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Valutazione del paziente polmonare

Di

Rebecca Dezube

, MD, MHS, Johns Hopkins University

Ultima modifica dei contenuti apr 2019
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I componenti chiave nella valutazione dei pazienti con sintomi polmonari sono l'anamnesi, l'esame obiettivo e, nella maggior parte dei casi, una RX torace. Questi componenti possono stabilire la necessità di successivi test, che possono comprendere test di funzionalità polmonare e emogasanalisi arteriosa, TC o altri test di imaging del torace, e broncoscopia.

Anamnesi

L'anamnesi clinica è spesso in grado di indicare la probabile origine polmonare di sintomi come dispnea, dolore toracico, respiro sibilante, stridore, emottisi e tosse. Quando più sintomi si verificano contemporaneamente, l'anamnesi deve concentrarsi sul sintomo principale e bisogna domandarsi se sono anche presenti i sintomi costituzionali, quali febbre, perdita di peso e sudorazione notturna. Altre informazioni importanti sono

  • Esposizioni occupazionali e ambientali

  • Anamnesi familiare, dei viaggi e dei contatti

  • Malattie precedenti

  • Uso di farmaci da banco o sostanze illecite

  • Risultati di precedenti esami (p. es., test cutaneo alla tubercolina, RX torace)

Esame obiettivo

L'esame obiettivo comincia con una valutazione dell'aspetto generale. Il disagio e l'ansia, l'habitus del corpo e l'effetto del parlare o del movimento sui sintomi (p. es., incapacità di dire frasi complete senza interrompersi per prendere fiato) sono elementi che possono essere tutti valutati mentre si saluta il paziente e si raccoglie l'anamnesi e che possono fornire utili informazioni sulla condizione dell'apparato respiratorio. Successivamente si passa all'ispezione, all'auscultazione, alla percussione e alla palpazione del torace.

Ispezione

L'ispezione deve soprattutto indagare

  • Segni di difficoltà respiratoria e ipossiemia (p. es., agitazione, tachipnea, cianosi, uso dei muscoli accessori)

  • Segni di una possibile malattia polmonare cronica (p. es., ippocratismo digitale, edema pedale)

  • Deformità della parete toracica

  • Presenza di segni di respirazione anormale (p. es., tempo espiratorio prolungato, respiro di Cheyne-Stokes o di Kussmaul)

  • Turgore venoso giugulare

Una manifestazione dell'ipossia è la cianosi (un'anomala colorazione bluastra delle labbra, del volto o del letto ungueale), che richiede la presenza di almeno 5 g/dL di emoglobina insatura e quindi segno di una bassa saturazione arteriosa di ossigeno (< 85%); l'assenza di cianosi non esclude la presenza di ipossiemia.

I segni di difficoltà respiratoria comprendono tachipnea, uso dei muscoli respiratori accessori (sternocleidomastoidei, intercostali, scaleni) per respirare, retrazioni intercostali, e respiro paradosso. I pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva a volte cingono le braccia contro le gambe o il lettino in posizione seduta (ossia, la posizione treppiede) in uno sforzo inconscio per fornire più forza ai muscoli accessori e, quindi, migliorare la respirazione. Le retrazioni intercostali (spostamento verso l'interno degli spazi intercostali) sono frequenti nei neonati e nei pazienti anziani con grave limitazione del flusso aereo. Il respiro paradosso (movimento verso l'interno dell'addome durante l'inspirazione) indica affaticamento o debolezza dei muscoli respiratori.

I segni di una possibile malattia polmonare cronica sono l'ippocratismo digitale, il torace a botte (il maggiore diametro antero-posteriore del torace presente in alcuni pazienti con enfisema) e seguire con le labbra la respirazione.

L'ippocratismo digitale è lo slargamento della punta delle dita (delle mani o dei piedi) secondario alla proliferazione del tessuto connettivo tra il letto ungueale e l'osso. La diagnosi si basa sull'aumento dell'angolo con cui l'unghia fuoriesce dal dito (> 180°) o sull'aumento del rapporto della profondità della falange (a > 1, vedi figura Misurazione dell'ippocratismo digitale). Anche una "spongiosità" del letto ungueale, al di sotto della cuticola, suggerisce l'ippocratismo. L'ippocratismo digitale si osserva in genere nel cancro del polmone, ma è un importante segno di patologie polmonari croniche, come la fibrosi cistica e la fibrosi polmonare idiopatica; si verifica più raramente nelle cardiopatie cianogene, nelle infezioni croniche (p. es., endocardite infettiva), nell'ictus, nella malattia infiammatoria intestinale e nella cirrosi. Il clubbing si verifica di tanto in tanto nelle osteoartropatie e periostiti (osteoartropatia ipertrofica primaria o ereditaria); in questo contesto, l'ippocratismo digitale può essere accompagnato da alterazioni cutanee, come cute ipertrofica a livello del dorso delle mani (pachidermoperiostosi), seborrea e tratti facciali grossolani. L'ippocratismo digitale può essere anche un'anomalia ereditaria benigna che può essere distinta dall'ippocratismo patologico per l'assenza di sintomi o malattie polmonari e per il fatto che questo reperto è presente fin dalla giovane età (secondo quanto riferito dal paziente).

