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Dolore toracico

Di

Andrea D. Thompson

, MD, PhD, Department of Internal Medicine, Division of Cardiovascular Medicine, University of Michigan;


Michael J. Shea

, MD, Michigan Medicine at the University of Michigan

Ultima modifica dei contenuti giu 2018
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Il dolore toracico è un sintomo molto frequente. Molti pazienti sono consapevoli che possa essere un segno allarmante per patologie potenzialmente fatali e che richieda un'attenta valutazione anche quando è di intensità ridotta. Altri pazienti, tra cui molti con patologie gravi, minimizzano o ignorano il potenziale allarme. La percezione del dolore (sia il carattere che la gravità) varia notevolmente sia a livello individuale e sia tra uomini e donne. Comunque descritto, il dolore toracico non deve mai essere trascurato senza una spiegazione della sua causa.

Fisiopatologia

Cuore, polmoni, esofago e grandi vasi forniscono impulsi viscerali afferenti attraverso gli stessi gangli autonomici toracici. L'origine di uno stimolo doloroso in questi organi è tipicamente percepita a livello del torace, ma poiché le fibre nervose afferenti si sovrappongono nei gangli dorsali, il dolore toracico può essere avvertito come dolore riferito a distanza, dalla regione ombelicale all'orecchio compresi gli arti superiori.

Gli stimoli dolorosi provenienti dagli organi toracici possono provocare un fastidio descritto come pressione, strappo, formazione di gas con impulso a eruttare, indigestione, bruciore o dolore. Insolitamente, il dolore toracico viene descritto come dolore lancinante o aghiforme tagliente. Trattandosi di una sensazione a partenza viscerale, molti pazienti negano di avere dolore e sostengono di avere soltanto un fastidio.

Eziologia

Numerose patologie causano dolore o fastidio toracico. Queste affezioni possono coinvolgere il sistema cardiovascolare, gastrointestinale, polmonare, nervoso o muscoloscheletrico (vedi tabella Alcune cause del dolore toracico).

Alcune patologie sono immediatamente pericolose per la vita:

Altre cause variano da gravi, potenziali minacce per la vita a cause che sono semplicemente fastidiose. Spesso non è possibile confermare alcuna causa anche dopo una valutazione completa.

Complessivamente, le cause più frequenti sono

In alcuni casi, l'eziologia del dolore toracico non può essere determinata.

Tabella
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Alcune cause di dolore toracico

Causa*

Reperti suggestivi

Approccio diagnostico

Cardiovascolare

Dolore acuto con senso di oppressione che si irradia alla mandibola o al braccio

Precordialgia da sforzo alleviata dal riposo (angina pectoris)

Galoppo S4

A volte soffi sistolici di rigurgito mitralico

Spesso con segni d'allarme

Elettrocardiogrammi seriati e marker cardiaci; ricovero o osservazione

Lo stress test di imaging o l'angio-TC sono da prendere in considerazione nei pazienti con ECG a riposo normale e senza aumento dei marker cardiaci

Spesso cateterismo cardiaco e coronarografia se i reperti sono positivi

Improvviso dolore lancinante che si irradia al dorso

Alcuni pazienti hanno sincope, ictus, o ischemia a un arto inferiore

Polso o pressione arteriosa che possono essere diseguali alla valutazione comparativa degli arti

Età > 55 anni

Ipertensione

Segni d'allarme

RX torace con reperti che suggeriscono diagnosi

TC con mezzo di contrasto dell'aorta per la conferma

Dolore acuto costante o intermittente spesso aggravato da respiro, deglutizione di cibo o posizione supina e alleviato in posizione seduta o piegati in avanti

Sfregamento pericardico

Turgore venoso giugulare

ECG di solito diagnostico

Marker cardiaci sierici (che mostrano talvolta un minimo aumento della troponina e dei livelli CK-MB)

Ecocardiografia transtoracica

Febbre, dispnea, affaticamento, dolore toracico (se miopericardite), recente infezione virale o di altro genere

