L'osteonecrosi è un infarto focale dell'osso che può essere causata da specifici fattori eziologici o può essere idiopatica. Può causare dolore, limitazione al movimento, collasso articolare e artrosi secondaria. La diagnosi viene fatta mediante RX e RM. Nello stadio precoce, le procedure chirurgiche possono rallentare o prevenire la progressione. Nelle fasi successive, può essere necessaria una sostituzione dell'articolazione per alleviare il dolore e per il mantenimento della funzione.
Negli Stati Uniti, l'osteonecrosi colpisce circa 20 000 nuovi pazienti ogni anno (1). L'anca (testa del femore) è la più comunemente colpita, seguita dal ginocchio e dalla spalla (testa dell'omero). Il polso e la caviglia sono meno frequentemente coinvolti. È insolito per l'osteonecrosi coinvolgere la spalla o altri siti normalmente meno colpiti senza coinvolgere anche l'anca. L'osteonecrosi della mandibola da farmaci (MRONJ) è stata raramente associata alla terapia antiriassorbitiva per l'osteoporosi. L'osteonecrosi della mandibola da farmaci ha caratteristiche che differiscono da osteonecrosi in altri siti.
Riferimento generale
1. Moya-Angeler J, Gianakos AL, Villa JC, Ni A, Lane JM. Current concepts on osteonecrosis of the femoral head. World J Orthop 2015;6(8):590-601. doi:10.5312/wjo.v6.i8.590
Eziologia dell'osteonecrosi
L'osteonecrosi può essere idiopatica, causata da un trauma o da fattori non traumatici. La causa più frequente di osteonecrosi è il trauma (1, 2).
Osteonecrosi traumatica
La causa più frequente di osteonecrosi traumatica della testa femorale è una frattura del femore prossimale scomposta sottocapitata; l'osteonecrosi non è frequente dopo le fratture intertrocanteriche. L'incidenza di osteonecrosi dopo la lussazione dell'anca è legata principalmente alla gravità della lesione iniziale, ma può essere più alta se la lussazione non si riduce rapidamente. La frattura o la lussazione possono causare l'osteonecrosi provocando gravi interruzioni o compressioni dei vasi sanguigni adiacenti.
Osteonecrosi non traumatica
L'osteonecrosi non traumatica solitamente colpisce più gli uomini che le donne e si verifica principalmente in pazienti di età compresa tra 30 e 50 anni (1). L'osteonecrosi non traumatica dell'anca è bilaterale in circa il 60% dei pazienti (2).
I fattori più comuni che causano o contribuiscono all'osteonecrosi non traumatica sono (3, 4, 5)
Uso di corticosteroidi (in particolare con l'uso prolungato e/o dosi più elevate)
Eccessivo consumo di alcol
Altri fattori di rischio non traumatici per l'osteonecrosi comprendono
Chemioterapia
Disturbi della coagulazione (p. es., sindrome antifosfolipidica, trombofilia ereditaria, disturbi ipofibrinolitici)
Emoglobinopatia (p. es., drepanocitosi)
Malattia epatica
Trapianto d'organo
Radiazioni
Fumo
Lupus eritematoso sistemico e altre malattie reumatiche sistemiche
Tumori
Malattie varie (p. es., malattie renali croniche, malattie metaboliche ereditarie rare)
Circa il 20% dei casi di osteonecrosi è idiopatico.
Il contributo dell'uso di corticosteroidi al rischio di osteonecrosi è aumentato quando la dose di prednisone o di un corticosteroide equivalente è > 20 mg/die per diverse settimane o mesi, o la dose cumulativa è > 2000 mg (6). Tuttavia, l'osteonecrosi è stata riportata anche in seguito a un'esposizione molto minore ai corticosteroidi. In particolare l'osteonecrosi associata ai corticosteroidi è spesso multifocale (che interessa più sedi anatomiche diverse) e può colpire sia le articolazioni portanti sia quelle non portanti come le spalle.
