L’infezione da virus dell’immunodeficienza umana (HIV) è un’infezione virale che distrugge progressivamente alcuni globuli bianchi, aumentando la vulnerabilità ad altre infezioni e ad alcuni tumori.
È causata dal virus HIV, che può essere trasmesso attraverso rapporti vaginali o anali non protetti, trasfusioni di sangue e aghi contaminati e, nel caso dei neonati, può essere acquisita dalla madre durante la gravidanza, il parto o l’allattamento.
I segni di infezione nei bambini includono un rallentamento della crescita, l’ingrossamento dei linfonodi in diverse zone del corpo, ritardo dello sviluppo, infezioni batteriche ricorrenti e infiammazione polmonare.
La diagnosi si basa sugli esami del sangue per l’infezione da HIV.
I farmaci anti-HIV (chiamati terapia antiretrovirale o ART [dall’inglese, antiretroviral therapy) possono controllare gli effetti dell’infezione da HIV e consentire ai bambini di vivere senza complicanze.
Le madri infette possono prevenire la trasmissione dell’infezione da HIV al neonato assumendo farmaci antiretrovirali, alimentando il neonato con latte artificiale o con latte da donatrice piuttosto che con il proprio latte e, in alcuni casi, sottoponendosi al parto cesareo.
La profilassi pre-esposizione (pre-exposure prophylaxis, PrEP) è un regime che prevede uno o più farmaci e riduce notevolmente il rischio di contrarre l’infezione da HIV nei soggetti che non hanno l’infezione da HIV ma presentano un rischio elevato di contrarla.
(Vedere anche Infezione da HIV negli adulti.)
Esistono 2 virus dell’immunodeficienza umana:
HIV-1
HIV-2
In quasi tutte le aree geografiche, l’infezione da HIV-1 è di gran lunga più comune dell’infezione da HIV-2. Entrambi i virus distruggono progressivamente alcuni tipi di globuli bianchi detti linfociti, che svolgono un ruolo importante nell’ambito delle difese immunitarie dell’organismo. La distruzione dei linfociti rende l’organismo vulnerabile all’attacco di molti altri microrganismi infettivi. Gran parte dei sintomi e delle complicanze dell’HIV, incluso il decesso, non dipende dall’infezione da HIV in sé, ma da queste altre infezioni.
L’infezione da HIV può portare a una serie di infezioni problematiche dovute a microrganismi che normalmente non infettano le persone sane. Queste vengono definite infezioni opportunistiche, perché sfruttano un sistema immunitario indebolito. Le infezioni opportunistiche possono essere di origine virale, parassitaria, micotica e talvolta batterica.
L’infezione da HIV in stadio avanzato (chiamata anche sindrome da immunodeficienza acquisita o AIDS) è uno stadio grave dell’infezione da HIV. I bambini con infezione da HIV in stadio avanzato presentano almeno un’infezione opportunistica o gravi danni al sistema immunitario.
A livello mondiale, nel 2024 circa 1,4 milioni di bambini di età inferiore a 15 anni avevano l’infezione da HIV, con circa 120.000 nuove infezioni.
Negli Stati Uniti, solo l’1% circa della popolazione con infezione da HIV ha ricevuto la diagnosi durante l’infanzia o nella prima adolescenza. L’infezione da HIV nei bambini è diminuita notevolmente grazie all’aumento dei test di screening e del trattamento delle donne in gravidanza con infezione da HIV. Il trattamento con farmaci antiretrovirali prima e durante il parto può aiutare a prevenire la trasmissione dalla madre al bambino. Nel 2022, sono stati diagnosticati solo 62 nuovi casi in bambini di età inferiore a 13 anni.
Negli Stati Uniti il numero di bambini e adolescenti con una nuova diagnosi di infezione da HIV continua a diminuire ogni anno. Tuttavia, il numero di infezioni di nuova diagnosi tra gli adolescenti e i giovani adulti, in particolare i giovani uomini che hanno rapporti omosessuali, è leggermente aumentato negli ultimi anni, perché sopravvivono più a lungo. Nel 2022, negli Stati Uniti sono stati diagnosticati circa 38.000 nuovi casi di infezione da HIV. Tra di essi, il 19% riguardava adolescenti e giovani adulti di età compresa tra 13 e 24 anni (la maggioranza di essi aveva un’età pari o superiore a 20 anni). I maschi sono colpiti maggiormente e rappresentano quasi l’80% dei nuovi casi.
Nel 2023, negli Stati Uniti e nei territori affiliati si sono verificati 4.496 decessi correlati all’HIV tra persone di tutte le età. Meno di 10 di questi decessi riguardavano bambini di età pari o superiore a 13 anni ed è deceduto solo 1 bambino di età inferiore a 13 anni. A livello mondiale, nel 2024 sono morti circa 75.000 bambini infetti.
