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Sincope

Di

Andrea D. Thompson

, MD, PhD, University of Michigan;


Michael J. Shea

, MD, Michigan Medicine at the University of Michigan

Ultima modifica dei contenuti set 2020
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Risorse sull’argomento

La sincope è un'improvvisa e fugace perdita di coscienza con perdita del tono posturale seguita da risveglio spontaneo. Il paziente è immobile e flaccido e solitamente ha estremità fredde, un polso debole, e un respiro superficiale. A volte si verificano brevi spasmi muscolari involontari, simili a convulsioni.

La presincope è la sensazione di testa vuota e di imminente svenimento senza perdita di coscienza. Generalmente è classificata e trattata insieme alla sincope poiché le cause sono le stesse.

Le crisi comiziali Epilessia Una crisi epilettica è una scarica elettrica anomala e non controllata originata nel contesto della sostanza grigia cerebrale corticale, che interrompe transitoriamente la normale funzionalità... maggiori informazioni possono causare improvvisa perdita di coscienza ma non sono considerate sincope. Tuttavia, vanno ipotizzate crisi comiziali in pazienti che si presentano per sincope apparente poiché l'anamnesi può non essere chiara o disponibile, e alcune crisi comiziali non causano convulsioni tonico-cloniche. Inoltre, una breve (< 5 secondi) crisi comiziale si verifica a volte con sincope vera.

La diagnosi si basa su un'accurata anamnesi, i racconti dei testimoni oculari o l'esame casuale durante l'evento.

Fisiopatologia della sincope

La maggior parte delle sincopi deriva da un'insufficienza del flusso cerebrale. Alcuni casi coinvolgono un flusso adeguato, ma con un insufficiente substrato cerebrale (ossigeno, glucosio, o entrambi).

Insufficiente flusso ematico cerebrale

Molte insufficienze del flusso ematico cerebrale derivano dalla riduzione della gittata cardiaca.

La diminuzione della gittata cardiaca può derivare da

  • Patologie cardiache con ostruzione all'efflusso

  • Patologie cardiache con disfunzione sistolica

  • Patologie cardiache con disfunzione diastolica

  • Tachiaritmie e bradiaritmie

  • Patologie che riducono il ritorno venoso

L'ostruzione all'efflusso può essere aggravata da esercizio, vasodilatazione e ipovolemia (particolarmente nella stenosi aortica e nella cardiomiopatia ipertrofica) che possono indurre sincope.

Le aritmie Panoramica sulle aritmie Il cuore normale batte in modo regolare e coordinato perché gli impulsi elettrici generati e diffusi da miociti con specifiche proprietà elettriche innescano una catena di contrazioni miocardiche... maggiori informazioni Panoramica sulle aritmie causano sincope quando la frequenza cardiaca è troppo rapida per consentire un adeguato riempimento ventricolare (p. es., > 150-180 battiti/min) o troppo lenta per fornire un'adeguata gittata (p. es., < 30-35 battiti/min).

Il ritorno venoso può essere ridotto da emorragia, pressione intratoracica aumentata, maggiore tono vagale (che può anche ridurre la frequenza cardiaca), e da perdita di tono simpatico (p. es., da farmaco, da pressione del seno carotideo, da disfunzione autonomica). La sincope coinvolgente questi meccanismi (tranne l'emorragia) è spesso definita vasovagale o neurocardiogena ed è comune e benigna.

L'ipotensione ortostatica Ipotensione ortostatica Ipotensione ortostatica (posturale) è un'eccessiva caduta della pressione arteriosa, quando si assume la posizione eretta. La definizione accettata è una caduta di sistolica > 20 mmHg, 10... maggiori informazioni , una causa frequente di sincope benigna, è legata alla mancata attivazione di normali meccanismi (p. es., tachicardia sinusale, vasocostrizione, o entrambi) per compensare la temporanea riduzione del ritorno venoso che si verifica stando in piedi.