Il rischio di osteonecrosi è inoltre aumentato anche quando si consumano > 400 mL di etanolo/settimana per più di 6 mesi (4).
Alcuni fattori genetici aumentano la predisposizione all'osteonecrosi. Lievi alterazioni della coagulazione dovute a carenze di proteina C, proteina S, o antitrombina III o ad anticorpi anticardiolipina (vedi Panoramica sulle malattie trombotiche) possono essere rilevate in un'alta percentuale di pazienti con osteonecrosi.
Alcuni disturbi che sono comorbilità frequenti dell'osteonecrosi sono trattati con corticosteroidi (p. es., lupus eritematoso sistemico). L'evidenza suggerisce che il rischio di osteonecrosi in molti di questi disturbi è legato principalmente all'utilizzo di corticosteroidi piuttosto che al disturbo.
L'osteonecrosi della mandibola da farmaci è stata riportata in pazienti che hanno ricevuto una terapia con bisfosfonati (in particolare mediante somministrazione EV) e altri agenti antiriassorbitivi (p. es., denosumab).
Il termine "osteonecrosi spontanea del ginocchio" è un termine improprio. Questa condizione si verifica normalmente nei pazienti anziani ed è localizzata al condilo femorale o al piatto tibiale (7). Si pensa che l'osteonecrosi spontanea del ginocchio sia causata da una frattura patologica (un tipo di frattura da fragilità causata da normale usura e lacerazione dell'osso osteoporotico che si verifica senza un trauma diretto). L'osteonecrosi vera del ginocchio può derivare da un trauma o da uno dei qualsiasi fattori di rischio non traumatici di osteonecrosi.
Riferimenti relativi all'eziologia
1. Ikeuchi K, Hasegawa Y, Seki T, Takegami Y, Amano T, Ishiguro N. Epidemiology of nontraumatic osteonecrosis of the femoral head in Japan. Mod Rheumatol 2015;25(2):278-281. doi:10.3109/14397595.2014.932038
2. Hauzeur JP, Malaise M, de Maertelaer V. A prospective cohort study of the clinical presentation of non-traumatic osteonecrosis of the femoral head: spine and knee symptoms as clinical presentation of hip osteonecrosis. Int Orthop 2016;40(7):1347-1351. doi:10.1007/s00264-015-3079-x
3. Yoon BH, Jones LC, Chen CH, et al. Etiologic Classification Criteria of ARCO on Femoral Head Osteonecrosis Part 1: Glucocorticoid-Associated Osteonecrosis. J Arthroplasty 2019;34(1):163-168.e1. doi:10.1016/j.arth.2018.09.005
4. Yoon BH, Jones LC, Chen CH, et al. Etiologic Classification Criteria of ARCO on Femoral Head Osteonecrosis Part 2: Alcohol-Associated Osteonecrosis. J Arthroplasty 2019;34(1):169-174.e1. doi:10.1016/j.arth.2018.09.006
5. Fukushima W, Fujioka M, Kubo T, Tamakoshi A, Nagai M, Hirota Y. Nationwide epidemiologic survey of idiopathic osteonecrosis of the femoral head. Clin Orthop Relat Res. 2010;468(10):2715-2724. doi:10.1007/s11999-010-1292-x
6. Mont MA, Pivec R, Banerjee S, Issa K, Elmallah RK, Jones LC. High-Dose Corticosteroid Use and Risk of Hip Osteonecrosis: Meta-Analysis and Systematic Literature Review. J Arthroplasty 2015;30(9):1506-1512.e5. doi:10.1016/j.arth.2015.03.036
7. Sibilska A, Góralczyk A, Hermanowicz K, Malinowski K. Spontaneous osteonecrosis of the knee: what do we know so far? A literature review. Int Orthop 2020;44(6):1063-1069. doi:10.1007/s00264-020-04536-7
Fisiopatologia dell'osteonecrosi
L'osteonecrosi coinvolge la morte degli elementi cellulari del midollo osseo. Meccanismi di osteonecrosi non traumatica possono comprendere embolizzazione da coaguli di sangue o emboli lipidici, trombosi intravascolare e compressione extravascolare (1).
