Secondo l'International Association for the Study of Pain (IASP), il dolore è definito come una "spiacevole esperienza sensoriale ed emotiva associata, o simile a quella associata, a un danno tissutale reale o potenziale" (1).
Ci sono diversi concetti chiave nella comprensione del dolore:
L'esperienza del dolore è sempre soggettiva.
Gli individui apprendono il concetto di dolore attraverso le esperienze.
I contesti biomedici, psicologici e sociali degli individui influenzano la loro esperienza del dolore.
L'International Association for the Study of Pain (IASP) ha sottolineato che la descrizione del dolore da parte dell'individuo deve essere sempre rispettata e che la descrizione verbale del dolore è solo uno dei modi per comunicare il dolore. Infatti, l'incapacità di comunicare non esclude la possibilità di provare dolore.
Ha una componente sensitiva ed emozionale e viene spesso classificato come acuto oppure cronico. Il dolore acuto è spesso associato ad ansia e ad iperattività del sistema nervoso simpatico (p. es., tachicardia, aumento dell'attività respiratoria e della pressione arteriosa, diaforesi, dilatazione pupillare). Il dolore cronico generalmente non coinvolge l'iperattività simpatica, ma può essere associato ad altre comorbidità (p. es., affaticamento, disturbi del sonno, insoddisfazione per i ruoli sociali, cambiamenti di umore, ansia).
Il dolore è la ragione più comune per cui i pazienti cercano cure mediche, e il dolore cronico, definito come un dolore che dura più di 3 mesi, colpisce una larga parte della popolazione. Nel 2023, il Centers for Disease Control and Prevention ha stimato che quasi il 25% degli adulti negli Stati Uniti soffriva di dolore cronico e circa il 7% soffriva di dolore cronico ad alto impatto (2), ovvero un dolore cronico che limitava significativamente le attività quotidiane. Gli studi sulla popolazione mostrano costantemente una maggiore incidenza di dolore cronico nelle donne e negli adulti anziani. Le sedi più comuni del dolore sono l'estremità inferiore, seguita dalla schiena, dalle estremità superiori e dalla testa (3).
Riferimenti
1. Raja SN, Carr DB, Cohen M, et al. The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: concepts, challenges, and compromises. Pain. 2020;161(9):1976-1982. doi:10.1097/j.pain.0000000000001939
2. Lucas JW, Sohi I. Chronic Pain and High-Impact Chronic Pain in U.S, Adults, 2023. National Center for Health Statistics. NCHS Data Brief No. 518, November 2024.
3. Yong RJ, Mullins PM, Bhattacharyya N. Prevalence of chronic pain among adults in the United States. Pain. 2022;163(2):e328-e332. doi:10.1097/j.pain.0000000000002291
Fisiopatologia e classificazione del dolore
Sebbene non esistano modi universalmente concordati per classificare il dolore, ci sono diversi modelli che possono essere utilizzati.
La tempistica del dolore (ossia, la sua comparsa, persistenza, fluttuazione e durata) è la base per classificarlo come acuto o cronico.
Il dolore acuto, che generalmente si verifica in risposta a un danno tissutale, deriva dall'attivazione dei recettori periferici per il dolore e delle loro specifiche fibre nervose di tipo A delta e C (nocicettori). Il dolore acuto ha tipicamente insorgenza improvvisa ed è limitato nel tempo, durando meno di 1 mese ma talvolta fino a 3-6 mesi.
Il dolore cronico correlato a un danno tissutale continuativo è verosimilmente causato da un'attivazione persistente di queste fibre. Tuttavia, la gravità della lesione tissutale non sempre predice la gravità del dolore cronico o acuto e il dolore cronico può verificarsi in assenza di danni ai tessuti. Il dolore cronico può essere secondario a una malattia sottostante (p. es., cancro) o primario (ossia, può essere una malattia in sé) (1). Esso può anche dipendere da un danno o da una disfunzione persistenti che interessano il sistema nervoso periferico o centrale (che causa dolore neuropatico). Il dolore è classificato come cronico se persiste per più di 3 mesi e fino a 6 mesi (1).