Talvolta segni di insufficienza cardiaca, pericardite, o entrambe

ECG

Marker cardiaci sierici

VES

Proteina C-reattiva

Generalmente ecocardiografia o RM cardiaca

Gastrointestinale

Improvviso dolore grave successivo al vomito o all'indagine strumentale (p. es., esofagogastroduodenoscopia, ecocardiografia transesofagea)

Crepitio sottocutaneo rilevato durante l'auscultazione

Segni d'allarme multipli

RX torace

Esofagografia con mezzo di contrasto idrosolubile per la conferma

Dolore all'epigastrio o alla parte inferiore del torace, che spesso peggiora in posizione sdraiata ed è alleviato piegandosi in avanti

Vomito

Dolorabilità nella parte superiore dell'addome

Shock

Spesso anamnesi di abuso di alcol o patologia del tratto biliare

Lipasi sierica

Talvolta TC addominale

Malessere ricorrente, vago in sede epigastrica, in particolare in un paziente che fuma o fa uso eccessivo di alcol, che è alleviato da cibo, antiacidi, o entrambi. .

Assenza di segni d'allarme

Valutazione clinica

Talvolta endoscopia

Talvolta esami per Helicobacter pylori

3Reflusso esofageo (malattia da reflusso gastroesofageo)

Dolore urente ricorrente irradiato dall'epigastrio alla gola, che è esacerbato flettendosi in avanti o in posizione coricata e alleviato dagli antiacidi

Valutazione clinica

Talvolta endoscopia

Talvolta studi della motilità

Fastidio ricorrente al quadrante superiore destro o epigastrico dopo i pasti (ma non da sforzo)

Ecografia della colecisti

Talvolta colescintigrafia

Dolore di lunga durata, a esordio insidioso, può accompagnare o meno la deglutizione

Di solito anche deglutizione difficoltosa

Pasto baritato

Polmonare

Spesso dolore pleurico, dispnea, tachicardia

Talvolta febbre moderata, emottisi, shock

Più probabile in presenza di fattori di rischio

Varia in base al sospetto clinico

Dispnea significativa, ipotensione, distensione delle vene del collo, riduzione dei suoni respiratori e iperfonesi alla percussione dell'emitorace

A volte enfisema sottocutaneo

Spesso clinica

Evidente alla RX torace

Febbre, brividi, tosse ed espettorato purulento

Spesso dispnea, tachicardia, segni di consolidamento

RX torace

Talvolta, riduzione dei rumori respiratori all'emitorace, enfisema sottocutaneo

RX torace

3Pleurite

Possono esservi precedenti polmoniti, embolia polmonare, o infezione respiratoria virale

Dolore durante la respirazione, tosse

Talvolta sfregamento pleurico, ma esame altrimenti irrilevante

In genere valutazione clinica

Altro

3Dolore muscoloscheletrico della parete toracica (p. es., dovuto a trauma, attività eccessiva, costocondrite)

Spesso suggerita dall'anamnesi

Dolore tipicamente persistente (in genere giorni o più a lungo), peggiora con il movimento passivo e attivo

Dolorabilità diffusa o localizzata

Valutazione clinica

Dolore quasi costante, che interessa più aree del corpo tra cui il torace

In genere, stanchezza e sonno difficile

Molteplici punti grilletto

Valutazione clinica

2Vari tumori del torace

Variabile ma a volte dolore pleurico

A volte tosse cronica, anamnesi positiva per tabagismo, segni di malattie croniche (perdita di peso, febbre), linfoadenopatia cervicale

RX torace

TC del torace se reperti RX sono suggestivi

Considerare scintigrafia ossea per dolore persistente focale alle coste

3Infezione da herpes zoster

Dolore acuto, a banda, monolaterale del torace

Classica eruzione lineare, vescicolare

Il dolore può precedere l'eruzione di diversi giorni

Valutazione clinica

3Idiopatica

Varie caratteristiche

Assenza di segni d'allarme

Diagnosi di esclusione

*La gravità delle cause varia come indicato:

1 Minacce immediate per la vita.

2Minacce potenziali per la vita.

