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Valutazione del paziente polmonare

Di

Rebecca Dezube

, MD, MHS, Johns Hopkins University

Ultima modifica dei contenuti feb 2021
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Anamnesi

L'anamnesi clinica è spesso in grado di indicare la probabile origine polmonare di sintomi come tosse Tosse nell'adulto La tosse è una manovra espiratoria esplosiva riflessa o volontaria, tesa a liberare le vie aeree. È uno dei più frequenti sintomi che conducono il paziente a visita medica. (Vedi anche Tosse... maggiori informazioni , dispnea Dispnea La dispnea è una respirazione spiacevole o fastidiosa. Viene avvertita e descritta in modo diverso dai pazienti, a seconda della causa. Nonostante la dispnea sia un problema relativamente diffuso... maggiori informazioni , dolore toracico Dolore toracico Il dolore toracico è un sintomo molto frequente. Molti pazienti sono consapevoli che possa essere un segno allarmante per patologie potenzialmente fatali e che richieda un'attenta valutazione... maggiori informazioni , respiro affannoso Sibili Il sibilo (wheezing) è un rumore di fischio di tonalità relativamente elevata prodotto dal flusso di aria che passa attraverso vie aeree ristrette o compresse. Questo è un sintomo oltre che... maggiori informazioni , stridore Stridore Lo stridore è un rumore prevalentemente inspiratorio, di tonalità alta. È il più delle volte associato a patologie acute, come inalazione di un corpo estraneo, ma può essere dovuto a patologie... maggiori informazioni e emottisi Emottisi L'emottisi è l'emissione con la tosse di sangue dal tratto respiratorio. L'emottisi massiva è l'emissione di ≥ 600 mL di sangue (circa una bacinella reniforme piena) nelle 24 h. La maggior parte... maggiori informazioni . Quando più sintomi si verificano contemporaneamente, l'anamnesi deve concentrarsi sul sintomo principale. Un'anamnesi deve anche stabilire se sono presenti sintomi costituzionali, quali febbre, perdita di peso e sudorazione notturna. Altre informazioni importanti sono

Esame obiettivo

L'esame obiettivo comincia con una valutazione dell'aspetto generale. Il disagio e l'ansia, l'habitus corporeo e l'effetto del parlare o del movimento sui sintomi (p. es., incapacità di dire frasi complete senza interrompersi per prendere fiato) sono elementi che possono essere tutti valutati mentre si saluta il paziente e si raccoglie l'anamnesi e che possono fornire utili informazioni sulla condizione dell'apparato respiratorio. Successivamente si passa all'ispezione, all'auscultazione, alla percussione e alla palpazione del torace.

Ispezione

L'ispezione deve soprattutto indagare

  • Segni di difficoltà respiratoria e ipossiemia (p. es., agitazione, tachipnea, cianosi, uso dei muscoli accessori)

  • Segni di una possibile malattia polmonare cronica (p. es., ippocratismo digitale, edema pedale)

  • Deformità della parete toracica

  • Presenza di segni di respirazione anormale (p. es., tempo espiratorio prolungato, respiro di Cheyne-Stokes o di Kussmaul)

  • Distensione venosa giugulare

Una manifestazione dell'ipossia è la cianosi (un'anomala colorazione bluastra delle labbra, del volto o del letto ungueale), che richiede la presenza di almeno 5 g/dL di emoglobina insatura e quindi segno di una bassa saturazione arteriosa di ossigeno (< 85%); l'assenza di cianosi non esclude la presenza di ipossiemia.

I segni di difficoltà respiratoria comprendono tachipnea, uso dei muscoli respiratori accessori (sternocleidomastoidei, intercostali, scaleni) per respirare, retrazioni intercostali, e respiro paradosso. I pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva Broncopneumopatia cronica ostruttiva La broncopneumopatia cronica ostruttiva consiste in una limitazione del flusso aereo causata da una risposta infiammatoria a tossine inalatorie, spesso il fumo di sigaretta. La carenza di alfa-1-antitripsina... maggiori informazioni  Broncopneumopatia cronica ostruttiva a volte cingono le braccia contro le gambe o il lettino in posizione seduta (ossia, la posizione treppiede) in uno sforzo inconscio per fornire più forza ai muscoli accessori e, quindi, migliorare la respirazione. Le retrazioni intercostali (spostamento verso l'interno degli spazi intercostali) sono frequenti nei neonati e nei pazienti anziani con grave limitazione del flusso aereo. Il respiro paradosso (movimento verso l'interno dell'addome durante l'inspirazione) indica affaticamento o debolezza dei muscoli respiratori.

I segni di una possibile malattia polmonare cronica sono l'ippocratismo digitale, il torace a botte (il maggiore diametro antero-posteriore del torace presente in alcuni pazienti con enfisema) e seguire con le labbra la respirazione.