Le patologie cerebrovascolari (p. es., ictus Panoramica sull'ictus Il termine ictus racchiude un gruppo eterogeneo di patologie caratterizzate da improvvisa interruzione focale del flusso ematico cerebrale, che causa deficit neurologici. Gli ictus possono essere... maggiori informazioni Panoramica sull'ictus , attacchi ischemici transitori Attacco ischemico transitorio (AIT) Un attacco ischemico transitorio (AIT) è un'ischemia cerebrale focale che provoca improvvisi e transitori deficit neurologici e non è accompagnata da infarto cerebrale permanente... maggiori informazioni ) raramente causano sincope, poiché la maggior parte di esse non coinvolge le strutture emato-encefaliche che devono essere interessate per provocare perdita di coscienza. Tuttavia, l'ischemia dell'arteria basilare, dovuta ad attacco ischemico transitorio o emicrania, può causare sincope. Raramente, i pazienti con grave artrosi o spondilosi cervicale sviluppano insufficienza vertebrobasilare con sincope quando il capo è posto in certe posizioni.

Insufficiente substrato cerebrale

Il sistema nervoso centrale richiede ossigeno e glucosio per funzionare. Anche con livelli normali di flusso ematico cerebrale, un deficit significativo dell'uno o dell'altro causerà una perdita di coscienza. In pratica, l'ipoglicemia è la causa principale, poiché raramente si sviluppa ipossia tale da causare una perdita di coscienza improvvisa (tranne che in incidenti in volo o in immersione). La perdita di coscienza da ipoglicemia è raramente improvvisa come la sincope o la crisi comiziale, poiché si avvertono dei sintomi prodromici (eccetto in pazienti che assumono beta-bloccanti); tuttavia, l'insorgenza può essere poco chiara all'esaminatore se l'evento non ha avuto testimoni.

Eziologia della sincope

Le cause sono generalmente classificate in base al meccanismo (vedi tabella Alcune cause di sincope Alcune cause di sincope  Alcune cause di sincope ).

Le cause più frequenti sono

  • Vasovagale (di origine neurocardiaca)

  • Idiopatica

Molti casi di sincope non giungono mai a una diagnosi certa, ma non portano a danni evidenti. Un piccolo numero dei casi è determinato da una grave causa, in genere cardiaca.

Tabella
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Valutazione della sincope

La valutazione deve essere realizzata il prima possibile dopo l'evento. Quanto più remoto è l'evento sincopale, tanto più difficile è la diagnosi. L'informazione raccolta da testimoni è molto utile ed è meglio se ottenuta non appena possibile.

Anamnesi

L'anamnesi della malattia attuale deve accertare eventi inducenti sincope, compresa l'attività del paziente (p. es., esercizio, litigio, in una situazione potenzialmente emozionale), la posizione (p. es., sdraiata o in piedi), e, se in piedi, per quanto tempo. Importanti sintomi associati subito prima o dopo l'evento comprendono se vi era un senso di imminente perdita di coscienza, nausea, sudorazione, visione offuscata o ridotta, formicolio delle labbra o dei polpastrelli, dolore toracico, o palpitazioni. La durata del tempo di recupero va inoltre accertata. Devono essere cercati dei testimoni, se presenti, e deve essere chiesto loro di descrivere gli eventi, in particolare la presenza e la durata dell'episodio comiziale.

La rassegna dei sistemi deve indagare per eventuali sedi di dolore o lesioni, episodi di capogiro o quasi-sincope al momento di alzarsi, ed episodi di palpitazioni o dolore toracico da sforzo. I pazienti devono essere interrogati riguardo a sintomi che suggeriscano possibili cause, compresi feci catramose o con sangue, mestruazioni forti (anemia Eziologia dell'anemia L'anemia è una diminuzione del numero di globuli rossi, che porta a una diminuzione del contenuto di ematocrito e dell'emoglobina. (Vedi anche Produzione dei globuli rossi.) La massa eritrocitaria... maggiori informazioni ); vomito, diarrea, o eccessiva diuresi (disidratazione o alterazioni elettrolitiche); e fattori di rischio per embolia polmonare (recente chirurgia o immobilizzazione, neoplasia nota, precedenti trombi o stato di ipercoagulabilità).

