I pazienti possono riferire dolore "articolare", indipendentemente dal fatto che la causa coinvolga la stessa articolazione o le strutture circostanti (periarticolari), strutture come tendini e borse; in entrambi i casi, il dolore intra- o periarticolare di un'unica articolazione sarà denominato come dolore monoarticolare.
Il dolore proveniente dall'interno di un'articolazione (artralgia) può essere causato da un'infiammazione articolare (artrite). L'infiammazione tende a provocare un accumulo di liquido intra-articolare (versamento) e segni clinici di calore, gonfiore ed eccezionalmente eritema. Con il versamento, una tempestiva valutazione è essenziale per escludere un'infezione.
Il dolore monoarticolare acuto alcune volte è causato da un disturbo che provoca caratteristicamente dolore poliarticolare (p. es., artrite reumatoide), e quindi può essere la manifestazione iniziale di una poliartrite (p. es., artrite psoriasica, artrite reumatoide, vedi Dolore in articolazioni multiple).
Fisiopatologia del dolore in una sola articolazione
Il dolore intra e periarticolare può implicare
Infiammazione (a causa, p. es., di infezioni, artrite indotta da cristalli o malattie infiammatorie sistemiche autoimmuni)
Problemi non infiammatori, di solito meccanici (p. es., trauma, disturbi interni)
La sinovia e la capsula articolare sono le principali fonti di dolore intra-articolare. La membrana sinoviale è il principale sito colpito dall'infiammazione (sinovite). Il dolore di origine meniscale con alta probabilità proviene da una lesione traumatica.
Eziologia del dolore intra- e periarticolare in una singola articolazione
Le cause più frequenti di dolore monoarticolare acuto complessivamente sono le seguenti:
Lesione
Infezione
Artrite indotta da cristalli
Con la lesione, l'anamnesi del trauma è in genere presente e indicativa. La lesione traumatica può interessare le strutture intra-articolari e/o periarticolari e può comportare un danno diretto (p. es., torsione durante una caduta) o da uso eccessivo (p. es., movimenti ripetitivi, inginocchiamento prolungato).
L'infezione in genere coinvolge l'articolazione (artrite settica), ma anche le strutture periarticolari, tra cui borse, cute sovrastante e osso adiacente, possono essere infettate.
Tra i giovani adulti, le cause più frequenti sono le seguenti:
Lesione traumatica (la più comune)
Infezione
Malattie infiammatorie primarie (p. es., gotta)
Negli anziani, le più frequenti cause non traumatiche sono le seguenti:
Artrosi (la più comune)
Artrite da cristalli (generalmente gotta o artrite da pirofosfato di calcio [precedentemente chiamata pseudogotta])
La causa più pericolosa di dolore articolare a qualsiasi età è l'artrite infettiva (settica) acuta. Il drenaggio immediato, gli antibiotici EV, e talvolta il lavaggio articolare chirurgico può essere richiesto per minimizzare i danni articolari permanenti e prevenire la sepsi e la morte.
Cause più rare di dolore monoarticolare includono l'osteonecrosi, la sinovite villonodulare pigmentosa, l'emartro (p. es., in emofilia o coagulopatie), i tumori (vedi tabella Alcune cause di dolore intra- e periarticolare in una singola articolazione), i disturbi che solitamente causano dolore poliarticolare, come l'artrite reattiva e l'artrite enteropatica.
La causa più comune di dolore periarticolare è la lesione traumatica, compreso l'uso eccessivo. Disturbi periarticolari comuni sono le borsiti e le tendiniti; possono svilupparsi anche epicondiliti (p. es., epicondilite laterale), fasciti e tenosinoviti. L'infezione periarticolare è meno frequente.
Alcune volte, il dolore è riferito a un'articolazione. Per esempio, una lesione della milza può causare dolore alla spalla sinistra, e bambini con un disturbo all'anca possono lamentare dolore al ginocchio.
