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Pneumotorace

Di

Richard W. Light

, MD, Vanderbilt University Medical Center

Ultima modifica dei contenuti gen 2021
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Lo pneumotorace è la presenza di aria nello spazio pleurico, che provoca un collasso parziale o completo del polmone. Lo pneumotorace si può verificare spontaneamente o in seguito a un trauma o a procedure mediche. La diagnosi si basa su criteri clinici e sulla RX torace. La maggior parte dei casi di pneumotorace richiede un'aspirazione tramite catetere o un drenaggio toracostomico.

Eziologia dello pneumotorace

Lo pneumotorace spontaneo primario si verifica in pazienti che non presentano patologia polmonare sottostante, classicamente in giovani uomini alti, longilinei, di età compresa tra i 20 e i 30 anni. Si ritiene sia causato dalla rottura spontanea di vescicole o bolle subpleuriche apicali secondarie al fumo o su base congenita. Generalmente si verifica a riposo, anche se alcuni casi si verificano durante attività che richiedono estensione o allungamento. Lo pneumotorace spontaneo primario si può anche verificare durante l'immersione e il volo ad alta quota.

Lo pneumotorace spontaneo secondario si verifica in pazienti con patologia polmonare sottostante. Il più delle volte deriva dalla rottura di una vescicola o una bolla in pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva Broncopneumopatia cronica ostruttiva La broncopneumopatia cronica ostruttiva consiste in una limitazione del flusso aereo causata da una risposta infiammatoria a tossine inalatorie, spesso il fumo di sigaretta. La carenza di alfa-1-antitripsina... maggiori informazioni  Broncopneumopatia cronica ostruttiva grave (volume espiratorio forzato in un secondo [FEV1] < 1 L), infezione da Pneumocystis jirovecii Polmonite da Pneumocystis jirovecii Il Pneumocystis jirovecii è una causa diffusa di polmonite nei pazienti immunodepressi, specialmente nei soggetti infetti da HIV e in quelli in terapia con corticosteroidi sistemici. I sintomi... maggiori informazioni  Polmonite da Pneumocystis jirovecii correlata a HIV, fibrosi cistica Fibrosi cistica La fibrosi cistica è una malattia ereditaria delle ghiandole esocrine che colpisce principalmente l'apparato gastrointestinale e respiratorio. Conduce a malattia polmonare cronica, insufficienza... maggiori informazioni  Fibrosi cistica o qualunque patologia sottostante del parenchima polmonare (vedi tabella Cause di pneumotorace spontaneo secondario Cause di pneumotorace spontaneo secondario Lo pneumotorace è la presenza di aria nello spazio pleurico, che provoca un collasso parziale o completo del polmone. Lo pneumotorace si può verificare spontaneamente o in seguito a un trauma... maggiori informazioni  Cause di pneumotorace spontaneo secondario ). Lo pneumotorace spontaneo secondario è più grave dello pneumotorace spontaneo primario perché si verifica in pazienti con patologie polmonari sottostanti che riducono la riserva respiratoria.

Lo pneumotorace catameniale è una rara forma di pneumotorace spontaneo secondario che si verifica entro 48 h dall'inizio delle mestruazioni in donne non in menopausa e a volte in donne in postmenopausa che assumono estrogeni. La causa è un'endometriosi intratoracica, probabilmente da migrazione di tessuto endometriosico peritoneale attraverso difetti del diaframma o embolizzazione attraverso le vene pelviche.

Tabella
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Lo pneumotorace iatrogeno è provocato da procedure mediche, tra cui un'agoaspirazione transtoracica, una toracentesi, un posizionamento di catetere venoso centrale, la ventilazione meccanica o la rianimazione cardiopolmonare.

Fisiopatologia dello pneumotorace

Normalmente la pressione intrapleurica è negativa (inferiore alla pressione atmosferica) a causa della retrazione elastica del polmone verso l'interno e dell'estensione della parete toracica verso l'esterno. Nello pneumotorace, l'aria penetra nello spazio pleurico dall'esterno del torace o dal polmone stesso attraverso i piani dei tessuti mediastinici o attraverso una perforazione diretta della pleura. La pressione intrapleurica aumenta e il volume polmonare diminuisce.

