La borsite è un'infiammazione acuta o cronica di una borsa (una sacca piena di liquido rivestita da una membrana sinoviale che ha la funzione di ridurre l'attrito tra i tendini e l'osso o la pelle). La causa della borsite è di solito sconosciuta, ma i traumi, ripetuti o acuti, possono contribuire, così come l'infezione, l'artrosi, l'artropatia indotta da cristalli e alcune artropatie infiammatorie. I sintomi comprendono dolore (in particolare indotto dal movimento o dalla pressione), gonfiore e dolorabilità. La diagnosi solitamente è clinica; tuttavia, l'ecografia può essere necessaria per valutare le borse localizzate in profondità. La diagnosi di infezione e di patologia indotta da cristalli richiede l'analisi del liquido bursale. La terapia comprende l'immobilizzazione, FANS, talvolta l'iniezione di glucocorticoidi e il trattamento della causa sottostante.
Le borse sono cavità sacciformi o spazi virtuali che contengono liquido, rivestite da una membrana sinoviale e localizzate nei punti di attrito (p. es., dove i tendini o i muscoli scorrono su prominenze ossee). Le borse riducono al minimo l'attrito tra le parti in movimento e facilitano il movimento. Alcune comunicano con le articolazioni.
Questa foto mostra una vista laterale di un eritema e di un gonfiore sopra la rotula in un paziente con borsite prepatellare (ginocchio della cameriera).
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Le borsiti possono insorgere nella spalla (borsite subacromiale o subdeltoidea), in particolare nei pazienti con tendinopatia della cuffia dei rotatori, che di solito è la lesione principale della spalla. Altre borse normalmente colpite sono quella olecranica (gomito del minatore o dello studente), prerotulea (ginocchio della lavandaia) o sovrarotulea, retrocalcaneare (achillea), ileopettinea (ileopsoas), ischiatica (borsite del tessitore), del grande trocantere, della zampa d'oca e della testa del primo osso metatarsale (alluce valgo). Occasionalmente, una borsa si rompe o sviluppa una comunicazione cronica con un'articolazione adiacente.
Eziologia della borsite
La borsite può essere causata da quanto segue:
Lesione
Artrosi (p. es., borsite dell'ileopsoas nell'artrosi dell'anca o borsite della zampa d'oca nell'artrosi del ginocchio)
Sovraccarico e/o pressione cronici
Artrite infiammatoria (p. es., gotta, pseudogotta, artrite reumatoide, artrite psoriasica, spondilite)
Infezione acuta o cronica (p. es., Staphylococcus aureus nelle infezioni acute e micobatteri nelle infezioni croniche)
Le cause idiopatiche e traumatiche sono di gran lunga le più diffuse. Una borsite acuta può far seguito a esercizio fisico o stiramento eccessivo e normalmente causa un versamento nella borsa. Le borse olecranica e prepatellare sono le borse più suscettibili alle infezioni a causa della loro localizzazione superficiale.
La borsite cronica può far seguito a episodi ricorrenti di borsite o a traumi ripetuti o alla gotta. La parete della borsa è ispessita, con proliferazione del rivestimento sinoviale; nella borsa possono svilupparsi aderenze, villi, escrescenze e depositi lattosi di urato.
Sintomatologia della borsite
La borsite acuta provoca dolore, in particolare quando la borsa viene compressa o allungata durante il movimento, e spesso limita il range di movimento. Il range di movimento passivo può ancora essere normale (p. es., pazienti con borsite dell'olecrano isolata hanno una normale flessione-estensione del gomito). La tumefazione, a volte associata ad altri segni di infiammazione (p. es., eritema), è frequente se la borsa è superficiale (p. es., prerotulea, olecranica). Il gonfiore può essere più evidente del dolore nei casi di borsite dell'olecrano. La borsite da cristalli o batterica acuta è generalmente accompagnata da eritema, edema con segno della fovea, dolore e calore nella zona attorno alla borsa.
