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Palpitazioni

Di

Andrea D. Thompson

, MD, PhD, Department of Internal Medicine, Division of Cardiovascular Medicine, University of Michigan;


Michael J. Shea

, MD, Michigan Medicine at the University of Michigan

Ultima modifica dei contenuti giu 2018
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Le palpitazioni sono la percezione dell'attività cardiaca. Sono spesso descritte come una sensazione di cardiopalmo, batticuore o mancamento. Sono frequenti; alcuni pazienti le trovano sgradevoli e allarmanti. Le palpitazioni possono comparire in assenza di cardiopatia o possono derivare da cardiopatie potenzialmente letali. La chiave per diagnosi e trattamento è quella di "documentare" il ritmo all'ECG e fare approfondite osservazioni durante le palpitazioni.

Fisiopatologia

I meccanismi responsabili della sensazione di palpitazioni sono sconosciuti. Abitualmente, il ritmo sinusale a una frequenza normale non è percepito, e le palpitazioni di solito riflettono cambi nella frequenza, o nel ritmo. In tutti i casi, è il movimento anomalo del cuore insieme al torace che viene percepito. In casi di extrasistoli isolate, il paziente può effettivamente percepire il battito postextrasistole come un battito "saltato" piuttosto che il battito prematuro (extrasistole) stesso, probabilmente perché l'extrasistole blocca il battito successivo sinusale e permette un più lungo riempimento ventricolare e quindi una maggiore gittata sistolica.

La percezione clinica dei fenomeni cardiaci è altamente variabile. Alcuni pazienti sono praticamente consapevoli di ogni battito prematuro (extrasistole) ventricolare, ma altri soggetti non si accorgono neppure di tachiaritmie complesse atriali o ventricolari. La consapevolezza è aumentata nei pazienti sedentari, ansiosi o depressi e ridotta nei pazienti attivi e felici. In alcuni casi, le palpitazioni sono avvertite in assenza di qualsiasi attività cardiaca anomala.

Eziologia

Alcuni pazienti semplicemente hanno una maggiore consapevolezza della normale attività cardiaca, particolarmente quando sforzo, malattia febbrile, ansia aumentano la frequenza cardiaca. Tuttavia, una valutazione accurata per aritmia come causa delle palpitazioni è giustificata. Le aritmie variano da benigne a potenzialmente letali.

Le più frequenti aritmie comprendono

Entrambe queste aritmie di solito sono innocue.

Altre frequenti aritmie comprendono

Le bradiaritmie raramente causano palpitazioni sintomatiche nonostante alcuni pazienti siano consapevoli della bassa frequenza cardiaca.

Cause di aritmie

Alcune aritmie (p. es., contrazioni atriali premature, contrazioni ventricolari, prematura tachicardia parossistica sopraventricolare) spesso insorgono spontaneamente in pazienti che non presentano gravi patologie sottostanti, ma altre sono spesso causate da una grave cardiopatia.

Le gravi cardiopatie comprendono ischemia miocardica o altre patologie miocardiche, cardiopatia congenita (p. es., sindrome di Brugada, cardiomiopatia aritmogenica ventricolare destra, sindrome del QT lungo congenita), valvulopatia e disturbi del sistema di conduzione (p. es., patologie che provocano bradicardia o blocco cardiaco). I pazienti con ipotensione ortostatica abitualmente avvertono le palpitazioni causate da tachicardia sinusale al momento di alzarsi in piedi.

Le patologie non cardiache, che aumentano la contrattilità miocardica (p. es., tireotossicosi, feocromocitoma, sindrome ansiosa), possono causare palpitazioni.

Alcuni farmaci, tra cui i digitalici, caffeina, alcol, nicotina, e simpaticomimetici (p. es., albuterolo, anfetamine, cocaina, dobutamina, adrenalina, efedrina, isoproterenolo, noradrenalina, e teofillina), spesso causano o aggravano le palpitazioni.

Le patologie metaboliche, comprendenti anemia, ipossia, ipovolemia e squilibrio elettrolitico (p. es., ipokaliemia diuretico-indotta) possono innescare o aggravare le palpitazioni.

Conseguenze

Molte aritmie che causano palpitazioni non hanno conseguenze fisiologiche avverse di per sé stesse (ossia, indipendentemente da patologie latenti). Tuttavia, bradiaritmie, tachiaritmie e blocchi cardiaci possono essere imprevedibili e possono influire negativamente sulla gittata cardiaca e causare ipotensione o decesso. La tachicardia ventricolare a volte degenera in fibrillazione ventricolare.

Valutazione

Sono essenziali un'anamnesi e un esame obiettivo completi. Si devono ricercare dati riportati da parte di altro personale medico o osservazioni affidabili.

