Dolore toracico

L'anamnesi della malattia attuale deve rilevare sede, durata, caratteristiche e qualità del dolore. Il paziente deve essere interrogato su eventuali eventi scatenanti (p. es., sforzo o uso eccessivo dei muscoli toracici), così come su eventuali fattori scatenanti e di sollievo. Fattori specifici da rilevare comprendono la verifica se il dolore sia presente durante esercizio o a riposo, la presenza di stress psicologici, la comparsa del dolore durante la respirazione o la tosse, la difficoltà a deglutire, la correlazione con i pasti, e le posizioni che alleviano o esacerbano il dolore (p. es., disteso, piegato in avanti). Si devono annotare precedenti episodi simili e le loro circostanze, prestando attenzione al fatto che siano o meno simili alle circostanze attuali, e se gli episodi vedono un aumento di frequenza e/o durata. Importanti sintomi associati da ricercare comprendono dispnea, palpitazioni, sincope, diaforesi, nausea o vomito, tosse, febbre, e brividi.

La rassegna dei sistemi deve ricercare i sintomi di possibili cause, tra cui dolore alle gambe, gonfiore, o entrambi (trombosi venosa profonda e quindi possibile embolia polmonare) e debolezza cronica, malessere, perdita di peso (tumore).

L'anamnesi patologica remota deve documentare cause conosciute, in particolare patologie cardiovascolari e gastrointestinali, ed eventuali indagini o procedure cardiologiche (p. es., stress test, cateterismo). I fattori di rischio per la coronaropatia (coronaropatia, p. es., ipertensione, dislipidemia, diabete, malattie cerebrovascolari, l'uso del tabacco) o per l'embolia polmonare (p. es., lesioni degli arti inferiori, recente intervento chirurgico, immobilizzazione, neoplasia nota, gravidanza) devono essere inoltre ricercati.

L'anamnesi deve ricercare l'uso di farmaci che possono indurre spasmo coronarico (p. es., cocaina, triptani) o patologia gastrointestinale (in particolare alcol, FANS).

L'anamnesi familiare deve riportare la storia di infarto del miocardio (soprattutto nei familiari di primo grado in età giovanile, ossia, < 55 anni negli uomini e < 60 anni nelle donne) e dislipidemia.

L'entità dell'esame obiettivo è guidata dal sospetto clinico. Vanno misurati segni vitali e peso, e può essere calcolato l'indice di massa corporea. I polsi vanno palpati ai quattro arti, la pressione arteriosa deve essere misurata a entrambi gli arti superiori.

Annotare l'aspetto generale (p. es., pallore, sudorazione, cianosi, ansia).

Va eseguito l'esame del collo alla ricerca di distensione venosa e reflusso epatogiugulare. La palpazione del collo è utile per valutare i polsi carotidei, la presenza di linfoadenopatia, o anomalie della tiroide. L'auscultazione delle arterie carotidi permette di ricercare soffi patologici.

La percussione e l'auscultazione dei polmoni per valutare la presenza e la simmetria dei rumori respiratori, la presenza di segni di congestione (sibili, rumori umidi, rantoli, ronchi), di consolidamento (pettoriloquia), di sfregamenti pleurici, e versamento (diminuzione dei rumori respiratori, ottusità alla percussione).

L'esame cardiaco rileva l'intensità e la correlazione temporale del 1o (S1) e del 2o tono cardiaco (S2), i movimenti respiratori della componente polmonare del 2o tono (S2), sfregamenti pericardici, soffi e ritmi di galoppo. Quando sono riscontrati dei soffi, si deve valutare tempo di comparsa, durata, tonalità, forma e intensità e le variazioni dovute a cambiamenti posturali, allo sforzo, e alla manovra di Valsalva. Quando si rileva un ritmo di galoppo, occorre distinguere tra il 4o tono cardiaco (S4), che è spesso correlato alla presenza di disfunzione diastolica o di ischemia miocardica, e il 3o tono cardiaco (S3) che è presente nella disfunzione ventricolare sistolica.

L'ispezione del torace permette di ricercare lesioni cutanee da traumi o lesioni da herpes zoster e la palpazione permette la ricerca di crepitii (che suggeriscono enfisema sottocutaneo) e dolenzia. La palpazione dell'addome è utile per evidenziare dolorabilità, presenza di visceromegalia, masse con o senza dolorabilità, particolarmente nella regione epigastrica e nel quadrante superiore destro.

