo suggerisce un altro disturbo neurologico.
Eseguire una risonanza magnetica cerebrale e, se necessario, test per disturbi ereditari o genetici, metabolici e neurologici.
Il trattamento dipende dalla natura e dal grado di disabilità, ma la terapia fisica e quella occupazionale sono tipicamente utilizzate; alcuni bambini traggono beneficio da rinforzi, dalla tossina botulinica, da benzodiazepine, da altri miorilassanti, dal baclofene intratecale, e/o da interventi chirurgici (p. es., rilascio o trasferimento tendineo-muscolare, raramente rizotomia dorsale).