Questa foto di un paziente con borsite dell'olecrano mostra segni di infiammazione con eritema e gonfiore sopra la borsa del gomito. Il problema clinico è la cellulite con borsite settica associata.
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Una borsite cronica può durare per diversi mesi e può recidivare frequentemente. Gli attacchi possono durare da alcuni giorni a diverse settimane. Se l'infiammazione è localizzata in prossimità di un'articolazione, il grado di escursione della stessa può essere limitato. La limitazione prolungata del movimento può portare ad atrofia muscolare.
Diagnosi della borsite
Principalmente anamnesi ed esame obiettivo
A volte ecografia o RM per la borsite profonda (p. es., borsa subacromiale nella spalla)
Aspirazione per infezione sospetta, emorragia (dovuta a un trauma o ad anticoagulanti) o borsite indotta da cristalli
Si deve sospettare una borsite superficiale in pazienti con tumefazione o segni di infiammazione al di sopra delle borse. La borsite profonda si deve sospettare in pazienti con dolore inspiegabile esacerbato dal movimento o dalla pressione della palpazione in un distretto compatibile con la borsite. Generalmente la borsite può essere diagnosticata clinicamente. L'ecografia o la RM può aiutare a confermare la diagnosi quando le borse profonde non sono facilmente accessibili per l'ispezione, la palpazione o l'aspirazione. Questi esami vengono eseguiti per confermare una diagnosi sospetta o escludere altre possibilità. Queste tecniche di diagnostica per immagini migliorano la precisione di identificazione delle strutture coinvolte.
Se la tumefazione è particolarmente dolorosa, eritematosa o calda, quando il sospetto di un'infezione o di altre condizioni infiammatorie come l'artrite da cristalli è molto alto, deve essere tentata l'aspirazione del liquido della borsa. Questo può essere fatto utilizzando l'anatomia di superficie o con guida radiografica o ecografica. L'aspirazione è particolarmente importante nei pazienti immunodepressi, poiché i segni e i sintomi dell'infezione cronica possono essere minimi. Dopo l'infiltrazione di un anestetico locale, il liquido viene prelevato dalla borsa attraverso procedure sterili; l'analisi comprende la conta cellulare, la colorazione di Gram, la coltura e la ricerca microscopica di cristalli. La colorazione di Gram, sebbene utile se positiva, può non essere specifica, e la conta leucocitaria nelle borse infette è solitamente più bassa di quella nelle articolazioni settiche. Con la microscopia a luce polarizzata si osservano facilmente i cristalli di urato, ma i cristalli di apatite tipici della tendinite calcifica appaiono solo come frammenti brillanti, privi di birifrangenza. Cristalli di colesterolo possono essere osservati nella borsite reumatoide cronica.
Segni di infiammazione acuta possono essere visti dentro e intorno al ginocchio sinistro. In alcuni pazienti con borsite settica, è presente un'infezione cutanea sovrastante, che può derivare da una lacerazione, da un'abrasione o, come in questa immagine, da una cellulite.
By permission of the publisher. From Gilliland B, Wener M: Atlas of Infectious Diseases: Skin, Soft Tissue, Bone and Joint Infections. Edited by G Mandell (series editor) and TP Bleck. Philadelphia, Current Medicine, 1995.
La borsite acuta deve essere distinta da un'emorragia all'interno di una borsa, che deve essere considerata in particolare quando un paziente che assume anticoagulanti sviluppa un rigonfiamento acuto della borsa. La borsite emorragica può causare manifestazioni cliniche simili perché il sangue genera infiammazione. Il liquido nella borsite traumatica di solito è sieroematico. La cellulite può generare segni di infiammazione ma non causa normalmente un versamento bursale; una cellulite al di sopra di una borsa rappresenta una controindicazione relativa alla puntura esplorativa attraverso la zona di cellulite, ma si deve realizzare un'aspirazione se si sospetta fortemente una borsite settica e probabilmente fornirà l'identificazione colturale del microrganismo infettante.