Dopo la lesione vascolare, i processi di riparazione provano a rimuovere l'osso necrotico e il midollo e a sostituirli con tessuti vitali. Per esempio, se un infarto nell'anca è piccolo, soprattutto se non è soggetto a un carico considerevole, questi processi possono riuscire e la testa del femore rimane rotonda. Tuttavia, in circa l'80% dei pazienti, specialmente se l'infarto è grande e nella zona di carico, il collasso dell'area infartuata supera i tentativi di riparazione e l'area infartuata collassa (2). La testa del femore non è più rotonda.
Poiché l'osteonecrosi solitamente attacca la parte finale (epifisi e metafisi) delle ossa lunghe, la superficie della cartilagine articolare sovrastante diventa appiattita e irregolare, con le aree del collasso che possono portare all'artrosi e a un aumento del dolore.
Riferimenti relativi alla fisiopatologia
1. Shah KN, Racine J, Jones LC, Aaron RK. Pathophysiology and risk factors for osteonecrosis. Curr Rev Musculoskelet Med 2015;8(3):201-209. doi:10.1007/s12178-015-9277-8
2. Mont MA, Zywiel MG, Marker DR, McGrath MS, Delanois RE. The natural history of untreated asymptomatic osteonecrosis of the femoral head: a systematic literature review. J Bone Joint Surg Am 2010;92(12):2165-2170. doi:10.2106/JBJS.I.00575
Sintomatologia dell'osteonecrosi
Sintomi generali
Le aree interessate da osteonecrosi possono rimanere asintomatiche per settimane o mesi dopo la lesione vascolare. Solitamente il dolore si sviluppa gradualmente, sebbene potrebbe essere acuto. Con il collasso progressivo dell'articolazione, il dolore aumenta ed è aggravato dal movimento e dal carico ed è alleviato dal riposo.
Poiché molti dei fattori di rischio per lo sviluppo dell'osteonecrosi agiscono in modo sistemico (p. es., l'uso di corticosteroidi, l'assunzione eccessiva di alcol e l'anemia falciforme), l'osteonecrosi può essere multifocale. Nell'anemia falciforme, l'osteonecrosi può verificarsi in diverse ossa lunghe e causare improvvisi dolori episodici.
Sintomi articolari specifici
L'osteonecrosi dell'anca provoca dolore all'inguine che si può irradiare lungo la coscia o al gluteo. Il movimento diventa limitato, e generalmente si sviluppa un'andatura claudicante.
L'osteonecrosi spontanea del ginocchio solitamente provoca dolore improvviso al ginocchio senza precedenti traumi; l'attacco improvviso e la sede del dolore possono aiutare a distinguerla dall'osteonecrosi classica. Questo dolore solitamente è sul condilo mediale del femore o sul piatto tibiale e si manifesta con indolenzimento, versamento articolare non infiammatorio, movimento doloroso e claudicante.
L'osteonecrosi della testa dell'omero solitamente causa meno dolore e disabilità rispetto al coinvolgimento dell'anca o del ginocchio, ma il dolore e la disabilità possono essere significativi nei pazienti che usano le stampelle per sostenere il peso.
Con l'avanzare dell'osteonecrosi, i pazienti hanno dolore e riducono il movimento, sebbene un movimento passivo sia meno interessato rispetto a un movimento attivo. Possono verificarsi effusioni sinoviali sintomatiche, soprattutto al ginocchio, e il liquido è non infiammatorio.