Alcune cause di dolore intra- e periarticolare in una singola articolazione
Causa | Reperti indicativi | Diagnosi* |
|---|---|---|
Artrite da cristalli, in genere causata dalla precipitazione di cristalli di acido urico (gotta) o di pirofosfato di calcio (artrite di calcio pirofosfato) e in alcuni casi cristalli di idrossiapatite di calcio | Episodi ricorrenti, acuti, autolimitanti, di monoartrite, in genere alla prima articolazione metatarsofalangea, alla caviglia, o al ginocchio (la gotta) e al polso o al ginocchio (artrite di calcio pirofosfato) A volte si osservano tofi gottosi (di solito su strutture periarticolari) | Artrocentesi con esame per i cristalli A volte ecografia A volte TC a doppia energia A volte radiografie per depositi transitori di idrossiapatite che causano periartrite calcifica |
Emartro | Dolore acuto e effusione spontanea o post-traumatica In genere, vi è un disturbo noto della coagulazione | Artrocentesi |
Artrite infettiva (settica) (p. es., batterica, fungina, virale, micobatterica, da spirochete) | Insorgenza acuta o subacuta di dolore, gonfiore, e calore, comunemente con limitazione funzionale Più frequente nei pazienti immunodepressi, nei tossicodipendenti per via endovenosa, nei pazienti con diabete o con precedente uso di antibiotici, e nei pazienti con fattori di rischio per le infezioni sessualmente trasmesse | Artrocentesi con conta cellulare, colorazione di Gram, ed esami colturali |
Artrite monoarticolare o oligoarticolare in una fase successiva della malattia di Lyme Manifestazioni precedenti di malattia di Lyme, quali eritema migrante, febbre, malessere e/o mialgia in seguito a una morsa di zecca in un'area endemica | Esame sierologico per anticorpi anti-Borrelia burgdorferi | |
Dolore cronico subdolo con o senza gonfiore, di solito negli anziani Ipertrofia ossea A volte obesità, storia di un uso eccessivo dell'articolazione (p. es., in atleti professionisti), e/o ingrandimento osseo | RX | |
Osteomielite adiacente a un'articolazione (non frequente) | Febbre e dolore diffuso senza gonfiore o arrossamento articolare | Esame RX più scintigrafia ossea, TC o RM Biopsia ossea con esame colturale |
Osteonecrosi (necrosi avascolare) | Spesso uso passato o attuale di corticosteroidi o drepanocitosi | RX Di solito RM |
Disturbi periarticolari (p. es., borsiti, epicondiliti, fasciti, tendiniti, tenosinoviti) | Dolore con il movimento articolare attivo; minimo dolore con il movimento passivo e la compressione articolare Edema improntabile e a volte gonfiore e/o eritema sopra la borsa, il sito di inserimento del tendine, o altra struttura periarticolare (p. es., fascia); minima dolorabilità localizzata sopra l'articolazione, nessun versamento | Valutazione clinica A volte l'aspirazione del liquido della borsa per colorazione di Gram, conta cellulare, analisi dei cristalli ed esame colturale |
Artrite psoriasica (provoca dolore oligoarticolare o poliarticolare più frequentemente del dolore monoarticolare) | Di solito grande versamento articolare nell'articolazione dolorosa, spesso in un paziente con psoriasi Può verificarsi con dattilite o con entesite | Valutazione clinica RX |
Trauma (p. es., distorsione, lacerazione meniscale, frattura) | Esordio in seguito a trauma significativo e di solito recente | RX A volte RM (p. es., se RX normale) e/o artroscopia |
Dolore insidioso, lentamente progressivo, e alla fine costante, di solito con gonfiore alle articolazioni | RX RM | |
*I pazienti con versamento articolare o infiammazione devono essere sottoposti ad artrocentesi (con conta cellulare, colorazione di Gram, colture, e ricerca di cristalli), e in genere valutazione della velocità di eritrosedimentazione (VES) e della proteina C-reattiva. La RX spesso non è necessaria. | ||
Valutazione del dolore in una singola articolazione
Il dolore monoarticolare acuto richiede una diagnosi rapida perché l'artrite infettiva (settica) richiede un trattamento urgente.
La valutazione clinica deve determinare se la causa dei sintomi è articolare o periarticolare e se vi sia infiammazione articolare. Se sono presenti segni di infiammazione o la diagnosi non è chiara, va ricercata la sintomatologia di malattie poliarticolari e sistemiche.