L'ippocratismo digitale è lo slargamento della punta delle dita (delle mani o dei piedi) secondario alla proliferazione del tessuto connettivo tra il letto ungueale e l'osso. La diagnosi si basa sull'aumento dell'angolo con cui l'unghia fuoriesce dal dito (> 180°) o sull'aumento del rapporto della profondità della falange (a > 1, vedi figura Misurazione dell'ippocratismo digitale Misurazione dell'ippocratismo digitale I componenti chiave nella valutazione dei pazienti con sintomi polmonari sono l'anamnesi, l'esame obiettivo e, in molti casi, una RX torace. Questi componenti possono stabilire la necessità... maggiori informazioni Misurazione dell'ippocratismo digitale ). Anche una "spongiosità" del letto ungueale, al di sotto della cuticola, suggerisce l'ippocratismo. L'ippocratismo digitale si osserva in genere nel cancro del polmone Carcinoma del polmone Il carcinoma del polmone è la principale causa di decesso per cancro in tutto il mondo. Circa l'85% dei casi è legato al fumo di sigaretta. I sintomi possono comprendere tosse, oppressione toracica... maggiori informazioni  Carcinoma del polmone , ma è un importante segno di patologie polmonari croniche, come la fibrosi cistica Fibrosi cistica La fibrosi cistica è una malattia ereditaria delle ghiandole esocrine che colpisce principalmente l'apparato gastrointestinale e respiratorio. Conduce a malattia polmonare cronica, insufficienza... maggiori informazioni  Fibrosi cistica e la fibrosi polmonare idiopatica Fibrosi polmonare idiopatica La fibrosi polmonare idiopatica, la più comune forma di polmonite idiopatica interstiziale, provoca una fibrosi polmonare progressiva. La sintomatologia si sviluppa nel corso di mesi o anni... maggiori informazioni  Fibrosi polmonare idiopatica ; si verifica più raramente nelle cardiopatie cianogene, nelle infezioni croniche (p. es., endocardite infettiva Endocardite infettiva L'endocardite infettiva è un'infezione dell'endocardio, di solito batterica (frequentemente, streptococchi o stafilococchi) o talora fungina. Può causare febbre, soffi cardiaci, petecchie, anemia... maggiori informazioni  Endocardite infettiva ), nell'ictus Panoramica sull'ictus Il termine ictus racchiude un gruppo eterogeneo di patologie caratterizzate da improvvisa interruzione focale del flusso ematico cerebrale, che causa deficit neurologici. Gli ictus possono essere... maggiori informazioni  Panoramica sull'ictus , nella malattia infiammatoria intestinale Panoramica sulla malattia infiammatoria intestinale La malattia infiammatoria intestinale che comprende la malattia di Crohn e la colite ulcerosa è una condizione recidivante e remittente caratterizzata da un'infiammazione cronica in vari tratti... maggiori informazioni e nella cirrosi Cirrosi La cirrosi è uno stadio avanzato di fibrosi epatica in cui si ha una distorsione diffusa dell'architettura epatica normale. La cirrosi è caratterizzata da noduli di rigenerazione circondati... maggiori informazioni . Il clubbing si verifica di tanto in tanto nelle osteoartropatie e periostiti (osteoartropatia ipertrofica primaria o ereditaria); in questo contesto, l'ippocratismo digitale può essere accompagnato da alterazioni cutanee, come cute ipertrofica a livello del dorso delle mani (pachidermoperiostosi), seborrea e tratti facciali grossolani. L'ippocratismo digitale può essere anche un'anomalia ereditaria benigna che può essere distinta dall'ippocratismo patologico per l'assenza di sintomi o malattie polmonari e per il fatto che questo reperto è presente fin dalla giovane età (secondo quanto riferito dal paziente).

Misurazione dell'ippocratismo digitale

Il rapporto tra il diametro antero-posteriore del dito al letto ungueale (a-b) e quello alla giunzione interfalangea distale (c-d) è una semplice misura dell'ippocratismo digitale. Può essere ottenuto in maniera rapida e riproducibile con un compasso per spessore. Se il rapporto è > 1, l'ippocratismo è presente. L'ippocratismo digitale è caratterizzato anche dalla perdita del normale angolo a livello del letto ungueale.

Misurazione dell'ippocratismo digitale

Il torace a botte è l'aumento del diametro anteriore-posteriore del torace presente in alcuni pazienti con enfisema.

Nella respirazione a labbra increspate, la persona espira attraverso le labbra ben chiuse e inspira attraverso il naso con la bocca chiusa. Questa manovra aumenta la pressione nelle vie aeree per tenerle aperte e, quindi, diminuire l'intrappolamento di gas.