I programmi creati per fornire la terapia antiretrovirale (ART) alle donne in gravidanza e ai loro bambini hanno ridotto il numero annuo di nuove infezioni in età pediatrica e le morti di bambini. Tuttavia, i bambini infetti in tutto il mondo non ricevono ancora l’ART a livelli comparabili a quelli degli adulti.
Trasmissione dell’infezione da HIV
L’HIV VIENE trasmesso attraverso:
Sperma
Secrezioni vaginali
Liquidi rettali
Sangue
Latte umano (attraverso l’allattamento)
Aghi contaminati (usati per iniettare sostanze stupefacenti illegali)
Gravidanza e parto
L’HIV NON viene trasmesso attraverso:
Cibo
Acqua
Aria
Toccando o usando gli stessi oggetti (per esempio indumenti, mobili, maniglie delle porte e sedute del water)
Contatto sociale a casa, sul posto di lavoro o a scuola
Saliva, lacrime o sudore
Abbracci, tosse, baci o strette di mano
Zecche, zanzare o altri insetti
In casi molto rari, l’HIV è stato trasmesso mediante il contatto di sangue infetto con la pelle o attraverso rapporti sessuali orali. In quasi tutti questi casi, la superficie cutanea, principalmente intorno ai genitali, era lacerata da graffi o presentava ulcere aperte; anche le lesioni orali (per esempio ulcere e sanguinamento in bocca o gengive danneggiate) aumentano il rischio, ma in misura minore.
Sebbene lacrime, saliva e sudore possano contenere il virus, non ci sono casi noti di trasmissione dell’infezione tramite la tosse o i baci.
Neonati e bambini in tenera età
L’HIV viene trasmesso ai bambini più comunemente nei seguenti modi:
una madre infetta prima della nascita o durante il parto
dopo la nascita attraverso l’allattamento al seno
La grande maggioranza dei bambini con infezione da HIV negli Stati Uniti ha acquisito l’infezione prima della nascita o durante il parto (la cosiddetta trasmissione verticale o trasmissione da madre a figlio). La maggior parte degli altri bambini ha ricevuto sangue o emoderivati contaminati e alcuni hanno contratto l’infezione a causa di abusi sessuali.
A causa delle migliori misure di sicurezza relative allo screening dell’HIV per il sangue e gli emoderivati, negli ultimi anni non ci sono stati casi di trasmissione per questa via.
Circa il 15-40% delle persone che non ricevono ART durante la gravidanza o l’allattamento trasmette l’infezione al bambino. Nella maggioranza dei casi la trasmissione avviene durante il travaglio e il parto.
Il rischio di trasmissione è massimo nelle madri che:
Acquisiscono l’infezione da HIV durante la gravidanza o durante l’allattamento
Sono gravemente malate a causa dell’infezione da HIV
Presentano una quantità maggiore di virus nell’organismo
Presentano un basso numero di globuli bianchi
Tuttavia, negli Stati Uniti la trasmissione è diminuita significativamente, dal 25% circa nel 1991 a circa l’1% nel 2024. La trasmissione da madre a figlio si è ridotta grazie all’intenso sforzo compiuto per testare e trattare le donne in gravidanza infette, sia durante la gravidanza sia durante il parto.
Il virus può essere trasmesso anche attraverso il latte materno. Alcuni neonati che non erano infetti alla nascita hanno acquisto l’infezione da HIV perché allattati al seno da una madre infetta. La trasmissione avviene solitamente durante le prime settimane o mesi di vita, ma può verificarsi anche successivamente. La trasmissione attraverso l’allattamento è più probabile nelle madri che presentano alti livelli di virus nell’organismo, comprese quelle che hanno acquisito l’infezione durante la gravidanza o durante il periodo in cui allattavano il proprio bambino. Tuttavia, una madre con infezione da HIV che riceve ART e il cui livello di virus HIV nel sangue è costantemente non rilevabile presenta una probabilità inferiore all’1% di trasmettere l’infezione al neonato durante l’allattamento.
Sapevate che...
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Adolescenti
Negli adolescenti, le modalità di trasmissione dell’infezione da HIV sono le stesse degli adulti:
Rapporti sessuali vaginali o anali non protetti
Condivisione di aghi infetti
Gli adolescenti presentano un rischio aumentato di infezione da HIV se praticano sesso non protetto. Anche gli adolescenti che condividono aghi infetti durante l’iniezione di sostanze stupefacenti sono maggiormente a rischio.
Sintomi dell'infezione da HIV nei bambini e negli adolescenti
I bambini nati con l’infezione da HIV raramente sviluppano infezioni o altri sintomi nei primi mesi di vita, anche se il virus può indebolire il loro sistema immunitario e anche se non hanno ricevuto una terapia antiretrovirale (ART). Se non vengono trattati, i sintomi di solito si sviluppano intorno ai 3 anni, ma alcuni bambini possono non sviluppare sintomi fino a 5 anni o anche più tardi. Tuttavia, molti lattanti più grandi non trattati possono inizialmente sviluppare una grave polmonite causata da Pneumocystis jirovecii.