Anamnesi
L'anamnesi della malattia attuale deve concentrarsi sulla sede del dolore, sull'acutezza dell'esordio (p. es., se brusco o graduale), considerare se il problema è nuovo o ricorrente e se altre articolazioni hanno causato dolore in passato. Inoltre, devono essere osservati i modelli temporali (p. es., persistente versus intermittente), i sintomi associati (p. es., gonfiore), i fattori esacerbanti e mitiganti (p. es., l'attività), e qualsiasi trauma recente o passato all'articolazione. I pazienti devono anche essere interrogati riguardo eventuali rapporti sessuali non protetti (che indicano il rischio di malattie sessualmente trasmissibili), malattia di Lyme pregressa e possibili morsi da zecca in zone dove la malattia di Lyme è endemica.
La rassegna dei sistemi può fornire indizi di malattie sistemiche. La rassegna dei sistemi deve ricercare sintomi extra-articolari dei disturbi, compresa la febbre (infezione, a volte artrite indotta da cristalli), l'uretrite (artrite gonococcica o artrite reattiva), l'eruzione cutanea o l'arrossamento degli occhi (artrite reattiva, spondilite, vasculie o artrite psoriasica), la storia di dolore addominale e diarrea (malattia infiammatoria intestinale), e la recente diarrea o le lesioni genitali (artrite reattiva).
L'anamnesi patologica remota è sicuramente più utile se il dolore è cronico o ricorrente. L'anamnesi patologica remota deve identificare i disturbi articolari noti (in particolare la gotta e l'artrosi), le condizioni che possono causare o predisporre il dolore monoarticolare (p. es., disturbi della coagulazione, borsiti, tendiniti), e le patologie che possono determinare un disturbo articolare (p. es., malattia falciforme o impiego cronico di corticosteroidi che predispone all'osteonecrosi). L'anamnesi farmacologica deve essere volta, in particolare, ad evidenziare l'impiego di anticoagulanti, antibiotici chinolonici (tendiniti) o diuretici (gotta). Deve essere indagata anche l'anamnesi familiare (alcune spondiloartropatie).
Esame obiettivo
È necessario effettuare un esame obiettivo completo. Tutti i principali apparati (p. es., pelle e unghie, occhi, genitali, superfici mucose, cuore, polmoni, addome, naso, collo, linfonodi, sistema neurologico) devono essere esaminati, così come il sistema muscolo-scheletrico. Si esaminano i parametri vitali alla ricerca di febbre. L'esame di capo, collo e cute deve rilevare qualsiasi segno di congiuntivite, placche psoriasiche, tofi o ecchimosi. L'esame genitale deve rilevare eventuali secrezioni o altri reperti che suggeriscono infezioni a trasmissione sessuale.
Poiché il coinvolgimento delle altre articolazioni può essere indizio di una poliartrite e di una malattia sistemica, tutte le articolazioni devono essere ispezionati per dolorabilità, deformità, eritema e tumefazione.
La palpazione consente di localizzare la dolorabilità. La palpazione aiuta anche a rilevare il versamento articolare, il calore, e l'ipertrofia ossea. L'articolazione può essere compressa senza procedere alla sua flessione o estensione. L'escursione del movimento viene valutata attivamente e passivamente, con attenzione alla presenza di crepitio e dolore innescato dal movimento articolare (passivo e attivo). Per le lesioni, si sollecita l'articolazione con varie manovre (se tollerate) per individuare problemi cartilaginei o legamentosi (p. es., nel ginocchio, valgo e varo stress, test del cassetto anteriore e posteriore, test di Lachman, test di McMurray). I risultati devono essere confrontati con quelli dell'articolazione controlaterale indenne per aiutare a rilevare segni e sintomi più sfuggenti. Valutare se l'indolenzimento è direttamente sopra la linea articolare, ad essa adiacente o altrove è particolarmente utile per determinare se il dolore (in particolare quando è coinvolto il ginocchio) è articolare o periarticolare.