Anamnesi

L'anamnesi della malattia attuale deve coprire la frequenza e la durata delle palpitazioni e dei fattori che le provocano o esacerbano (p. es., disagio emotivo, attività, variazioni di posizione, assunzione di caffeina o di altri farmaci). Importanti sintomi associati comprendono sincope, sensazione di testa vuota, visione a tunnel, dispnea e dolore toracico. Chiedere al paziente di descrivere velocità e cadenza delle palpitazioni è meglio che una descrizione verbale e spesso permette una diagnosi definitiva, come nel "battito mancato" delle extrasistoli atriali o ventricolari o la rapida totale irregolarità della fibrillazione atriale.

La rassegna dei sistemi deve coprire sintomi di malattie causali, tra cui intolleranza al calore, perdita di peso e tremore (ipertiroidismo); dolore toracico e dispnea da sforzo (ischemia miocardica); e stanchezza, debolezza, sanguinamento vaginale copioso, e feci color catrame (anemia).

L'anamnesi patologica remota deve identificare cause potenziali note, tra cui aritmie documentate e patologie cardiache o tiroidee. L'anamnesi familiare deve rilevare episodi di sincope (talvolta descritti erroneamente come convulsioni) o morte improvvisa in età precoce.

Il profilo del farmaco deve essere valutato per la prescrizione di farmaci nocivi (p. es., antiaritmici, digossina, beta-agonisti, teofillina, e farmaci bradicardizzanti); farmaci da banco (p. es., farmaci per raffreddore e sinusite, integratori alimentari contenenti stimolanti), comprese le medicine alternative; e droghe illecite (p. es., cocaina, metanfetamine). Si deve quantificare l'uso della caffeina (p. es., caffè, tè, bevande analcoliche e numerose bevande energetiche), di alcol e tabacco.

Esame obiettivo

L'esame generale deve rilevare se è presente un atteggiamento ansioso o agitazione psicomotoria. Vanno valutati i parametri vitali alla ricerca di febbre, ipertensione, ipotensione, tachicardia, bradicardia, tachipnea e bassa saturazione di ossigeno. Devono essere misurati i cambiamenti ortostatici della pressione sanguigna (BP) frequenza cardiaca devono essere misurate.

L'esame del capo e del collo deve rilevare qualsiasi anomalia o asincronia delle onde del polso giugulare rispetto al polso carotideo o al ritmo cardiaco ascoltato e reperti di ipertiroidismo, come ingrossamento o dolorabilità tiroidea ed esoftalmo. Devono essere esaminate le congiuntive, le linee palmari e la mucosa orale per il pallore.

L'auscultazione del cuore deve annotare la frequenza e regolarità del ritmo come pure eventuali soffi o toni cardiaci accessori che possono indicare una sottostante cardiopatia valvolare o strutturale.

L'esame neurologico deve rilevare se sono presenti tremore a riposo o riflessi vivaci (suggerenti eccesso di stimolazione simpatica). Un reperto neurologico anormale suggerisce che crisi comiziali anziché patologia cardiaca possono essere la causa se la sincope è uno dei sintomi.

Segni d'allarme

Alcuni reperti sollevano preoccupazioni per un'eziologia grave:

  • Sensazione di testa leggera o sincope (in particolare se la lesione si verifica da sincope)

  • Dispnea

  • Recente esordio di un ritmo cardiaco completamente irregolare

  • Frequenza cardiaca > 120 battiti/min o < 45 battiti/min a riposo

  • Significativa cardiopatia sottostante

  • Anamnesi familiare di sincope ricorrente o morte improvvisa

  • Palpitazioni indotte da esercizio fisico o, in particolare, sincope

Interpretazione dei reperti

L'anamnesi (vedi tabella Reperti anamnestici suggestivi in pazienti con palpitazioni) e, in minor misura, l'esame obiettivo forniscono indizi per la diagnosi.

La palpazione del polso arterioso e l'auscultazione cardiaca possono rivelare un disturbo del ritmo. Tuttavia, l'esame non è sempre diagnostico di un ritmo specifico, tranne quando identifica la peculiare irregolarità del ritmo in alcuni casi di fibrillazione atriale rapida, l'irregolarità con cadenza regolare delle coppie di extrasistoli atriali o ventricolari, la tachicardia ritmica regolare a 150 battiti/min della tachicardia sopraventricolare parossistica e la bradicardia regolare a < 35 battiti/min del blocco atrioventricolare completo.

Un attento esame delle onde del polso venoso giugulare insieme all'auscultazione cardiaca e la palpazione della carotide consente la valutazione del ritmo atriale attraverso le onde giugulari mentre i suoni auscultati o l'impulso nelle carotidi sono il prodotto della contrazione ventricolare.