3Fastidioso ma in genere non pericoloso.

La maggior parte dei pazienti con dolore toracico deve eseguire pulsossimetria, ECG e RX torace (test di base). Nel sospetto di ischemia coronarica, devono essere controllati i marker cardiaci sierici (troponina, CK-MB).

I segni d'allarme comprendono alterazioni dei parametri vitali (tachicardia, bradicardia, tachipnea, ipotensione), segni di ipoperfusione (p. es., confusione mentale, pallore, diaforesi), difficoltà respiratoria, rumori respiratori o polsi asimmetrici, soffi cardiaci di recente insorgenza, polso paradosso > 10 mmHg.

S4= 4o tono.

Valutazione

Anamnesi

L'anamnesi della malattia attuale deve rilevare sede, durata, caratteristiche e qualità del dolore. Chiedere al paziente relativamente a eventi precipitanti (p. es., sforzo o un uso eccessivo dei muscoli del torace), e i fattori scatenanti o che inducono sollievo. Fattori specifici da rilevare comprendono la verifica se il dolore sia presente durante esercizio o a riposo, la presenza di stress psicologici, la comparsa del dolore durante la respirazione o la tosse, la difficoltà a deglutire, la correlazione con i pasti, e le posizioni che alleviano o esacerbano il dolore (p. es., disteso, piegato in avanti). Si devono annotare precedenti episodi simili e le loro circostanze, prestando attenzione al fatto che siano o meno simili alle circostanze attuali, e se gli episodi vedono un aumento di frequenza e/o durata. Importanti sintomi associati da ricercare comprendono dispnea, palpitazioni, sincope, diaforesi, nausea o vomito, tosse, febbre, e brividi.

La rassegna dei sistemi deve ricercare i sintomi di possibili cause, tra cui dolore alle gambe, gonfiore, o entrambi (trombosi venosa profonda e quindi possibile embolia polmonare) e debolezza cronica, malessere, perdita di peso (tumore).

L'anamnesi patologica remota deve documentare cause conosciute, in particolare patologie cardiovascolari e gastrointestinali, ed eventuali indagini o procedure cardiologiche (p. es., stress test, cateterismo). I fattori di rischio per la malattia coronarica (coronaropatia, p. es., ipertensione, dislipidemia, diabete, malattie cerebrovascolari, l'uso del tabacco) o per l'embolia polmonare (p. es., lesioni degli arti inferiori, recente intervento chirurgico, immobilizzazione, neoplasia nota, gravidanza) devono essere inoltre ricercati.

L'anamnesi deve ricercare l'uso di farmaci che possono indurre spasmo coronarico (p. es., cocaina, triptani) o patologia gastrointestinale (in particolare alcol, FANS).

L'anamnesi familiare deve riportare la storia di infarto del miocardio (soprattutto nei familiari di primo grado in età giovanile, < 55 anni negli uomini e < 60 anni nelle donne) e iperlipidemia.

Esame obiettivo

Vanno misurati segni vitali e il peso, e calcolato l'indice di massa corporea. I polsi vanno esplorati ai quattro arti, la pressione arteriosa deve essere misurata a entrambi gli arti superiori, e valutato un polso paradosso se presente.

Annotare l'aspetto generale (p. es., pallore, sudorazione, cianosi, ansia).

Va eseguito l'esame del collo alla ricerca di distensione venosa e reflusso epatogiugulare, e per notare se è presente turgore venoso. La palpazione del collo è utile per valutare i polsi carotidei, la presenza di linfadenopatia, o anomalie della tiroide. L'auscultazione delle arterie carotidi permette di ricercare soffi patologici.

La percussione e l'auscultazione dei polmoni per valutare la presenza e la simmetria dei rumori respiratori, la presenza di segni di congestione (sibili, rumori umidi, rantoli, ronchi), di consolidamento (pettoriloquia), di sfregamenti pleurici, e versamento (diminuzione dei rumori respiratori, ottusità alla percussione).