Lo pneumotorace iperteso Pneumotorace (iperteso) Lo pneumotorace iperteso è l'accumulo di aria nello spazio pleurico sotto pressione, che comprime i polmoni e diminuisce il ritorno venoso al cuore. (Vedi anche Panoramica sui traumi del torace... maggiori informazioni  Pneumotorace (iperteso) è uno pneumotorace che provoca un aumento progressivo della pressione intrapleurica a livelli che divengono positivi per tutto il ciclo respiratorio provocando il collasso del polmone, lo spostamento del mediastino e impedendo il ritorno venoso al cuore. L'aria continua a entrare nello spazio pleurico, ma non può uscirne. Senza un appropriato trattamento, l'alterato ritorno venoso può causare ipotensione sistemica e arresto respiratorio e cardiaco (attività elettrica senza polso) entro pochi minuti. Lo pneumotorace iperteso il più delle volte si presenta nei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica a pressione positiva (con ventilazione meccanica o soprattutto durante le manovre di rianimazione). Più raramente rappresenta una complicanza dello pneumotorace traumatico, quando una ferita toracica funge da valvola unidirezionale che con l'inspirazione intrappola crescenti volumi di aria nello spazio pleurico.

Sintomatologia del pneumotorace

Pneumotoraci di piccola entità possono essere asintomatici. I sintomi dello pneumotorace comprendono dispnea e dolore toracico di tipo pleurico. La dispnea può essere ad insorgenza improvvisa o graduale in base alla velocità di sviluppo ed all'entità dello pneumotorace. Il dolore può simulare una pericardite Pericardite La pericardite è l'infiammazione del pericardio, frequentemente con accumulo di liquido. La pericardite può essere causata da molti disturbi (p. es., infezione, infarto del miocardio, traumi... maggiori informazioni  Pericardite , una polmonite Panoramica sulla polmonite La polmonite è un'infiammazione acuta dei polmoni provocata da un'infezione. Di solito, la diagnosi iniziale si basa sulla RX torace e su reperti clinici. Cause, sintomatologia, trattamento... maggiori informazioni , una pleurite Pleurite virale La pleurite virale è un'infezione virale della pleura. Più frequentemente, è provocata da un'infezione da coxsackie virus B. Occasionalmente, gli echovirus provocano una rara condizione nota... maggiori informazioni , un'embolia polmonare, un danno muscoloscheletrico (quando riferito alla spalla) o un processo intra-addominale (quando riferito in addome). Il dolore può anche simulare ischemia cardiaca, nonostante in genere il dolore da ischemia cardiaca non sia di tipo pleurico.

I reperti obiettivi consistono classicamente nell'assenza del fremito vocale tattile, nell'ipertimpanismo alla percussione e nella diminuzione dei suoni respiratori nel lato affetto. Qualora lo pneumotorace sia esteso, il lato affetto può essere ingrandito e la trachea viene spostata visibilmente dal lato opposto. In caso di pneumotorace iperteso può verificarsi ipotensione.

Diagnosi del pneumotorace

  • RX torace

La diagnosi viene sospettata in pazienti stabili con dispnea o dolore toracico pleurico ed è confermata da RX torace eseguita in massima inspirazione. L'aria radiotrasparente e l'assenza di marcature polmonari giustapposte tra un lobo o un polmone compresso e la pleura parietale sono diagnostici dello pneumotorace. La deviazione tracheale e lo spostamento del mediastino si verificano in caso di pneumotorace di grosse dimensioni.

La dimensione di uno pneumotorace è definita dalla percentuale di emitorace vuoto. Questa percentuale è stimata sottraendo da 1 il rapporto tra i valori al cubo della larghezza del polmone e dell'emitorace. Per esempio, qualora la larghezza dell'emitorace sia 10 cm e l'ampiezza del polmone sia 5 cm, il rapporto è 53/103= 0,125. Così le dimensioni dello pneumotorace sono di circa 1 meno 0,125 o 87,5%. Se si rilevano aderenze tra polmone e gabbia toracica, il polmone non collassa in maniera simmetrica, lo pneumotorace può apparire atipico o saccato e la formula non è più applicabile.