Gli arti inferiori sono esaminati valutando polsi arteriosi, adeguatezza della perfusione, edema, vene varicose e segni di trombosi venosa profonda (p. es., gonfiore, eritema, dolenzia).

Il polso paradosso può essere misurato se esiste un rischio clinico di tamponamento pericardico (suono cardiaco a distanza, distensione venosa giugulare, dispnea, tachicardia o ipotensione inspiegabili).

Alcuni reperti inducono a sospettare un'eziologia più grave del dolore toracico:

• Alterazioni dei segni vitali (tachicardia, bradicardia, tachipnea, ipotensione)

• Segni di ipoperfusione (p. es., confusione mentale, colore cinereo, diaforesi)

• Dispnea

• Ipossiemia alla pulsossimetria

• Asimmetria dei rumori respiratori o dei polsi

• Nuovi soffi cardiaci

• Polso paradosso > 10 mmHg

La sintomatologia relativa a patologie toraciche varia notevolmente, spesso si sovrappongono sintomi riferibili a condizioni gravi a quelli di quadri clinici non gravi. Sebbene i segni d'allarme indichino un'alta probabilità di malattie gravi e molte manifestazioni siano "tipiche" di tali patologie (vedi tabella Alcune cause di dolore toracico), molti pazienti che hanno una malattia grave non presentano sintomi e segni classici. Per esempio, i pazienti con ischemia miocardica possono lamentare solo disturbi epigastrici assimilabili ad indigestione o presentare una vivace dolorabilità della parete toracica alla palpazione. È importante una grande prudenza nel valutare pazienti con dolore toracico. Cionondimeno, sono possibili alcune distinzioni e generalizzazioni.

La durata del dolore può fornire indizi per la gravità del disturbo. Un dolore di lunga durata (ossia, per settimane o mesi) non è sintomo di una patologia immediatamente minacciosa per la vita. Tale dolore è spesso di origine muscoloscheletrica, benché si debba anche ipotizzare un'origine gastrointestinale o un tumore, soprattutto in pazienti anziani. Così pure raramente gravi malattie sono responsabili di dolori brevi (< 5 secondi), acuti e intermittenti. Gravi patologie di solito si manifestano con dolore della durata variabile da minuti a ore, sebbene gli episodi possano essere ricorrenti (p. es., l'angina instabile può causare episodi di dolore per 1 o 2 giorni).

L'età del paziente è utile per la valutazione del dolore toracico. Il dolore toracico nei bambini e nei giovani adulti (< 30 anni) ha minori probabilità di avere un'origine ischemica miocardica, nonostante l'infarto del miocardio si può verificare in persone di 20 anni. I disturbi muscoloscheletrici e polmonari sono le cause più frequenti nei bambini e nei giovani adulti.

L'esacerbazione e il sollievo dei sintomi sono utili anche per la valutazione del dolore toracico. Sebbene il dolore dell'angina si possa avvertire in qualsiasi punto tra l'orecchio e l'ombelico, è in genere sempre correlato allo stress fisico o emotivo, ossia, non si pone diagnosi di angina se un paziente avverte dolore nel salire una rampa di scale un giorno e poi può tollerarne 3 il giorno successivo. L'angina notturna è caratteristica di una sindrome coronaria acuta, di un'insufficienza cardiaca o di uno spasmo coronarico.

Il dolore causato da molte patologie, sia gravi che minori, può essere esacerbato dalla respirazione, il movimento, o la palpazione del torace. Questi reperti non sono specifici per l'origine della parete toracica.

La nitroglicerina può alleviare il dolore sia dell'ischemia miocardica che dello spasmo del muscolo liscio non cardiaco (p. es., disturbi esofagei o biliari); la sua efficacia o meno non deve essere usata per la diagnosi.

I riscontri obiettivi associati possono anche suggerire la causa. La febbre non è specifica ma, se accompagnata da tosse, suggerisce una causa polmonare. I pazienti con sindrome di Raynaud o emicrania talvolta hanno uno spasmo coronarico.