Diagnosi dell'osteonecrosi
Radiografie
RM
L'osteonecrosi deve essere sospettata nei pazienti con le seguenti:
Precedenti fratture (p. es., fratture scomposte sottocapitate della testa del femore), lussazioni articolari (p. es., lussazioni dell'anca), o altri fattori di rischio (p. es., uso di corticosteroidi, emoglobinopatie), in particolare se il dolore persiste o peggiora
Dolore spontaneo persistente dell'anca, del ginocchio o della spalla, in particolare se i fattori di rischio per l'osteonecrosi sono presenti
Le RX standard (dirette) devono essere effettuate sin dal principio (1). Possono non mostrare anomalie per mesi. I primi risultati sono aree localizzate di sclerosi e di ipertrasparenza. Successivamente, può comparire un segno a forma di mezzaluna a livello subcondrale dovuto a una frattura nell'epifisi. In seguito, si nota l'evidente collasso e appiattimento della superficie articolare, seguito da alterazioni degenerative avanzate. Quando la causa è sistemica, le lesioni possono essere multiple.
Quando il sospetto clinico è alto ma le RX sono normali o non diagnostiche, una RM, che è molto più sensibile e più specifica, deve essere eseguita presto nel corso della diagnosi per evitare danni continuati alle articolazioni portanti che potrebbero limitare il successo delle procedure di salvataggio delle articolazioni (2). Devono essere ottenute immagini RX di entrambe le anche. La TC è raramente necessaria, sebbene possa a volte essere utile per valutare il collasso articolare, che non si evidenzia con la RX standard (diretta) e qualche volta può non apparire alla RM. La scintigrafia ossea è meno sensibile e meno specifica della RM e generalmente non viene eseguita a meno che la RM e la TC non siano controindicate o non disponibili.
I sistemi di stadiazione possono essere utilizzati per classificare l'osteonecrosi. Per esempio, il sistema di classificazione Association Research Circulation Osseous (ARCO) per l'osteonecrosi della testa femorale si basa sulle dimensioni e sulla posizione della lesione, sulla natura sferica della testa femorale e sulla presenza di un collasso subcondrale o di un'artrite dell'anca (3, 4).
Le analisi di laboratorio sono generalmente normali e di scarso valore nella rilevazione dell'osteonecrosi. Tuttavia, potrebbero aiutare a individuare un disturbo sottostante (p. es., difetti della coagulazione, emoglobinopatie, anomalie dei lipidi).
Riferimenti relativi alla diagnosi
1. Expert Panel on Musculoskeletal Imaging, Ha AS, Chang EY, et al: ACR Appropriateness Criteria® Osteonecrosis: 2022 Update. J Am Coll Radiol 19(11S):S409-S416, 2022. doi:10.1016/j.jacr.2022.09.009
2. Boontanapibul K, Steere JT, Amanatullah DF, et al: Diagnosis of osteonecrosis of the femoral head: too little, too late, and independent of etiology. J Arthroplasty 35(9):2342-2349, 2020. doi: 10.1016/j.arth.2020.04.092
3. Yoon BH, Mont MA, Koo KH, et al: The 2019 Revised Version of Association Research Circulation Osseous Staging System of Osteonecrosis of the Femoral Head. J Arthroplasty 35(4):933-940, 2020. doi:10.1016/j.arth.2019.11.029
4. Koo KH, Mont MA, Cui Q, et al: The 2021 Association Research Circulation Osseous Classification for Early-Stage Osteonecrosis of the Femoral Head to Computed Tomography-Based Study. J Arthroplasty 37(6):1074-1082, 2022. doi:10.1016/j.arth.2022.02.009
Trattamento dell'osteonecrosi
Misure sintomatiche (p. es., riposo, fisioterapia, FANS)
Decompressione chirurgica o altre procedure per preservare l'articolazione
Sostituzione articolare
Trattamenti non chirurgici
Piccole lesioni asintomatiche, soprattutto quelle non situate in zone che sostengono pesi, possono guarire spontaneamente e non necessitare di un trattamento. Tuttavia, le lesioni sintomatiche o di medie dimensioni o maggiori sono spesso trattate (p. es., con una procedura semplice come una decompressione) per migliorare la probabilità che le lesioni guariscano senza collasso articolare (1). Con o senza altri trattamenti, i fattori contribuenti devono essere mitigati (p. es., limitare l'uso di corticosteroidi) per promuovere la guarigione.