I sintomi dell’infezione da HIV acquisita nell’adolescenza sono simili a quelli presenti in età adulta (vedere sintomi dell’infezione da HIV negli adulti).
Bambini con infezione da HIV non trattata
La maggior parte dei bambini con infezione da HIV negli Stati Uniti e in altri Paesi ad alto reddito riceve ART. In assenza di ART, tuttavia, i sintomi comuni dell’infezione da HIV nei bambini includono:
Rallentamento della crescita e ritardo di maturazione
Ingrossamento dei linfonodi in diverse aree del corpo
Episodi ripetuti di infezioni batteriche (soprattutto infezioni dei polmoni, delle orecchie e dei seni paranasali)
Diarrea ricorrente
Ingrossamento del fegato o della milza
Infezioni micotiche della bocca (mughetto)
Anemia
Problemi cardiaci
Epatite
Altre infezioni opportunistiche
Molti altri sintomi e complicanze possono apparire non appena il sistema immunitario del bambino si deteriora.
Talvolta i bambini più grandi che non hanno ricevuto ART lamentano episodi ripetuti di infezioni batteriche, come infezione dell’orecchio medio (otite media), sinusite, batteri nel sangue (batteriemia) o polmonite. Alcuni bambini con infezione da HIV non trattata sviluppano infiammazione polmonare (polmonite interstiziale linfocitaria).
I bambini non trattati hanno comunemente almeno un episodio di polmonite da Pneumocystis jiroveci (vedere Polmonite nei soggetti con sistema immunitario indebolito). Questa grave infezione opportunistica può manifestarsi già nelle prime 4-6 settimane di età, tuttavia si presenta principalmente nei neonati dai 3 ai 6 mesi di età che hanno acquisito l’infezione da HIV prima della nascita o durante il parto. I lattanti e i bambini più grandi con polmonite da Pneumocystis jiroveci in genere sviluppano infiammazione polmonare con tosse, difficoltà respiratoria e febbre. La polmonite da Pneumocystis è una delle principali cause di morte tra i bambini e gli adulti con infezione da HIV in stadio avanzato.
In un significativo numero di bambini con infezione da HIV non trattati, il danno cerebrale progressivo previene o ritarda le tappe fondamentali dello sviluppo, come la capacità di camminare e parlare. Caratterizzati da una testa piccola rispetto al corpo, questi bambini hanno spesso problemi intellettivi. Alcuni bambini infetti non trattati perdono progressivamente la propria capacità di linguaggio e relazionamento sociale e il controllo dei muscoli. Possono sviluppare una paralisi parziale, essere malfermi sui piedi o presentare una certa misura di rigidità muscolare.
L’anemia (una bassa conta dei globuli rossi) è comune se l’infezione da HIV non viene trattata. Causa al bambino debolezza e facilità a stancarsi.
Alcuni bambini non trattati sviluppano problemi cardiaci, come battito cardiaco rapido o irregolare, o insufficienza cardiaca.
Inoltre, i bambini non trattati sviluppano frequentemente un’infiammazione del fegato (epatite) o dei reni (nefrite).
I tumori sono rari nei bambini con infezione da HIV in stadio avanzato, tuttavia il linfoma non-Hodgkin e i linfomi cerebrali si osservano più spesso rispetto ai bambini non infetti. Il sarcoma di Kaposi è molto raro nei bambini con infezione da HIV.
Bambini con infezione da HIV trattati con ART
I farmaci per l’ART hanno significativamente modificato il modo in cui l’infezione da HIV si manifesta nei bambini. L’ART è molto efficace e consente ai medici di gestire l’infezione da HIV come una malattia cronica. Con l’ART, i bambini con infezione da HIV di solito non sviluppano infezioni opportunistiche né hanno una scarsa crescita a causa dell’infezione da HIV.
Sebbene l’ART riduca chiaramente gli effetti dell’infezione da HIV sul cervello e sul sistema nervoso, sembra esserci un tasso più elevato di problemi comportamentali, di sviluppo e cognitivi nei bambini con infezione da HIV trattati con ART durante periodi critici di crescita e sviluppo. Non è chiaro se tali problemi siano causati dall’infezione da HIV di per sé, dai farmaci usati per trattarla o da altri fattori biologici, psicologici e sociali comuni nei bambini con infezione da HIV.
Poiché l’ART ha consentito ai bambini di sopravvivere per molti anni, un numero crescente di persone che convivono con l’HIV sta sviluppando le complicanze a lungo termine dell’infezione da HIV e dell’ART. Tali complicanze includono obesità, cardiopatie, diabete e malattie renali. Le complicanze sembrano essere correlate sia all’infezione da HIV stessa, sia agli effetti di alcuni farmaci per l’ART.
