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Malattia di Paget ossea

(Malattia ossea di Paget; Osteite deformante)

Di

Julia F. Charles

, MD, PhD, Brigham and Women's Hospital

Ultima modifica dei contenuti apr 2021
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Risorse sull’argomento

La malattia di Paget dell'osso è una patologia cronica dello scheletro dell'adulto in cui il turnover osseo è accelerato in alcune aree definite. La normale matrice è sostituita da osso indebolito e rarefatto. La malattia può essere asintomatica o provocare insorgenza graduale di dolore osseo o deformità. La diagnosi è effettuata con la RX. La terapia comprende misure sintomatiche e spesso farmaci, in genere bifosfonati.

Circa l'1% degli adulti > 40 anni di età negli Stati Uniti è affetto da malattia di Paget, con una predominanza maschile di 3:2. La prevalenza aumenta con l'età. Tuttavia, la prevalenza globale sembra essere in diminuzione. La malattia è particolarmente frequente in Europa (fatta eccezione per la Scandinavia), Australia e Nuova Zelanda.

Riferimenti generali

  • 1. Ralston SH, Corral-Gudino L, Cooper C, et al: Diagnosis and management of Paget's disease of bone in adults: a clinical guideline. J Bone Miner Res 34(4):579-604, 2019. doi: 10.1002/jbmr.3657. Epub 2019 Feb 25. PMID: 30803025; PMCID: PMC6522384.

  • 2. Reid IR: Recent advances in understanding and managing Paget's disease. F1000Res. 2019;8:F1000 Faculty Rev-1485. Published 2019 Aug 22. doi:10.12688/f1000research.19676.1

  • 3. Singer FR, Bone HG 3rd, Hosking DJ, et al: Paget's disease of bone: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 99(12):4408-22, 2014. doi: 10.1210/jc.2014-2910. PMID: 25406796.

Eziologia della malattia di Paget ossea

Circa il 10% dei pazienti con la malattia di Paget ha mutazioni del gene SQSTM1 (sequestosoma-1), con conseguente aumento dell'attività del fattore nucleare kappa-B, che aumenta l'attività degli osteoclasti (1 Riferimenti relativi all'eziologia La malattia di Paget dell'osso è una patologia cronica dello scheletro dell'adulto in cui il turnover osseo è accelerato in alcune aree definite. La normale matrice è sostituita da osso indebolito... maggiori informazioni Riferimenti relativi all'eziologia , 2 Riferimenti relativi all'eziologia La malattia di Paget dell'osso è una patologia cronica dello scheletro dell'adulto in cui il turnover osseo è accelerato in alcune aree definite. La normale matrice è sostituita da osso indebolito... maggiori informazioni Riferimenti relativi all'eziologia ). Sono state identificate diverse altre mutazioni associate alla malattia di Paget, molte delle quali colpiscono la via di segnalazione dell'attivatore del recettore del fattore nucleare kappa-B (receptor activator of nuclear factor kappa-B [RANK]), che è fondamentale per la generazione e l'attività degli osteoclasti. È stata proposta un'eziologia virale, come il morbillo perché, alla microscopia elettronica, sono state osservate inclusioni nucleari negli osteoclasti malati simili a quelle osservate nelle cellule infettate da paramyxovirus. Anche se una causa virale non è stata stabilita, si ipotizza che in pazienti geneticamente predisposti un virus non ancora identificato inneschi l'attività anomala degli osteoclasti.

Riferimenti relativi all'eziologia

  • 1. Laurin N, Brown JP, Morissette J, Raymond V: Recurrent mutation of the gene encoding sequestosome 1 (SQSTM1/p62) in Paget disease of bone. Am J Hum Genet 70:1582–1588, 2002. doi: 10.1086/340731

  • 2. Rea SL, Walsh JP, Layfield R, et al: New insights into the role of sequestosome 1/p62 mutant proteins in the pathogenesis of Paget's disease of bone. Endocr Rev 34(4):501-24, 2013. doi: 10.1210/er.2012-1034. Epub 2013 Apr 23. PMID: 23612225.

Fisiopatologia della malattia di Paget ossea

Può essere colpito qualsiasi osso nella malattia di Paget. Le ossa più comunemente colpite sono il bacino, il femore e il cranio. Altre ossa meno comunemente coinvolte sono tibia, vertebre, clavicola e omero.

Il turnover osseo è accelerato nelle sedi colpite. Le lesioni pagetiche sono metabolicamente attive e altamente vascolarizzate. Gli osteoclasti eccessivamente attivi si presentano di solito grandi e contengono numerosi nuclei. Anche la fase di riparazione osteoblastica è iperattiva, con produzione di un tessuto grossolano formato da spesse lamelle e trabecole. Questa struttura anomala indebolisce l'osso, malgrado l'osso appaia di dimensioni maggiori e le zone della sclerosi ossea.