Le lesioni più grandi, sia sintomatiche che asintomatiche, hanno una scarsa prognosi se non trattate, soprattutto quando coinvolgono la testa del femore. Pertanto, è auspicabile un trattamento precoce per rallentare o prevenire la progressione e salvare l'articolazione. Nessun trattamento completamente efficace è disponibile. La terapia medica (p. es., anticoagulanti, vasodilatatori, bisfosfonati orali) e le modalità fisiche (p. es., campi elettromagnetici, onde d'urto extracorporee) hanno mostrato risultati promettenti in studi limitati, ma non sono comunemente usate (1). Sostenere un peso limitato o non sostenerlo da solo non ha dimostrato di migliorare la prognosi a lungo termine.
L'osteonecrosi spontanea del ginocchio è di solito trattata senza intervento chirurgico perché la frattura guarisce con il tempo. Gli analgesici e l'uso di stampelle per controllare il dolore, il carico progressivo e la fisioterapia per mantenere la forza e l'ampiezza del movimento sono utili complementi.
Trattamenti chirurgici
I trattamenti chirurgici per l'osteonecrosi sono più efficaci se eseguiti prima del collasso articolare. Essi sono stati utilizzati il più delle volte nel trattamento dell'osteonecrosi della testa femorale laddove la prognosi senza trattamento è peggiore di quella dell'osteonecrosi in altre regioni.
La decompressione centrale è la procedura adottata più frequentemente: una o più piccole incisioni o perforazioni vengono eseguite nell'area osteonecrotica con un trapano nel tentativo di diminuire la pressione intraossea e stimolare la riparazione. La decompressione centrale è una tecnica semplice, e la percentuale di complicanze è molto bassa se la procedura viene eseguita correttamente. Il carico protetto (sostenere un peso solo quanto tollerato e con un ausilio per la mobilità, come stampelle, un deambulatore o un bastone) è necessario per circa 4-6 settimane. La maggior parte delle segnalazioni indica risultati soddisfacenti o buoni nel 65% dei pazienti complessivamente (2); tuttavia, i risultati riportati e, quindi, la necessità di sostituzione totale dell'anca, variano ampiamente. Per esempio, in uno studio su pazienti con osteonecrosi per lo più precoce del collo femorale, circa il 38% dei pazienti ha richiesto una sostituzione totale dell'anca dopo una media di 26 mesi dopo la decompressione del nucleo (3).
L'iniezione di cellule autologhe concentrate raccolte dalla cresta iliaca in occasione della decompressione chirurgica del nucleo può migliorare l'esito clinico e l'imaging dell'osteonecrosi della testa del femore (4, 5, 6, 7).
Altre procedure affermate comprendono diverse osteotomie femorali prossimali e innesto osseo, sia vascolarizzato che non vascolarizzato. Queste procedure sono tecnicamente impegnative, richiedono un carico protetto fino a 6 mesi, e negli Stati Uniti non vengono eseguite spesso. Le segnalazioni variano in base alle indicazioni e all'efficacia. Devono essere eseguiti in primo luogo in centri selezionati che hanno l'esperienza chirurgica e le adeguate attrezzature per ottenere risultati ottimali.
Se l'esteso collasso della testa femorale e le alterazioni degenerative dell'acetabolo causano abbastanza dolore e invalidità, solitamente un'artroplastica è il modo più efficace per alleviare il dolore e aumentare l'ampiezza di movimento. L'approccio tradizionale è la sostituzione totale dell'anca. Sono riportati da buoni a eccellenti risultati nel 95% dei casi totali di sostituzione dell'anca e del ginocchio, i tassi di complicanze sono bassi, e la maggior parte dei pazienti riprende le attività quotidiane nell'arco di 3 mesi.