L'anamnesi patologica remota deve indagare su precedenti eventi sincopali, patologie cardiovascolari note, ed epilessia nota. Devono essere identificati farmaci utilizzati (in particolare antipertensivi, diuretici, vasodilatatori, e antiaritmicivedi tabella Alcune cause farmacologiche di sincope Alcuni farmaci cause di sincope  Alcuni farmaci cause di sincope ). L'anamnesi familiare deve ricercare la presenza in età giovanile di cardiopatia o casi di morte improvvisa in membri della famiglia.

Esame obiettivo

I parametri vitali sono essenziali. La frequenza cardiaca e la pressione arteriosa sono misurate con il paziente supino e dopo 3 minuti in posizione eretta. Il polso è palpato per ricercare irregolarità.

L'esame generale valuta lo stato mentale del paziente, inclusa eventuale confusione o esitazione indicante uno stato postictus e altri segni di lesione (p. es., ecchimosi, tumefazioni, dolorabilità, morso linguale).

Si ausculta il cuore per soffi; se presenti, si osserva ogni cambio del soffio con una manovra di Valsalva, in posizione eretta o accovacciata.

L'attenta valutazione delle onde venose giugulari ( Profilo d'onda normale della vena giugulare Profilo d'onda normale della vena giugulare Profilo d'onda normale della vena giugulare ) mentre si palpa la carotide o si ausculta il cuore, consente diagnosi di un'aritmia se non è disponibile un ECG.

Alcuni medici effettuano con attenzione una pressione del seno carotideo monolaterale durante monitoraggio ECG con il paziente supino per rilevare bradicardia o blocco cardiaco, indicante ipersensibilità del seno carotideo. La pressione sul seno carotideo non deve essere eseguita se è presente un soffio carotideo.

L'addome si palpa per dolorabilità, ed è fatta un'esplorazione rettale per controllare la presenza di sangue macroscopico o occulto.

Si fa un esame neurologico completo per identificare eventuali anomalie focali, indicanti una causa a carico del sistema nervoso centrale (p. es., epilessia).

Segni d'allarme

Alcuni reperti sollevano preoccupazioni per un'eziologia grave:

  • Sincope durante sforzo

  • Numerosi episodi ricorrenti in un breve lasso di tempo

  • Soffi cardiaci o altri reperti indicanti cardiopatia strutturale (p. es., dolore toracico)

  • Età avanzata

  • Importanti lesioni traumatiche durante la sincope

  • Anamnesi familiare positiva per morte cardiaca improvvisa, sincope durante esercizio fisico o sincopi ricorrenti inspiegate o crisi epilettiche

Interpretazione dei reperti

Malgrado la causa sia spesso benigna, è importante identificare cause occasionali mortali (p. es., tachiaritmia, blocco cardiaco) poiché vi è un rischio di morte improvvisa. I risultati clinici (vedi tabella Alcune cause di sincope Alcune cause di sincope  Alcune cause di sincope ) aiutano a suggerire una causa nel 40-50% dei casi. Poche generalizzazioni sono utili.

Le cause benigne spesso portano a sincope.

  • La sincope scatenata da stimoli fisici ed emozionali sgradevoli (p. es., dolore, spavento), che in genere si verifica in ortostatismo e spesso preceduta da sintomi vagali premonitori (p. es., nausea, debolezza, sbadigli, apprensione, offuscamento della vista, sudorazione), suggerisce una sincope vasovagale.

  • La sincope che compare il più delle volte, quando si sta in piedi (in particolare nei pazienti anziani dopo prolungato allettamento, o nei pazienti che assumono farmaci di un certo tipo) suggerisce una sincope ortostatica.

  • Una sincope che si verifica dopo essere rimasti in piedi per lunghi periodi senza movimento è dovuta di solito a stasi venosa.

  • Una perdita di coscienza a insorgenza acuta; associata a spasmi muscolari o a convulsioni che durano più di qualche secondo, a incontinenza, scialorrea e morso linguale; seguiti da confusione post-ictale o sonnolenza suggeriscono convulsioni.

