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Stenosi mitralica

(Stenosi della valvola mitrale)

Di

Guy P. Armstrong

, MD, North Shore Hospital, Auckland

Ultima revisione/verifica completa mar 2018| Ultima modifica dei contenuti apr 2018
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I fatti in Breve
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Risorse sull’argomento

La stenosi mitralica consiste in un restringimento dell’orifizio mitralico, che blocca (ostruisce) il flusso di sangue dall’atrio sinistro al ventricolo sinistro.

  • La stenosi mitralica origina generalmente da febbre reumatica, ma può essere anche congenita.

  • La stenosi mitralica non provoca sintomatologia, salvo nelle forme gravi.

  • La diagnosi si pone dopo avere auscultato il caratteristico clic allo stetoscopio posto sul cuore e si conferma, in maggior dettaglio, con un ecocardiogramma.

  • Il trattamento inizia con l’uso di diuretici e beta-bloccanti o bloccanti dei canali del calcio.

  • La valvola può essere dilatata con un catetere, ma a volte è necessario sostituire la valvola con un intervento chirurgico a cielo aperto.

La valvola mitrale si trova nell’apertura tra l’atrio sinistro e il ventricolo sinistro. La valvola mitrale si apre per consentire al sangue dell’atrio sinistro di riempire il ventricolo sinistro, e di chiudersi quando il ventricolo sinistro si contrae per pompare il sangue nell’aorta. Se una malattia causa l’ispessimento e l’irrigidimento dei lembi valvolari, l’apertura della valvola si restringe. A volte la valvola irrigidita non riesce a chiudersi completamente e si ha un rigurgito mitralico.

Nella stenosi mitralica il flusso che attraversa la valvola stenotica è ridotto. Di conseguenza, aumentano il volume e la pressione nell’atrio sinistro, che si dilata. L’atrio sinistro dilatato spesso batte rapidamente e in modo irregolare (un disturbo definito fibrillazione atriale). In seguito a ciò, l’efficienza di pompaggio cardiaca si riduce perché l’atrio in fibrillazione freme piuttosto che pompare. Di conseguenza, il sangue non scorre nell’atrio con l’energia dovuta e insorge il rischio di formazione di coaguli di sangue all’interno della camera. Se un coagulo si frammenta (diventando un embolo), esce dal cuore e può ostruire un’arteria, con la conseguente possibilità di causare un ictus o un altro danno.

In caso di stenosi mitralica grave, aumenta la pressione nelle vene polmonari, determinando insufficienza cardiaca con ristagno di liquidi nei polmoni e bassi livelli di ossigeno nel sangue. Nelle donne con stenosi mitralica grave, la gravidanza può rapidamente provocare insufficienza cardiaca.

Cause

La stenosi mitralica è quasi sempre una conseguenza della febbre reumatica, una malattia infantile che talvolta si verifica dopo una faringite streptococcica o una scarlattina non trattate. Oggi però, la febbre reumatica è rara in Nord America e in Europa Occidentale perché viene fatto largo uso di antibiotici al fine di trattare le infezioni. Pertanto, in queste regioni, la stenosi mitralica si verifica principalmente nei soggetti di età avanzata, che hanno contratto la febbre reumatica e non hanno potuto avvalersi della terapia antibiotica durante la loro giovinezza o in soggetti emigrati da regioni in cui non sia diffuso l’uso di antibiotici. In queste aree, la febbre reumatica è frequente e determina stenosi mitralica in adulti, adolescenti e, talvolta, persino nei bambini. In genere, se la febbre reumatica è la causa della stenosi mitralica, i lembi della valvola mitrale sono parzialmente fusi tra loro.

Più raramente, in alcuni soggetti anziani, la valvola degenera e accumula depositi di calcio. In tali soggetti, la stenosi mitralica tende ad essere meno grave.

La stenosi mitralica può raramente essere presente anche alla nascita (congenita). I neonati con tale malattia raramente superano i 2 anni di vita se non vengono sottoposti a intervento chirurgico.