Le deformità della parete toracica, come il pectus excavatum (una depressione sternale che solitamente comincia dalla porzione mediale del manubrio fino al processo xifoideo) e la cifoscoliosi, possono limitare le escursioni respiratorie ed esacerbare i sintomi di una preesistente patologia polmonare. Queste anomalie di solito possono essere osservate durante un attento esame dopo che la camicia del paziente viene rimossa. L'ispezione deve comprendere anche una valutazione del ventre e la misura di obesità, ascite, o altre condizioni che potrebbero influire sulla conformità addominale.

I pattern respiratori anomali possono suggerire processi patologici sottostanti. Nella malattia polmonare ostruttiva si verifica un prolungato rapporto espiratorio-inspiratorio. Alcuni modelli di respirazione anormali causano variazioni nella frequenza respiratoria cosicché la frequenza respiratoria deve essere valutata e i respiri contati per 1 min.

Auscultazione

L'auscultazione polmonare è la componente più importante dell'esame obiettivo. Tutti i campi del torace devono essere auscultati, inclusi i fianchi e il torace anteriore, per rilevare le alterazioni associate con ciascun lobo del polmone. Caratteristiche da ascoltare comprendono

  • Carattere e intensità dei rumori respiratori

  • Presenza o assenza di suoni vocali

  • Sfregamenti pleurici

Il carattere e il volume di rumori respiratori sono utili per identificare malattie polmonari. Il murmure vescicolare è il normale suono udibile a livello della maggior parte dei campi polmonari. I rumori respiratori bronchiali sono leggermente più forti, più aspri e di tonalità più elevata; normalmente possono essere uditi a livello della trachea e delle aree di consolidamento polmonare, come nella polmonite Panoramica sulla polmonite La polmonite è un'infiammazione acuta dei polmoni provocata da un'infezione. Di solito, la diagnosi iniziale si basa sulla RX torace e su reperti clinici. Cause, sintomatologia, trattamento... maggiori informazioni .

Rumori respiratori

I rumori aggiuntivi sono suoni anomali, come crepitii, ronchi, sibili e stridore.

I suoni vocali si sentono durante l'auscultazione mentre i pazienti vocalizzano.

Gli sfregamenti sono suoni aspri o stridenti che fluttuano durante il ciclo respiratorio e assomigliano allo sfregamento della pelle contro il cuoio bagnato. Rappresentano un segno di infiammazione pleurica e si auscultano in pazienti con pleurite Pleurite virale La pleurite virale è un'infezione virale della pleura. Più frequentemente, è provocata da un'infezione da coxsackie virus B. Occasionalmente, gli echovirus provocano una rara condizione nota... maggiori informazioni o empiema e dopo la toracotomia.

Percussione e palpazione

La percussione è la principale manovra utilizzata per rilevare la presenza e il livello di un versamento pleurico Versamento pleurico I versamenti pleurici sono raccolte di liquido nello spazio pleurico. Possono avere molte cause e solitamente vengono classificati come trasudati o essudati. L'individuazione avviene con l'esame... maggiori informazioni  Versamento pleurico . La trombosi venosa può apparire come un'ecogenicità (irregolarità grigia) nel lume, ma spesso viene diagnosticata in quanto una vena trombizzata è incomprimibile.

La palpazione comprende la valutazione del fremito vocale tattile (la vibrazione della parete toracica avvertita mentre un paziente sta parlando); è ridotto nel versamento pleurico e nel pneumotorace Pneumotorace Lo pneumotorace è la presenza di aria nello spazio pleurico, che provoca un collasso parziale o completo del polmone. Lo pneumotorace si può verificare spontaneamente o in seguito a un trauma... maggiori informazioni  Pneumotorace e aumentato in caso di addensamento polmonare (p. es., polmonite lobare). Un dolore puntorio alla palpazione può segnalare una sottostante frattura costale Frattura costale Una o più costole possono essere fratturate in un trauma toracico chiuso. (Vedi anche Panoramica sui traumi del torace.) Questa radiografia del torace mostra fratture multiple alle costole destre... maggiori informazioni  Frattura costale , lussazione o infiammazione costocondrale, o un'infiammazione della pleura.

Un impulso del ventricolo destro a livello del margine inferiore sinistro dello sterno può diventare evidente e può essere aumentato in ampiezza e durata (fremito ventricolare destro) in pazienti con cuore polmonare Cuore polmonare Si definisce cuore polmonare l'ingrandimento del ventricolo destro secondario che porta a una patologia polmonare causante un'ipertensione arteriosa polmonare. Ne consegue lo scompenso ventricolare... maggiori informazioni Cuore polmonare .

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Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)
I casi di broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) stanno aumentando in tutto il mondo, a causa dell’aumento del fumo di tabacco nei Paesi in via di sviluppo, della riduzione della mortalità dovuta a malattie infettive e di quale delle seguenti opzioni?

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