Talvolta i piccoli pneumotoraci (p. es., < 10%) sfuggono alla RX torace. Nei pazienti con sospetto pneumotorace, le marcature polmonari devono essere ricondotte al bordo della pleura sulla RX torace. Le condizioni che assomigliano radiologicamente a uno pneumotorace comprendono le bolle di enfisema, le pieghe cutanee, le pieghe a forma di lenzuola del letto, la sovrapposizione dello stomaco o dell'intestino ai campi polmonari.

Consigli ed errori da evitare

  • L'ipotensione improvvisa in un paziente ventilato meccanicamente deve immediatamente indurre il sospetto di pneumotorace iperteso. Se il paziente ha anche riduzione del murmure vescicolare e ipertimpanismo alla percussione, lo pneumotorace iperteso deve essere sospettato e deve essere trattato immediatamente senza attendere la conferma dalla RX torace.

Trattamento del pneumotorace

  • Lo pneumotorace iperteso necessita di immediata decompressione con ago

  • L'osservazione e il follow up radiologici sono consigliati per pneumotoraci spontanei primitivi di lieve entità

  • Aspirazione con ago-cannula per pneumotoraci spontanei primitivi più ampi o sintomatici

  • Drenaggio pleurico per pneumotorace secondario e traumatico

I pazienti devono ricevere ossigeno supplementare fino al raggiungimento dei risultati sulla RX torace in quanto l'ossigeno accelera il riassorbimento dell'aria pleurica. Il trattamento dipende quindi dal tipo, dalle dimensioni e dagli effetti dello pneumotorace. Uno pneumotorace spontaneo primitivo < 20% e che non provoca sintomi respiratori o cardiaci può essere tenuto sotto osservazione in tutta sicurezza senza trattamento, se le RX torace di controllo effettuate a 6 e 48 h non mostrano alcuna progressione. Pneumotoraci spontanei primitivi più estesi o sintomatici devono essere liberati tramite aspirazione con catetere. Il drenaggio pleurico è un'alternativa.

L'aspirazione con catetere si esegue con l'inserimento di una cannula EV di piccolo calibro (circa 7 o 9 French) o di un pigtail nel torace a livello del 2o spazio intercostale sulla linea emiclaveare. Il catetere viene connesso a un rubinetto a 3 vie ed a una siringa. L'aria viene aspirata dalla cavità pleurica attraverso il rubinetto nella siringa ed espulsa nella camera. La stessa procedura viene ripetuta fino a che il polmone si riespande o fino alla rimozione di 4 L di aria. Se il polmone si espande, il catetere può essere rimosso o mantenuto in posizione attaccato a una valvola unidirezionale di Heimlich (permettendo così la deambulazione) e il paziente non richiede l'ospedalizzazione. Se il polmone non si espande, un drenaggio toracico deve essere inserito, e il paziente deve essere ricoverato in ospedale. Gli pneumotoraci spontanei primitivi possono anche essere gestiti inizialmente con un tubo toracico connesso a una valvola ad acqua con o senza aspirazione. I pazienti con uno pneumotorace spontaneo primitivo devono anche essere incoraggiati all'astensione dal fumo Cessazione del fumo La maggior parte dei fumatori vuole smettere e ha tentato di farlo con scarso successo. Interventi efficaci includono la consulenza e il trattamento farmacologico, come vareniclina, bupropione... maggiori informazioni .

Lo pneumotorace iperteso è un'emergenza medica e deve essere diagnosticato clinicamente, senza attendere la RX torace per confermare la diagnosi. Deve essere trattato immediatamente con toracostomia con ago Come eseguire una toracostomia con ago La toracostomia con ago prevede l'inserimento di un ago nella cavità pleurica per decomprimere uno pneumotorace in tensione. La toracostomia con ago è una procedura d'emergenza, potenzialmente... maggiori informazioni Come eseguire una toracostomia con ago che prevede l'inserimento di un'ago-cannula di calibro 14-16 attraverso la parete toracica nel secondo spazio intercostale sulla linea emiclaveare. Il suono dell'aria che esce ad alta pressione conferma la diagnosi. Il catetere può essere lasciato aperto all'aria o connesso a una valvola di Heimlich. La decompressione in urgenza deve essere immediatamente seguita dal posizionamento di un tubo toracostomico, dopo che il catetere è stato rimosso.