Misurazione dell'ippocratismo digitale

Il rapporto tra il diametro antero-posteriore del dito al letto ungueale (a-b) e quello alla giunzione interfalangea distale (c-d) è una semplice misura dell'ippocratismo digitale. Può essere ottenuto in maniera rapida e riproducibile con un compasso per spessore. Se il rapporto è > 1, l'ippocratismo è presente. L'ippocratismo digitale è caratterizzato anche dalla perdita del normale angolo a livello del letto ungueale.

Misurazione dell'ippocratismo digitale

Il torace a botte è l'aumento del diametro anteriore-posteriore del torace presente in alcuni pazienti con enfisema.

Nella respirazione a labbra increspate, la persona espira attraverso le labbra ben chiuse e inspira attraverso il naso con la bocca chiusa. Questa manovra aumenta la pressione nelle vie aeree per tenerle aperte e, quindi, diminuire l'intrappolamento di gas.

Le deformità della parete toracica, come il pectus excavatum (una depressione sternale che solitamente comincia dalla porzione mediale del manubrio fino al processo xifoideo) e la cifoscoliosi, possono limitare le escursioni respiratorie ed esacerbare i sintomi di una preesistente patologia polmonare. Queste anomalie di solito possono essere osservate durante un attento esame dopo che la camicia del paziente viene rimossa. L'ispezione deve comprendere anche una valutazione del ventre e la misura di obesità, ascite, o altre condizioni che potrebbero influire sulla conformità addominale.

I pattern respiratori anomali possono suggerire processi patologici sottostanti. Nella malattia polmonare ostruttiva si verifica un prolungato rapporto espiratorio-inspiratorio. Alcuni modelli di respirazione anormali causano variazioni nella frequenza respiratoria cosicché la frequenza respiratoria deve essere valutata e i respiri contati per 1 min.

  • Il respiro di Cheyne-Stokes (respiro periodico) è una fluttuazione ciclica della frequenza e della profondità respiratoria. Da periodi di breve apnea, i pazienti respirano sempre più velocemente e profondamente (iperpnea), quindi più lentamente e meno profondamente fino a diventare apneici e ripetere il ciclo. Le cause più comuni del respiro di Cheyne-Stokes sono rappresentate dallo scompenso cardiaco, da patologie neurologiche (p. es., ictus, demenza avanzata) o da farmaci. Nell'insufficienza cardiaca, questo quadro è stato attribuito a ritardi nella circolazione cerebrale; i centri respiratori rispondono con lentezza all'acidosi/ipossia sistemiche (che provocano iperpnea) e all'alcalosi/ipocapnia (che provoca apnea).

  • Il respiro di Biot è una rara variante della respirazione di Cheyne-Stokes in cui periodi irregolari di apnea si alternano con periodi in cui vengono eseguiti 4 o 5 respiri profondi identici. Differisce dal respiro di Cheyne-Stokes in quanto è caratterizzato da un inizio e una fine improvvisa e dalla mancanza di periodicità. Deriva da una lesione del sistema nervoso centrale e si verifica in alcune patologie come la meningite.

  • Il respiro di Kussmaul è caratterizzato da atti respiratori profondi e regolari dovuti all'acidosi metabolica.

La distensione delle vene giugulari viene valutata con il paziente reclinato a 45°. La sommità della colonna ematica venosa è di solito appena sopra le clavicole (limite superiore normale: 4 cm sopra lo sterno sul piano verticale). Un aumento dell'altezza della colonna può indicare disfunzione ventricolare sinistra, ipertensione polmonare o entrambi e deve indurre a ricercare altri segni di malattia cardiaca (p. es., tono cardiaco 3 [S3] galoppo, edema gravità-dipendente).

Auscultazione

L'auscultazione polmonare è la componente più importante dell'esame obiettivo. Tutti i campi del torace devono essere auscultati, inclusi i fianchi e il torace anteriore, per rilevare le alterazioni associate con ciascun lobo del polmone. Caratteristiche da ascoltare comprendono

  • Carattere e intensità dei rumori respiratori

  • Presenza o assenza di suoni vocali

  • Sfregamenti pleurici

L'auscultazione cardiaca può rivelare i segni dell'ipertensione polmonare, come una forte componente polmonare del 2o tono (P2), e dell'insufficienza cardiaca destra, come un 4o tono ventricolare destro (S4) e l'insufficienza tricuspidalica.