Diagnosi dell'infezione da HIV nei bambini e negli adolescenti
Nelle donne in gravidanza prima del parto, screening prenatale ed esami durante il travaglio e il parto
Nei bambini dopo la nascita, esami del sangue
Nei bambini dopo la diagnosi, monitoraggio frequente con esami del sangue
Persone in gravidanza
La diagnosi di infezione da HIV nei bambini inizia con l’identificazione dell’infezione nelle gestanti tramite screening prenatale del sangue di routine. Le donne devono essere sottoposte a test per l’infezione da HIV all’inizio della gravidanza e nuovamente nel terzo trimestre per rilevare l’infezione da HIV di nuova acquisizione.
Test rapidi per l’HIV su sangue o saliva possono essere eseguiti in ospedale mentre le donne si trovano in sala travaglio e in sala parto. Questi test possono fornire risultati in pochi minuti od ore.
Tutti i bambini al di sotto dei 18 mesi di età
In tutti i bambini di età inferiore a 18 mesi, neonati inclusi, le analisi del sangue standard eseguite negli adulti per determinare la presenza di anticorpi contro l’HIV o di antigeni dell’HIV non sono utili, perché il sangue di un bambino nato da una madre infetta contiene quasi sempre anticorpi contro l’HIV passati attraverso la placenta, anche se il bambino non è infetto.
Pertanto, per diagnosticare con certezza l’infezione da HIV nei bambini al di sotto dei 18 mesi di età si procede a speciali esami del sangue chiamati test di amplificazione dell’acido nucleico (nucleic acid amplification test, NAT). I test NAT confermano la diagnosi di infezione da HIV se rilevano materiale genetico dell’HIV (DNA o RNA) nel sangue del bambino.
I neonati vengono sottoposti al test alla nascita. Successivamente, devono essere eseguiti spesso test NAT, generalmente nelle prime 2 settimane di vita, a circa 1-2 mesi di vita e fra i 4 e i 6 mesi di età. Queste analisi frequenti permettono di identificare la maggioranza dei neonati con infezione da HIV entro i primi 6 mesi di vita. Alcuni neonati a rischio molto alto di sviluppare l’infezione da HIV dopo la nascita possono essere sottoposti ai test più spesso. Questo gruppo a rischio più alto comprende i neonati nati da madri che:
Sono a rischio di contrarre l’infezione da HIV
Non hanno ricevuto cure prenatali
Non hanno ricevuto ART durante la gravidanza o hanno ricevuto ART solo dopo il parto
Hanno iniziato l’ART nelle ultime fasi della gravidanza (durante la fine del secondo trimestre o nel terzo trimestre)
Presentano un alto livello di virus nell’organismo nelle 4 settimane precedenti il parto (in particolare se il parto è vaginale)
Avevano un’infezione da HIV nuova o preesistente durante la gravidanza e durante l’allattamento (in tal caso l’allattamento deve essere interrotto)
Bambini di più di 18 mesi di età e adolescenti
Nei bambini di più di 18 mesi e negli adolescenti possono essere utilizzate le stesse analisi del sangue disponibili per la diagnosi dell’infezione da HIV negli adulti. Di solito si tratta di esami del sangue effettuati per ricercare anticorpi e antigeni contro l’HIV. (Gli anticorpi sono proteine prodotte dal sistema immunitario che aiutano a difendere l‘organismo da attacchi esterni, mentre gli antigeni sono sostanze capaci di stimolare una risposta immunitaria nell’organismo; vedere Test che rilevano gli anticorpi contro i microrganismi o i loro antigeni.)
Monitoraggio
Una volta diagnosticata l’infezione da HIV in un bambino, i medici prescrivono analisi del sangue regolari, ogni 3–4 mesi, per monitorare il numero di linfociti CD4+ (conta dei CD4) e il numero di particelle virali nel sangue (carica virale).
I linfociti sono un tipo di globuli bianchi. Il numero di linfociti CD4+ diminuisce al peggiorare dell’infezione da HIV. Se la conta dei linfociti CD4 è bassa, i bambini hanno maggiori probabilità di sviluppare gravi infezioni e altre complicanze dell’HIV, quali certi tumori.
Con il peggioramento dell’infezione da HIV, la carica virale aumenta. La carica virale aiuta i medici a prevedere quanto rapidamente è probabile diminuirà la conta dei CD4 negli anni successivi.
La conta dei CD4 e la carica virale aiutano i medici a stabilire quanto malato è il bambino, quanto efficace sarà probabilmente il trattamento e se possano servire altri medicinali per prevenire o trattare complicanze infettive.