Complicanze

La complicanza più frequente della malattia di Paget ossea è

L'osteoartrosi si verifica in fino al 50% dei pazienti e si sviluppa nelle articolazioni adiacenti alle ossa coinvolte. La frattura patologica è anche comune a causa della presenza di aree focali di osso indebolito.

Sintomatologia della malattia di Paget dell'osso

La malattia di Paget dell'osso è solitamente asintomatica. Nel caso compaiano, essi si sviluppano insidiosamente, con dolore, rigidità, affaticamento e deformità ossea. Il dolore osseo è sordo, profondo e occasionalmente intenso, talora accentuato di notte. Il dolore può anche derivare da una neuropatia compressiva o dall'artrosi. Se è coinvolto il cranio, possono comparire cefalee e compromissione uditiva.

I segni possono comprendere l'allargamento del cranio bitemporalmente e frontalmente (sporgenza frontale), le vene dilatate del cuoio capelluto, e la sordità neurologica a una o entrambe le orecchie. I sintomi possono comprendere vertigini e mal di testa. Possono comparire deformità per incurvamento delle ossa lunghe o per artrosi. La malattia può esordire con una frattura patologica. L'osteosarcoma spesso è indicata da un dolore progressivamente ingravescente.

Diagnosi della malattia di Paget ossea

  • RX standard (dirette)

  • Fosfatasi alcalina sierica, calcio, e fosfato

  • Scansione ossea per stabilire l'estensione e la posizione della malattia

La malattia di Paget può essere sospettata in un paziente quando sono presenti:

  • Dolore osseo inspiegabile o deformità

  • Reperti RX suggestivi di malattia

  • Inspiegabile aumento della fosfatasi alcalina sierica in test di laboratorio effettuati per altri motivi, in particolare se la gamma-glutamil-transpeptidasi è normale

  • Ipercalcemia che si sviluppa nei periodi di allettamento, in particolare tra i pazienti anziani

  • Sarcoma osseo nei pazienti anziani

Qualora si sospetti la malattia di Paget, devono essere eseguite RX standard (dirette) ed esami di laboratorio tra cui la fosfatasi alcalina sierica, il calcio e il fosfato. La conferma RX di malattia è necessaria per stabilire la diagnosi. I caratteristici reperti delle RX sono:

  • Incremento della sclerosi ossea

  • Architettura anormale con grossolana trabecolazione corticale o ispessimento corticale

  • Incurvamento delle ossa

  • Ingrandimento dell'osso

Possono essere presenti microfratture da stress laterali di tibia o femore. Tuttavia, se i reperti RX non sono definitivi per la malattia di Paget e vi è incertezza diagnostica, la biopsia deve essere considerata per escludere una malattia metastatica ossea.

La scintigrafia ossea con radionuclidi, utilizzando fosfonati marcati con tecnezio, deve essere eseguita all'inizio dell'iter diagnostico per determinare l'entità del coinvolgimento osseo.

I rilievi di laboratorio specifici comprendono un incremento della fosfatasi alcalina sierica (accresciuta attività anabolica dell'osso) ma livelli abitualmente normali di gamma-glutamil transpeptidasi e fosfato sierico. Il calcio sierico è solitamente normale, ma può aumentare a causa dell'immobilizzazione o dell'iperparatiroidismo. Se la fosfatasi alcalina non è elevata o non è chiaro se il suo aumento sia di origine ossea (ossia, se la gamma-glutamil transpeptidasi aumenta proporzionalmente alla fosfatasi alcalina) si può richiedere l'isoenzima osseo della fosfatasi alcalina. I marker sierici del turnover osseo, come il propeptide del procollagene di tipo 1 N-terminale intatto e i cross-link del C-telopeptide, possono essere elevati.

Consigli ed errori da evitare

  • Considerare la malattia di Paget ossea negli anziani con elevata fosfatasi alcalina ma normali livelli di gamma-glutamil transpeptidasi.

Trattamento della malattia di Paget ossea

  • Terapia di supporto per i sintomi e le complicanze

  • Bifosfonati se la malattia è sintomatica o attiva nelle ossa a rischio di complicanze

Il trattamento di supporto alla malattia di Paget ossea comprende analgesici o FANS per il dolore. Gli apparecchi ortopedici aiutano a correggere l'andatura patologica causata dall'incurvamento degli arti inferiori. Alcuni pazienti necessitano di chirurgia ortopedica (p. es., la sostituzione dell'anca o del ginocchio o la decompressione del midollo spinale). Si deve incoraggiare l'attività fisica di sollevamento pesi e deve essere evitato l'allettamento.