Sintomi

In forma lieve, la stenosi mitralica non provoca generalmente sintomatologia. In ultima analisi, la patologia progredisce e il paziente sviluppa sintomi come respiro affannoso e affaticamento. In presenza di fibrillazione atriale, è possibile avvertire palpitazioni (aumentata percezione dei battiti cardiaci).

Una volta manifestatasi la sintomatologia, il paziente raggiunge uno stato di grave invalidità entro 7-9 anni. La respiro affannoso si presenta anche a riposo. In alcuni casi la respirazione è agevolata solo se il paziente è sorretto da cuscini oppure in posizione seduta col tronco eretto. I pazienti con bassi livelli di ossigeno nel sangue e ipertensione arteriosa nei polmoni possono presentare rossore cupo sugli zigomi (facies mitralica).

In alcuni casi, il paziente riferisce tosse emorragica (emottisi), qualora l’ipertensione polmonare provochi la rottura di una vena o dei capillari nel polmone. Il sanguinamento che ne risulta nei polmoni è generalmente di lieve entità, ma all’insorgere di emottisi, il paziente dovrà essere sottoposto a una tempestiva valutazione medica, poiché l’emottisi indica una grave stenosi mitralica o altro disturbo serio.

Diagnosi

  • Esame obiettivo

  • Ecocardiografia

Con uno stetoscopio, i medici possono ascoltare il tipico soffio cardiaco, quando il sangue cerca di attraversare la valvola stenotica che separa l’atrio sinistro dal ventricolo sinistro. A differenza di una valvola normale, che si apre in modo silenzioso, una valvola malata spesso genera un rumore di schiocco all’apertura, per permettere il passaggio del sangue nel ventricolo sinistro. La diagnosi è generalmente confermata con un ecocardiogramma, che si basa sull’impiego di onde ultrasoniche per produrre un’immagine della valvola stenotica e del sangue che vi scorre all’interno. Anche l’elettrocardiogramma (ECG) e la radiografia toracica forniscono informazioni utili.

Trattamento

  • A volte riparazione o sostituzione valvolare

La stenosi mitralica non insorge se la faringite streptococcica viene tempestivamente trattata con terapia antibiotica finalizzata a prevenire l’insorgenza di febbre reumatica.

I pazienti asintomatici non hanno bisogno di trattamento.

Il trattamento, quando necessario, prevede l’uso di diuretici e beta-bloccanti o bloccanti dei canali del calcio. I diuretici, che aumentano la diuresi, possono ridurre la pressione ematica nei polmoni diminuendo il volume circolante. I beta-bloccanti, la digossina e i bloccanti dei canali del calcio contribuiscono a rallentare ritmi cardiaci alterati che possono insorgere in presenza di fibrillazione atriale. La terapia anticoagulante è necessaria per prevenire la formazione di coaguli di sangue in soggetti con fibrillazione atriale.

Se la terapia farmacologica non riduce i sintomi in modo soddisfacente, la valvola può essere riparata o sostituita.

Spesso la valvola può essere dilatata per mezzo di una procedura nota come valvotomia con palloncino. In questa procedura, un catetere dotato di un palloncino sulla punta viene introdotto in una vena e fatto avanzare fino al cuore ( Cateterismo cardiaco). Una volta attraversata la valvola, il palloncino viene gonfiato, separando le cuspidi valvolari. In alternativa, si può eseguire un intervento chirurgico per separare le cuspidi fuse insieme. Nel caso in cui le condizioni della valvola siano pessime, si può procedere alla sua sostituzione chirurgica con una valvola artificiale.

Se la valvola è stata sostituita, si somministra una profilassi antibiotica prima di qualunque procedura chirurgica, odontoiatrica o medica ( Esempi di procedure che richiedono prevenzione antibiotica negli Stati Uniti*) per ridurre il rischio, seppur ridotto, di infezioni della valvola cardiaca (endocardite infettiva).

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