Le cause pericolose sono suggerite dai segni di allarme.

Esami

Tipicamente si eseguono degli esami.

  • ECG

  • Pulsossimetria

  • A volte ecocardiografia

  • A volte tilt test

  • Esami ematologici solo se indicati clinicamente

  • Imaging del sistema nervoso centrale raramente indicato

In generale, se la sincope determina una lesione o è ricorrente (particolarmente nel breve periodo), è giustificata una valutazione più approfondita. L'imaging cardiaco e cerebrale non viene eseguito a meno che non sia indicato da riscontri clinici (sospetta eziologia cardiaca o deficit neurologici).

Pazienti con sospetta aritmia, miocardite, o ischemia devono essere valutati come ricoverati. Gli altri possono essere valutati come ambulatoriali.

Un ECG viene effettuato per tutti i pazienti. L'ECG può evidenziare aritmie, disturbi di conduzione, ipertrofia ventricolare, preeccitazione, prolungamento del QT, malfunzionamento di un pacemaker, ischemia o infarto del miocardio. In assenza di segni clinici, nei pazienti anziani è prudente dosare i marker cardiaci ed eseguire ECG seriati per escludere un infarto del miocardio; in più, eseguire un monitoraggio ECG di almeno 24 h. Qualunque aritmia individuata deve essere associata ad alterazione della coscienza per essere implicata come causa, ma nella maggior parte dei pazienti non si verifica sincope durante il monitoraggio. D'altra parte, la persistenza di sintomi in assenza di disturbi del ritmo aiuta a escludere una causa cardiaca. Un registratore di eventi può essere utile se i segni premonitori precedono la sincope. Un ECG ad alta risoluzione può identificare la predisposizione ad aritmie ventricolari in pazienti con cardiopatia ischemica o in pazienti dopo infarto del miocardio. Se gli episodi sincopali sono poco frequenti (p. es., < 1/mese) un loop recorder impiantabile può essere utilizzato per la registrazione a più lungo termine.

Una pulsossimetria deve essere eseguita durante o immediatamente dopo un episodio per identificare l'ipossiemia (che può indicare embolia polmonare). Se è presente ipossiemia, una TC o una scintigrafia polmonare è indicata per escludere embolia polmonare.

Esami di laboratorio si eseguono in base al sospetto clinico; screening laboratoristici eseguiti di riflesso sono di scarsa utilità. Tuttavia, tutte le donne in età fertile devono essere sottoposte a un test di gravidanza. L'ematocrito è misurato se si sospetta anemia. Gli elettroliti sono misurati solo se si sospetta clinicamente un'anomalia (p. es., per sintomi o per uso di farmaci). La troponina plasmatica viene dosata quando si sospetta un infarto del miocardio.

L'ecocardiografia Ecocardiografia Questa foto mostra un paziente che riceve l'ecocardiografia. Questa immagine mostra tutte e 4 le camere cardiache e le valvole tricupside e mitrale. L'ecocardiografia utilizza gli ultrasuoni... maggiori informazioni Ecocardiografia è indicata nei pazienti con sincope clinicamente inspiegabile, sincope da sforzo, soffi cardiaci o sospetti tumori intracardiaci (p. es., quelli con sincope posturale).

Il tilt test Tilt test Il tilt table test viene utilizzato per valutare la sincope in Soggetti più giovani, apparentemente sani Pazienti anziani quando i test cardiaci ed altri non hanno fornito una diagnosi Il tilt... maggiori informazioni Tilt test può essere indicato se anamnesi ed esame obiettivo suggeriscono sincope indotta da un riflesso vasodepressorio o altro. È anche utilizzato per valutare le sincopi indotte dall'esercizio qualora l'ecocardiografia o la prova da sforzo risulti negativa.

  • Sincope ricorrente inspiegabile

  • Segni d'allarme inspiegabili

  • Cardiomiopatia ischemica e sincope inspiegabile

Una risposta negativa definisce un sottogruppo a basso rischio con un alto tasso di remissione della sincope. L'impiego del test elettrofisiologico è controverso in altri pazienti. La prova da sforzo è meno valida, a meno che l'attività fisica induca la sincope.