Trattamento dell’infezione da HIV nei bambini e negli adolescenti
Terapia antiretrovirale (ART)
Monitoraggio continuo
Incoraggiare l’aderenza al trattamento
Farmaci
Tutti i bambini con infezione da HIV devono ricevere i farmaci per l’ART immediatamente o il prima possibile, idealmente entro 1-2 settimane dalla diagnosi. I bambini vengono trattati con la maggior parte degli stessi farmaci antiretrovirali degli adulti (vedere Trattamento farmacologico dell’infezione da virus dell’immunodeficienza umana (HIV). Tuttavia, non tutti i farmaci utilizzati per i bambini più grandi, gli adolescenti e gli adulti sono disponibili per i neonati e per i bambini piccoli, in parte perché alcuni non sono disponibili in forma liquida.
L’ART viene adattata al bambino, ma è molto simile al trattamento somministrato ad adolescenti e adulti, principalmente perché i regimi farmacologici per queste fasce di età includono le stesse combinazioni di 3 farmaci antiretrovirali:
due inibitori nucleosidici/nucleotidici della trascrittasi inversa (nucleoside/nucleotide reverse transcriptase inhibitor, NRTI) più
un inibitore dell’integrasi
Raramente, con i 2 NRTI viene somministrato un inibitore della trascrittasi inversa o un inibitore della proteasi non nucleosidico (non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor, NNRTI).
In generale, i bambini sviluppano gli stessi tipi di effetti collaterali che si presentano negli adulti, ma in percentuale molto inferiore.
Ciclo vitale semplificato del virus HIV
Come tutti i virus, il virus dell’immunodeficienza umana (HIV) si riproduce (replica) utilizzando il meccanismo genetico della cellula che infetta, di solito un linfocita CD4+.
I farmaci utilizzati per trattare l’infezione da HIV sono stati sviluppati sulla base del ciclo vitale dell’HIV. Questi farmaci inibiscono i tre enzimi (trascrittasi inversa, integrasi e proteasi) che il virus utilizza per replicarsi o per attaccarsi alle cellule e penetrarvi. |
Monitoraggio
Il medico controlla l’efficacia terapeutica dell’ART misurando regolarmente la quantità di virus presente nel sangue del bambino (carica virale) e la conta dei CD4+ del bambino (vedere diagnosi dell’infezione da HIV nei bambini). I medici eseguono regolarmente diversi altri esami di laboratorio e sottopongono le ragazze adolescenti a un test di gravidanza.
Un aumento del numero di virus presenti nel sangue può essere un segno di sviluppo di resistenza ai farmaci o della mancata assunzione dei farmaci da parte del bambino. In entrambi i casi, il medico può dover cambiare farmaci. Per monitorare i progressi del bambino, il medico lo visita e lo sottopone ad analisi del sangue a intervalli di 3-4 mesi. Altre analisi del sangue e delle urine sono effettuate a intervalli di 6-12 mesi.
Aderenza
Aderenza significa assumere i farmaci secondo le indicazioni. Aderire agli schemi posologici dell’ART prescritti è estremamente importante. Se i bambini assumono i farmaci per l’ART meno spesso di quando prescritto, l’HIV nel loro sistema può rapidamente diventare resistente in modo permanente a uno o più di tali farmaci. Tuttavia, ai genitori e ai bambini può risultare difficile seguire e mantenere l’aderenza a regimi farmacologici complessi, cosa che può limitare l’efficacia della terapia. Per semplificare i regimi e migliorare l’aderenza, possono essere somministrate compresse contenenti 3 o più farmaci. L’assunzione di tali compresse può essere necessaria solo una o due volte al giorno. Le formulazioni liquide dei farmaci ora hanno un sapore migliore, aspetto che può migliorare l’aderenza.
L’aderenza all’ART può essere più difficile per gli adolescenti rispetto ai bambini più piccoli. Gli adolescenti con altre malattie croniche come diabete o asma possono avere difficoltà a aderire ai regimi terapeutici (vedere anche Bambini e giovani con esigenze sanitarie speciali). Gli adolescenti desiderano essere come i loro coetanei e possono sentirsi emarginati a causa della loro malattia. Per loro, saltare o interrompere il trattamento può essere un modo per negare di avere una malattia. Questi e altri problemi aggiuntivi che possono complicare il trattamento e ridurre l’aderenza negli adolescenti con infezione da HIV comprendono:
Bassa autostima
Stile di vita caotico e non strutturato
Paura di essere isolati a causa della malattia
Talvolta, mancanza di sostegno da parte della famiglia
Difficoltà a spostarsi
Difficoltà economiche
Accesso limitato alle strutture sanitarie
Inoltre, gli adolescenti possono non capire pienamente il motivo per cui sono necessari i farmaci se si sentono bene e possono preoccuparsi molto degli effetti collaterali.
Malgrado i frequenti contatti con personale sanitario pediatrico, gli adolescenti infetti dalla nascita possono temere o negare la propria infezione da HIV o diffidare delle informazioni fornite dal personale sanitario. Invece di affrontare direttamente gli adolescenti che dispongono di scarsi sistemi di supporto in merito alla necessità di assumere i farmaci, il personale sanitario può aiutarli a concentrarsi sulle questioni pratiche, ad esempio come evitare le infezioni opportunistiche e come ottenere informazioni su servizi per la salute riproduttiva, alloggio e come ottenere buoni risultati scolastici (vedere Transizione alle cure per adulti).