Ingrossamento o dolorabilità tiroidea con esoftalmo suggeriscono tireotossicosi. Ipertensione marcata e tachicardia regolare suggeriscono un feocromocitoma.

Tabella
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Reperti anamnestici suggestivi in pazienti con palpitazioni

Reperto

Possibile causa

Occasionali battiti mancanti

Palpitazioni rapide, regolari, con inizio e termine improvvisi

Spesso anamnesi di recidiva

Tachicardia parossistica sopraventricolare, flutter atriale con blocco atrioventricolare 2: 1, tachicardia ventricolare

Sincope che fa seguito a palpitazioni

Disfunzione sinusale, via accessoria atrioventricolare, come nella sindrome di Wolff-Parkinson-White, sindrome del QT lungo congenito, tachicardia ventricolare, fibrillazione atriale

Palpitazioni durante sforzi o un evento emotivo

Tachicardia sinusale (soprattutto nelle persone sane)

Aritmia ventricolare da ischemia indotta dallo sforzo (in particolare in soggetti con coronaropatia o aritmie congenite)

Palpitazioni che fanno seguito all'uso episodico* di un farmaco

Causa farmaco-indotta

Senso di oppressione, ansia o panico

Suggerisce (ma non conferma) una causa psicologica

Paziente nel postoperatorio

Tachicardia sinusale (p. es., a causa di infezione, emorragia, embolia polmonare, dolore)

Episodi ricorrenti fin dall'infanzia

Aritmia sopraventricolare (p. es., attivazione di via accessoria da rientro del nodo atrioventricolare, sindrome di Wolff-Parkinson-White)

Sindrome congenita del QT lungo(solitamente si manifesta durante l'adolescenza)

Anamnesi familiare di sincope o morte improvvisa

Sindrome di Brugada, sindrome congenita del QT lungo, cardiomiopatia ereditaria dilatativa o ipertrofica

*Il ruolo dell'uso regolare di farmaci (soprattutto farmaci terapeutici) o sostanze (p. es., caffeina giornaliera) può essere difficile da determinare; talora la prova di sospensione è diagnostica. Devono essere sospettati tutti quei farmaci con effetti cardiovascolari, la maggior parte dei farmaci psicoattivi e i farmaci in grado di causare ipokaliemia o ipomagnesiemia.

PACs = cateteri arteriosi polmonari; PSVT = tachicardia parossistica sopraventricolare; PVCs = contrazioni ventricolari premature.

Esami

Tipicamente si eseguono degli esami.

  • ECG, a volte con monitoraggio ambulatoriale

  • Esami di laboratorio

  • Talvolta studi per imaging, stress test, o entrambi

Si esegue un ECG, ma a meno che la registrazione sia realizzata mentre i sintomi sono in corso, può non fornire una diagnosi. Molte aritmie cardiache sono intermittenti e non mostrano alterazioni stabili all'ECG; le eccezioni comprendono

Se nessuna diagnosi è evidente e i sintomi sono frequenti, è utile monitoraggio Holter per 24 o 48 h; per sintomi episodici, è preferibile un registratore di eventi indossato per periodi più prolungati e attivato dal paziente quando avverte i sintomi. Questi esami sono utilizzati soprattutto quando si sospetta un'aritmia sostenuta, piuttosto che quando i sintomi indicano solo occasionali battiti mancanti. I pazienti con sintomi sporadici, che i medici sospettano essere una grave aritmia possono avere impiantato un dispositivo sottocutaneo nella parte superiore del torace. Il dispositivo, spesso chiamato loop recorder, registra continuamente il ritmo e può essere collegato a una macchina esterna che consente di stampare il ritmo cardiaco. Infine, una varietà di prodotti disponibili in commercio che i pazienti possono utilizzare può fornire ulteriori informazioni utili. Questi prodotti includono il fitness tracker, che monitorizza la frequenza cardiaca e i monitor ECG portatili disponibili per telefoni e orologi.

Gli esami di laboratorio sono necessari in tutti i pazienti. Tutti i pazienti devono eseguire l'emocromo e gli elettroliti sierici, tra cui Mg e calcio. Ulteriori test devono essere finalizzati a cause sospette. L'enzima cardiaco della troponina deve essere misurato nei pazienti con aritmie in corso, con un disturbo toracico, o con altri sintomi che suggeriscono ischemia coronarica acuta o recente, miocardite o pericardite.

Le prove di funzionalità tiroidea sono indicate quando una fibrillazione atriale è di nuova diagnosi o vi sono sintomi di ipertiroidismo. I pazienti con crisi di pressione arteriosa elevata devono essere valutati per un possibile feocromocitoma.