L'elettroencefalografia è necessario se si sospetta un'epilessia.

La TC e la RM della testa e del cervello sono indicate solo se segni e sintomi suggeriscono una patologia focale del sistema nervoso centrale.

Trattamento della sincope

Nell'episodio sincopale a cui si assiste, si controllano immediatamente i polsi. Se il paziente è privo di polso, si inizia la rianimazione cardiopolmonare. Se i polsi sono presenti, una grave bradicardia viene trattata con atropina o stimolazione transtoracica esterna. Isoproterenolo può essere usato per mantenere un'adeguata frequenza cardiaca mentre si posiziona un pacemaker temporaneo.

Vanno trattate le tachiaritmie; una scarica sincronizzata a corrente continua Cardioversione-defibrillazione elettrica a corrente continua La necessità di trattamento delle aritmie dipende dai sintomi e dalla gravità dell'aritmia. Il trattamento è volto alle cause. Se necessario, si fa ricorso a una terapia antiaritmica diretta... maggiori informazioni è più rapida e sicura per i pazienti instabili. L'inadeguato ritorno venoso viene trattato mettendo il paziente supino, sollevando le gambe e somministrando soluzione fisiologica EV. Il tamponamento è alleviato da pericardiocentesi. Lo pneumotorace iperteso richiede l'inserimento di una cannula e drenaggio pleurico. L'anafilassi viene trattata con adrenalina parenterale.

Ponendo il paziente in posizione orizzontale con le gambe sollevate tipicamente termina l'episodio sincopale se sono escluse patologie mortali. Se il paziente passa dalla posizione coricata a quella seduta troppo rapidamente, la sincope può recidivare; tenere il paziente seduto o trasportarlo in posizione eretta può prolungare l'ipoperfusione cerebrale e impedire il miglioramento.

Il trattamento specifico dipende dalla causa e dalla sua fisiopatologia. La guida e l'uso di macchinari devono essere vietati fino a quando la causa non sia determinata e trattata.

Elementi di geriatria

La causa più frequente di sincope negli anziani è l'ipotensione posturale dovuta a una combinazione di fattori. I fattori comprendono arterie rigide, non adattabili, ridotta attività di pompa del muscolo scheletrico del ritorno venoso dovuta ad inattività fisica, e la degenerazione del nodo seno-atriale e del sistema di conduzione per una progressiva malattia cardiaca strutturale.

Negli anziani, la sincope spesso ha più di una causa. Per esempio, combinare l'assunzione di molti farmaci cardiaci e per la pressione arteriosa e stare in piedi in una chiesa riscaldata durante una lunga o emotiva celebrazione può portare a sincope anche se nessun singolo fattore potrebbe causare sincope.

Punti chiave

  • La sincope deriva da disfunzione globale del sistema nervoso centrale, in genere per insufficiente flusso ematico cerebrale.

  • La maggior parte delle sincopi deriva da cause benigne.

  • Alcune cause meno frequenti riguardano aritmia cardiaca o ostruzione del flusso ematico e sono gravi o potenzialmente fatali.

  • La sincope vasovagale di solito ha un evidente fattore scatenante, dei sintomi di allarme e sintomi di recupero dopo pochi minuti o più a lungo.

  • La sincope dovuta ad aritmie cardiache tipicamente compare improvvisamente e ha un rapido recupero.

  • Le crisi comiziali hanno un prolungato (p. es., ore) periodo di recupero.

  • Se non è chiara un'eziologia benigna, devono essere vietati la guida e l'uso di macchine fino a che la causa è diagnosticata e trattata, una successiva manifestazione di una causa cardiaca non riconosciuta può essere fatale.

Per ulteriori informazioni

Shen WK, Sheldon RS, Benditt DG, et al: 2017 ACC/AHA/HRS guideline for the evaluation and management of patients with syncope. Circulation 70(5):e60–e122, 2017. doi: 10.1161/CIR.0000000000000499

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