L'esame cardiaco rileva l'intensità e la correlazione temporale del 1o (S1) e del 2o tono cardiaco (S2), i movimenti respiratori della componente polmonare del 2o tono (S2), sfregamenti pericardici, soffi e ritmi di galoppo. Quando sono riscontrati dei soffi, si deve valutare tempo di comparsa, durata, tonalità, forma e intensità e le variazioni dovute a cambiamenti posturali, allo sforzo, e alla manovra di Valsalva. Quando si rileva un ritmo di galoppo, occorre distinguere tra il 4o tono cardiaco (S4), che è spesso correlato alla presenza di disfunzione diastolica o di ischemia miocardica, e il 3o tono cardiaco (S3) che è presente nella disfunzione ventricolare sistolica.

L'ispezione del torace permette di ricercare lesioni cutanee da traumi o lesioni da herpes zoster e la palpazione permette la ricerca di crepitii (suggestivi di enfisema sottocutaneo) e dolenzia. La palpazione dell'addome è utile per evidenziare dolorabilità, presenza di visceromegalia, masse con o senza dolorabilità, particolarmente nella regione epigastrica e nel quadrante superiore destro.

Gli arti inferiori sono esaminati valutando polsi arteriosi, adeguatezza della perfusione, edema, vene varicose e segni di trombosi venosa profonda (p. es., gonfiore, eritema, dolenzia).

Segni d'allarme

Alcuni reperti inducono a sospettare un'eziologia più grave del dolore toracico:

  • Alterazioni dei segni vitali (tachicardia, bradicardia, tachipnea, ipotensione)

  • Segni di ipoperfusione (p. es., confusione mentale, colore cinereo, diaforesi)

  • Dispnea

  • Ipossiemia alla pulsossimetria

  • Asimmetria dei rumori respiratori o dei polsi

  • Nuovi soffi cardiaci

  • Polso paradosso > 10 mmHg

Interpretazione dei reperti

La sintomatologia relativa a patologie toraciche varia notevolmente, spesso si sovrappongono sintomi riferibili a condizioni gravi a quelli di quadri clinici non gravi. Sebbene i segni d'allarme indichino un'alta probabilità di malattie gravi e molte manifestazioni siano "tipiche" di tali patologie (vedi tabella Alcune cause di dolore toracico), molti pazienti che hanno una malattia grave non presentano sintomi e segni classici. Per esempio, i pazienti con ischemia miocardica possono lamentare disturbi epigastrici assimilabili ad indigestione o presentare una vivace dolorabilità della parete toracica alla palpazione. È importante una grande prudenza nel valutare pazienti con dolore toracico. Cionondimeno, sono possibili alcune distinzioni e generalizzazioni.

La durata del dolore può fornire indizi per la gravità del disturbo. Un dolore di lunga durata (ossia, per settimane o mesi) non è sintomo di una patologia immediatamente minacciosa per la vita. Tale dolore è spesso di origine muscoloscheletrica, benché si debba anche ipotizzare un'origine gastrointestinale o un tumore, soprattutto in pazienti anziani. Così pure raramente gravi malattie sono responsabili di dolori brevi (< 5 secondi), acuti e intermittenti. Gravi patologie di solito si manifestano con dolore della durata variabile da minuti a ore, sebbene gli episodi possano essere ricorrenti (p. es., l'angina instabile può causare episodi di dolore per uno o più giorni).

L'età del paziente è utile per la valutazione del dolore toracico. Il dolore toracico nei bambini e nei giovani adulti (< 30 anni) ha minori probabilità di avere un'origine ischemica miocardica, nonostante l'infarto del miocardio si può verificare in persone di 20 anni. Le malattie muscoloscheletriche e polmonari sono le cause più frequenti di dolore toracico in questi gruppi di età.