Prevenzione delle infezioni opportunistiche
Per prevenire la polmonite da Pneumocystis, i medici somministrano ai bambini con infezione da HIV l’antibiotico trimetoprim-sulfametoxazolo in base all’età e alla conta dei CD4 (il numero di un tipo specifico di cellule ematiche chiamate linfociti CD4) o alla percentuale di CD4 (la percentuale costituita dai linfociti CD4 dei globuli bianchi totali). Tutti i bambini nati da donne con infezione da HIV ricevono trimetoprim/sulfametoxazolo a partire da 4–6 settimane di vita fino a quando i test dimostrano che non sono infetti. Ai bambini che non tollerano trimetoprim/sulfametoxazolo possono essere somministrati i farmaci dapsone, atovaquone o pentamidina.
Per prevenire l’infezione da Mycobacterium avium complex, ai bambini con un sistema immunitario gravemente compromesso viene somministrato l’antibiotico azitromicina o claritromicina, a seconda dell’età e della conta dei CD4. La rifabutina è un antibiotico alternativo.
Vaccinazioni infantili di routine
Quasi tutti i bambini con infezione da HIV devono ricevere le vaccinazioni pediatriche di routine, tra cui:
Vaccino antipolio inattivato (non vivo)
Vaccino antinfluenzale inattivato (non vivo)
Vaccino anti-pneumococco coniugato (PCV) e vaccino anti-pneumococco polisaccaridico (PPSV)
Nirsevimab è un farmaco che contiene anticorpi contro il virus respiratorio sinciziale (VRS); deve essere somministrato ai neonati con HIV la cui madre non ha ricevuto l’opportuna vaccinazione anti-VRS durante la gravidanza.
La vaccinazione annuale contro l’influenza con vaccino inattivato o vivo è consigliata anche per i membri della famiglia.
Alcuni vaccini contenenti batteri vivi, come il bacillo di Calmette-Guérin (usato per la prevenire la tubercolosi in alcuni Paesi al di fuori degli Stati Uniti), oppure virus vivi, come il vaccino antipolio orale (non disponibile negli Stati Uniti, ma ancora utilizzato in altre regioni del mondo), possono causare una malattia grave o fatale nei bambini con HIV con sistema immunitario molto compromesso. Tuttavia, il vaccino contro morbillo-parotite-rosolia (MPR) vivo, il vaccino contro la varicella vivo, il vaccino contro la febbre gialla vivo, il vaccino contro l’encefalite giapponese vivo e il vaccino contro il virus dengue vivo sono raccomandati per i bambini con infezione da HIV il cui sistema immunitario non sia gravemente compromesso.
I vaccini possono essere meno efficaci nei bambini con infezione da HIV, perché il virus danneggia il sistema immunitario. I bambini con infezione da HIV che presentano una conta delle cellule CD4+ molto bassa sono considerati a rischio di malattie prevenibili con la vaccinazione in caso di esposizione alle stesse (ad esempio morbillo, tetano o varicella), indipendentemente dal fatto che abbiano ricevuto il vaccino per tale malattia. Per potenziare il sistema immunitario e prevenire infezioni batteriche gravi o ripetute, i medici somministrano ai bambini immunoglobuline per via endovenosa. Le immunoglobuline per via endovenosa sono una soluzione purificata di anticorpi ottenuti da donatori volontari. I medici somministrano immunoglobuline per via endovenosa o la vaccinazione immediata con il vaccino contro morbillo-parotite-rosolia anche a ogni membro della famiglia non vaccinato che sia esposto al morbillo.
Problemi sociali
I bambini con infezione da HIV devono poter frequentare la scuola senza restrizioni e non devono esserci restrizioni in materia di affidamento, adozione o assistenza per i bambini con infezione da HIV.
Quanto e quando i bambini vengono informati in merito alla malattia dipende dalla loro età e maturità. I bambini più grandi e gli adolescenti devono essere informati della diagnosi e della possibilità di trasmissione sessuale e devono ricevere consulenza adeguata. I sensi di colpa (specialmente nei bambini più grandi e negli adolescenti) sono comuni. Chiunque in famiglia diventi depresso deve ricevere consulenza.
Le famiglie possono essere riluttanti a rivelare la diagnosi a persone al di fuori del nucleo familiare stretto, perché può creare isolamento sociale e depressione tra i bambini interessati e i loro familiari. A causa dello stigma associato alla malattia, l’uso routinario di precauzioni universali nelle scuole e negli asili, e il fatto che la trasmissione dell’infezione ad altri bambini è estremamente improbabile, non è necessario che altre persone, se non i genitori, il medico e magari il personale scolastico, siano a conoscenza dello stato infettivo del bambino.
