Emorragia post-partum

La causa di emorragia post-partum più frequente è

• Atonia uterina

I fattori di rischio per atonia uterina comprendono

• Sovradistensione uterina (causata da gravidanza multifetale, polidramnios, anomalia fetale o da un feto anormalmente grande)

• Travaglio prolungato o distocico

• Grande multipara (parto di ≥ 5 feti in vita)

• Anestetici rilassanti

• Parto rapido

• Infezione intra-amniotica (corioamnionite)

Altre cause di emorragia post-partum comprendono

• Lacerazioni del tratto genitale

• Estensione di un'episiotomia

• Rottura uterina

• Patologie emorragiche

• Ritenzione di materiale placentare

• Ematoma

• Inversione uterina

• Infezione intra-amniotica

• Sub-involuzione (involuzione incompleta) dell'inserzione placentare (che si verifica in genere precocemente, ma può completarsi anche in ritardo fino a 1 mese dal parto)

I fibromi uterini possono contribuire all'emorragia post-partum. Un'emorragia post-partum può suggerire un aumento del rischio.

• Stima clinica della perdita di sangue

• Monitoraggio dei parametri vitali

Ci sono vari strumenti di valutazione (p. es., liste di controllo) per aiutare gli operatori ostetrici e le strutture sanitarie a sviluppare modi per riconoscere e gestire rapidamente l'emorragia post-partum (1, 2). Questi strumenti sono ampiamente disponibili e possono essere adattati alle esigenze della specifica popolazione di pazienti.

• Fluidoterapia e a volte trasfusione

• Massaggio uterino

• Rimozione del tessuto placentare trattenuto

• Riparazione delle lacerazioni del tratto genitale

• Uterotonici (p. es., ossitocina, prostaglandine, metilergonovina)

• Talvolta correzione chirurgica

La volemia va ripristinata con soluzione fisiologica allo 0,9% EV fino a un massimo di 2 L; se il volume di soluzione fisiologica non è sufficiente si deve eseguire una trasfusione.

Trattamento dell'emorragia post-partum

Come gestire l'emorragia post-partum

Procedura da Kate Barrett, MD and Will Stone, MD, Walter Reed National Military Medical Center Residency in Obstetrics and Gynecology; Barton Staat, MD, Uniformed Services University; and Shad Deering, COL, MD, Chair, Department of Obstetrics and Gynecology, Walter Reed National Military Medical Center Residency in Obstetrics and Gynecology; Assisted by Elizabeth N Weissbrod, MA, CMI, Eric Wilson, 2LT, and Jamie Bradshaw at the Val G. Hemming Simulation Center at the Uniformed Services University.

Come riparare una lacerazione cervicale

Procedura da Kate Leonard, MD, e Will Stone, MD, Walter Reed National Military Medical Center Residency in Obstetrics and Gynecology; and Shad Deering, COL, MD, Chair, Department of Obstetrics and Gynecology, Uniformed Services University. Assistito da Elizabeth N. Weissbrod, MA, CMI, Eric Wilson, 2LT, and Jamie Bradshaw at the Val G. Hemming Simulation Center at the Uniformed Services University.

Come riparare una lacerazione vaginale di secondo grado

Procedura da Kate Barrett, MD and Will Stone, MD, Walter Reed National Military Medical Center Residency in Obstetrics and Gynecology; Barton Staat, MD, Uniformed Services University; and Shad Deering, COL, MD, Chair, Department of Obstetrics and Gynecology, Uniformed Services University and Walter Reed National Military Medical Center. Assistito da Elizabeth N Weissbrod, MA, CMI, Eric Wilson, 2LT e Jamie Bradshaw alla Val G. Hemming Simulation Center at the Uniformed Services University.

Come gestire l'emorragia post-partum

Procedura da Kate Barrett, MD and Will Stone, MD, Walter Reed National Military Medical Center Residency in Obstetrics and Gynecology; Barton Staat, MD, Uniformed Services University; and Shad Deering, COL, MD, Chair, Department of Obstetrics and Gynecology, Walter Reed National Military Medical Center Residency in Obstetrics and Gynecology; Assisted by Elizabeth N Weissbrod, MA, CMI, Eric Wilson, 2LT, and Jamie Bradshaw at the Val G. Hemming Simulation Center at the Uniformed Services University.

Come riparare una lacerazione cervicale

Procedura da Kate Leonard, MD, e Will Stone, MD, Walter Reed National Military Medical Center Residency in Obstetrics and Gynecology; and Shad Deering, COL, MD, Chair, Department of Obstetrics and Gynecology, Uniformed Services University. Assistito da Elizabeth N. Weissbrod, MA, CMI, Eric Wilson, 2LT, and Jamie Bradshaw at the Val G. Hemming Simulation Center at the Uniformed Services University.