L'osteonecrosi del ginocchio e della spalla possono più frequentemente essere trattate non chirurgicamente rispetto all'osteonecrosi dell'anca. L'esperienza con la decompressione del nucleo e l'innesto osseo, seppur limitata, è stata promettente. Nelle fasi avanzate, può essere indicata una parziale o totale sostituzione dell'articolazione.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Zhao D, Zhang F, Wang B, et al: Guidelines for clinical diagnosis and treatment of osteonecrosis of the femoral head in adults (2019 version). J Orthop Translat 21:100-110, 2020. doi:10.1016/j.jot.2019.12.004
2. Hua KC, Yang XG, Feng JT, et al: The efficacy and safety of core decompression for the treatment of femoral head necrosis: a systematic review and meta-analysis. J Orthop Surg Res 14(1):306, 2019. doi:10.1186/s13018-019-1359-7
3. Andronic O, Weiss O, Shoman H, Kriechling P, Khanduja V: What are the outcomes of core decompression without augmentation in patients with nontraumatic osteonecrosis of the femoral head? Int Orthop 45(3):605-613, 2021. doi:10.1007/s00264-020-04790-9
4. Atilla B, Bakırcıoğlu S, Shope AJ, et al: Joint-preserving procedures for osteonecrosis of the femoral head. J.EFORT Open Rev 4(12):647-658, 2020. doi: 10.1302/2058-5241.4.180073
5. Hernigou P, Dubory A, Homma Y, et al: Cell therapy versus simultaneous contralateral decompression in symptomatic corticosteroid osteonecrosis: A thirty-year follow-up prospective randomized study of one hundred and twenty-five adult patients. Int Orthop 42(7):1639−1649, 2018. doi: 10.1007/s00264-018-3941-8
6. Zhang C, Fang X, Huang Z, et al: Addition of bone marrow stem cells therapy achieves better clinical outcomes and lower rates of disease progression compared with core decompression alone for early stage osteonecrosis of the femoral head: A systematic review and meta-analysis. J Am Acad Orthop Surg, 2020. doi: 10.5435/JAAOS-D-19-00816
7. Mont MA, Salem HS, Piuzzi NS, et al: Nontraumatic osteonecrosis of the femoral head: where do we stand today? A 5-year update. J Bone Joint Surg Am 102(12):1084-1099, 2020. doi: 10.2106/JBJS.19.01271
Prevenzione dell'osteonecrosi
Il rischio di osteonecrosi causata da corticosteroidi può essere minimizzato utilizzandoli solo quando è essenziale e somministrandoli alla dose più bassa necessaria e per il più breve tempo possibile. I pazienti devono essere informati di questa complicanza quando è previsto l'uso di corticosteroidi a lungo termine e/o ad alte dosi.
Per evitare l'osteonecrosi causata da malattia da decompressione, le persone devono seguire le raccomandazioni per la decompressione durante l'immersione o il lavoro in ambienti pressurizzati.
L'uso eccessivo di alcol e di fumo deve essere sconsigliato. Le prove dell'efficacia di vari farmaci (p. es., anticoagulanti, vasodilatatori, farmaci ipolipemizzanti) per la prevenzione dell'osteonecrosi nei pazienti ad alto rischio sono limitate e inconcludenti.
Punti chiave
L'osteonecrosi può essere idiopatica, causata da un trauma o da fattori non traumatici; le cause non traumatiche più frequenti sono l'uso di corticosteroidi e il consumo eccessivo di alcol.
L'osteonecrosi deve essere sospettata nei pazienti con dolore non traumatico inspiegabile all'anca, al ginocchio, o alla spalla (a volte al polso o alla caviglia) e dopo alcune fratture se il dolore persiste o peggiora.
Sebbene le radiografie possano essere indicative per la diagnosi, la RM è più sensibile e specifica.
Le lesioni più piccole possono guarire spontaneamente, ma le lesioni più grandi, specialmente all'anca, progrediscono in assenza di trattamento.
I trattamenti non chirurgici non sono molto utilizzati perché non sono stati chiaramente dimostrati efficaci.
Il trattamento chirurgico è spesso indicato per limitare la progressione e/o alleviare i sintomi, particolarmente per l'osteonecrosi dell'anca.