Grandi versamenti nel ginocchio sono facilmente evidenziabili. L'esaminatore può verificare la presenza di versamenti di minore entità schiacciando il recesso sovrarotuleo inferiormente e medialmente quindi premendo sulla parte laterale della rotula a ginocchio esteso. Questa manovra provoca la comparsa (o la palpazione) di una tumefazione sul lato mediale. Grandi versamenti del ginocchio nei pazienti obesi sono individuati maggiormente con il ballottamento della rotula. In questa tecnica, l'esaminatore utilizza entrambe le mani per spingere verso il centro del ginocchio da tutti e quattro i quadranti e poi utilizza 2 o 3 dita per spingere la rotula nella scanalatura trocleare e la rilascia. Un click o una sensazione di rotula fluttuante suggerisce un versamento.
Devono, inoltre, essere esaminate le strutture periarticolari per punti di dolorabilità, come a livello delle inserzioni tendinee (entesiti), su un tendine (tendinite) o una borsa (borsite). Con alcuni tipi di borsite (p. es., olecranica, prepatellare), il gonfiore e talvolta l'eritema possono essere localizzati sulla borsa.
Segni d'allarme
I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:
Eritema, termotatto, versamento, dolore della capsula articolare e riduzione dell'ampiezza dei movimenti
Febbre con dolori articolari acuti
Dolore articolare acuto in un giovane adulto sessualmente attivo
Lesione cutanea con segni di cellulite adiacente all'articolazione coinvolta
Sottostanti disturbi emorragici o uso di anticoagulanti
Sintomi sistemici o extra-articolari
Interpretazione dei reperti
Traumi recenti significativi suggeriscono che la lesione è la causa (p. es., frattura, lacerazione meniscale o emartro). Tuttavia, il trauma non esclude altre cause, e i pazienti spesso erroneamente attribuiscono un dolore non traumatico di recente sviluppo a un infortunio. Una valutazione è spesso necessaria per escludere cause gravi e stabilire la diagnosi.
L'acutezza dell'esordio è una caratteristica importante. Un grave dolore articolare che si sviluppa in poche ore suggerisce un'artrite indotta da cristalli o, più raramente, un'artrite infettiva. Precedenti attacchi monoarticolari con rapida insorgenza suggeriscono una recidiva di artrite indotta da cristalli, in particolare se la diagnosi era stata confermata in precedenza. L'esordio graduale del dolore articolare è più tipico di artrite reumatoide o artrite non infettiva. L'insorgenza graduale, sebbene non frequente nell'artrite infettiva batterica acuta può verificarsi in alcune artriti infettive (p. es., da micobatteri, fungina).
Il dolore intra-articolare, periarticolare, o entrambi (p. es., nella gotta, che può colpire strutture intra- ed extra-articolari) e l'infiammazione sono caratteristiche fondamentali, su cui si basa l'esame fisico. Il dolore a riposo e all'inizio dell'attività suggerisce un'infiammazione articolare, mentre un dolore che peggiora col movimento ed è alleviato largamente dal riposo fa pensare a disturbi meccanici o non infiammatori (p. es., artrosi). Il dolore che peggiora con il movimento articolare passivo ed attivo durante l'esame, e che limita il movimento articolare, di solito indica un'infiammazione. Il termotatto e l'eritema suggeriscono anche un'infiammazione, ma questi reperti sono spesso poco sensibili, così la loro assenza non esclude l'infiammazione.
Un dolore che peggiora con la mobilizzazione attiva ma non passiva può indicare una tendinite o una borsite, lo stesso può indicare un indolenzimento o una tumefazione localizzati sopra la borsa o il sito di inserimento del tendine. Dolorabilità o tumefazione localizzate su un solo compartimento articolare, o a distanza dalla rima articolare, suggeriscono un'origine extra-articolare (p. es., tendini o borse); la dolorabilità localizzata sulla linea articolare o un coinvolgimento più diffuso suggeriscono una causa intra-articolare. La compressione dell'articolazione senza flesso-estensione non è particolarmente dolorosa nei pazienti con tendinite o borsite ma è molto dolorosa in quelli con artrite.
Il coinvolgimento della prima articolazione metatarsofalangea (podagra) indirizza verso la gotta, ma può anche derivare da artrite infettiva, reattiva o psoriasica.
I sintomi che indicano un coinvolgimento dermatologico, cardiaco o polmonare suggeriscono malattie sistemiche e più comunemente si manifestano come poliartralgie.