Complicanze dello pneumotorace

I 3 principali problemi incontrati nel trattamento di pneumotorace sono

  • Perdite aeree

  • Incompleta riespansione polmonare

  • Edema polmonare da riespansione

Le perdite aeree sono solitamente dovute a difetti primari (ossia fuoriuscita continua di aria dal polmone nella cavità pleurica), ma possono essere causate da perdite d'aria attorno al sito di inserimento del tubo toracico se esso non è stato opportunamente suturato e sigillato. Le perdite aeree sono più frequenti nello pneumotorace spontaneo primitivo rispetto al secondario. La maggior parte si risolve spontaneamente in < 1 settimana.

L'incompleta riespansione polmonare è generalmente dovuta a uno dei seguenti:

  • Perdita d'aria persistente

  • Ostruzione endobronchiale

  • Polmone incarcerato

  • Tubo toracico mal posizionato

La pleurodesi ematica (patch ematico), le valvole endobronchiali, la toracoscopia o la toracotomia devono essere considerate in caso di perdita d'aria o di un'incompleta riespansione che persiste oltre 1 settimana.

L'edema polmonare da riespansione si verifica quando il polmone si riespande rapidamente, come succede quando un tubo toracico viene connesso a una pressione negativa dopo essere rimasto collassato per > 2 giorni. Il trattamento di supporto prevede ossigeno, diuretici e supporto cardiopolmonare quando necessario.

Prevenzione dello pneumotorace

Nei 3 anni successivi allo pneumotorace spontaneo iniziale, la possibilità di recidive è quasi del 50%. La migliore prevenzione consiste in una procedura di chirurgia toracoscopica video-assistita Toracoscopia e chirurgia toracoscopica video-assistita La toracoscopia è una procedura in cui viene introdotto un endoscopio per visualizzare la cavità pleurica. La toracoscopia può essere impiegata per la sola visualizzazione (pleuroscopia) o per... maggiori informazioni durante la quale vengono suturate le bolle e si crea una pleurodesi con abrasione della pleura, pleurectomia parietale o insufflazione di talco; in alcuni centri medici è ancora usata la toracotomia. Questa procedura è raccomandata se l'aspirazione non è efficace nello pneumotorace spontaneo, quando lo pneumotorace recidiva e nei pazienti che hanno uno pneumotorace spontaneo secondario. La recidiva dopo queste procedure è < 5%. Se la toracoscopia non può essere effettuata o è controindicata, si può eseguire una pleurodesi Versamento pleurico maligno I versamenti pleurici sono raccolte di liquido nello spazio pleurico. Possono avere molte cause e solitamente vengono classificati come trasudati o essudati. L'individuazione avviene con l'esame... maggiori informazioni  Versamento pleurico maligno chimica attraverso un tubo toracico; questa procedura, anche se molto meno invasiva, riduce il tasso di recidiva di solo circa il 25%.

Punti chiave sullo pneumotorace

  • Lo pneumotorace spontaneo primario si verifica in pazienti che non presentano patologia polmonare sottostante, tipicamente in giovani uomini alti, longilinei, di età compresa tra i 20 e i 30 anni.

  • Lo pneumotorace spontaneo secondario si verifica in pazienti con patologia polmonare sottostante; il più delle volte è il risultato della rottura di una vescicola o di una bolla in pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva grave.

  • La diagnosi è confermata da RX torace in ortostatismo, tranne per lo pneumotorace iperteso, che viene diagnosticato solo clinicamente.

  • Uno pneumotorace spontaneo primitivo < 20% e che non provoca sintomi respiratori o cardiaci può essere tenuto sotto osservazione in tutta sicurezza senza trattamento, se le RX torace di controllo a circa 6 e 48 h non mostrano alcuna progressione.

  • Pneumotoraci spontanei primari più estesi o sintomatici devono essere evacuati tramite aspirazione o tubo toracostomico.

  • Pneumotorace traumatico e secondario sono generalmente trattati con tubo toracostomico.

  • La chirurgia toracoscopica video-assistita e altre procedure possono aiutare a prevenire le recidive di pneumotorace spontaneo, che altrimenti si verificherebbero nel 50% dei pazienti entro 3 anni.

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