La presenza o assenza di fattori di rischio per coronaropatia (p. es., l'ipertensione, l'ipercolesterolemia, il fumo, l'obesità, il diabete, l'anamnesi familiare positiva) modifica la probabilità di una sottostante coronaropatia, ma non aiuta a diagnosticare la causa di un determinato episodio di dolore toracico acuto. I pazienti con questi fattori potrebbero avere un'altra causa di dolore toracico, e i pazienti che non presentano questi fattori possono avere una sindrome coronarica acuta. Tuttavia, in un paziente con anamnesi positiva per coronaropatia, la presenza di dolore toracico aumenta la probabilità per tale diagnosi e la conferma come causa (in particolare se il paziente descrive i sintomi come "la mia angina" o "come il mio ultimo attacco di cuore"). Una storia di malattia vascolare periferica aumenta la probabilità che l'angina sia la causa del dolore toracico.

I test possono comprendere ECG, biomarcatori cardiaci e test di imaging (1). Per gli adulti con dolore toracico acuto, si devono escludere immediate minacce per la vita. La maggior parte dei pazienti deve inizialmente essere sottoposta a pulsossimetria, ECG e RX torace. A volte, in particolare nei pazienti con instabilità emodinamica, un'ecografia point-of-care (al letto del paziente) o un ecocardiogramma completo possono anche essere utili per valutare ulteriormente le cause potenzialmente vitali (2). L'ecocardiografia può essere particolarmente utile per identificare una disfunzione ventricolare sinistra o ventricolare destra, un'evidenza di sovraccarico di pressione del ventricolo destro, una patologia valvolare, dei versamenti pericardici e segni di un tamponamento pericardico.

Se i sintomi suggeriscono una sindrome coronarica acuta o in mancanza di altra chiara causa (in particolare nei pazienti a rischio), vanno misurati i livelli di troponina. Una valutazione tempestiva è essenziale, poiché se è presente un infarto del miocardio o un'altra sindrome coronarica acuta, il paziente deve essere considerato per un cateterismo cardiaco (quando possibile). Il cateterismo immediato è indicato nei pazienti con sopraslivellamento di ST all'ECG o nei pazienti con infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI) non associato a caratteristiche ad alto rischio (p. es., ipotensione, aritmie ventricolari, dolore toracico persistente nonostante una gestione medica ottimale), o ad un alto punteggio di rischio (GRACE risk score [3]). In questi pazienti, il cateterismo entro 90 minuti dall'arrivo è considerato un trattamento standard. Per i pazienti a basso rischio e con possibile infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI), può essere effettuato un cateterismo non urgente insieme a una rapida gestione medica non invasiva.

Alcuni risultati alterati di questi test confermano la diagnosi (p. es., infarto del miocardio acuto, pneumotorace, polmonite). Altre anomalie suggeriscono una diversa diagnosi o almeno la necessità di perseguire ulteriori indagini (p. es., la presenza di un anormale contorno aortico alla RX torace suggerisce necessità di test per la dissezione aortica toracica). Pertanto, se i risultati di questi test iniziali sono normali, dissezione dell'aorta toracica, pneumotorace iperteso e rottura dell'esofago sono altamente improbabili. Tuttavia, nelle sindromi coronariche acute, l'ECG può non cambiare per diverse ore o talvolta non variare affatto, e nell'embolia polmonare l'ossigenazione può essere normale. Pertanto, può essere necessario realizzare altri studi in base ai dati anamnestici ed esame obiettivo (vedi tabella Alcune cause del dolore toracico). Inoltre le anomalie del segmento ST nell'ECG possono essere aspecifiche o dovute a pregressa patologia coronarica, così è importante il confronto con precedenti ECG.

Poiché una singola misurazione, che risulti normale, di biomarker cardiaci non esclude una causa cardiaca, i pazienti i cui sintomi suggeriscono una sindrome coronarica acuta devono essere sottoposti a misurazioni seriate del biomarker cardiaco troponina e a vari elettrocardiogrammi in serie. Il trattamento farmacologico per sospetta sindrome coronarica acuta è iniziato in attesa dei risultati del 2o livello di troponina a meno che non vi sia una chiara controindicazione. Una prova diagnostica come l'assunzione di nitroglicerina sublinguale o un antiacido orale non differenziano adeguatamente l'ischemia miocardica dal reflusso gastroesofageo o dalla gastrite. Entrambi i farmaci possono alleviare i sintomi di entrambe le patologie.

