Lo pneumotorace iperteso è una condizione potenzialmente letale che si verifica sia nei pazienti in ventilazione meccanica con barotrauma sia come risultato di un trauma toracico. Il tessuto polmonare danneggiato o una ferita toracica formano un meccanismo a valvola unidirezionale, con conseguente accumulo progressivo di aria, spostamento mediastinico e diminuzione del ritorno venoso al cuore. La sintomatologia iniziale comprende dispnea e dolore toracico pleuritico, poi, all'aumentare della pressione intratoracica, si sviluppano ipotensione, deviazione tracheale e distensione venosa giugulare. L'emitorace interessato è ipertimpanico alla percussione con assenza di rumori respiratori. La diagnosi si basa sui segni vitali e sull'esame obiettivo. Il trattamento consiste nell'immediata puntura decompressiva seguita da toracostomia.
Lo pneumotorace iperteso si sviluppa quando un danno alla parete toracica o al polmone agisce come un meccanismo a valvola unidirezionale che consente all'aria di passare nello spazio pleurico ma non fuori di esso. Come risultato, l'aria si accumula e comprime il polmone, spostando infine il mediastino, comprimendo il polmone controlaterale, aumentando la pressione intratoracica e diminuendo il ritorno venoso al cuore, causando shock. Questi effetti possono svilupparsi rapidamente, in particolare in pazienti sottoposti a ventilazione a pressione positiva.
Questa illustrazione mostra un pneumotorace iperteso, che si sviluppa quando una lesione polmonare (mostrata nell'illustrazione come una piccola area scura sul polmone sinistro) o una lesione della parete toracica agisce come un meccanismo a valvola unidirezionale che permette all'aria di entrare nello spazio pleurico ma non di uscirne. (Le piccole frecce nere indicano l'aria che fuoriesce dal polmone; le grandi frecce nere indicano la pressione esercitata dall'aria nello spazio pleurico.) Di conseguenza, l'aria si accumula e la pressione intratoracica aumenta, comprimendo il polmone colpito. Alla fine, tutte le strutture toraciche della linea mediana si spostano, incluso il mediastino; il polmone controlaterale viene compresso; e il ritorno venoso al cuore diminuisce, provocando shock. Queste complicazioni possono svilupparsi rapidamente, in particolare in pazienti sottoposti a ventilazione a pressione positiva.
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Le cause includono la ventilazione meccanica (in genere) e lo pneumotorace semplice (senza complicazioni) con lesioni polmonari che non riescono a chiudersi in seguito a un trauma toracico contusivo o penetrante o a un non riuscito incannulamento di un vaso venoso centrale.
Sintomatologia dello pneumotorace iperteso
La sintomatologia inizialmente è quella dello pneumotorace semplice (dispnea, dolore toracico pleuritico, riduzione dei rumori respiratori). Con l'aumento della pressione intratoracica, i pazienti sviluppano ipotensione, deviazione della trachea e distensione venosa giugulare. L'emitorace interessato è ipertimpanico alla percussione e spesso è sentito un po' disteso, teso e poco comprimibile alla palpazione, con rumori respiratori assenti sul lato interessato.
Diagnosi dello pneumotorace iperteso
Anamnesi ed esame obiettivo
Lo pneumotorace iperteso viene diagnosticato nei pazienti in ventilazione meccanica o con trauma toracico in base ai parametri vitali e all'esame obiettivo.È un'emergenza potenzialmente letale e il trattamento non deve essere ritardato in attesa di conferma radiografica. Sebbene anche il tamponamento cardiaco possa causare ipotensione, distensione delle vene del collo, e talvolta distress respiratorio, lo pneumotorace iperteso può essere differenziato clinicamente per l'assenza unilaterale di suoni respiratori e ipertimpanismo alla percussione.
In questa radiografia, uno pneumotorace è visibile nell'emitorace destro, dove, in periferia, non è presente la trama polmonare. Uno spostamento del cuore e del mediastino verso il lato sinistro può causare le disfunzioni fisiologiche del pneumotorace iperteso. Lo pneumotorace iperteso, tuttavia, deve essere diagnosticato clinicamente, senza attendere la conferma radiografica.
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Consigli ed errori da evitare
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Trattamento dello pneumotorace iperteso
Ago di decompressione seguito da toracostomia mediante tubo toracostomico
Lo pneumotorace tensivo viene trattato con immediata decompressione con ago inserendo un ago di grosso calibro (p. es., da 14 o 16) o con toracostomia digitale, nel quarto o nel quinto spazio intercostale lungo la linea ascellare media (1, 2, 3, 4). L'aria fuoriuscirà rapidamente dallo spazio pleurico e la decompressione può talvolta essere udita. Poiché la decompressione con ago provoca uno pneumotorace semplice, si deve eseguire immediatamente dopo una toracostomia mediante tubo toracostomico.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Inaba K, Karamanos E, Skiada D, et al. Cadaveric comparison of the optimal site for needle decompression of tension pneumothorax by prehospital care providers. J Trauma Acute Care Surg. 2015;79(6):1044-1048. doi:10.1097/TA.0000000000000849
2. Nelson M, Chavda Y, Stankard B, et al. Using Ultrasound to Determine Optimal Location for Needle Decompression of Tension Pneumothorax: A Pilot Study. J Emerg Med. 2022;63(4):528-532. doi:10.1016/j.jemermed.2022.08.004
3. Inaba K, Karamanos E, Skiada D, et al. Cadaveric comparison of the optimal site for needle decompression of tension pneumothorax by prehospital care providers. J Trauma Acute Care Surg. 2015;79(6):1044-1048. doi:10.1097/TA.0000000000000849
4. Nelson M, Chavda Y, Stankard B, et al. Using Ultrasound to Determine Optimal Location for Needle Decompression of Tension Pneumothorax: A Pilot Study. J Emerg Med. 2022;63(4):528-532. doi:10.1016/j.jemermed.2022.08.004