I bambini con infezione da HIV dovrebbero partecipare a quante più normali attività infantili possibile, nei limiti delle proprie condizioni fisiche. L’interazione con i compagni stimola lo sviluppo sociale e l’autostima.
Transizione all’assistenza sanitaria per adulti negli adolescenti con infezione da HIV
Una volta raggiunta una certa età (in genere tra i 18 e i 21 anni), gli adolescenti con infezione da HIV passano dall’assistenza sanitaria pediatrica all’assistenza sanitaria per adulti. L’assistenza sanitaria per gli adulti è molto diversa rispetto all’assistenza pediatrica e la transizione richiede tempo e pianificazione anticipata.
L’assistenza sanitaria pediatrica tende a essere incentrata sulla famiglia; il personale sanitario comprende un gruppo multidisciplinare di medici, infermieri, assistenti sociali e operatori di salute mentale. Gli adolescenti infettati alla nascita possono avere ricevuto assistenza da un gruppo di questo tipo per tutta la vita.
Per contro, il modello tipico dell’assistenza sanitaria per adulti tende ad essere incentrato sull’individuo; gli operatori sanitari coinvolti possono operare in sedi diverse, rendendo necessarie molteplici visite. Gli operatori sanitari che esercitano presso le cliniche e gli ambulatori per adulti spesso gestiscono volumi elevati di pazienti, quindi le conseguenze di eventuali ritardi o appuntamenti mancati (cose che possono avvenire più spesso nel caso degli adolescenti) sono più gravi.
Pianificare la transizione in modo avvenga nel corso di mesi e organizzare per gli adolescenti discussioni o visite congiunte con gli operatori sanitari pediatrici e per adulti può portare a una transizione meno problematica, con risultati migliori.
Prognosi dell’infezione da HIV nei bambini e negli adolescenti
Prima dell’avvento della terapia antiretrovirale (ART), il 10–20% dei bambini nei Paesi ad alto reddito e probabilmente il 60–70% dei bambini nei Paesi a basso o medio reddito morivano prima di raggiungere i 5 anni di età. Oggi, grazie all’ART, la maggior parte dei bambini nati con infezione da HIV raggiunge l’età adulta. Un numero crescente di questi giovani adulti infettati alla nascita ha avuto figli a sua volta.
Se i bambini con HIV non ricevono farmaci antiretrovirali, si verificano infezioni opportunistiche, in particolare polmonite da Pneumocystis, e la prognosi è sfavorevole. La polmonite da Pneumocystis causa il decesso nel 5–30% dei bambini trattati ed è quasi sempre fatale nei bambini non trattati. La prognosi è infausta anche per i bambini nei quali il virus HIV viene identificato subito (entro la prima settimana di vita) o che sviluppano sintomi nel primo anno di vita e non ricevono ART.
A causa del modo in cui l’HIV rimane nascosto all’interno delle cellule delle persone, i farmaci non eliminano completamente il virus dall’organismo. Anche se i test non rilevano il virus, all’interno delle cellule rimangono alcuni virus. A tutt’oggi non esiste una cura per l’infezione da HIV e non è ancora noto se una cura sia possibile. È noto, tuttavia, che l’infezione da HIV è trattabile e che la sopravvivenza a lungo termine è possibile se viene somministrata ART efficace.
I medici raccomandano di non interrompere l’ART a qualsiasi età.
Prevenzione dell’infezione da HIV nei bambini e negli adolescenti
Vedere anche Trattamento preventivo dopo l’esposizione.
Prevenzione della trasmissione dalla madre infetta al neonato
L’attuale terapia preventiva per le donne in gravidanza infette è altamente efficace nel ridurre al minimo la trasmissione. Le gestanti con infezione da HIV devono iniziare la terapia antiretrovirale (ART) non appena viene diagnosticata l’infezione da HIV e sono pronte a seguire la terapia come prescritto. Le gestanti con infezione da HIV già trattate con ART devono continuare la terapia durante tutta la gravidanza. Le donne con infezione da HIV devono continuare l’ART anche quando tentano di concepire.
In aggiunta all’ART, durante il travaglio e il parto alla madre viene spesso somministrato per via endovenosa il farmaco antiretrovirale zidovudina (ZDV). La ZDV viene poi somministrata al neonato esposto all’HIV per via orale due volte al giorno per le prime 2 settimane di vita (talvolta insieme ad altri farmaci antivirali aggiuntivi per 4–6 settimane nel caso di alcuni neonati a rischio aumentato di contrarre l’infezione da HIV). Il trattamento di madre e bambino con combinazioni di farmaci per ART riduce il tasso di trasmissione dal 25% all’1% o meno. Anche il parto cesareo (taglio cesareo), eseguito prima dell’inizio del travaglio, può ridurre il rischio del neonato di contrarre l’infezione da HIV. I medici possono consigliare il parto cesareo alle donne la cui infezione non è adeguatamente controllata dall’ART. Dopo il parto, l’ART viene continuata in tutte le donne con infezione da HIV.