Il dolore cronico può essere compreso anche utilizzando un modello fisiopatologico, che classifica il dolore come nocicettivo, neuropatico o nociplastico basandosi su meccanismi noti o ipotizzati (2).
Il dolore nocicettivo (dolore causato da lesioni tissutali) può essere somatico o viscerale; è dovuto all'attivazione dei recettori periferici del dolore e include il dolore dovuto all'infiammazione. I recettori per il dolore somatico sono localizzati nella pelle, nei tessuti sottocutanei, nelle fasce, o in altri tessuti connettivi, nel periostio, nell'endostio, e nelle capsule articolari. La stimolazione di questi recettori produce solitamente un dolore localizzato acuto o sordo, anche se sensazioni di bruciore non sono insolite se vi è un coinvolgimento della pelle o dei tessuti sottocutanei. I recettori del dolore viscerale si trovano nella maggior parte delle viscere e del tessuto connettivo circostante. Il dolore viscerale legato all'ostruzione di un viscere cavo è scarsamente localizzato, ha carattere di dolore profondo e a volte crampiforme, e può essere riferito a sedi cutanee anche distanti. Il dolore viscerale causato da un danno a carico delle capsule degli organi o di altri tessuti connettivi profondi può essere maggiormente localizzato e acuto. Esempi di cause di dolore nocicettivo includono l'artrosi e il dolore dovuto a traumi acuti, al cancro e a condizioni reumatologiche.
Il dolore neuropatico si riferisce al dolore causato da una lesione del sistema nervoso centrale o periferico ed è spesso caratterizzato da dolore in un dermatomero, un territorio controllato da un'area del cervello o da un nervo periferico. Il dolore neuropatico è talvolta associato a parestesie ed è spesso descritto come lancinante, bruciante o formicolante. Le condizioni di dolore neuropatico possono essere accompagnate da deficit neurologico. Esempi di dolore neuropatico includono la neuropatia diabetica, la nevralgia del trigemino e la nevralgia post-erpetica.
Il dolore nociplastico è una terza categoria descritta più recentemente, distinta dal dolore nocicettivo e neuropatico e ancora poco compresa. Si ritiene che sia dovuto a una disfunzione del sistema nervoso centrale che provoca un'alterata elaborazione dei segnali dolorosi. Il dolore nociplastico tende ad essere più diffuso, generalizzato e può essere associato a stanchezza, sintomi gastrointestinali, disturbi del sonno e disfunzione cognitiva. La fibromialgia è un esempio di dolore nociplastico. Si ritiene inoltre che il dolore nociplastico svolga un ruolo in condizioni come il disturbo temporomandibolare e la sindrome da COVID lungo.
Molte sindromi dolorose sono multifattoriali e possono essere considerate stati misti. Ad esempio, il dolore lombare cronico e la maggior parte delle sindromi dolorose da cancro hanno una componente nocicettiva prominente, ma possono anche coinvolgere una componente neuropatica (a causa di danni ai nervi). È stato stimato che la prevalenza di dolore misto tra i pazienti con dolore cronico in contesti di assistenza primaria e ortopedici possa essere superiore al 50% (3). Tuttavia, il dolore cronico nel suo complesso è meglio compreso nel contesto del modello biopsicosociale. Secondo questo modello, l'intensità percepita del dolore cronico — indipendentemente dal tipo — è modulata in misura altamente variabile da fattori psicologici. Pensieri ed emozioni hanno un ruolo importante nella percezione del dolore. Molti pazienti che soffrono di dolore cronico hanno anche disagio psicologico, in particolare depressione e ansia. Poiché alcune sindromi caratterizzate come disturbi psichiatrici (p. es., alcuni disturbi da sintomi somatici) sono definite dal dolore auto-riferito, i pazienti che sperimentano dolore inspiegabile vengono spesso diagnosticati erroneamente con un disturbo psichiatrico e vengono quindi privati di cure appropriate.