La forma asintomatica localizzata della malattia può non richiedere trattamento.

Terapia farmacologica

La terapia farmacologica sopprime l'attività osteoclastica. È indicata:

  • Per prevenire o ritardare la progressione delle complicanze (p. es., l'ipoacusia, la deformità, l'artrosi, la paraparesi o la paraplegia correlate alla malattia di Paget vertebrale o altri deficit neurologici, soprattutto in un soggetto che risulti scarsamente idoneo all'intervento chirurgico)

  • Per trattare il dolore chiaramente correlato al processo pagetico e non di altra origine (p. es., l'artrosi).

  • Per prevenire o minimizzare il sanguinamento che può verificarsi durante gli interventi chirurgici ortopedici

  • Per sopprimere l'attività osteoclastica quando la fosfatasi alcalina sierica (di origine ossea) è > 2 volte rispetto ai livelli normali, anche in assenza di sintomi

Benché la progressione della malattia possa essere ritardata, i difetti già esistenti (p. es., le deformità, l'artrosi, l'ipoacusia, la compressione di strutture nervose) non sono reversibili.

Sono disponibili vari bifosfonati, che rappresentano i farmaci di elezione (vedi tabella Terapia farmacologica per la malattia di Paget Terapia farmacologica per malattia di Paget La malattia di Paget dell'osso è una patologia cronica dello scheletro dell'adulto in cui il turnover osseo è accelerato in alcune aree definite. La normale matrice è sostituita da osso indebolito... maggiori informazioni  Terapia farmacologica per malattia di Paget ). Gli amino-bifosfonati (bifosfonati con un atomo di azoto in più), in particolare l'acido zoledronico, riducono in maniera più efficace i marker di attività della malattia e forniscono una risposta più prolungata (1 Riferimenti relativi al trattamento La malattia di Paget dell'osso è una patologia cronica dello scheletro dell'adulto in cui il turnover osseo è accelerato in alcune aree definite. La normale matrice è sostituita da osso indebolito... maggiori informazioni Riferimenti relativi al trattamento ). L'acido zoledronico è raccomandato come terapia di prima linea per la malattia di Paget ossea nelle linee guida professionali, mentre altri amino-bifosfonati (come alendronato, risedronato e pamidronato) sono di 2a linea e i bifosfonati semplici (bifosfonati senza un atomo di azoto in più, come tiludronato ed etidronato) sono la terapia di 3a linea.

La calcitonina di salmone sintetica è un'alternativa ai bifosfonati per pazienti che sono intolleranti o resistenti a questi. Per i pazienti con controindicazioni ai bifosfonati, i casi clinici suggeriscono che il denosumab può anche essere un'alternativa ai bifosfonati (2 Riferimenti relativi al trattamento La malattia di Paget dell'osso è una patologia cronica dello scheletro dell'adulto in cui il turnover osseo è accelerato in alcune aree definite. La normale matrice è sostituita da osso indebolito... maggiori informazioni Riferimenti relativi al trattamento ).

Essendo aumentato il turnover osseo, i pazienti devono garantire un adeguato apporto di calcio e vitamina D, e gli integratori sono spesso necessari.

Tabella
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Riferimenti relativi al trattamento

  • 1. Reid IR, Lyles K, Su G, et al: A single infusion of zoledronic acid produces sustained remissions in Paget disease: Data to 6.5 years. J Bone Miner Res 26(9):2261–2270, 2011. doi: 10.1002/jbmr.438

  • 2. Reid IR, Sharma S, Kalluru R, Eagleton C: Treatment of Paget's disease of bone with denosumab: Case report and literature review. Calcif Tissue Int 99(3):322–325, 2016. doi: 10.1007/s00223-016-0150-6

Punti chiave sulla malattia di Paget ossea

  • La malattia di Paget dell'osso è un'alterazione comune e spesso asintomatica, in particolare tra anziani.

  • Le complicanze possono includere artrosi, fratture, compressione neurale, osteosarcoma e raramente ipercalcemia.

  • Le complicanze del trattamento con bifosfonati della malattia di Paget ossea comprendono iperparatiroidismo e ipocalcemia.

  • La conferma è assicurata solitamente dalle radiografie che mostrano aspetti come la sclerosi ossea, la grossolana trabecolazione corticale o l'ispessimento corticale, e l'incurvamento o ingrossamento dell'osso.

  • Il trattamento di prima linea è costituito dall'acido zoledronico.

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