L’HIV può essere trasmesso durante l’allattamento e nel latte umano, ma il rischio è molto basso. Le madri che desiderano allattare al seno devono avere una consulenza e discussioni decisionali con gli operatori sanitari.
Nei Paesi in cui il rischio di denutrizione o di infezioni è elevato e non è disponibile latte artificiale per neonati o latte da una banca del latte sicuro a un prezzo accessibile, i vantaggi dell’allattamento al seno prevalgono sul rischio di trasmissione dell’HIV. In questi Paesi, le madri con infezione da HIV sotto supervisione medica possono continuare ad allattare per almeno i primi 12 mesi di vita del neonato. I medici possono decidere di somministrare ai neonati ART (per esempio nevirapina o lamivudina) durante tutto il periodo di allattamento.
Le madri con infezione da HIV non devono donare il proprio latte alle banche del latte.
Le madri con infezione da HIV non devono pre-masticare il cibo per i lattanti, perché esiste un rischio raro che le secrezioni orali contengano il virus e possano contaminare il cibo (ad esempio nelle madri che presentano ulcere aperte in bocca o gengive sanguinanti).
Prevenzione della trasmissione dai bambini infetti ad altri
Poiché lo stato HIV in un bambino può non essere noto, tutte le scuole e gli asili devono adottare procedure speciali per gestire gli incidenti quotidiani, come l’epistassi, e per pulire e disinfettare le superfici contaminate dal sangue.
Il personale di pulizia deve essere informato sui rischi del contatto diretto della pelle con il sangue. Devono essere sempre disponibili guanti in lattice ed è importante lavarsi le mani dopo averli tolti.
Le superfici contaminate devono essere pulite e disinfettate con una soluzione di candeggina preparata sul momento contenente 1 parte di candeggina casalinga e fra 10 e 100 parti di acqua.
Queste pratiche sono dette precauzioni universali e vengono seguite non solo per i bambini con infezione da HIV, ma per tutti i bambini e in tutte le situazioni che coinvolgono il sangue.
Poiché l’infezione da HIV non si diffonde attraverso la saliva o le lacrime, i bambini con infezione da HIV devono essere autorizzati a frequentare la scuola e l’asilo senza restrizioni. Tuttavia, un bambino piccolo con infezione da HIV che può rappresentare un rischio aumentato per gli altri, per esempio un bambino con ulcere cutanee aperte o che morde in modo aggressivo gli altri, richiede particolari precauzioni.
Ai bambini con infezione da HIV bisogna insegnare buone pratiche igieniche e buoni comportamenti (per esempio lavarsi le mani, cura tempestiva delle ferite e fare attenzione a non condividere oggetti personali come rasoi o spazzolini da denti) che riducano il rischio per gli altri.
Prevenzione della trasmissione per gli adolescenti
La prevenzione per gli adolescenti è uguale alla prevenzione per gli adulti.
Tutti gli adolescenti devono avere accesso al test di screening per l’HIV ed essere informati sulle modalità di trasmissione e sui modi per evitarla, tra cui astenersi da comportamenti ad alto rischio (come condividere aghi infetti) e adottare pratiche sessuali sicure. Si deve fare il possibile per includere gli adolescenti ad alto rischio di infezione da HIV, come gli uomini adolescenti neri e ispanici che hanno rapporti omosessuali.
Trattamento preventivo prima dell’esposizione
L’assunzione di un farmaco antiretrovirale prima di essere esposti all’HIV può ridurre il rischio di infezione da HIV. Tale trattamento preventivo è denominato profilassi pre-esposizione (PrEP). I farmaci PrEP includono tenofovir disoproxil fumarato/emtricitabina (TDF/FTC), tenofovir alafenamide/emtricitabina (TAF/FTC), lenacapavir e cabotegravir.
La PrEP è più efficace se il farmaco viene assunto ogni giorno o come altrimenti prescritto, ma può essere costosa, quindi è consigliata più spesso a chi non ha contratto l’HIV, ma presenta un alto rischio di contrarla, come chi (inclusi gli adolescenti più grandi) ha un partner sessuale che ha contratto l’HIV, gli uomini che hanno rapporti omosessuali e le persone transgender. Anche gli adolescenti a rischio di contrarre l’infezione da HIV possono ricevere la PrEP (soprattutto se sessualmente attivi), ma problemi di riservatezza e di costo possono rendere la PrEP più complessa per gli adolescenti rispetto agli adulti.
I soggetti che usano la PrEP devono comunque usare altri metodi per prevenire altre infezioni a trasmissione sessuale (ITS) o infezioni a trasmissione ematica (ad esempio epatite B ed epatite C), tra cui l’uso costante di profilattici e non condividere di aghi per iniettare sostanze stupefacenti.