Esami
L'aspirazione articolare (artrocentesi) per l'esame del liquido sinoviale deve essere fatto nei pazienti con versamento articolare (vedi Come eseguire l'artrocentesi). L'esame del liquido sinoviale comprende la conta differenziale dei globuli bianchi, la colorazione di Gram e l'esame colturale e l'esame microscopico per i cristalli con luce polarizzata. Il riscontro di cristalli nel liquido sinoviale conferma la diagnosi di artrite indotta da cristalli, ma non può escludere un'infezione coesistente. Un versamento sinoviale non infiammatorio (p. es., < 1000/mcL [< 1 × 109/L] globuli bianchi) è più indicativo di un'artrosi o di un trauma. Il liquido emorragico è compatibile con un emartro. La conta leucocitaria del liquido sinoviale può essere molto elevata (p. es., globuli bianchi > 50 000/mcL [> 50 × 109/L]) sia nelle artriti infettive che nelle artriti indotte da cristalli. A volte si utilizzano tecniche molecolari, come la reazione a catena della polimerasi, per rilevare la presenza di microrganismi.
Per alcuni pazienti con precedente artrite gottosa confermata, un episodio ricorrente può non richiedere alcun test. Tuttavia, se l'infezione è una possibilità ragionevole, o se i sintomi non si risolvono rapidamente dopo una terapia appropriata per l'artrite gottosa, l'artrocentesi deve essere eseguita.
I raggi X raramente cambiano la diagnosi in monoartrite acuta a meno che non si sospetti una frattura. I raggi X possono rivelare segni di danno articolare nei pazienti con una lunga storia di artrite ricorrente. Altri esami di imaging (p. es., TC, scintigrafia ossea, ma il più delle volte la RM) sono raramente necessari in acuto ma possono essere indicati per la diagnosi di alcuni disturbi specifici (p. es., osteonecrosi, tumore [vedi tabella Alcune cause di dolore intra- e periarticolare in una singola articolazione], frattura occulta, sinovite villonodulare pigmentosa).
Gli esami ematochimici (p. es., VES, fattore reumatoide, anticorpi anti-peptide ciclico citrullinato) possono contribuire a sostenere una diagnosi nel sospetto clinico di malattia infiammatoria sistemica (p. es., artrite reumatoide) ma non sono specifici. Il livello di urato sierico non deve essere utilizzato per diagnosticare la gotta perché non è né sensibile né specifico e non riflette necessariamente la presenza di depositi di acido urico intra-articolari.
Trattamento del dolore in una singola articolazione
Il trattamento è globalmente diretto alla patologia di base. Gli antibiotici EV vengono di solito somministrati immediatamente o il prima possibile se si sospetta l'artrite infettiva batterica acuta.
La flogosi articolare è di solito trattata sintomaticamente con FANS. Il dolore non infiammatorio è gestibile in modo più sicuro con acetaminofene (paracetamolo). Il trattamento aggiuntivo per il dolore può includere l'immobilizzazione articolare con una stecca o un bendaggio e la termoterapia con calore o freddo.
La fisioterapia, dopo che i sintomi acuti si sono alleviati, è utile per mantenere l'articolarità e rinforzare i muscoli adiacenti.
Punti chiave
L'artrocentesi è fondamentale per escludere un'infezione nel dolore acuto monoarticolare dell'articolazione con versamento articolare.
L'infezione è la causa più frequente di monoartrite non traumatica acuta nei giovani adulti, mentre l'artrosi è la causa più frequente nei pazienti anziani.
La presenza di cristalli nel liquido sinoviale conferma l'artrite indotta da cristalli ma non esclude la coesistenza di un'infezione.
Non utilizzare il livello di urato sierico per diagnosticare la gotta.
Il dolore articolare che è ancora senza diagnosi dopo artrocentesi ed esame RX deve essere valutato con la RM per escludere eziologie più rare (p. es., frattura occulta, osteonecrosi, sinovite villonodulare pigmentosa) e tecniche molecolari, come la reazione a catena della polimerasi, devono essere utilizzate per rilevare la presenza di microrganismi.
