La stenosi mitralica consiste in un restringimento dell’orifizio mitralico, che blocca (ostruisce) il flusso di sangue dall’atrio sinistro al ventricolo sinistro.
La stenosi mitralica origina generalmente da febbre reumatica, ma può essere anche congenita.
La stenosi mitralica non provoca sintomatologia, salvo nelle forme gravi.
La diagnosi si pone dopo avere auscultato il caratteristico clic allo stetoscopio posto sul cuore e si conferma, in maggior dettaglio, con un ecocardiogramma.
Il trattamento inizia con l’uso di diuretici e talvolta beta-bloccanti o calcio-antagonisti (bloccanti dei canali di calcio).
La valvola può essere dilatata con un catetere, ma a volte è necessario sostituire la valvola con un intervento chirurgico a cielo aperto.
(Vedere anche Panoramica delle valvulopatie e il video Il cuore.)
La valvola mitrale si trova nell’apertura tra l’atrio sinistro e il ventricolo sinistro. La valvola mitrale si apre per consentire al sangue dell’atrio sinistro di riempire il ventricolo sinistro e si chiude quando il ventricolo sinistro si contrae per prevenire il reflusso del sangue nell’atrio sinistro quando il ventricolo pompa il sangue nell’aorta. Se una malattia causa l’ispessimento e l’irrigidimento dei lembi valvolari, l’apertura della valvola si restringe. A volte la valvola irrigidita non riesce a chiudersi completamente e si ha un rigurgito della valvola mitrale.
Nella stenosi mitralica il flusso che attraversa la valvola stenotica è ridotto. Di conseguenza, aumentano il volume e la pressione nell’atrio sinistro, che si dilata. L’atrio sinistro dilatato spesso batte rapidamente e in modo irregolare (un disturbo definito fibrillazione atriale). In seguito a ciò, l’efficienza di pompaggio cardiaca si riduce perché l’atrio in fibrillazione freme piuttosto che pompare. Di conseguenza, il sangue non scorre nell’atrio con l’energia dovuta e insorge il rischio di formazione di coaguli di sangue all’interno della camera. Se un coagulo si frammenta (diventando un embolo), esce dal cuore e può ostruire un’arteria, con la conseguente possibilità di causare un ictus o un altro danno.
In caso di stenosi mitralica grave aumenta la pressione nei vasi polmonari (ipertensione polmonare), che provoca insufficienza cardiaca con ristagno di liquidi nei polmoni e bassi livelli di ossigeno nel sangue. Nelle donne con stenosi mitralica grave, la gravidanza può rapidamente provocare insufficienza cardiaca.
Cause della stenosi mitralica
La stenosi mitralica è quasi sempre causata da:
La febbre reumatica è una malattia infantile che si sviluppa talvolta dopo una faringite streptococcica o una scarlattina non trattate. È rara in Nord America e in Europa Occidentale, dove viene fatto largo uso di antibiotici per trattare le infezioni. Pertanto, in queste regioni la stenosi mitralica si verifica principalmente nei soggetti di età avanzata che hanno contratto la febbre reumatica e non hanno potuto avvalersi della terapia antibiotica in giovane età o in soggetti giunti da regioni in cui l’uso di antibiotici non è diffuso. In queste aree, la febbre reumatica è frequente e determina stenosi mitralica in adulti, adolescenti e, talvolta, persino nei bambini. In genere, se la febbre reumatica è la causa della stenosi mitralica, i lembi della valvola mitrale sono parzialmente fusi tra loro.
In alcuni soggetti anziani, la valvola invece si deteriora e accumula depositi di calcio. In tali soggetti, la stenosi mitralica tende ad essere meno grave.
Raramente la stenosi mitralica può essere già presente alla nascita (congenita); richiede trattamento chirurgico se influisce significativamente sul flusso ematico attraverso il cuore o se è associata ad altre anomalie cardiache come un ventricolo sinistro piccolo (ipoplastico) o un’aorta ristretta.
Sintomi della stenosi mitralica
In forma lieve, la stenosi mitralica non provoca generalmente sintomatologia. Alla fine la patologia progredisce e il paziente sviluppa sintomi come respiro affannoso e facilità a stancarsi. In presenza di fibrillazione atriale, è possibile avvertire palpitazioni (aumentata percezione dei battiti cardiaci).
Dopo la comparsa dei sintomi, il paziente raggiunge uno stato di grave invalidità entro circa 9 anni. Il respiro affannoso può essere presente persino a riposo. In alcuni casi la respirazione è agevolata solo se il paziente è sorretto da cuscini oppure in posizione seduta col tronco eretto. I pazienti con bassi livelli di ossigeno nel sangue e ipertensione arteriosa nei polmoni possono presentare una colorazione violacea degli zigomi con il resto del volto bluastro. Nei soggetti con pelle scura, il rossore può determinare una tonalità più scura della carnagione.