Trattamento della borsite
Riposo seguito da fisioterapia
Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)
Trattamento dell'artrite indotta da cristalli o dell'infezione
A volte iniezione di glucocorticoidi
Per la malattia da deposito di cristalli, vedi trattamento della gotta e pseudogotta.
In caso di infezione sospetta, devono essere somministrati inizialmente antibiotici empirici efficaci contro S. aureus, dopo che la borsa è stata aspirata e si ottengono le colture (vedi trattamento delle infezioni da stafilococco). La successiva scelta dell'antibiotico è determinata dai risultati della colorazione di Gram e dell'esame colturale. La borsite infettiva richiede il drenaggio o occasionalmente l'escissione in aggiunta alla terapia antibiotica.
La borsite acuta non settica viene trattata con modificazioni dell'attività e FANS, a volte con altri analgesici. La fisioterapia e il movimento volontario devono essere aumentati secondo tolleranza. Questo può accelerare il ripristino dell'ampiezza del movimento. Gli esercizi del pendolo sono utili per l'articolazione della spalla.
L'iniezione di glucocorticoidi può essere presa in considerazione se la borsite (p. es., la borsite subacromiale) è persistente, l'infezione è stata esclusa, e i farmaci per via orale e il riposo sono inadeguati. Le iniezioni di glucocorticoidi hanno dimostrato di fornire sollievo dal dolore a breve termine (< 6 settimane) in pazienti con borsite della spalla o condizioni correlate (p. es., tendinopatia della cuffia dei rotatori) (1, 2).
L'iniezione intrabursale di glucocorticoidi depot da 0,5 a 1 mL (p. es., triamcinolone acetonide 40 mg/mL) è tipicamente riservata alle borse profonde (trocanterica, subacromiale, o zampa d'oca). È meno comunemente eseguita in borse superficiali (p. es., olecranica, prepatellare). Circa 1 mL di anestetico locale (p. es., lidocaina al 2%) può essere iniettato prima dell'iniezione di glucocorticoidi o insieme ad essa. Dose e volume del glucocorticoide possono variare in base alle dimensioni della borsa. Raramente, si verifica una riacutizzazione dei sintomi entro diverse ore dall'iniezione di un glucocorticoide depot (riacutizzazione post-iniettiva); si ritiene che la reazione dolorosa locale sia dovuta a una sinovite chimica in risposta ai cristalli nella sospensione del glucocorticoide. Di solito si verifica in ≤ 24 h dall'iniezione e in genere dura ≤ 48 h. I pazienti possono usare impacchi freddi e analgesici per il sollievo dei sintomi.
La borsite cronica viene trattata allo stesso modo di quella acuta, fatta eccezione per la minor efficacia dell'immobilizzazione e del riposo, mentre sono particolarmente importanti gli esercizi di mobilizzazione. Raramente, la borsa deve essere asportata.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Steuri R, Sattelmayer M, Elsig S, et al. Effectiveness of conservative interventions including exercise, manual therapy and medical management in adults with shoulder impingement: a systematic review and meta-analysis of RCTs. Br J Sports Med. 51(18):1340-1347, 2017. doi:10.1136/bjsports-2016-096515
2. Sun Y, Chen J, Li H, Jiang J, Chen S. Steroid Injection and Nonsteroidal Anti-inflammatory Agents for Shoulder Pain: A PRISMA Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Medicine (Baltimore). 94(50):e2216, 2015. doi:10.1097/MD.0000000000002216
Punti chiave
Le cause abituali di borsite sono le lesioni e il sovraccarico, ma sono possibili l'infezione e l'artrite indotta da cristalli.
Aspirare il liquido della borsa per diagnosticare la borsite batterica o indotta da cristalli quando l'olecrano o la borsa prepatellare sono colpiti o quando si presentano calore, eritema, dolorabilità ed edema con segno della fovea.
Se non è presente alcuna infezione, trattare la maggior parte dei casi con riposo, un alto dosaggio di FANS e a volte un'iniezione intraborsale di glucocorticoidi.