L'esacerbazione e il sollievo dei sintomi sono utili anche per la valutazione del dolore toracico. Sebbene il dolore dell'angina si possa avvertire in qualsiasi punto tra l'orecchio e l'ombelico (e spesso non al petto), è in genere sempre correlato allo stress fisico o emotivo, ossia non si pone diagnosi di angina se un paziente avverte dolore nel salire una rampa di scale un giorno e poi può tollerare 3 voli aerei il giorno successivo. L'angina notturna è caratteristica di una sindrome coronaria acuta, di un'insufficienza cardiaca o di uno spasmo coronarico.

Il dolore causato da molte patologie, sia gravi che minori, può essere esacerbato dalla respirazione, il movimento, o la palpazione del torace. Questi reperti non sono specifici per un'origine nella parete toracica; circa il 15% dei pazienti con infarto del miocardio acuto presenta dolorabilità toracica alla palpazione.

La nitroglicerina può alleviare il dolore sia dell'ischemia miocardica che dello spasmo del muscolo liscio non cardiaco (p. es., disturbi esofagei o biliari); la sua efficacia o meno non deve essere usata per la diagnosi.

I riscontri obiettivi associati possono anche suggerire la causa. La febbre non è specifica ma, se accompagnata da tosse, suggerisce una causa polmonare. I pazienti con sindrome di Raynaud o emicrania talvolta hanno uno spasmo coronarico.

La presenza o assenza di fattori di rischio per coronaropatia (p. es., l'ipertensione, l'ipercolesterolemia, il fumo, l'obesità, il diabete, l'anamnesi familiare positiva) modifica la probabilità di una sottostante coronaropatia, ma non aiuta a diagnosticare la causa di un determinato episodio di dolore toracico acuto. I pazienti con questi fattori potrebbero avere un'altra causa di dolore toracico, e i pazienti che non presentano questi fattori possono avere una sindrome coronarica acuta. Tuttavia, in un paziente con anamnesi positiva per coronaropatia, la presenza di dolore toracico aumenta la probabilità per tale diagnosi e la conferma come causa (in particolare se il paziente descrive i sintomi come "la mia angina" o "come il mio ultimo attacco di cuore"). Una storia di malattia vascolare periferica aumenta la probabilità che l'angina sia la causa del dolore toracico.

Esami

Per gli adulti con dolore toracico acuto, si devono escludere immediate minacce per la vita. La maggior parte dei pazienti deve inizialmente essere sottoposta a pulsossimetria, ECG e RX torace.

Se i sintomi suggeriscono una sindrome coronarica acuta o in mancanza di altra chiara causa (in particolare nei pazienti a rischio), vanno misurati i livelli di troponina. Una valutazione tempestiva è essenziale, poiché se è presente un'infarto del miocardio o un'altra sindrome coronarica acuta, il paziente deve essere considerato per un cateterismo cardiaco (quando possibile). Il cateterismo immediato è indicato nei pazienti con infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST all'ECG e in quelli senza sopraslivellamento del segmento ST che provocano ipotensione, con aritmie ventricolari o con dolore toracico persistente nonostante una gestione medica ottimale.

Alcuni risultati alterati di questi test confermano la diagnosi (p. es., infarto del miocardio acuto, pneumotorace, polmonite). Altre anomalie suggeriscono una diversa diagnosi o almeno la necessità di perseguire ulteriori indagini (p. es., la presenza di un anormale contorno aortico alla RX torace suggerisce necessità di test per la dissezione aortica toracica). Pertanto, se i risultati di questi test iniziali sono normali, dissezione dell'aorta toracica, pneumotorace iperteso e rottura dell'esofago sono altamente improbabili. Tuttavia, nelle sindromi coronariche acute, l'ECG può non cambiare per diverse ore o talvolta non variare affatto, e nell'embolia polmonare l'ossigenazione può essere normale. Pertanto, può essere necessario realizzare altri studi in base ai dati anamnestici ed esame obiettivo (vedi tabella Alcune cause del dolore toracico).