La troponina sarà elevata nelle sindromi coronariche acute eccetto l'angina instabile, e spesso in altre patologie che danneggiano il miocardio (p. es., miocardite, pericardite, dissezione aortica che coinvolge il flusso coronarico, embolia polmonare, insufficienza cardiaca, sepsi grave). La creatinchinasi (CK) può innalzarsi per un danno a un qualsiasi tessuto muscolare, tuttavia l'innalzamento dell'isoenzima MB della creatinchinasi (CK-MB) è specifico per la lesione miocardica. Tuttavia, la troponina è il marcatore standard delle lesioni del muscolo cardiaco. I progressi nelle tecniche di dosaggio della troponina ad alta sensibilità consentono una valutazione seriale più rapida nei casi sospetti di sindrome coronarica acuta. Con il miglioramento del valore predittivo negativo, la troponina ad alta sensibilità ha anche il potenziale di ridurre la necessità di ulteriori test in pazienti con biomarker negativi ed è stato dimostrato che consente ai pazienti di essere dimessi più rapidamente (4). Le linee guida raccomandano di basarsi su normali livelli di troponina e una TC coronarica negativa come strategia affidabile per escludere la sindrome coronarica acuta in pazienti con dolore toracico e senza segni d'allarme (5). Il follow-up di un test iniziale negativo (in fase acuta o entro alcuni giorni) mediante un ECG da sforzo o con un test di imaging da sforzo è anche utile, in particolare quando vi è un sospetto clinico da intermedio ad alto di una malattia coronarica o di un elevato rischio di eventi cardiovascolari avversi maggiori (punteggio HEART [6]).

Se si ritiene possibile un'embolia polmonare, viene eseguito il test D-dimero nei pazienti a rischio basso e intermedio. La probabilità di embolia polmonare è influenzata da numerosi fattori clinici, che possono essere utilizzati per stabilire un approccio all'esecuzione degli esami diagnostici. Molti di questi fattori sono inclusi nei sistemi di punteggio che aiutano a determinare la probabilità di embolia polmonare come il sistema di punteggio modificato di Wells, il sistema di punteggio di Ginevra e i criteri di esclusione dell'embolia polmonare (PERC—7, 8, 9).

In pazienti con dolore toracico cronico, minacce immediate per la vita sono poco probabili. La maggior parte dei medici inizialmente richiede una RX torace ed esegue altri esami in base alla sintomatologia.

Calcolatore Clinico

Probabilità di embolia polmonare: Wells Score System

1. 1. Writing Committee, Kontos MC, de Lemos JA, et al: 2022 ACC Expert Consensus Decision Pathway on the Evaluation and Disposition of Acute Chest Pain in the Emergency Department: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol 80(20):1925–1960, 2022. doi:10.1016/j.jacc.2022.08.750

2. 2. Melgarejo S, Schaub A, Noble VE: Point of Care Ultrasound: An Overview. American College of Cardiology: Latest in Cardiology. October 31, 2017.

3. 3. Fox KA, Fitzgerald G, Puymirat E, et al: Should patients with acute coronary disease be stratified for management according to their risk? Derivation, external validation and outcomes using the updated GRACE risk score. BMJ Open 4(2):e004425, 2014. doi:10.1136/bmjopen-2013-004425

4. 4. Neumann JT, Sorensen NA, Schwemer T, et al: Diagnosis of myocardial infarction using a high sensitivity troponin I 1-hour algorithm. JAMA Cardiol 1(4):397–404, 2016. doi: 10.1001/jamacardio.2016.0695

5. 5. Gulati M, Levy PD, Mukherjee D, et al: 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 144(22):e368–e454, 2021. doi: 10.1161/CIR.0000000000001029

6. 6. Fernando SM, Tran A, Cheng W, et al: Prognostic Accuracy of the HEART Score for Prediction of Major Adverse Cardiac Events in Patients Presenting With Chest Pain: A Systematic Review and Meta-analysis. Acad Emerg Med 26(2):140–151, 2019. doi:10.1111/acem.13649

7. 7. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al: Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and d-dimer. Ann Intern Med 135(2):98–107, 2001. doi: 10.7326/0003-4819-135-2-200107170-00010

8. 8. Le Gal G, Righini M, Roy PM, et al: Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: the revised Geneva score. Ann Intern Med 144(3):165–171, 2006. doi: 10.7326/0003-4819-144-3-200602070-00004

9. 9. Kline JA, Mitchell AM, Kabrhel C, et al: Clinical criteria to prevent unnecessary diagnostic testing in emergency department patients with suspected pulmonary embolism. J Thromb Haemost 2(8):1247–1255, 2004. doi: 10.1111/j.1538-7836.2004.00790.x