Il carattere e il volume di rumori respiratori sono utili per identificare malattie polmonari. Il murmure vescicolare è il normale suono udibile a livello della maggior parte dei campi polmonari. I rumori respiratori bronchiali sono leggermente più forti, più aspri e di tonalità più elevata; normalmente possono essere uditi a livello della trachea e delle aree di consolidamento polmonare, come nella polmonite.

Rumori respiratori

I rumori aggiuntivi sono suoni anomali, come crepitii, ronchi, sibili e stridore.

  • I crepitii, precedentemente chiamati rantoli, sono rumori respiratori acquisiti di carattere discontinuo. I crepitii fini sono brevi suoni ad alta tonalità; quelli grossolani sono suoni più lunghi, di bassa tonalità. I crepitii sono stati paragonati al rumore ottenuto dallo sfregamento di una busta di plastica o dall'apertura del Velcro® (nella malattia polmonare interstiziale) e possono essere simulati sfregando, vicino all'orecchio, una ciocca di capelli tra 2 dita. Compaiono per lo più in seguito ad atelettasia, a processi che comportano il riempimento degli alveoli (p. es., edema polmonare), e nella patologia interstiziale del polmone (p. es., fibrosi polmonare); significano apertura degli alveoli precedentemente collassati.

  • I ronchi sono rumori respiratori di bassa tonalità che possono essere uditi durante l'inspirazione o l'espirazione. Si verificano in svariate condizioni, tra cui la bronchite cronica. Il meccanismo può essere correlato a modulazione dell'ostruzione quando la via aerea si distende durante l'inspirazione e si restringe in espirazione.

  • I sibili sono rumori respiratori musicali e fischianti che peggiorano durante l'espirazione rispetto all'inspirazione e comportano il restringimento delle piccole vie aeree. I sibili possono essere un reperto obiettivo o un sintomo solitamente associati alla dispnea.

  • Lo stridore è un suono ad alta tonalità prevalentemente inspiratorio, causato da un'ostruzione delle vie aeree superiori. In genere può essere auscultato senza lo stetoscopio. Lo stridore in genere è più intenso del sibilo, è prevalentemente inspiratorio e si sente più forte in corrispondenza della laringe. Deve indurre preoccupazione per un'ostruzione delle vie aeree superiori potenzialmente mortale.

  • La riduzione dei suoni respiratori depone per un ridotto movimento dell'aria nelle vie aeree, come si verifica nell'asma e nella broncopneumopatia cronica ostruttiva dove il broncospasmo o altri meccanismi limitano il flusso d'aria. I suoni respiratori possono essere ridotti anche in presenza di un versamento pleurico, di uno pneumotorace, di lesioni endobronchiali ostruttive.

I suoni vocali implicano l'auscultazione mentre i pazienti vocalizzano.

  • La broncofonia e il pectoriloquio sussurrato si verificano quando la vocalizzazione o la voce sussurrata del paziente sono chiaramente trasmesse attraverso la parete toracica. La trasmissione della voce si manifesta nell'addensamento alveolare, come nella polmonite.

  • Si chiama egofonia (scambio della E con la A) il fenomeno per cui quando, durante l'auscultazione, il paziente pronuncia la lettera "E" l'esaminatore sente la lettera "A", e anche essa si verifica nelle polmoniti.

Gli sfregamenti sono suoni aspri o stridenti che fluttuano durante il ciclo respiratorio e assomigliano allo sfregamento della pelle contro il cuoio bagnato. Rappresentano un segno di infiammazione pleurica e si auscultano in pazienti con pleurite o empiema e dopo la toracotomia.

Il rapporto I:E normalmente è 1:2 ma diventa 1:3 in presenza di limitazione del flusso aereo, come accade nell'asma e nella broncopneumopatia cronica ostruttiva, pur in assenza di sibili.

Percussione e palpazione

La percussione è la principale manovra utilizzata per rilevare la presenza e il livello di un versamento pleurico. Il reperto alla percussione di aree di ottusità indica la presenza al di sotto di liquido, meno comunemente, di un consolidamento del parenchima.

La palpazione comprende la valutazione del fremito vocale tattile (la vibrazione della parete toracica avvertita mentre un paziente sta parlando); è ridotto nel versamento pleurico e nel pneumotorace e aumentato in caso di addensamento polmonare (p. es., polmonite lobare). Un dolore puntorio alla palpazione può segnalare una sottostante frattura costale, lussazione o infiammazione costocondrale, o un'infiammazione della pleura.

Un impulso del ventricolo destro a livello del margine inferiore sinistro dello sterno può diventare evidente e può essere aumentato in ampiezza e durata (fremito ventricolare destro) in pazienti con cuore polmonare.

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