Poiché una singola misurazione, che risulti normale, di marker cardiaci non esclude una causa cardiaca, i pazienti i cui sintomi suggeriscono una sindrome coronarica acuta devono essere sottoposti a misurazioni seriate del marker cardiaco troponina e a vari elettrocardiogrammi ad almeno 4 h l'uno dall'altro. Il trattamento farmacologico per sospetta sindrome coronarica acuta è iniziato in attesa dei risultati del 2o livello di troponina a meno che non vi sia una chiara controindicazione. Una prova diagnostica come l'assunzione di nitroglicerina sublinguale o un antiacido orale non differenziano adeguatamente l'ischemia miocardica dal reflusso gastroesofageo o dalla gastrite. Entrambi i farmaci possono alleviare i sintomi di entrambe le patologie. La troponina sarà elevata in tutte le sindromi coronariche acute causando una lesione cardiaca e spesso in altre patologie che danneggiano il miocardio (p. es., miocardite, pericardite, dissezione aortica che coinvolge il flusso coronarico, embolia polmonare, insufficienza cardiaca, sepsi grave). La creatinfosfochinasi può essere elevata per un danno a un qualsiasi tessuto muscolare, tuttavia l'innalzamento della CK-MB è specifico per la lesione miocardica. Tuttavia, la troponina è ora il marcatore standard delle lesioni del muscolo cardiaco. I recenti progressi nelle tecniche di dosaggio della troponina ad alta sensibilità possono consentire una valutazione seriale più rapida nei casi sospetti di sindrome coronarica acuta. All'interno del miglioramento del valore predittivo negativo, la troponina ad alta sensibilità ha anche il potenziale di ridurre la necessità di ulteriori test in pazienti con biomarcatori negativi. Anomalie del segmento ST nell'ECG possono essere aspecifiche o dovute a pregressa patologia coronarica, così è importante il confronto con precedenti ECG. Alcuni medici eseguono questi test (in fase acuta o dopo diversi giorni) con un ECG da sforzo o un test di stress imaging.

Se si ritiene possibile l'embolia polmonare, viene eseguito il test D-dimero. La probabilità di embolia polmonare è influenzata da numerosi fattori, che possono essere utilizzati per stabilire un approccio all'esecuzione degli esami diagnostici.

In pazienti con dolore toracico cronico, minacce immediate per la vita sono poco probabili. La maggior parte dei medici inizialmente richiede una RX torace ed esegue altri esami in base alla sintomatologia.

Trattamento

Le patologie specifiche una volta individuate vengono trattate. Se l'eziologia è non chiaramente benigna, i pazienti sono usualmente ricoverati in ospedale o unità di osservazione per monitoraggio cardiaco e più approfondita valutazione. Il dolore viene trattato con acetaminofene (paracetamolo) o oppiacei al bisogno, in attesa di diagnosi. Il sollievo dal dolore dopo trattamento con oppiacei non deve diminuire l'urgenza di escludere patologie gravi e mortali.

Elementi di geriatria

La probabilità di patologia grave e mortale aumenta con l'età. Molti pazienti anziani recuperano più lentamente dei pazienti più giovani, ma sopravvivono più a lungo se diagnosticati e trattati correttamente. Le dosi dei farmaci sono generalmente inferiori, e l'incremento del dosaggio è più lento. Patologie croniche (p. es., riduzione funzione renale) sono spesso presenti e possono complicare diagnosi e trattamento.

Punti chiave

  • Vanno escluse inizialmente minacce immediate per la vita.

  • Alcune gravi patologie, particolarmente ischemia coronarica ed embolia polmonare, spesso non si presentano in maniera classica.

  • La maggior parte dei pazienti deve eseguire pulsossimetria, ECG, marker cardiaci e RX torace.

  • La valutazione deve essere pronta così che i pazienti con infarto del miocardio con sopraslivellamento del segmento ST possano essere nel laboratorio di emodinamica (o avere trombolisi) entro uno standard di 90 min.

  • Se l'embolia polmonare è altamente probabile, si devono somministrare farmaci antitrombinici mentre si conferma la diagnosi; un altro embolo in un paziente che non riceve terapia con anticoagulanti può essere fatale.

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