Il dolore compromette più domini cognitivi, tra cui attenzione, memoria, concentrazione e contenuto del pensiero, possibilmente chiedendo risorse cognitive. (Per una descrizione concisa delle 3 principali categorie di dolore, vedi Figure 2. Disegno illustrativo che mostra le varie manifestazioni del dolore neuropatico, nocicettivo e nociplastico, insieme alle considerazioni terapeutiche, 2.)
Elaborazione del dolore: trasduzione, trasmissione, modulazione e percezione
L'elaborazione normale del dolore comporta un processo di trasduzione, trasmissione, modulazione e infine percezione. Quando il dolore acuto diventa cronico, si verificano alterazioni anomale nella via di elaborazione del dolore, a cui contribuiscono fattori di rischio premorbosi e la genetica.
La trasduzione è il processo di attivazione, da parte di uno stimolo nocivo, del sottotipo di neurone afferente primario noto come nocicettore. Questa attivazione può verificarsi sia in presenza di un danno tissutale reale che potenziale, poiché i mediatori infiammatori possono essere prodotti in entrambe le situazioni. I nocicettori si trovano in tutto il corpo, tranne che nel cervello. I nocicettori sono fibre A delta, grandi e mielinizzate, responsabili del dolore acuto e pungente, oppure fibre C, piccole e amieliniche, che causano un dolore a insorgenza lenta, sordo, prolungato o dolorante. I nocicettori sono tipicamente polimodali e capaci di rispondere a diversi stimoli (termici, meccanici o chimici) a seconda della loro posizione nel corpo.
Esistono molti recettori coinvolti nella nocicezione. Forse la famiglia di recettori più nota comprende i canali ionici del potenziale recettoriale transitorio (TRP) presenti nella membrana. Questi recettori e altri contribuiscono ad attivare e sensibilizzare altri nocicettori. I mediatori infiammatori possono stimolare i nocicettori direttamente o sensibilizzarli per rispondere più facilmente agli stimoli nocivi e aumentare l'eccitabilità neuronale. La sensibilizzazione riduce la soglia di attivazione e aumenta il tasso di risposta alla stimolazione dannosa causata da insulto tissutale e infiammazione. Anche il danno tissutale può stimolare direttamente i nocicettori.
La trasmissione è il processo di trasmissione del segnale al sistema nervoso centrale. Sia le fibre C che le fibre A delta possono trasmettere segnali. Questo segnale entra nel midollo spinale a livello dei gangli delle radici dorsali e fa sinapsi nel corno dorsale. I neuroni di secondo ordine trasmettono poi i segnali al sistema nervoso centrale attraverso il tratto spinotalamico laterale e il tratto spinotalamico mediale. Questi tratti proiettano al talamo. Il tratto spinotalamico laterale proietta al nucleo ventroposterolaterale del talamo, mentre il tratto spinotalamico mediale proietta al talamo mediale. Il tratto laterale trasmette informazioni sull'intensità e la localizzazione del dolore. Il tratto mediale trasmette la percezione emotiva spiacevole del dolore e informazioni autonomiche. Infine, i neuroni di terzo ordine trasmettono segnali dal talamo alle regioni corticali che elaborano la localizzazione, la percezione e le componenti emotive del dolore.
La modulazione è un processo endogeno che aumenta o diminuisce la trasmissione dei segnali dolorosi nella periferia, nel midollo spinale e nel cervello. I meccanismi ritenuti responsabili di questo fenomeno includono l'inibizione segmentale, il sistema oppioide endogeno e i segnali nervosi inibitori discendenti. Inoltre, anche le strategie cognitive e di coping svolgono un ruolo nell'alterare la percezione del dolore. L'inibizione segmentale, originariamente parte della "teoria del cancello" descritta da Melzack e Wall, è il processo attraverso il quale neuroni sensoriali vicini che trasportano segnali non dolorosi stimolano neuroni inibitori che riducono la trasmissione del dolore (4). Ciò spiega perché lo sfregamento di una lesione riduce la sensazione di dolore. Gli stimoli nocivi trasportati dalle fibre A delta e C e dai neuroni nel corno dorsale del midollo spinale possono essere bloccati quando grandi fibre nervose mielinizzate (A delta), che percepiscono stimoli non nocivi, stimolano vie inibitorie nel midollo spinale che sopprimono la trasmissione dei segnali dolorosi nei piccoli afferenti delle fibre C non mielinizzate. Gli oppioidi endogeni (encefaline, endorfine e dinorfine) si legano ai recettori oppioidi nella via del dolore e modulano il segnale doloroso. Infine, la via inibitoria discendente controlla la trasmissione dei segnali nocivi stimolando il rilascio di serotonina e noradrenalina per attenuare il segnale doloroso nel corno dorsale.