Talvolta si effettua il tilt test nei pazienti con sincope posturale.

L'imaging è qualche volta necessaria. I pazienti con reperti che suggeriscono disfunzione cardiaca o cardiopatia strutturale richiedono un'ecocardiografia e talora una RM cardiaca. I pazienti con sintomi sotto sforzo richiedono stress test, talora con ecostress, scintigrafia o PET.

Trattamento

Sono sospesi farmaci e sostanze precipitanti che causano sincope. Se aritmie pericolose o invalidanti sono causate da un farmaco necessario per una terapia, si deve tentare un differente trattamento farmacologico.

Per contrazioni atriali e ventricolari premature isolate in pazienti non affetti da cardiopatia strutturale, è appropriata la semplice rassicurazione. Diversamente per soggetti sani nei quali questi fenomeni sono invalidanti si può somministrare un beta-bloccante, evitando però di rinforzare la percezione, da parte di pazienti ansiosi, di avere una patologia grave.

Disturbi del ritmo identificati e patologie sottostanti sono indagati e trattati (vedi tabella Alcuni trattamenti per le aritmie).

Tabella
icon

Alcuni trattamenti per le aritmie

Patologia

Trattamento*

Tachicardie a complesso stretto

Extrasistoli atriali multifocali

Rassicurazione, bloccanti dei canali del calcio non diidropiridinici o beta-bloccanti

Anticoagulazione

Per il controllo della frequenza,

  • beta-bloccanti

  • Verapamil

  • Diltiazem, o

  • Digossina

Per il controllo del ritmo,

  • Farmaci antiaritmici (p. es., ibutilide, amiodarone, propafenone, dronedarone, sotalolo, dofetilide)

  • Cardioversione, o

  • Radioablazione

A volte una procedura di labirinto

Radioablazione (spesso il trattamento migliore)

Talvolta, cardioversione a corrente continua, digossina, beta bloccante, verapamil, e/o anticoagulanti

Tachicardia sopraventricolare ectopica (p. es., tachicardia atriale)

Talvolta, cardioversione a corrente continua, farmaci antiaritmici, stimolazione overdrive e/o ablazione

Tachicardie sopraventricolari rientrate, p. es. tachicardia da rientro del nodo atrioventricolare

Manovre vagotoniche

Farmaci bloccanti il nodo atrio-ventricolare (p. es., beta-bloccanti, verapamil)

Ablazione (spesso il trattamento migliore)

Tachicardie a complesso largo

Terapia farmacologica immediata o cardioversione a corrente continua

Amiodarone, sotalolo, propafenone, lidocaina, mexiletina, flecainide, radioablazione

Talvolta un defibrillatore impiantato

Se instabile, cardioversione elettrica immediata, magnesio e/o potassio e a volte impianto di defibrillatore

Trattamento in corso se necessario con magnesio, potassio, un beta-bloccante, isoproterenolo o stimolazione cardiaca in overdrive

Talvolta un defibrillatore impiantato

Defibrillazione

A volte i farmaci (p. es., l'amiodarone)

Talvolta un defibrillatore impiantato

Di solito cardioversione a corrente continua o un defibrillatore impiantato

*Sempre identificare e correggere le cause e i fattori scatenanti (p. es., alterazioni elettrolitiche, ipossiemia, farmaci).

Elementi di geriatria

I pazienti anziani sono particolarmente a rischio di effetti avversi degli antiaritmici; i motivi comprendono una velocità di filtrazione glomerulare più bassa e il contemporaneo uso di altri farmaci. Quando necessita di un trattamento farmacologico, sono da usare farmaci a dosi più basse. Anomalie di conduzione subcliniche possono essere presenti (rilevati all'ECG o altri studi), che possono peggiorare con l'uso di antiaritmici; tali pazienti possono richiedere un pacemaker per permettere l'uso di antiaritmici.

Punti chiave

  • Le palpitazioni sono un sintomo frequente ma relativamente aspecifico.

  • Le palpitazioni non sono sempre un indicatore affidabile di una significativa aritmia, ma palpitazioni in un paziente con cardiopatia strutturale o un alterato ECG possono essere un segno di un serio problema e autorizzano ad accertamenti.

  • Un ECG o un'altra registrazione eseguita durante la sintomatologia è essenziale; un ECG normale, in un intervallo libero da sintomi, non esclude una patologia significativa.

  • La maggior parte degli stessi antiaritmici può causare aritmie.

  • Nel dubbio di una tachiaritmia rapida in un paziente in instabilità emodinamica, è meglio prima usare la cardioversione e successivamente porre domande.

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