In alcuni casi, il paziente riferisce tosse emorragica (emottisi), qualora l’ipertensione polmonare provochi la rottura di una vena o dei capillari nel polmone. Il sanguinamento che ne risulta nei polmoni è generalmente di lieve entità, ma all’insorgere di emottisi, il paziente dovrà essere sottoposto a una tempestiva valutazione medica, poiché l’emottisi indica una grave stenosi mitralica o altro disturbo serio.
Diagnosi della stenosi mitralica
Esame obiettivo
Ecocardiografia
Con uno stetoscopio, i medici possono ascoltare il tipico soffio cardiaco (suono anomalo del cuore) quando il sangue cerca di attraversare la valvola stenotica che separa l’atrio sinistro dal ventricolo sinistro. A differenza di una valvola normale, che si apre in modo silenzioso, una valvola malata spesso genera un rumore di schiocco all’apertura, per permettere il passaggio del sangue nel ventricolo sinistro.
La diagnosi è generalmente confermata con un ecocardiogramma, che si basa sull’impiego di onde ultrasoniche per produrre un’immagine della valvola stenotica e del sangue che vi scorre all’interno.
Anche l’elettrocardiogramma (ECG) e la radiografia toracica forniscono informazioni utili.
Trattamento della stenosi mitralica
A volte riparazione o sostituzione valvolare
La stenosi mitralica viene evitata prevenendo la febbre reumatica mediante il trattamento tempestivo della faringite streptococcica o della scarlattina con terapia antibiotica.
I soggetti con stenosi mitralica asintomatici non necessitano di alcun trattamento, ma possono dover assumere antibiotici a lungo termine per prevenire ulteriori episodi di febbre reumatica.
Il trattamento, ove necessario, prevede l’uso di diuretici e talvolta beta-bloccanti o calcio antagonisti. I diuretici, che aumentano la diuresi, possono ridurre la pressione ematica nei polmoni diminuendo il volume circolante. I beta-bloccanti, la digossina e i calcio-antagonisti aiutano a rallentare la frequenza cardiaca, fattore che può essere utile per la stenosi mitralica stessa o la fibrillazione atriale che si può osservare con la stenosi mitralica. La terapia anticoagulante è necessaria per prevenire la formazione di coaguli di sangue in soggetti con fibrillazione atriale.
Se la terapia farmacologica non riduce i sintomi in modo soddisfacente, la valvola può essere riparata (un intervento chiamato valvuloplastica) o sostituita.
Spesso la valvola può essere allargata e aperta mediante un intervento chiamato valvuloplastica con palloncino. In questa procedura, un catetere dotato di un palloncino sulla punta viene introdotto in una vena e fatto avanzare fino al cuore (cateterismo cardiaco). Una volta attraversata la valvola, il palloncino viene gonfiato, separando le cuspidi valvolari. In alternativa, si può eseguire un intervento chirurgico per separare le cuspidi fuse insieme. Nel caso in cui le condizioni della valvola siano pessime, si può procedere alla sua sostituzione chirurgica con una valvola artificiale.
Se la valvola è stata sostituita, si somministrano antibiotici prima di qualunque intervento chirurgico, odontoiatrico o medico (vedere Esempi di procedure che richiedono profilassi antibiotica) per ridurre il rischio, seppur ridotto, di infezioni delle valvole cardiache (endocardite infettiva).
Prognosi della stenosi mitralica
Il tasso di progressione della stenosi mitralica varia, ma la maggior parte dei soggetti sviluppa grave disabilità circa 9 anni dopo l’esordio dei sintomi. L’esito è influenzato dall’età del soggetto prima della necessità di trattamento chirurgico, dalla gravità dell’eventuale invalidità, dall’eventuale sviluppo di ipertensione polmonare e dal grado di rigurgito mitralico.
La stenosi spesso recidiva dopo la riparazione della valvola e può rendere necessaria la sostituzione valvolare. I soggetti con fibrillazione atriale o ipertensione polmonare presentano un rischio più elevato di morte a causa di stenosi mitralica.
Ulteriori informazioni
La seguente risorsa in lingua inglese può essere utile. Si prega di notare che il Manuale non è responsabile del contenuto di questa risorsa.
American Heart Association: Heart Valve Disease: offre informazioni su diagnosi e trattamento delle malattie delle valvole cardiache