Come riparare una lacerazione vaginale di secondo grado

Procedura da Kate Barrett, MD and Will Stone, MD, Walter Reed National Military Medical Center Residency in Obstetrics and Gynecology; Barton Staat, MD, Uniformed Services University; and Shad Deering, COL, MD, Chair, Department of Obstetrics and Gynecology, Uniformed Services University and Walter Reed National Military Medical Center. Assistito da Elizabeth N Weissbrod, MA, CMI, Eric Wilson, 2LT e Jamie Bradshaw alla Val G. Hemming Simulation Center at the Uniformed Services University.

Si deve cercare di ottenere l'emostasi mediante il massaggio uterino bimanuale e l'infusione EV di ossitocina. Un'infusione di ossitocina diluita EV (10 o 20 [fino a 80] unità/1000 mL di liquidi EV) a 125-200 mL/h va somministrata subito dopo l'espulsione della placenta. Si continua la somministrazione del farmaco finché l'utero non risulti contratto; poi viene ridotto o sospeso. L'ossitocina non deve però essere somministrata sotto forma di un bolo EV perché può causare grave ipotensione.

Inoltre l'utero deve essere esplorato alla ricerca di lacerazioni e di tessuto placentare ritenuto. Si devono esaminare anche la cervice e la vagina; le lacerazioni devono essere riparate. Il drenaggio della vescica tramite catetere può, a volte, ridurre l'atonia uterina.

Se durante l'infusione di ossitocina il sanguinamento continua in modo eccessivo, occorre somministrare IM 15-metil prostaglandina F2-alfa 250 mcg ogni 15-90 min, fino a un massimo di 8 dosi, oppure metilergonovina 0,2 mg IM ogni 2-4 h (eventualmente seguita dalla somministrazione di 0,2 mg per via orale da 3 volte/die a 4 volte/die per 1 settimana); durante il parto cesareo questi farmaci possono essere iniettati direttamente nel miometrio. Possono anche essere iniettate direttamente nel miometrio 10 unità di ossitocina. Se l'ossitocina non è disponibile, può essere somministrata la carbetocina termostabile IM. Nelle donne affette da asma si devono evitare le prostaglandine; nelle donne ipertese deve essere evitata la metilergonovina. A volte per aumentare il tono uterino può essere impiegato il misoprostolo per via rettale alla dose di 800-1000 mcg.

A volte l'emorragia può essere arrestata mediante tamponamento uterino o posizionamento di un palloncino di Bakri. Questo palloncino in silicone può contenere fino a 500 mL e resistere a pressioni interne ed esterne fino a 300 mmHg. Se con tali manovre non si ottiene l'emostasi, possono essere necessari l'esecuzione di una sutura di B-Lynch (che ha lo scopo di comprimere il segmento uterino inferiore tramite legature multiple), la legatura dell'arteria ipogastrica o l'isterectomia. La rottura uterina richiede la riparazione chirurgica.

Può essere utilizzato un dispositivo di controllo dell'emorragia che utilizza un dispositivo di vuoto intrauterino. Esso applica un'aspirazione di basso livello per indurre le contrazioni uterine, causando il collasso dell'utero su se stesso; di conseguenza, i vasi sanguigni nel miometrio si restringono e l'emorragia viene rapidamente arrestata (1). Il dispositivo è costituito da un anello intrauterino, un sigillo espandibile che viene riempito con liquido sterile e blocca la cervice per mantenere il vuoto, e un connettore del vuoto collegato a un tubo che si collega con una sorgente di vuoto. L'aspirazione viene applicata per 1 h dopo che il sanguinamento è controllato.

Gli emocomponenti devono essere trasfusi in base alle necessità, a seconda dell'entità della perdita ematica e dell'evidenza clinica di uno stato di shock. Una trasfusione massiccia di globuli rossi concentrati, plasma fresco congelato e piastrine in rapporto 1:1:1 può essere considerata dopo aver consultato il centro trasfusionale (2).

L'acido tranexamico può anche essere usato se la terapia medica iniziale è inefficace (1 g EV in 10 minuti).

Le condizioni predisponenti (p. es., fibromi uterini, polidramnios, gravidanza multipla, una coagulopatia materna, una pregressa emorragia puerperale o postpartum) vanno identificate prima del parto e, quando possibile, corrette.

Se le donne hanno un gruppo sanguigno insolito, sangue disponibile per una trasfusione appropriata per quel tipo di sangue deve essere reso disponibile in anticipo. Attento, è opportuno organizzare il parto senza fretta e con il minimo di invasività possibile.

Dopo il distacco della placenta, la somministrazione IM di 10 unità di ossitocina o l'infusione EV di ossitocina diluita (10-20 unità in 1000 mL alla velocità di 125-200 mL/h per 1-2 h) assicurano, in genere, la contrazione uterina e riducono la perdita di sangue.

Dopo l'espulsione della placenta, essa va meticolosamente esaminata per verificarne la completezza; se è incompleta, la cavità uterina deve essere esplorata manualmente e i frammenti ritenuti devono essere rimossi. Di rado, è necessario il raschiamento.

Le contrazioni uterine e l'entità del sanguinamento vaginale devono essere controllate per 1 h dopo il completamento del 3o stadio del travaglio.