La percezione è l'esperienza cosciente del dolore, modellata da processi sensoriali, emotivi e cognitivi. Il talamo agisce come stazione centrale di smistamento, distribuendo i segnali dolorosi alle principali regioni cerebrali:
La corteccia somatosensoriale elabora l'aspetto sensoriale-discriminativo, codificando la localizzazione, l'intensità e la qualità del dolore.
La corteccia insulare integra la percezione del dolore con risposte autonomiche ed emotive, modellando l'esperienza soggettiva del dolore.
La corteccia cingolata anteriore media il disagio emotivo, la sofferenza e la motivazione legata al dolore.
La corteccia prefrontale influenza la percezione del dolore attraverso l'attenzione, le aspettative e la modulazione cognitiva.
Il sistema limbico, inclusi l'amigdala e l'ippocampo, collega il dolore alla paura, all'ansia e alla memoria, influenzando le risposte al dolore a lungo termine.
La percezione del dolore è altamente variabile, influenzata da stato psicologico, attenzione, esperienze precedenti e contesto sociale. Fattori come l'ansia o la catastrofizzazione possono amplificare il dolore, mentre la distrazione o il controllo cognitivo possono diminuirlo. Le condizioni di dolore cronico, come la sensibilizzazione centrale, comportano alterazioni neuroplastiche disadattive, portando a una percezione persistente del dolore anche in assenza di input nocicettivo continuo.
Via di elaborazione del dolore
Il normale processo di elaborazione del dolore comprende un processo di trasduzione, trasmissione, modulazione e infine percezione. GABA = acido gamma-aminobutirrico. |
Riferimenti di fisiopatologia e classificazione
1. Raja SN, Carr DB, Cohen M, et al. The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: concepts, challenges, and compromises. Pain. 2020;161(9):1976-1982. doi:10.1097/j.pain.0000000000001939
2. Cohen SP, Vase L, Hooten WM. Chronic pain: an update on burden, best practices, and new advances. Lancet. 2021;397(10289):2082-2097. doi:10.1016/S0140-6736(21)00393-7
3. Ibor PJ, Sánchez-Magro I, Villoria J, Leal A, Esquivias A. Mixed Pain Can Be Discerned in the Primary Care and Orthopedics Settings in Spain: A Large Cross-Sectional Study. Clin J Pain. 2017;33(12):1100-1108. doi:10.1097/AJP.0000000000000491
4. Jabbur SJ, Saadé NE. From electrical wiring to plastic neurons: evolving approaches to the study of pain. Pain. 1999;Suppl 6:S87-S92. doi:10.1016/S0304-3959(99)00141-4
Punti chiave
Il dolore può essere definito come un'esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole associata, o simile a quella associata, a un danno tissutale reale o potenziale.
Il dolore è un'esperienza soggettiva influenzata da fattori biomedici, psicologici e sociali.
Il dolore acuto è una risposta a breve termine a un danno tissutale che dura meno di 3 mesi, mentre il dolore cronico persiste per oltre 3 mesi e può manifestarsi anche senza un danno tissutale in corso.
Le tre categorie principali dei meccanismi del dolore sono nocicettivo (dovuto a danno tissutale), neuropatico (da lesione nervosa) e nociplastico (legato a disfunzione del sistema nervoso centrale).
Molte sindromi dolorose possono essere multifattoriali e sono considerate stati misti.
Il normale processo di elaborazione del dolore comprende un processo di trasduzione, trasmissione, modulazione e infine percezione.
